العدوى المنقولة جنسيًا بين المراهقين

هناك تغيرات اجتماعية واقتصادية كبرى، بما في ذلك الاتجاه نحو زيادة مراحل التعليم، والتحول من الاشتغال بالزراعة إلى العمل في الصناعة والأنشطة الاقتصادية غير الرسمية، وزيادة الحضرنة، وتراجع أهمية الأسرة بالتوازى مع زيادة تأثير الأقران في تشكيل أنماط حياة الشباب، والارتباط بين كل ذلك وظهور المراهقة كمرحلة مميزة فى حياة الفرد. وبينما يمكن وصف بعض تلك التوجهات بكونها عالمية، إلا أن مظاهرها في تغيير العادات والسلوكيات الجنسية لا تعد موحدة بأي حال من الأحوال. إن الاقتصاديات الزراعية التقليدية، وبنية الأسر، والمعتقدات الدينية التى لا تتيح للمراهقين الحرية في الالتقاء بأقرانهم أو الانخراط في أنشطة جنسية قبل الزواج لا تزال قائمة فى العديد من الأماكن، وبخاصة للمراهقات. ومن ثم، فهناك العديد من الاستثناءات للقاعدة العامة، ألا وهى زيادة انتشار الممارسات الجنسية بين المراهقين قبل الزواج بسبب زيادة الفجوة بين سن النضج الجنسى وسن الزواج.

كما أن مخاطر العدوى المنقولة جنسياً ليست موزعة بالتساوي بين جميع الشباب الذين ينخرطون في ممارسات جنسية. إن جنس الشركاء في العملية الجنسية وعددهم وخصائصهم، ونوع ومدى تواتر الاتصال الجنسي، واستخدام الواقي، واحتمالات التعرض للعنف، وطبيعة انتشار العدوى المنقولة جنسياً على المستوى المحلى، كلها عوامل تؤثر على مخاطر تعرض المراهقين المشتركين فى ممارسات جنسية لتلك العدوى. وعلى الرغم من أن الدلائل القليلة المتوفرة من الدراسات الوبائية الخاصة بالمراهقين ترجح إلى حد كبير، أن مختلف أنواع العدوى المنقولة جنسياً منتشرة بين المراهقين، فليس كل المراهقين الذي يمارسون الجنس عرضة لمخاطر العدوى المنقولة جنسياً. بل على العكس، فإن معدل الإصابة يزيد بين من يعيشون فى المناطق التى يزيد فيها معدل انتشار العدوى (المبينة أدناه)، والذين يمارسون الجنس “بانتظام“. وفى الوقت ذاته، هناك أنواع من العدوى أكثر انتشاراً من غيرها بين الشباب الأصغر سنًا عنها بين الشباب الأكبر سنًا (مثل الكلايميدا مقارنة بالسيلان والزهرى).

إذا ما أخذنا فى الاعتبار الأدلة المستقاة من الدراسات السلوكية ودراسات الانتشار بين البالغين والدراسات حول متلازمة نقص المناعة بقف بدلاً من العدوى المنقولة جنسياً الكلاسيكية، يبدو أن العدوى المنقولة جنسياً أكثر انتشارًا بين كل من البالغين والمراهقين في أفريقيا جنوب الصحراء والكاريبى، وربما منذ أوائل التسعينيات في الاقتصادات الانتقالية في أوروبا الشرقية أكثر من غيرها من المناطق.(UNAIDS/ WHO, 2000 Rowley and Berkley, 1998; Borisenko et al, 1999))

من المعتقد أن انتشار العدوى المنقولة جنسياً أقل – ولكنه كبير – في الهند ومناطق أخرى من آسيا (فيما عدا الصين) وفى أمريكا اللاتينية، وترجح بيانات السلوك الجنسى أن العدوى المنقولة جنسياً في تلك المناطق قد تظهر بشكل أساسي بعد سن المراهقة (Rowley and Berkley, 1998) وفي الشرق الأوسط ومعظم الدول الصناعية، يعتقد أن انتشار العدوى المنقولة جنسياً بين البالغين والمراهقين قليل نسبياً. وعلاوة على ذلك، فإن الدليل على الاختلافات الإقليمية أقوى فيما يخص الزهرى والسيلان أكثر من الكلايميدا. من جانب آخر لا توجد تقريباً بيانات للمقارنة فيما يتعلق بالقوباء وغيرها من أنواع العدوى المنقولة جنسياً. (Rowley and Berkley, 1998)

إذا توافر المزيد من الدراسات، فمن المحتمل أن يتضح أن مدى الانتشار الكلى للعدوى المنقولة جنسياً في إقليم أو دولة ما يرتبط بشكل وثيق بالخصائص الاجتماعية والديموغرافية للمصابين. وفي الأماكن التي لا تنتشر فيها العدوى المنقولة جنسياً، فإن من يصاب بالفعل غالباً هم أولئك الذين ينتمون للمجموعات التي تزداد بينها احتمالات خطر الإصابة، أما الذين ينتمون لمجموعات تقل بينها احتمالات خطر الإصابة فقد لا يتعرضون للإصابة. وعادة ما يكون الأكثر عرضة للخطر هم المراهقين الذين لديهم عدد كبير من الشركاء، أو المشتغلين بتجارة الجنس والمترددين عليهم، والفتيان الذين يمارسون الجنس مع رجال أو غيرهم من الصبية وأطفال الشوارع، وأطفال المؤسسات في الحضر والذين يتعرضون لضغوط اقتصادية وعنف جنسي، وفي الغالب، يكون أفراد تلك المجموعات غير متزوجين وغير ملتحقين بالمدارس. ولسوء الحظ، يمكن بالكاد العثور على أية دراسات عن أولئك المراهقين المعرضين للخطر على وجه الخصوص في الدول النامية.

إلا أن البيانات حول البالغين في الدول والمناطق التي يقل فيها الانتشار، رغم أنها لا تبرهن على أن العدوى المنقولة جنسياً واسعة الانتشار بين الجماعات التي تزداد بينها احتمالات التعرض لخطر الإصابة، فإنها تؤكد بشكل غير مباشر أن العدوى المنقولة جنسياً لا تنتشر بشكل واسع بين الجماعات الأقل والمتوسطة من حيث احتمالات التعرض للخطر، بما في ذلك النساء الريفيات المتزوجات واللائى يمارسن الجنس بشكل منتظم. وفى بلدان مختلفة مثل بنجلاديش والبرازيل وتشيلي والصين ومصر والهند وإندونيسيا والمكسيك كان كل من السيلان والزهرى نادرين جدًا بين الإناث الشابات اللائى يترددن على عيادات تنظيم الأسرة ورعاية ما قبل الولادة. كما أن مستويات انتشار الأمراض الفطرية مثل الكلايميدا والترايكوموناس بينهن – في حين لا يمكن إهمالها – كانت أقل من المجموعات التي ترتفع بينها نسب الانتشار (RamaRao et al, 1996; Zuryak, 1995; Kaufman, 1995; Grant and Measham, 1995; Daili, 1994; Faundes and Tanaka, 1992; Alvarez, 1992)

وبالمقابل، في الدول التي يزداد فيها الانتشار في أفريقيا جنوب الصحراء والكاريبي، فإن جميع أنواع العدوى المنقولة جنسياً المعروفة تنتشر فيما وراء ما يعرف بالجماعات الأساسية، على الرغم من بقاء أوجه الاختلاف. فعلى سبيل المثال، في نيجيريا، فإن نسبة كبيرة من الفتيات الصغيرات الريفيات و/ أو اللائي يذهبن إلى المدرسة كن مصابات بالكلايميدا والسيلان. وفي كينيا كانت مستويات العدوى كبيرة بين النساء المتزوجات، إلا أنها كانت أعلى بين الفتيات الصغيرات غير المتزوجات. (Costello-Dally et al, 1999) وفي روسيا، وهى دولة أخرى من الدول التي تزداد فيها معدلات الانتشار، كان معظم المراهقين المصابين بالزهري – أكثر أنواع العدوى المنقولة جنسياً من حيث التوثيق – من العاطلين أو المشتغلين بالأنشطة الاقتصادية غير الرسمية، إلا أن الشباب الذين يذهبون إلى المدرسة والموظفين في القطاع الرسمى كانوا أيضًا من بين المصابين (Borisenko et al, 1999)

وحتى فى الأماكن التي تنتشر فيها العدوى المنقولة جنسياً – بدرجات متفاوتة – بين كل من المجموعات الأكثر والأقل تعرضاً للخطر، فإن بعض مقيمي المشروعات ومراجعيها استبعدوا حقيقة أن الخدمات لم تصل إلى أولئك الذين تنتشر بينهم السلوكيات التي تزيد من احتمالات التعرض للمخاطر، وبالتالي أعلى معدلات العدوى المنقولة جنسياً. (Lubanga, 1997; Ndyanbangi, 1999)

علاوة على ذلك، يبدو أن هناك إجماعاً على أن الفتيات أكثر عرضة – من الناحية البيولوجية – للإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً من الفتيان، وهو ما يفسر جزئيًا السبب أنه في بعض الدراسات وجد أن انتشار العدوى المنقولة جنسياً بين المراهقات النشطات جنسياً أعلى منه بين الفتيان النشطين جنسياً. وتؤكد الأبحاث على فيروس نقص المناعة، وخاصة في أفريقيا، وجود قابلية بيولوجية أعلى للإصابة بين النساء. (UNAIDS/WHO, 2000) ووفقًا لبحث متلازمة نقص المناعة بين صغار البالغين، هناك ارتباط بين ممارسة الجنس عن طريق الشرج وبين زيادة القابلية البيولوجية للإصابة، مقارنة بالمعاشرة عن طريق المهبل، وليس هناك من دليل على هذه القضية من دراسات المراهقين والعدوى المنقولة جنسياً في الدول النامية.

وعلى الرغم من هذا الإجماع، فإن الأهمية النسبية للعوامل السلوكية والبيولوجية التي تحدد الخطورة النسبية للعدوى المنقولة جنسياً فيما بين الإناث والذكور لا تزال غير معلومة إلى حد بعيد. ومن ثم يمكن تخيل الموقف، حيث يزيد تعرض عدد كبير من الفتيان للعدوى على سبيل المثال من خلال الممارسة المنتظمة للجنس مع المشتغلين بتجارة الجنس) عن القابلية البيولوجية الأعلى نسبياً للفتيات، وبخاصة إذا ما كانت غالبيتهن يمارسن الجنس بمعدل أقل ومع عدد أقل من الشركاء.

وعلى الرغم من أن الفتيات والشابات الصغيرات قد يكن أكثر عرضة للإصابة على المستوى الفردى – خاصة إذا ما كن يتمتعن بقدر ضئيل من التحكم في صنع القرار من الناحية الجنسية والإنجابية، بما في ذلك استخدام الواقي، ويتعرضن للعنف وممارسة الجنس قسرياً – فلا يمكن الافتراض بأنه على مستوى السكان عموماً، فإن المراهقات الصغيرات النشطات جنسياً هن بشكل عام، أكثر عرضة للخطر، وتنتشر بينهن العدوى المنقولة جنسياً أكثر من الفتيان النشطين جنسياً. وبمقارنة معدلات العدوى المنقولة جنسياً بين الأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين ١٥ – ٤٤ عامًا في مختلف مناطق العالم، يقدر رولى وبيركلي (Rowley and Berkley, 1998) أن معدلات الإصابة بين الإناث أكثر بالفعل، ولكن ليس بدرجة كبيرة. وسوف تكون هناك حاجة للدراسات الخاصة بمواقع ومجموعات سكانية محددة، لتحديد القطاعات السكانية المصابة بالعدوى فى مجتمع ما.

ويفاقم من مسألة توفر المعلومات الوبائية – والتي يتعين أن تسبق وضع أى برنامج جديد أو خدمة جديدة – حقيقة أن غالبية أنواع العدوى المنقولة جنسياً والأكثر انتشاراً تكون بدون أعراض لدى الكثير من الفتيات. ومن ثم، فإن انتشار العدوى المنقولة جنسياً بين الفتيان قد يكون أقل فى أى وقت بعينه، إلا أن حدوث موجات من ظهور الأعراض يعد أكثر انتشاراً بينهم. ووفقًا للاستراتيجية الرئيسية المستخدمة للسيطرة على العدوى المنقولة جنسياً – الاعتماد على الفحص المعملى أو التعامل مع الأعراض – فاحتمالات وجود مرضى من الذكور أكثر من الإناث، خاصة بين مجموعات المراهقين الأكثر عرضة للإصابة.

الحاجة إلى خدمات العدوى المنقولة جنسياً وفي النهاية، تجدر الإشارة إلى إن المعلومات النظرية والوبائية والعملية حول تقديم خدمات العدوى المنقولة جنسياً في عدد من الدول ترجح أن سمات المصابين بالعدوى المنقولة جنسياً المحتملين والنمطيين تختلف عن سمات غيرهم من المراهقين الذين يستخدمون خدمات الصحة الإنجابية؛ كالتثقيف بخصوص الحياة الأسرية، أو تنظيم الأسرة، أو خدمات ما قبل الولادة, أو الإجهاض. ويتكون الشباب الذين في حاجة إلى التثقيف بخصوص الحياة الأسرية من البالغين الصغار من كلا الجنسين، بما في ذلك الذين لم يمارسوا الجنس بعد، وأولئك الذين في بداية خبرتهم الجنسية، وكذا المنخرطين فى ممارسات جنسية لا تتوافر فيها الحماية. وبينما من المحتمل أن يمارس صغار السن كافة في المستقبل سلوكيات تحفها المخاطر، ويمكن لذلك اعتبارهم مستخدمين محتملين لخدمات العدوى المنقولة جنسياً، فإن من يحتاجون هذه الخدمات في أي وقت بعينه هم فقط الشباب المصابون بتلك العدوى، وهي مجموعة محددة على نحو أضيق.

إن سمات الشباب المحتاجين لوسائل منع الحمل قد تختلف في العديد من الحالات عن سمات أولئك المصابين بالعدوى المنقولة جنسياً. ومن ثم, فإن الفتيات وشركاءهن من الذكور والذين يعيشون علاقات مستقرة سوف يحتجن أساساً وسائل منع الحمل، إذا ما كان بينهما إخلاص متبادل، أو إذا كانت مخاطر الإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً محدودة، بسبب محدودية انتشارها داخل شبكة علاقاتهن الجنسية. وبالمقابل, فإن الصغار المشتغلين بتجارة الجنس هم عادة في حاجة لحماية مزدوجة.

نقر بأن هذا العرض بعيد عن الكمال، ولكن من الواضح من عدد ونطاق الخبراء المذكورين أنه لا توجد خدمات للعدوى المنقولة جنسياً تتوجه للمراهقين تحديدًا في بلادهم – كما هو الحال في نيجيريا مثلا (F Okonofua, 1999; personal communication) – وأن الأغلبية العظمى من الشباب في جميع أنحاء العالم الذين لديهم أعراض العدوى المنقولة جنسياً لا يمكنهم الحصول على خدمات فعالة وملائمة. وباستثناء عيادات الشباب في بعض المناطق الحضرية في أفريقيا ومشروعات المنظمات غير الحكومية الموجهة للجماعات الصغيرة من الشباب والمعرضين للخطر بدرجة كبيرة في آسيا وأوروبا الشرقية، فإن الخدمات المتاحة قليلة جداً في الدول النامية. ومن ثم, فإن العديد من الفتيان والفتيات (وبالمثل العديد من البالغين) يعالجون أنفسهم ذاتياً بالأدوية التى يحصلون عليها من الصيدليات، وبائعى العقاقير أو المعالجين التقليديين. كما أن العديد من أعراض العدوى المنقولة جنسياً لدى الفتيات لا يتم تشخيصها ومعالجتها عن طريق برامج الفحص.

لأسباب متعددة، فإن العديد من الخدمات العامة أو التي تقدمها المنظمات غير الحكومية لرعاية المراهقين المصابين بالعدوى المنقولة جنسياً وعلاجهم، متضمنة في إطار خدمات تنظيم الأسرة/ رعاية صحة الأم (Webb, 1998) وتقوم على نماذج تقديم الخدمات نفسها، على الرغم من اختلاف حالات من يحتاجون إلى تلك الخدمات. إن العديد من مشروعات الشباب القائمة بالمستشفيات أنشئت في الأصل لكى، وما زالت كذلك, تقدم رعاية ما بعد الولادة وما بعد الإجهاض للنساء. وعلى الرغم من أن مراكز الشباب متعددة الأغراض قد نوعت خدماتها وتجتذب الآن مترددين أكثر تنوعًا, فدائما كان تركيزها على تنظيم الأسرة واضحاً. وتتبع, عادة, البرامج الصحية القائمة بالمدارس النماذج المستخدمة للتثقيف حول الحياة الأسرية، أو لتقديم الرعاية الصحية الأولية, بدلا من الخدمات المتخصصة مثل خدمات العدوى المنقولة جنسياً.

وفي معظم الخدمات التى تم استعراضها، لم يكن تقديم خدمات العدوى المنقولة جنسياً الهدف الرئيسي؛ بل كان تقديم خدمات الصحة الإنجابية للشباب بشكل عام هو الهدف الأساسى المعلن. ونشير, أخيراً، إلى وجود العديد من مشروعات وبرامج الشباب التي تقوم بعمل نشاطات للاتصال والتثقيف (Klofkorn, 1998)، ولكنها لا تقدم أي خدمات للعدوى المنقولة جنسياً على الإطلاق, ولم يتم استعراضها.

استهداف الجماعات المعرضة للإصابة بنسبة أكبر يستهدف القليل من برامج الشباب حول العالم الفتيان والفتيات المعرضين لخطر العدوى بنسبة أكبر (Klofkorn, 1998) . وحتى تلك البرامج التي تقدم خدمات العدوى المنقولة جنسياً تسعى في أغلب الأحيان للعمل مع مجموعات مختلفة من الشباب مثل: الشباب المنتظم في الدراسة، وكذا الذين لا يذهبون إلى المدرسة, وتركز بشكل أقل على الصغار المشتغلين بتجارة الجنس, أو الأطفال فى المنازل، أو أطفال الشوارع, وفي استعراض لكافة برامج الشباب في زامبيا، على سبيل المثال، ذكرت ثلاثة مشروعات فقط بشكل صريح أنها تستهدف الشباب الذين يمارسون الجنس مع شركاء متعددين (FOCUS, 1999).

وتقدم مراكز الشباب المتعددة الأغراض خدمات وأنشطة متنوعة بما في ذلك, الاستجمام والتعليم والاستشارة ووسائل منع الحمل وخدمات ما قبل الولادة وما بعد الإجهاض، وكذا رعاية العدوى المنقولة جنسياً. إلا أنه في بعض الأحيان, لم يتضح حتى لمنفذى البرامج أنفسهم ماهية أهدافهم الأساسية، أو أى الجماعات يستهدفون لكل خدمة (phiri and Erulkar 1997: Daniel, 1999) من حيث الجنس والسن والحالة الاجتماعية ونوعية النشاط الجنسي. وقد يكون ذلك بسبب نقص البيانات, أو لأسباب سياسية، أو لأسباب أخرى. (SEATS, 2000)

رغم أن تلك الخدمات قد تجتذب بعض الشباب على اختلاف خصائصهم للتردد عليها حيث لم تكن تلك الخدمات قائمة من قبل، إلا أنها عادة غير قادرة على الوصول إلى أعداد كبيرة من أولئك الذين هم في أمس الحاجة إلى رعاية العدوى المنقولة جنسياً.

ويرتبط بهذا النقص في التخصص الميل إلى التأكيد على العوامل المشتركة بدلا من أوجه الاختلاف بين عناصر الخدمات المختلفة داخل خدمات الصحة الإنجابية الشاملة للمراهقين. وقد أصبح نموذجاً أن خدمات الصحة الإنجابية للمراهقين يجب أن تتمتع بالسرية، وأن تكون ذات مواقع استراتيجية وساعات عمل خاصة، وأن يكون القائمين على الخدمة مدربين بشكل خاص على قضايا الشباب. والحقيقة أن المشروعات والبرامج التى تم استعراضها في هذا التقرير لا تقدم دلائل قوية ترجح عدم اتباع تلك المعايير من حيث المبدأ في تقديم رعاية العدوى المنقولة جنسياً, إلا أن التوصيات المتعلقة بجعل خدمات الصحة الإنجابية المتكاملة أكثر حساسية للشباب, تأتى عادة من منظور تنظيم الأسرة. وما يعد أقل وضوحًا في وصف وتقييم المشروعات المتنوعة، هو إذا ما كانت تلك الخدمات تلبى الاحتياجات الخاصة للمراهقين من حيث التعامل مع حالات العدوى المنقولة جنسياً, ومن حيث التوجه لأولئك المعرضين لنسبة عالية من الخطر. وفي حقيقة الأمر، تشير العديد من التقارير إلى أن الخدمات لم تتعامل مع الفتيان بشكل متعاطف. كما أنه لا يزال من غير الواضح إلى أي مدى تعد تلك الخدمات متعاطفة أو غير متعاطفة مع أولئك المعرضين لأعلى نسبة من خطر العدوى المنقولة جنسياً، أي الصغار والمثليين والفتيات (والفتيان) الذين تعرضوا للاستغلال الجنسي أو للاغتصاب، وأطفال الشوارع أو المشتغلين بتجارة الجنس. وعادة لم تسهل الخصائص العملية التشخيص والعلاج في الزيارات الأولى، وهى أحد المبادئ الرئيسية لتطوير التعامل مع متلازمة العدوى المنقولة جنسياً.

ولا يشير العديد من التقارير بشكل محدد وكاف إلى مسألة دور المعلمين الأقران, والذين يعد وجودهم العنصر الأساسي للتمييز بين الخدمات المتعاطفة مع الشباب وغيرها. وعلى الرغم من أن بعض البرامج في أفريقيا وجدت أن المعلمين الأقران مؤثرين أكثر في الوصول إلى الفتيان مقارنة بالفتيات، وبين شباب المدارس مقارنة بأولئك الذين لا يذهبون إلى المدارس (Herdman, 1999)، فإن تقريراً واحداً فقط علق على هذه القضية، مشيراً إلى أن البرنامج قيد الدراسة تمكن من الوصول إلى كل تلك الجماعات (SEATS, 2000).

أوضحت دراسات تنظيم الأسرة أن الاستراتيجيات المختلفة لتقديم الخدمات تصل إلى جماعات مختلفة من الناس. ففى المكسيك، على سبيل المثال، يتوجه موزعوا وسائل تنظيم الأسرة في برامج المجتمع المحلى أساساً إلى النساء المتزوجات، وتتوجه برامج الشباب في المجتمع المحلي إلى الفتيان فقط. من ناحية أخرى, فإن مراكز الشباب التي يتردد عليها – نسبياً – جمهور أكثر توازنا, لم توزع إلا القليل من وسائل منع الحمل. (Townsend et al, 1987)

ومن المتفق عليه على نطاق واسع، أن البرامج القائمة في المجتمع المحلى قد تكون هي السبيل الوحيد للوصول إلى المراهقين الأكثر عرضة للإصابة، أولئك الذين يعانون من العوز مثل أطفال الشوارع, والزوجات الصغيرات الواقعات تحت ضغوط شديدة, والمراهقين الذين يتم استغلالهم جنسياً، والخدم, وضحايا الحروب والاضطرابات الداخلية (Hughes and McCauley, 1998)، على أنه اتضح أن مداخل تنظيم الأسرة الكلاسيكية تصل في أحسن الأحوال إلى المراهقين الأقل عرضة للإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً (Brabin et al, 1999) . وتبقى المداخل القائمة على الوصول للمنازل، مثل مشروع علاج العدوى المنقولة جنسياً لصغار المشتغلين بتجارة الجنس في فيتنام، هي الاستثناء الوحيد.

وعلى الرغم من أن طريقة التعامل مع متلازمة العدوى المنقولة جنسياً يمكن أن تتوفر أساسا في نوادي الشباب والنوادى الرياضية, والخدمات القائمة على الزيارات، ومن خلال العيادات المتنقلة, وفي الشوارع, وغيرها من الأماكن (Kishen and Hopwood, 1998) ؛ فلا تزال الأغلبية العظمى لخدمات العدوى المنقولة جنسياً تقدم في مواقع العيادات الرسمية.

ويبدو أن الكثيرين من مصممى المشروعات والبرامج يرون أن نطاق المهام التي يمكن أن يقوم بها عمال القاعدة الشعبية في التعامل مع العدوى المنقولة جنسياً، لا يتجاوز الوقاية من العدوى المنقولة جنسياً، وخلق الطلب على الخدمات والإحالة, إلا أن هناك عادة شك حول مدى نجاح الإحالة. وهناك رأى مقبول على نطاق واسع، وهو أن المراهقين بصفة عامة لا يستجيبون للإحالة جيداً (UNFPA, 1998), ولا يوجد أى توثيق لاستخدام خدمات العدوى المنقولة جنسياً عقب إحالة المراهقين إليها، مما يرجح أنه في العديد من الحالات, قد تكون إحالة المصابين بالعدوى المنقولة جنسياً هدفاً غير محقق أكثر من كونها أحد العناصر الفعالة في تقديم الخدمة. ويبدو أن القطاع الخاص أيضًا قد أهمل كنقطة بداية لنجاح مناهج توصيل خدمات العدوى المنقولة جنسياً إلى المراهقين.

من بين كل العوامل، يبدو أن الإعلان بشكل صريح عن هدف تقديم الرعاية للمصابين بالعدوى المنقولة جنسياً مع تصميم الخدمات وفقا لاحتياجات المصابين بها, هو العامل الأكثر أهمية لنجاح استخدام خدمات رعاية العدوى المنقولة جنسياً، سواء في العيادات الرسمية أو مراكز الشباب أو المشروعات القائمة في المجتمع. إن تقارير المشروعات التى تم استعراضها في غانا وتنزانيا وأوغندا وميانمار وفيتنام, تميزت كلها بالتركيز الواضح والقوى على خدمات العدوى المنقولة جنسياً.

وفي مناطق أخرى, مثل عيادات القطاع الخاص في زامبيا وزيمبابوى، ومراكز الشباب في جمهورية أفريقيا الوسطى وإرتريا، وبدرجة أقل في عيادات الصحة الإنجابية في بوركينا فاسو وسوازيلاند، تم الجمع, بنجاح, بين خدمات العدوى المنقولة جنسياً وغيرها من الخدمات والأنشطة. وقد كان هذا هو الحال أيضًا مع بعض مراكز الشباب المتوفرة، والتي تم إحالة المرضى فيها إلى متخصصين فى مواقعهم, بما في ذلك خدمات العدوى المنقولة جنسياً.

وقد اتضح ارتباط الاستخدام المرتفع للخدمات بعوامل أخرى تتضمن: الوصول إلى المراهقين الذين تزيد نسبة تعرضهم للإصابة (خاصة المراهقين الذين لا يذهبون إلى المدارس)، تردد نسبة كبيرة من المصابين الذين تظهر عليهم أعراض بالعدوى المنقولة جنسياً على مراكز تقديم الخدمات (بما في ذلك الفتيان), توفر العقاقير, والاهتمام الواجب بالإحصائيات عن العدوى المنقولة جنسياً وخاصة تلك المتعلقة بالمراهقين.

وينبغى الإشارة إلى الجهود التي بذلتها الخدمات السويدية والإستونية لتخصيص جزء من ساعات العمل للفتيان, وجهود جمعية تنظيم الأسرة في زامبيا لتخصيص أيام محددة لتقديم المشورة للشباب الذين يذهبون إلى المدارس، أو الذين لا يذهبون، على الرغم من أن معدلات استخدام خدمات رعاية العدوى المنقولة جنسياً لم تكن متاحة لتلك المشروعات. ومن بين المبادرات المتنوعة لتأسيس خدمات العدوى المنقولة جنسياً للشباب، والتى لا يزال معظمها في مراحله المبكرة، تبرز المشروعات المدعومة من هيئة AMREF وكلية لندن للصحة العامة وطب المناطق الحارة والموجودة فى أوغندا وتنزانيا، ذلك لأنها تهدف إلى تحسين رعاية العدوى المنقولة جنسياً للشباب الريفيين الذين يذهبون إلى المدارس. والجميع يتطلع باهتمام البيانات الاستخدام من تلك المشروعات.

إلا أن العديد من التقارير تؤكد أن القدرة على ضمان إمدادات منتظمة للعقاقير تعتبر شرطاً حاسمًا لضمان نسب عالية من استخدام خدمات العدوى المنقولة جنسياً. ولهذا السبب، هناك شكوك حول إذا ما كانت خبرة تنظيم الأسرة يمكن نقلها لخدمات العدوى المنقولة جنسياً. إن ما يعوق استخدام وسائل منع الحمل على نحو مرض بين البالغين عادة يكون قلة الطلب، وليس العرض المحدود أو الأسعار المرتفعة، بينما تستثير أعراض العدوى المنقولة جنسياً طلبا أكبر على العلاج أكثر مما يمكن الخدمات العامة تلبيته. وحتى إذا كانت قضية وصول الخدمات أكثر أهمية بين الشباب أكثر من البالغين، ففى ظروف بعينها يكون مدى توفر علاج فعال للعدوى المنقولة جنسياً بأسعار يمكن للمرضى تحملها، أكثر أهمية من الحساسسية والتعاطف النسبى لتلك الخدمات مع الشباب.

وهناك أدلة من التقارير التي تناولت بشكل خاص قضايا علاج العدوى المنقولة جنسياً، إذ تبرز تلك التقارير أن غياب أو نقص توافر عقاقير رخيصة الثمن لعلاج العدوى المنقولة جنسياً، وليس الاهتمام بتنظيم الأسرة أو غيرها من قضايا الصحة الإنجابية، كان هو المحدد الأساسي لمدى استخدام تلك الخدمات، خاصة من جانب الفتيان. (Newton, 2000) . كما ترجح الأدلة من الخدمات المتكاملة للبالغين (خدمات تنظيم الأسرة والعدوى المنقولة جنسياً) أن بعض الرجال قد يبذلون أقصى ما في وسعهم للحصول على عقاقير العدوى المنقولة جنسياً التي لا يمكن الحصول عليها بطرق أخرى. (Dehne and Snow, 1999), وسيتعين على برامج القطاع الخاص النظر في إمكانية تحمل المراهقين لعلاج العدوى المنقولة جنسياً الذي يمكن التسويق له مجتمعياً.

وتلقى نتائجنا بعض الضوء على علاقة الفعالية بالتكلفة النسبية لمختلف نماذج تقديم خدمات العدوى المنقولة جنسياً، على الرغم من أن الدليل ليس قاطعاً. إن الافتراض وراء المزايا المتصورة لتقديم خدمات الصحة الإنجابية المتكاملة والملائمة للشباب من خلال المنافذ الصحية العامة للبالغين، هو أنه يمكن توفير تكاليف التشغيل، لأن المشروعات يمكنها استخدام المنافذ المتوافرة (Webb, 1998) ، في حين ستتكبد الخدمات الجديدة جميع تكاليف تأسيس أماكن لعيادات مستقلة، وتدريب مقدمي الخدمة، وهيئة جديدة للعاملين، وتكاليف التشغيل.

إلا أن عديد من خصائص خدمات العدوى المنقولة جنسياً تلقى بالشكوك حول صحة تلك الافتراضات، وتتضمر النسبة الكبيرة لتكاليف عقاقير العدوى المنقولة جنسياً, وارتفاع مخاطر العلاج الزائد بين جمهور أقل تعرضاً للمخاطر، وخيار التعامل مع متلازمة الأعراض في مواقع خلاف العيادات. وعلى العكس من ذلك, قد تكون الخدمات المنشأة حديثا وذات الأهداف الأفضل, أكثر نفعاً مما هو متوقع، على سبيل المثال: بينما قد تتطلب الخدمات القائمة تدريب معظم أو جميع القائمين عليها تقريباً بمناهج ملائمة للشباب، قد تقوم الخدمات الجديدة بتعيين طاقم عاملين ومثقفين من الأقران والذين لديهم بالفعل مناهج وممارسات ملائمة للمراهقين.

وفى نهاية الأمر، فإن عدد المراهقين المصابين بالعدوى المنقولة جنسيًا الذين تم الوصول إليهم، ونسبة الحالات التي عولجت بنجاح من خلال إحدى الخدمات, قد يكون العامل الأهم في تحديد فعالية التكلفة. إن تكاليف المقار وعدد العاملين ونوعياتهم قد تكون أقل أهمية, إلا من حيث تأثيرها على مدى إتاحة الحصول على الخدمات. إن مدى نجاح أنظمة الإحالة المختلفة مثل (الإحالة إلى الأقران, أو المرافقين البالغين, الإحالة إلى مقدمي الخدمة فى القطاع الخاص أو العام, هل سيتكبد الشخص تكلفة إضافية أم لا؟) وأنظمة تغطية نفقات التكلفة (مثلا: من خلال صندوق خاص أو معونة مشتركة – أو تسويق اجتماعي) يحتاج إلى أن يقيم في ضوء عدد المراهقين الذين تمت معالجتهم بفاعلية.

لقد تم إهمال استراتيجيات توصيل خدمات العدوى المنقولة جنسياً للمراهقين بشكل شبه تام من جانب صناع السياسة ومخططى البرامج، ولا توجد أدبيات حقيقية حول تلك القضية. إن المطبوعات القليلة التي حددناها واستعرضناها تكشف، بل تؤكد على نقص الخدمات. (Okonofua et al, 1999; Brabin 1999 ,Hughes and erkley, 1999,) ومن ثم, فإن هذا الاستعراض يسد فجوة مهمة. ومن غير الواضح ما إذا كان نقص التأكيد على الوقاية من العدوى المنقولة جنسياً والخدمات العلاجية المقدمة للمراهقين, يرجع إلى المحيط السياسي الدولي أو المحلى، أو إلى العويات صعوبات تصميم أو تنفيذ لتلك الخدمات.

ووفقاً لتوصيات عشر هيئات دولية، فإن العناصر الرئيسية لخدمة متكاملة للصحة الإنجابية تقع تحت 16 تصنيفاً عاماً (مثل: تنظيم الأسرة, ورعاية ما قبل الولادة، والولادة الآمنة، ورعاية ما بعد الولادة, والمشورة, وخدمات العدوى المنقولة جنسياً, ومتلازمة نقص المناعة والإيدز، وخدمات العقم) وتشكل ما مجموعه 76 خدمة خاصة . (Hardee and Yount, 1995) ومن ثم, فإن رعاية العدوى المنقولة جنسياً للمراهقين ما فى إلا عنصر واحد بين العديد من العناصر الأخرى, والسؤال هو: إلى أى مدى يجب أن تتضمن أو توضع ضمن أولويات برامج الصحة الإنجابية المعيارية؟ إن القضية الأولى التى يجب تناولها عند إجابة هذا السؤال تتعلق بمدى الأهمية التي تعزى لرعاية الصحة الإنجابية للمراهقين مقابل البالغين.

لقد بدأ العديد من المشروعات والبرامج في تقديم التثقيف والمشورة حول العدوى المنقولة جنسياً، إلا إن القليل منها يقدم خدمات علاج العدوى المنقولة جنسياً. ويمكن القول بأن التأكيد على الوقاية أصبح سمة مشتركة للعديد من برامج الصحة الإنجابية / العدوى المنقولة جنسياً، وهو ما يرجع – على الأقل في جانب منه – إلى العلاقة الوثيقة مع برامج متلازمة نقص المناعة والتي لم يكن لديها ما تقدمه – لفترة طويلة – سوى القليل فيما يخص العلاج. وحيث إن كل أنواع العدوى المنقولة جنسياً, والتي نناقشها هنا قابلة للعلاج، فإن طرح هذا السبب في حد ذاته قد يبدو فهماً خاطئاً على نحو خطير. إن الوقاية من العدوى المنقولة جنسياً ليست في حد ذاتها أفضل أو أكثر فعالية من الرعاية؛ فاستهداف التشخيص المبكر، واستراتيجيات العلاج في ظروف بعينها قد تكون في الواقع أسهل فى التنفيذ وأكثر فعالية من برامج الوقاية، وهي الحقيقة التى تغفلها حتى برامج المراهقين المتخصصة. كما أن وثائق وقرارات المؤتمر الدولى للسكان والتنمية +٥ تؤكد أيضًا بشكل خاص على الوقاية والتثقيف الجنسى وتقديم المشورة. وقد تعرض ١٤ مشروعاً رائدًا للعدوى المنقولة جنسياً في الولايات المتحدة الأمريكية – يقدم نصفها فقط خدمات إكلينيكية – لنقد لاذع، لأنها لم تتصد للوقاية من العدوى المنقولة جنسياً ، بل اهتمت باكتشافها، وتشخيصها وعلاجها . (Shriver, 1999).

إن الربط بين العدوى المنقولة جنسياً ومتلازمة نقص المناعة لا يفسر بشكل كامل نقص التركيز على تقديم رعاية العدوى المنقولة جنسياً، حيث أن إهمال خدمات علاج العدوى المنقولة جنسياً يمتد أيضًا إلى تقديم وسائل من قبيل الواقي وعمليات الإجهاض وغيرها. وبالأحرى, ينبغى التفكير فى وجود مقاومة ضمنية فيما يتعلق بقبول النشاط الجنسي للمراهقين، أدت إلى عدم إعطاء صناع السياسة ومخططى البرامج الأولوية الواجبة للتشخيص والعلاج. وكما تشير باربين (Brabin, 1999) فإن صناع السياسة ومخططى البرامج أيضًا هم آباء، وقد يطرحون منظوراً أبوياً لعملهم – سواء عن قصد أم لا – وبذا يفشلون في تعزيز توصيل الخدمات، بينما يشجعون نماذج الوقاية المعتمدة على الامتناع بدلا من ذلك.

لقد تبين لنا أن معظم “خبراء الشباب” من مختلف الهيئات – الذين اتصلنا بهم من أجل هذا العرض – تتركز خبرة عملهم بشكل رئيسى فى مجال الصحة الإنجابية وخاصة تنظيم الأسرة. ولم يتضح ما إذا كانوا لا يعرفون مفاهيم مثل التحكم فى المرض، التي تقوم عليها البرامج الناجحة لرعاية العدوى المنقولة جنسياً، أو أنهم آثروا تجاهل تعقيدات التعامل مع حالات متلازمة العدوى المنقولة جنسياً بين المترددين عليهم، وغالبيتهم من النساء. وبالمقابل، فإن العديد من المتخصصين في مجال العدوى المنقولة جنسياً، والذين اتصلنا بهم، أفادوا بأنهم لا يعرفون بأى جهود خاصة لتقديم خدمات العدوى المنقولة جنسياً للشباب، أو لجعل خدمات العدوى المنقولة جنسياً القائمة أكثر حساسية للشباب.

وعلاوة على ذلك، ربما تكون سمات المراهقين المحتاجين إلى خدمات العدوى المنقولة جنسياً قد أسهمت بشكل أكبر في إهمال هذا العامل المهم في الخدمة. وبالأخذ في الاعتبار النقص الحالي لاختبارات مسوح العدوى المنقولة جنسياً بأسعار معقولة، فإن الخدمات الجديدة لرعاية العدوى المنقولة جنسياً قد تستلزم توجيهها إلى الفتيان، حتى وإن كان العبء الأكبر لها يقع على الفتيات.

وفي النهاية، في حين أن الحاجة لتقديم خدمات صحية جنسية للمراهقين والرجال والمشتغلين بتجارة الجنس وغيرهم من الفئات المهمشة أصبح جزءاً من الخطاب المعتاد بعد مؤتمر السكان, فلا يزال هناك من يدعى أنه من غير المقبول جعل العديد من تلك المجموعات هو المستفيد من تخصيص الموارد.

من أجل إيلاء رعاية العدوى المنقولة جنسياً للشباب العناية التي تستحقها، يجب النظر في مبادئ السياسة الصحية وتوصيل الخدمات للمراهقين. إن التركيز على الوقاية من العدوى المنقولة جنسياً وعلى مناهج واسعة فيما يخص الصحة الإنجابية للمراهقين, ليس مبنياً على براهين بل ينبع عادة من مواقف أيديولوجية. فالوقاية ليست دائماً خير من العلاج، كما أن التعليم والاستشارة ليسا دائماً أفضل نقطة بداية لإنشاء الخدمات. فبالنسبة لمن يعانون من العدوى المنقولة جنسياً، من المرجح أن يكون الوصول إلى العلاج شرطاً ضرورياً لتغيير السلوك, ونقطة دخول ثمينة للتدخلات من أجل تغيير السلوك باتجاه السعى للوقاية في المستقبل.

من جانب آخر فليس جميع السكان معرضون بشكل متساو لمخاطر العدوى المنقولة جنسياً، فالفتيات المعرضات لخطر الإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً. قد لا يكن هن أنفسهن المعرضات لحدوث حمل غير مرغوب فيه. من جانب آخر من المرجح أن تختلف المواقف النوعية تجاه كل من خدمات العدوى المنقولة جنسياً وخدمات تنظيم الأسرة، والأمر نفسه مع سمات المترددات على هذه الخدمات. وفي الوقت ذاته, من المرجح أن أغلبية المراهقين الذين يعانون من أعراض العدوى المنقولة جنسياً المتلازمة، ويترددون على الخدمات هم عادة من الفتيان. ولهذا, سيكون هناك تباين بين أفضل النماذج لتقديم خدمات العدوى المنقولة جنسياً وتنظيم الأسرة.

إن تقييم توزيع مخاطر حدوث العدوى المنقولة جنسياً (الوبائية والسلوكية) بين أفراد شعب ما، وتحليل إمكانية حصول الشباب على الخدمات يجب أن يسبق وضع البرامج والخدمات. وحيثما كان هناك نقص في البيانات حول العدوى المنقولة جنسياً بين المراهقين و(البالغين – أيضا)، ستكون هناك حاجة لدراسات جديدة. وفي أمثلة أخرى, سيكون من المفيد تقسيم نتائج الإحصاءات القائمة على السن والخصائص الاجتماعية والديموغرافية المنتقاة. حتى حينما لا يمكن تحمل أبحاث جديدة، فقد تستخدم البيانات السلوكية و/ أو الإصابة بين البالغين لعمل فكرة عن الحجم المرجح وأنماط انتشار العدوى المنقولة جنسياً، والخصائص المتوقعة للصغار من مرضى العدوى المنقولة جنسياً في المجتمع المحلى. وعلاوة على ذلك, من المهم أن تؤخذ في الاعتبار نسب العدوى المنقولة جنسيًا دون أن تكون لها أعراض. ويعتمد نطاق خيارات التدخل القائمة إلى حد بعيد على إذا ما كانت الخدمات المعملية (وبخاصة لفحص الكلايميدا) وعقاقير العدوى المنقولة جنسياً متاحة.

حينئذ يمكن النظر بشكل مفيد في مدى ملاءمة الخيارات المختلفة لتوصيل الخدمات، بما في ذلك ما إذا كان يجب إدماج خدمات العدوى المنقولة جنسياً مع خدمات أخرى أم لا . وبما أن تلك التقييمات من المرجح أن تأتي بنتائج مختلفة في المواقع المختلفة وبين الشرائح المختلفة للشباب والاستراتيجيات وخيارات توصيل الخدمات المختلفة, يجب أن تختار ما يلائم الحاجات المحلية. وفى هذا الصدد، فإننا نتفق مع بعض الباحثين الأمريكيين – على سبيل المثال لين وآخرون (۱۹۹۹) – الذين لاحظوا أن: “لن يخدم نموذج واحد احتياجات رعاية العدوى المنقولة جنسياً لكافة المراهقين بشكل ملائم“.

سيتمكن القليل من البلدان والمدن من تحمل نفقات خدمات العدوى المنقولة جنسياً لجميع الشباب، سواء أكانوا في حاجة إليها أم لا . ففى الولايات المتحدة الأمريكية، حيث يعد معدل الحضور في المدارس الثانوية تقريبًا، فإن برامج الفحص القائمة بالمدارس, إذا كان يمكن تحملها, ستكون أقرب ما يكون إلى استراتيجية مثالية. فالمراهقون، بما فى ذلك الصغار منهم، سيسهل فحصهم وعلاجهم ومتابعتهم في هذا المكان. إلا أن هناك أيضًا عيوباً للخدمات القائمة في المدارس، حيث إن الفحص المتكرر سيكون مطلوباً لتقصى ما يجد من عدوى، كما أن الشركاء فى ممارسة الجنس خارج مقر المدرسة لن يتم الوصول إليهم (Cohen, 1999).

إن تغطية وفعالية تكاليف برامج الفحص غير المقامة بالمدارس ستعتمد إلى حد بعيد على نوع العملاء المعدة لهم. إن فحص عدد أكبر من المراهقين الذين يرتادون برامج تنظيم الأسرة للمعالجة من العدوى المنقولة جنسياً، على سبيل المثال، قد يكون أقل فاعلية من فحص عدد أقل من المترددين على عيادات الإجهاض، حيث إنه من المرجح أن يكون مرتادو عيادات الاجهاض فى خطر أكبر. ووفقا لعرضنا, قد يكون ذلك الفحص ممكنا فقط للدول الأكثر غني مثل السويد، وربما القليل من الدول الانتقالية مثل إستونيا (Silma, 2000; Lenin, 1996) .

وعلاوة على ذلك، هناك القليل من الأدلة ترجح أن التقديم المنهجي لإدارة العدوى المنقولة جنسياً في الخدمات الصحية بالمدارس قد يشكل سياسة ملائمة للتحكم في العدوى المنقولة جنسياً فى الدول النامية. فباستثناء المناطق التي يزداد فيها الانتشار مثل أفريقيا جنوب الصحراء، فإن الشباب الذين يذهبون إلى المدارس من غير المرجح أن يكونوا المجموعة الأولية المعرضة للخطر، ومن ثم, فإن مثل تلك الخدمات ليس من المرجح أن تكون فعالة من حيث التكلفة. وعلى أي حال, فإن معظم الخدمات الصحية المدرسية القائمة ستكون ضعيفة جداً، كما أن المعارضة من جانب القائمين على المدرسة ضد توصيل خدمات للصحة الإنجابية بمقار المدارس ستكون شديدة، مما يجعل هذا الخيار محالاً. ومما لا يدعو للدهشة، أنه لم تكن هناك أية خدمات للعدوى المنقولة جنسيا قائمة بالمدارس في الدول النامية.

خدمات العدوى المنقولة جنسيًا الملائمة للشباب في منشآت الصحة العامة فى المناطق التي يزداد فيها الانتشار

إن التجربة في تنزانيا وزامبيا وزيمبابوى – حيث يزداد انتشار العدوى المنقولة جنسياً – بتقديم خدمات العدوى المنقولة جنسيا ملائمة للشباب بمقار منشآت الصحة العامة القائمة، وذلك بإنشاء أركان للشباب و / أو تحديد ساعات عمل مخصصة للشباب ومقدمي خدمات التدريب، أثبت أن كل من إمكانية وحدود ذلك المنهج بعينه، حتى حيث نجح فى اجتذاب عدد كبير من مرضى العدوى المنقولة جنسياً. إن العديد من الخدمات العامة ممتدة بالفعل، والحاجة إلى تدريب أعداد كبيرة من مقدمى الخدمات والصعوبات في استبقاء معلمين قرناء, وبشكل أخص الحاجة لضمان إمدادات منتظمة من العقاقير، كلها تثير أسئلة مهمة حول مدى الاستدامة. إن الحاجة إلى جعل الخدمات أكثر ملاءمة للفتيان, بربط أركان الشباب بأقسام عامة لمرضى خارجيين بدلا من خدمات الرعاية الصحية للأمومة/ تنظيم الأسرة أو خدمات ما قبل الولادة, وذلك بتعيين عاملين من الذكور, هي أطروحات أكثر عملية. إن اقتراح لوبانجا (۱۹۹۷) بأنه من أجل الوصول إلى الشباب المعرضين للخطر, قد تحتاج إلى تعيين طاقم عمل من غير الأطباء مثل عمال اجتماعيين متمرسين، يبدو صعب التحقيق.

إن التقييمات القليلة للخدمات العامة التي صممت لتلائم الشباب كانت جميعها تقريباً مشروعات رائدة في المناطق الحضرية أو المحيطة بها إلى الآن، والتي لديها الإمكانية مبدئياً لجذب عدد كبير من العملاء المعرضين للخطر بشكل كبير. وسواء ما إذا كان نفس المنهج سيكون مجدياً وفعالاً من حيث التكلفة في المناطق الريفية في أفريقيا, أو حتى في المناطق التي يقل فيها انتشار العدوى المنقولة جنسياً عن مناطق أخرى, ليس واضحا. وفي هذا الصدد، فإن مشروع “الموانزا” يقوم بتدريب مقدمي الخدمات في كل من إدارة حالات العدوى المنقولة جنسياً والمناهج الملائمة للشباب، ولكنها لا تسمح بمساحات أو خدمات مخصصة للشباب, من المأمول أن يقدم رؤية أكبر. وإلى حين الحصول على المزيد من الدلائل من تلك المشروعات الرائدة، فإن التقديم واسع النطاق، أو على مستوى الشعب, لخدمات العدوى المنقولة جنسياً العامة الملائمة للشباب باتباع نموذج واحد قد يكون سابقاً للأوان.

خدمات العدوى المنقولة جنسياً للشباب في عيادات الصحة الإنجابية: استراتيجيات انتقائية إن إدماج رعاية العدوى المنقولة جنسياً في العيادات القائمة للصحة الإنجابية/ تنظيم الأسرة، والتي تدير معظمها المنظمات الأهلية، يجب أن تتبع في الأساس المعايير نفسها مثل خدمات الصحة العامة، ولكن العديد من عيادات الصحة الإنجابية/ تنظيم الأسرة قد يكون هناك صعوبات أكبر في تحقيقها. إن الكمية الكبيرة نسبيا للمعلومات المتاحة حول الرعاية فيما قبل الولادة وخدمات تنظيم الأسرة تشير بوضوح إلى أن استخدام خدمات العدوى المنقولة جنسياً لن ينتشر بشكل كبير إذا ما وصلت تلك الخدمات كإضافة على ما يقدم من خدمات صحية لرعاية الأمومة/ تنظيم الأسرة, إن معظم خدمات رعاية الصحة الإنجابية للمراهقين, والتي أعدت عمداً لتكون “شاملة” على هذا النحو قد خدمت عدداً قليلاً فقط من مرضى العدوى المنقولة جنسياً (ومن الإناث بصفة أساسية)، حتى في المناطق الأفريقية التي تزداد فيها الخطورة.

إن الزيادة المضاعفة للخدمات التي أعدت في الأصل لتخدم بالأساس النساء البالغات المتزوجات, قد تكون ممكنة في بعض المناطق، فيما يخص الملاءمة للشباب وإدماج العدوى المنقولة جنسياً، ولكن العقبات تبدو كبيرة (Dehne and Snow, 1999) . ففى غياب الفحص المعملي في المناطق التي يزداد فيها الانتشار خارجياً, تلك الخدمات تتحمل في العادة عدداً قليل من الحالات من العميلات من النساء، ولن تكون فعالة من ناحية التكلفة . وربما حتى أكثر أهمية، فإن التوقعات بأن العديد من خدمات تنظيم الأسرة سواء أكانت ملائمة للشباب أم لا، لم يسهل تحسينها لتخدم عدداً كبيراً من الفتيان (وكذا المشتغلين بتجارة الجنس وأطفال الشوارع إلخ) والذين يشكلون نسبة كبيرة من حالات العدوى المنقولة جنسياً المتلازمة تبدو غير واقعية. إن الفجوة بين الصورة الحالية الأنثوية إلى حد بعيد وتنظيم الأسرة لتلك الخدمات, والصورة الذاتية للشباب الذكور واسعة جدا. كما أن المشاكل ذاتها تبدو حقيقية بالنسبة للعديد من الرجال المتزوجين والبالغين، إلا إذا تمكنوا من الحصول على عقارات العدوى المنقولة جنسياً والتي يصعب الحصول عليها، أو الخدمات المصممة خصيصًا لهم. إن فائدة ذلك المنهج الخدمات العدوى المنقولة جنسياً للمراهقين الذكور قد تتحدد لذلك في ما يلي: ١ – تلك العيادات القادرة على جذب عدد كبير من مرضى العدوى المنقولة جنسياً من الذكور المعرضين لنسب خطورة عالية 2 – تلك التى يمكنها تقديم تدخلات انتقائية، مثل فحص زهيد التكلفة نسبيا للزهرى, وعلاج العميلات المراهقات.

تأسيس خدمات جديدة للعدوى المنقولة جنسياً للشباب المعرضين لدرجة عالية من الإصابة

وبما أن هناك نقص تام في خدمات العدوى المنقولة جنسياً الحالية للمراهقين، فإن ذللك يضع صعوبات أمام خدمات البالغين المتوافرة والملائمة للشباب. إن مرضى العدوى المنقولة جنسياً المتلازمة يمثل مجموعة من الأفراد ذوي خصائص يحتمل أن تختلف مع التيار الأساسى للمرضى الخارجيين الصغار أو عملاء تنظيم الأسرة ورعاية صحة الأمومة، لذا فإن خيار تأسيس خدمات جديدة مخصصة يجب ألا يستبعد . وفى سبتمبر ۲۰۰۰, نشرت اليونيسيف على موقعها الإلكترونى أنه “بينما قد يتم تأسيس برامج صحة مخصصة للمراهقين في مراكز حضرية كبيرة للتدريب والبحث والإحالة, فى العديد من المواقع، فإن ذلك النموذج لن يكون ممكنا أخذه بصورة مستدامة. قد تكون هذه الحالة بالنسبة لخدمات المراهقين بصفة عامة، ويجب الإقرار باستدامة المسألة. وبما أن توزيع العدوى المنقولة جنسياً غير متساو بين الأفراد، فإنها تحتاج أن تؤخذ بنفس الطريقة. فعلى سبيل المثال، برامج تنظيم الأسرة أو البرامج التعليمية, وحتى خدمات تنظيم الأسرة للمراهقين قد لا تؤخذ دائمًا وفى كل مكان مثلما هو الحال فى بعض المواطن في آسيا والشرق الأوسط وأمريكا اللاتينية، سواء كانت أقلية صغيرة من المراهقين الناشطين جنسيا أو الأكثر نشاطا من الناحية الجنسية من المراهقين المتزوجين ويعاو دون الخدمات المعدة للمرضى الأكبر سنا. إن تأسيس عيادات متخصصة للمراهقين أو خدمات غير قائمة فى العيادات فى مواقع يزداد فيها تركيز الشباب بزيادة المخاطر قد تكون لذلك مبررة الأكبر أو ممكنة.

إن التجربة الجيدة لبعض المشروعات، كمراكز الشباب في بانجى وأسمرة, وعيادة ملائمة للمستخدم في ماندالاى، وعيادة لأطفال الشوارع في أحد الأسواق في أكرا، تدعم هذا الرأى. فبدلا من الاقتراح بأن الخدمات العامة قبل المتوافرة والمعدة لتلائم الشباب كان من الممكن أن تتم بشكل أفضل من ذلك. إن الدرس الأساسي المستفاد من تلك المشروعات هى أنها مصممة بشكل جيد، متعاونة مع خدمات الصحة العامة، واستهدفت جماعات بعينها من الشباب، وحددت احتياجاتهم. إن تجربة تلك المشروعات لم تستغل بشكل كامل.

نطاق الخدمات الجديدة للعدوى المنقولة جنسياً لا يستلزم تأسيس خدمات مخصصة للشباب المعرض للخطر أن تكون الخدمات منفصلة أو مخصصة للعدوى المنقولة جنسياً فقط (أو أنها يجب أن تكون غير حكومية). إلا أن نطاق وشكل الخدمات المقدمة يجب أن يقوم على أساس احتياجات العملاء, والانتقال من المفاهيم غير القائمة على دلائل فيما يخص خدمات الصحة الإنجابية الشاملة أو طبيعة الخدمات المتوفرة من قبل. فعلى سبيل المثال، بالاضافة إلى خدمات العدوى المنقولة جنسياً ، قد يحتاج أطفال الشوارع إلى خدمات صحية مهمة وعلاج دوائي ومأوى، والصغار المشتغلون بتجارة الجنس قد يحتاجون رعاية طفولة, ودعماً قانونياً، وخيارات بديلة للدخل، والفتيان قد يحتاجون إلى واق ومنشآت للاستجمام.

كما أن الخدمات الجديدة يجب أن تأخذ في الاعتبار أن تقديم الواقي (ذكرى أو أنثوى)، ووسائل منع الحمل العاجلة وخدمات الإجهاض على النحو الملائم, من المرجح أن تتطابق مع احتياجاتهم لرعاية العدوى. المنقولة جنسياً أكثر من حاجتهم لوسائل منع الحمل الرحمية أو الهرمونية إلا إذا كانت الفتيات يسعين إلى حماية مزدوجة باستخدام وسيلتين. ومن ثم فإن الدمج مع الخدمات التي تقدم الأساليب السابقة مرغوب فيه. إلا أنه, ولسوء الحظ، فهذه أضعف عناصر خدمات الصحة الإنجابية، وفى العديد من المناطق لن يكون هناك قيمة لدمجها معها.

وعلاوة على ذلك، إن شكل توصيل مثل تلك الخدمات يجب أن يكون غير تقليدى، ويشمل, على سبيل المثال, التعامل الشامل مع الحالات في أسواق الشوارع، وأماكن انتظار السيارات، وفي أماكن ممارسة الجنس من خلال خدمات متنقلة، وفى أى مواقع حيث يمكن الوصول إلى الشباب المعرضين للخطر بدرجة كبيرة ويمكنهم الوصول إلى الخدمات. وعلى الأرجح، فإن هذه “الخدمات المتنقلة التي تتطلب أن تصل إلى المراهقين الأكثر عرضة للخطر والمترددين في الذهاب إلى العيادات الصحية” ليست بفكرة جديدة (Wassrkeit and Aral, 1996). فنى العديد من الحالات, تبقى مجرد فكرة تحتاج إلى التنفيذ . كما أن “عيادات الشباب” غير التقليدية يمكن ربطها بمدارس بعينها. إن التجربة في الولايات المتحدة أوضحت أن مراكز الصحة الإنجابية الملحقة بالمدارس يمكنها أن تخدم أكثر من مدرسة، ويمكنها الوصول إلى الشباب الذين لا يذهبون إلى المدارس، والذين هم في الغالب أكثر عرضة للإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً (Fathergill and Ballard, 1996).

وفي الختام، فإن أقل نموذج تم تناوله وهو توصيل الخدمات المعتمد على القطاع الخاص قد يبرز بكونه أكثر بعثا على التفاؤل, على الأقل من منظور التغطية الجغرافية. وفي هذا العرض يمكن التمييز بين مدخلين, يتضمن الأول الوصول إلى الشباب من خلال المنظمات غير الحكومية أو الخدمات العامة والإحالة إليها، وربما بمساعدة نظام إيصالات, إلى أطباء قطاع خاص. لم يتم تقييم أى من مشروعات الإحالة، ولكن إذا تم إقناع مقدمي الخدمات في القطاع الخاص لعلاج المتلازمات واستخدام العقاقير الأساسية، فلن يكون هناك سبب لعدم إمكانية أن تكون الإحالة بروشتة ممكنة وفعالة من حيث التكلفة.

والمدخل الآخر يتمثل فى تحسين علاج العدوى المنقولة جنسياً من جانب العاملين فى مجال الصحة من غير الأطباء مثل الصيادلة والمعالجين التقليديين والقابلات التقليديات والمشتغلين بالمجال الصحي في القرى أو في برامج التسويق الاجتماعي، وفي الأكشاك وغيرها من المنافذ. إن تدريب عمال المجتمع المدنى وغيرها من الأفراد غير الأطباء على إدارة العدوى المنقولة جنسياً تبدو أكثر إثارة للجدل, بما في ذلك الوكالات الرائدة مثل: منظمة الصحة العالمية. وبالأخذ في الاعتبار نقص أى خدمات فعالة للعدوى المنقولة جنسياً يمكن وصول الشباب إليها فى العديد من الأماكن, فإن هناك حاجة ملحة لمداخل جديدة كبيرة.

إن أحد المزايا الرئيسية للقطاع الخاص أنه, في ظل ضعف الخدمات العامة، فإن معظم الشباب وبخاصة الذكور، يستخدمون بالفعل تلك الخدمات وكما أوضحت التقييمات, قد يستمرون في استخدامها حتى في ظل وجود خدمات أخرى ملائمة للشباب (Kummend and Phiri, 1999) وبخاصة في المدن الصغيرة والمناطق الريفية، قد يلقى مقدمو الخدمات من القطاع الخاص القبول دائماً بشكل أكبر، لأنها تميل إلى أن تكون أكثر سرية وأقل “عمومية“. وجعلها فعالة, على سبيل المثال، من خلال تسويق أدوات العدوى المنقولة جنسياً المجمعة قد يشكل بديلاً لتحسين الخدمات العامة. وسواء جعلت العيادات العامة ملائمة الشباب أو الأدوات التى يتم تسويقها اجتماعيا، فليس من المرجح أن تستخدم من قبل أكثر المجموعات تهميشا، والذين سيحتاجون على الدوام إلى دعم اجتماعي إلى جانب العلاج.

طبع هذا النموذج المختصر لملخص واستنتاجات “العدوى المنقولة جنسياً بين المراهقين: الحاجة إلى خدمات صحية ملائمة” بتصريح كريم من هيئة المعونة الألمانية.

Karl L Dehne ,

E – mail : Karl – Lorenz . [email protected]

1-Adamchak S , Bond K , MacLaren R. et al ( 2000 ) . A guide to monitoring and evaluating adolescent reproductive health programs . Washington , DC : The FOCUS on Young Adults Program .

2-Alvarez ME ( 1992 ) . The prevalence of sexually transmitted diseases in the Outpatient Department of the Comitan Hospital , Comitan , Chiapas . Final Report to the Population Council , Comitan Center for Health Research . New York : Population Council .

3-AMREF , 1999. Mpango wa Elimuna Maadili ya Afya ( MEMA ) KWA Vijana . Six Month Reprot . AMREF , Mwanza .

4-Borisenko KK , Tichonova LI , Renton AM ( 1999 ) . Syphilis and other sexually transmitted infections in the Russian Federation . Int J AIDS and STD . 10 : 665-668 .

5-Brabin L. Kemp J , Obunge OK , et al ( 1995 ) . Reproductive tract infections and abortion among adolescent girls in rural Nigeria . Lancet . 345 : 300-304 .

6-Brabin L ( 1999 ) . Tailoring clinical management practices to meet the specail needs of adolescents : sexually transmitted infections . Discussion paper prepared for the Adolecsent Health and Development Programme , Family and Reproductive Health . Geneva : WHO .

7-Cohen DA , Nsuami M , Martin DH , Farley TA ( 1999 ) . Repeated school – based screening for sexually transmitted diseases : a feasible strategy for reaching adolescents . Pediatrics . 104 ( 6 ) : 1281 – 1285 .

8-Costello Daly C , Maggwa N , Mati JK , et al ( 1994 ) . Risk factors for gonorrhoea , syphilis , and trichomonas infections among women attending FP clinics in Nairobi , Kenya . Gentourinary Medicine . 70 ( 3 ) : 155-161 .

9-Daili SF ( 1994 ) . Literature Review on Reproductive Tract Infections in Women associated with STDs in Indonisia . Jakarta : University of Indonesia , Faculty of Medicine .

10-Daniel S ( 1999 ) . Youth friendly clinics evaluation : November – December 1999. Kiev , Ukraine : UNICEF .

11-Dehne KL , Snow R ( 1999 ) . Integrating STD management into family planning services : What are the benefits ? WHO Occasional Paper Series I. Geneva : WHO .

12-Faúndes A , Tanaka AC ( 1992 ) . Reproductive tract infections in Brazil : solutions in a difficult economic climate . In : A Germain et al ( eds ) . Reproductive tract infections : global impact and priorities for womens’s reproductive health . New York : Plenum Press .

13-FOCUS on Young Adults ( 1999 ) . Young adult reproductive health in Zambia : a review of studies and programmes . Washington , D.C.:FOCUS .

14-Fothergill K , Ballard E ( 1996 ) . School – linked Health Centers . Update 1995. Support Center for School Based and School – Linked Health Care . Washington DC , Los Angeles : Advocates For Youth .

15-Grant J and Measham DM ( eds ) ( 1995 ) . Reproductive Tract Infection . Lessons learned from the field : where do we go from here ? New York : Population Council .

16-Hardee K , Yount KM ( 1995 ) . From rhetoric to reality : delivering reproductive health promises through integrated services . Arlington , VA : Family Health International , Women’s Studies Project .

17-Herdman C ( 1999 ) . Serving the future means confronting the realities facing youth . Transitions . 10 ( 3 ) : 11-14 .

18-Hughes J , McCauley AP ( 1998 ) , Improving the fit : adolescent’s needs and future programs for sexual and reproductive health in developing countries . Studies in Family Planning . 29 ( 2 ) : 233-245 .

19-Hughes J , Berkley S ( 1999 ) . Convergence in contexts and opportunities for research : STDs among adolescents in developing and developed countries . New York : The Rockefeller Foundation and International AIDS Vaccine Initiative .

20-Ikimalo J , Kemp J , Obunge OK , et al ( 1999 ) . STI among Nigerian adolescent school girls . Sex Trans Inf . 5 : 121 .

21-Kaufman J ( 1995 ) . In : J Grant and DM Measham ( eds ) . Reproductive Tract Infection . Lessons learned from the field : where do we go from here ? New York : Population Council .

22-Kishen M. Hopwood J ( 1998 ) . Sex and contraception : contraception . In : A Garden ( ed ) . Paediatric and Adolescent Gynaecology . London : Arnold : 334-338 .

23-Klofkorn A ( 1998 ) . FOCUS on Young adults : survey of young adult reproductive health programs . http://www.pathfind.org/progsurvey report.html : FOCUS .

24-Kumwenda – Phiri R ( 1999 ) . Reaching young people with sexually transmitted illnesses : an experience with three public health clinics in Lusaka , Zambia . MA – thesis , London : London School of Hygiene and Tropical Medicine .

25-Lane MA , McCright J , Garret K , et al ( 1999 ) . Features of sexually transmitted disease services important to African American adolescents . Arch Pediatr Adolesc Med . 153 : 829-833 .

26-Levin K ( 1996 ) . Youth Clinics in Sweden : socio – cultural contexualization and evaluation from a sex equitable perspective on sexuality education and services . Stockholm : Stockholm University .

27-Lubanga RCN ( 1997 ) . Naguru Teenage information and health centre , Kampala Uganda . Evaluation Report . Kampala : UNFPA .

28-Mnari E , Mhalu F , Chalamilla G , et al ( 1998 ) .Setting up STD clinics specific for youths and adolescents in developing countries . International Mulitsectoral AIDS Conference in Arusha , Tanzania , 6-10 December .

29-Nadyan ‘ bangi BA ( 1999 ) . Review of health sector intervention for improving adolescent health and development in four African countries ( Botswana , Cameroon , Uganda and Zimbabwe ) . Draft , Harare : WHO .

30-Newton , N ( 2000 ) . Applying Best Practices to Youth Reproductive Health . Lessons learned from SEATS ‘ Experience . Arlington : SEATS / JSI .

31-Okonofua FE , Ogonor JI , Omorodion FI , et al ( 1999 ) . Assessment of health services for treatment of sexually transmitted infections among Nigerian adolescents . Sexually Transmitted Diseases . 26 ( 3 ) : 184-190 .

32-Phiri A , Erulkar AS ( 1997 ) . A situation analysis of the Zimbabwe National Family Planning Council’s Youth centers . Nairobi : Population Council .

33-RamaRao S , Townsend J , Khan ME ( 1996 ) . A model of costs for providing RTI case management services in Uttar Pradesh . New Delhi : Population Council Asia and Near East ( Technical Paper No.6 ) .

34-Rowley J , Berkley S ( 1998 ) . Sexually transmitted diseases . In : CJL Murray and AD Lopez ( eds ) . Health dimensions of sex and reproduction : the global burden of sexually transmitted diseases , HIV , maternal conditions , perinatal disorders , and congenital anomalies . Cambrigde : Harvard University Press .

35-SEATS ( 2000 ) . Mainstreaming Quality Improvement in Family Planning and Reproductive Health service delivery . Context and Case Studies . SEATS II / JSI , Arlington : USAID .

36-Shriver M ( 1999 ) . Enhanced adolescent STD prevention projects : commentary on Campaign to Enhance STD Services ( ACCESS ) For Youth : Successes , Challenges , and Lessons Learned ‘ . Sex Trans Dis . 4 ( Suppl ) : S42 – S43 .

37-Silma J ( 2000 ) . Youth clinics in Estonia – work and results . BA – thesis , Tallin , Estonia : International University Estonia .

38-Townsend JN , Diaz de May E , Sepulveda Y , Santos de Garza Y , Rosenhouse S ( 1987 ) . Sex education and family planning for young adults : alternative urban strategies in Mexico . Stud Fam Plan . 18 ( 2 ) : 103-108 .

39-United Nations AIDS Programme / World Health Organization ( 2000 ) . Consultation on STD interventions for preventing HIV : what is the evidence ? Geneva : WHO and UNAIDS .

40-United Nations Population Fund ( 1998 ) . Report of the round table on adolescent and reproductive health and rights : key future actions . New York , 14-17 April 1998 : UNFPA .

41-Wasserheit JN , Aral SO ( 1996 ) . The dynamic topology of sexually transmitted disease epidemics : implications for prevention strategies . JID . 174 ( suppl2 ) : S201 – $ 213 .

42-Webb S ( ed ) ( 1998 ) . Insights from adolescent project experience 1992 – 1997. Watertown : Pathfinder International .

43-World Health Organization ( 1995 ) . Adolescent health and development : the key to the future . Geneva : WHO , Global Commission on Women’s Health .

44-World Health Organization ( 1993 ) . Sexually transmitted diseases amongst adolescents in the developing world : a review of published data . Geneva : WHO .

45-World Health Organization ( 1998 ) . Improving the access of school – going adolescents to the health services they need . Geneva Oct. 28-30 . Draft report : WHO .

46-Zurayk H ( 1995 ) . In : J. Grant and DM Measham ( eds ) . Reproductive Tract Infection . Lessons learned from the field : where do we go from here ? New York : Population Council .