تصميمات بديلة للبحوث حول المراضة في مجال أمراض النساء في الدول النامية

هي شكل مختلف للتصميم التقليدي للدراسات المجتمعية، وهي الدراسة على مستوى المجتمع لقطاعات خاصة، من مستخدمات الخدمة، مثلاً، مستخدمات وسائل منع الحمل. مثال بارز لهذه الطريقة هي الدراسة السابقة التي قام بها فاسرهایت ورفاقه في منطقة العمل في “مطلاب“. في ريف بنغلادش، في هذه الدراسة، اختيرت نصف العاملات الصحيات في المجتمع بشكل عشوائي، وطلب منهن مقابلة كل النساء المتواجدات في المناطق التابعة لهن، واللاتي يستخدمن حالياً وسائل منع الحمل الحديثة، ومحاورتهن حول أعراض عدوى الجهاز التناسلي. كذلك قوبلت عينة منهجية من ۲۰ بالمائة ممن لا تستعملن وسائل منع الحمل، كمجموعة للمقارنة. وقد تم إحالة كل النساء اللاتي أبلغن عن أعراض تتفق والإصابة بعدوى الجهاز التناسلي، ۲۲% من العينة، إلى المراكز الصحية المجتمعية من أجل الفحص السريري والمعملي، من بين النساء اللاتي كانت لديهن أعراض، وخضعن بعد ذلك للفحص (٢٤% رفضن المشاركة في المكون السريري)، ٧ من كل ١٠ تقريبًا كان لديهن دليل سريري أو معملي على الإصابة بعدوى في الجهاز التناسلي. تمثل هذه الدراسة – على الرغم من وجود أوجه قصور منهجية هامة – محاولة مبكرة وهامة لتقييم انتشار عدوى الجهاز التناسلي بين مجموعة فرعية هامة من السكان ^(٢٤).

استخدمت أيضًا دراسة أكثر حداثة في إسطنبول. في تركيا، كل النساء في سن الإنجاب اللاتي سبق لهن استخدام وسيلة لمنع الحمل، واللاتي يقمن في منطقة الخدمة الطبية المحيطة بعيادة رعاية الأمومة والطفولة وتنظيم الأسرة كمادة لدراستها ^(۱۸). من بين عينة قوامها ١٢٠٤ امرأة متزوجة حالياً، ومدرجة في السجل المنزلي لعيادة رعاية الأمومة والطفولة وتنظيم الأسرة كمستخدمات حاليات، تم تحديد مكان ٧٦% بنجاح. وقوبلن في بيوتهن والتحدث إليهن بشأن تاريخ استخدامهن لوسائل منع الحمل، ومراضة الجهاز التناسلي، والسمات الديموغرافية الاجتماعية، من بين ٢٨٦ حالة من حالات فقدان العينات كانت هناك ٥٦ امرأة رفضن إجراء المقابلة. من النساء غير الحوامل اللائي قوبلن، ودُعين فيما بعد للمجيء إلى العيادة من أجل تقييم مفصل لمراضة الجهاز التناسلي، أكملت ۸۰% منهن في النهاية الإجابة على استبيان، ومن ثم أجري لهن فحص سريري واختبارات معملية (بينما رفضت 20% المشاركة في المكونين السريري والمعملي). أبرزت نتائج هذه الدراسة ضعف التطابق بين إدراك النساء للمراضة في مجال أمراض النساء، وبين التشخيص الفعلى لتلك المراضة وكذلك الارتباط المحتمل بين استخدام اللوالب الرحمية واضطرابات الدورة الشهرية التي يتم الإبلاغ عنها.

جدول رقم 1

ملخص معدلات المشاركة للمكونات السريرية في دراسات المراضة في مجال أمراض النساء المجتمعية

المكان	حضر/ ريف	الباحثون/ الباحثات	جمهور الدراسة (أ)		مستوى المشاركة (ب)
مصر	ريف	يونس وأخرون(8)	509	أمرأة سبق لها الزواج	91%
تركيا	حضر	بولوت وآخرون (18)	867	متسخدمة لوسائل منع الحمل	80%
نيجيريا	ريف	برابين وآخرون(7)	439 520	10 – 19 سنة 20 – 39سنة متزوجات وغير متزوجات	93% و 88%
تنزانيا	حضر+ ريف	موشي وآخرون(2)	4173	45 – 51 سنة رجال ونساء متزوجين وغير متزوجين	81%(ج)
تنزانيا	ريف	جروسكيرث وآخرون(3)	12537	15 – 54 سنة رجال ونساء متزوجين وغير متزوجين	85%(ج)
أوغندا	ريف	فافر وآخرون(4)	12827	15 – 19 سنة رجال متزوجين وغير متزوجين	91%(ج)
الصين	ريف	كاوفمان وآخرون(9)	2020	إمرأة في سن 15 – 49	85 90%
غامبيا	ريف	فالرافن وآخرون(10)	1871	إمرأة متزوجة وغير متزوجة في سن 15 – 54	62%
الهند	ريف	باتيا وآخرون(6)	417	إمرأة في سن أقل من 35	88%
الهند	ريف	بانج وآخرون(5)	1104	امرأة متزوجات وعازبات	59%
الهند	ريف	لاثا وآخرون(19)	293	إمرأة من ولاية جوجرات و 395 من ولاية بنجال الغربية	35% و 45 %
الهند	ريف	فيساريا (20)	324	إمرأة متزوجة	29%

أ. نساء متزوجات حالياً، ما لم يذكر غير ذلك.

ب. مقارنة بعدد النساء المؤهلات للاشتراك في المكون السريري

ج. عينات دم فقط.

المقاربة الثانية الواسعة الانتشار، هي دراسة انتشار عدوى الجهاز التناسلي التي تقوم على المترددات اللاتي تسعين إلى تلقى الخدمات الروتينية للصحة الإنجابية في المنشآت السريرية، ونموذجها هو عيادات تنظيم الأسرة أو رعاية ما قبل الولادة. وبوجه عام استخدمت دراسات الجمهور المتردد على العيادات خلال العقود الثلاثة الماضية لتقييم انتشار عدوى الجهاز التناسلي.^(٢٥) ويلخص الجدول ۲ عدة دراسات استخدمت هذا التصميم لتقييم انتشار عدوى الجهاز التناسلي أو المجموعة الفرعية من الأمراض المنقولة جنسياً.

أحد الأمثلة المبكرة لهذه الطريقة هي الدراسة التي تحرت انتشار أنواع محددة من عدوى الجهاز التناسلي بين النساء المترددات على عيادات تنظيم الأسرة في نيروبي، في كينيا.^(٢٦) حصلت الدراسة على عينات معملية من ۲۰۰ سيدة متزوجة وغير ومتزوجة من المترددات على العيادة، اللاتي تم اختبار إصابتهن بأنوع محددة من عدوى الجهاز التناسلي. وقد وجدت الدراسة أنه بوجه عام، 54% من المترددات على عيادة تنظيم الأسرة مصابات بواحدة أو أكثر من تلك العدوى. وقد أشارت مقارنة بين أولئك المترددات على عيادة تنظيم الأسرة وعينة عشوائية من المترددات على مراكز الصحة، إلا أن العينة المشاركة في الدراسة جاءت من أفراد ذوي منزلة اجتماعية واقتصادية أعلى، وهو ليس بالأمر غير المتوقع بين المترددات على عيادات تنظيم الأسرة قبل ثلاثة عقود في كينيا. وقد وجدت دراسات أخرى للمترددات على عيادات تنظيم الأسرة معدلات مرتفعة قليلاً للإصابة بعدوى الجهاز التناسلي في نيروبي، في كينيا ⁽²⁷⁾ ومعدلات مرتفعة جداً للإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً بين المترددات على العيادات في أديس أبابا، في إثيوبيا.^(٢٨)

بينما كان اختبار المترددات على عيادة رعاية ما قبل الولادة بمنزلة العمود الفقرى لمجهودات مراقبة الإصابة بالفيروس المسبب لنقص المناعة البشري / الإيدز منذ وقت مبكر لظهور الوباء، ⁽³⁰⁾ استخدمت هذه المقاربة أيضًا لتقييم انتشار عدوى الجهاز التناسلي. مثال حديث لهذا هو دراسة في ريف تنزانيا، حيث سجلت ۱۰۰ مترددة متتالية من أجل رعاية ما قبل الولادة في عيادات مختارة خلال فترة أسبوعين. مما جعل العدد المبدئي للمشاركات في الدراسة يصل إلى ١١٤٩ امرأة^{(31 )}. وقد تم ملء استبيان مع كل مشاركة عن الحالات المرتبطة بالولادة والأعراض المتعلقة بأمراض النساء وأجري لكل منهن فحص مهبلي، إضافة إلى أخذ مسحات من عنق الرحم ومسحات مهبلية كان معدل رفض الفحص منخفضاً جداً، ۸ نساء فقط، ولكن ١٦ بالمائة من المسحات التي تم أخذها كانت غير صالحة للاستعمال نتيجة للتلوث. أكدت النتائج المعملية للنساء الباقيات أن نصفهن تقريباً مصابات بعدوى أو أكثر في الجهاز التناسلي، مع وجود دليل على وجود مرض أو أكثر من الأمراض المنقولة جنسياً في ٣٩% منهن.

تقدم دراسة حديثة عن تعقيم في مناطق الهند الريفية مثالاً مغايراً لتصميم قائم على العيادة.⁽²⁹⁾ في هذه الدراسة للمراضة في مجال أمراض النساء. سجل الباحثون أول ۲۰ امرأة ترددن على العيادة الأسبوعية لخدمات التعقيم خلال ۱5 شهراً في الفترة ۱۹۹۷ – ۱۹۹۸. أكملت 511 امرأة الاستبيان والإجراءات السريرية والمعملية، بما يمثل نسبة التزام قدرها ٩٦%. أشارت نتائج الدراسة إلى مستويات مرتفعة من المراضة في مجال أمراض النساء بين أولئك المترددات، تراوحت من ۲۱ إلى 39% من النساء. اعتماداً على المعايير التشخيصية المستخدمة. تمثل نتائج هذا الدراسة الحاجة الملحة إلى تكامل الخدمات في مجال أمراض النساء الواسعة – الفحص والمشورة والعلاج – مع خدمات التعقيم القائمة.

جدول رقم 2

ملخص الدراسات القائمة على العيادة للنساء اللاتي يطلبن الخدمات الصحية الإنجابية الروتينية

الكاتب	المكان	فترة الدراسة	قطاع الدراسة	النتائج الرئيسية
هوبكرافت وآخرون(26)	نيروبي، كينيا	غير مؤكدة	100 امرأة متزوجة و100 غير متزوجة من المترددات على تنظيم الأسرة	54% مصابات بعدوى واحدة على الأقل: 28% مصابات بداء المبيضات: 26%مصابات بداء المشعرات: 18% موجبات الزرع بالنسبة لداء السيلان
تملامان وآخرون (27)	نيروبي، وكينيا	1994	520 امرأة تم اختيارهن عشوائيًا من المترددات على عيادة تنظيم الأسرة	8% أبلغن عن أعراض عدوى الجهاز التناسلي: أكثرها شيوعًا داء المشعرات(10%) والكلاميديا (4%)
دنكن وآخرون(28)	أديس أبابا، أثيوبيا	غري مؤكدة	542 امرأة من المترددات على عيادة تنظيم الأسرة	66% مصابات بداء السيلان: 64% مصابات بالكلاميديا: 54% بأمراض الالتهابات الحوضية
شاروفايدا (29)	ريف ماهارشترا، الهند	1997 – 1998	511 امرأة متزوجة ترتدن عيادة التعقيم	39% أبلغن ذاتيًا عن مراضة في مجال أمراض النساء 29% تم تشخيص إصابتهن سريريًا: 21% تم اكتشاف إصباتهن بعدوى: 7% بالزهري 7%بالتهابات المهبلي البكتيري
ماياد وآخرون(31)	ريف تنزانيا	1992 – 1993	1149 امرأة من المترددات على 12 عيادة رعاية ما قبل الولادة	66% من النساء أبلغن عن أعراض عدوى الجهاز التناسلي: 49% تم تأكيد وجود العدوى معمليًا. وأكثرها شيوعًا داء المشعرات (27%)
فسل وآخرون(32)	الرأس الأخضر	1993	350 امرأة من المترددات على عيادة رعاية ما قبل الولادة	41% مصابات بعدوى تم تأكيدها معمليًا: 31% بالالتهاب المهبلي البكتيري

مثال ثاني لهذه المقاربة هو دراسة ٣٥٠ امرأة حامل ترددن على عيادة رعاية ما قبل الولادة في عاصمة جزر الرأس الأخضر في غرب أفريقيا. ⁽³²⁾ ضمت الدراسة أول 8 – 12 امرأة تترددن على عيادة رعاية ما قبل الولادة كل يوم (من بين ۲۰ مترددة تقريباً) اللائي وافقن على المشاركة خلال مدة ثلاثة أشهر. وقد وجد أن هناك معدل مرتفع للإصابة بالعدوى التناسلية بالنسبة للأمراض الثلاثة التي تم إجراء الاختبارات لاكتشافها؛ قد تبين أن 41% من النساء مصابات بعدوى أو أكثر، وكان الالتهاب المهبلى البكتيري أكثر الإصابات انتشاراً إلى حد كبير (۳۱%). أخذاً في الاعتبار المعدل العالي جداً للتسجيل للحصول على رعاية ما قبل الولادة في منطقة إعطاء الخدمة (٩٤%)، افترض الباحثون أن المشاركات في الدراسة من الممكن أن يمثلن قطاعاً واسعاً من النساء الحوامل، على الرغم من أن عدداً غير محدد من النساء المختارات رفضن المشاركة في الدراسة بسبب ترددهن في إجراء فحص الحوض في المقام الأول.

مقاربة ثالثة لتقييم انتشار المراضة في مجال أمراض النساء هي فحص المترددات على المنشآت غير الطبية، بشكل خاص المجندات العسكريات ^{(33، 34)} والنساء في أماكن العمل ^{(35 – 38)} أو في المدارس ^{(39 – 41)}. في مثل هذه الأماكن يكون هناك احتياج إلى تقليص الاختبارات الشديدة إلى أقل حد ممكن. ومن ثم فقد استخدمت هذه الطريقة اساساً لاختبار الإصابة بعدوى الفيروس المسبب لنقص المناعة البشري في عينات الدم، وإلى حد أقل، الإصابة بالكلاميديا والسيلان في عينات البول. وحتى الآن، تقتصر هذه المقاربة إلى حد كبير على الاختبارات الخاصة بأمراض محددة من الأمراض المنقولة جنسياً للكشف عن الإصابة بالعدوى الأخرى للجهاز التناسلي، أو المراضة النسائية غير المعدية التي تتطلب فحصاً جسمانياً.

مثال جيد على هذه المقاربة هو الدراسة الأخيرة لعدوى الكلاميديا بين النساء المجندات في الجيش في منشأة عسكرية أمريكية في جنوب الولايات المتحدة. ⁽³³⁾ فقد دُعيت كل النساء اللاتي تقد من أيام الأحد خلال العامين ۱۹۹٦ و ۱۹۹۷ للمشاركة في الدراسة، والتي شملت استيفاء استبيان اجتماعي وسلوكي وإعطاء عينة بول للكشف عن وجود الكلاميديا. وقد كشفت الدراسة عن معدل انتشار عام قدره 9%، وحددت عدداً من المخاطر الاجتماعية والديموغرافية والسلوكية للإصابة بالعدوى. ومما يستحق الملاحظة أنه حتى في ظل هذه المقارية التى لا تتضمن أنواعاً شديدة من الاختبارات فقد رفضت ٢٠% من المجندات المشاركة في البحث. وقد أشارت استبيانات أتمتها عينة من أولئك اللاتي رفضن المشاركة دون ذكر أسمائهن – أنهن كن نشطات جنسياً بصورة أقل من المتطوعات، وأنهن كن أقل عرضة إلى وجود تاريخ للإصابة بالكلاميديا أو الأمراض المنقولة جنسياً الأخرى، وأنهن – على الأرجح – كن أكثر استخداماً لاستعمال الواقي الذكري بشكل ثابت. وكما هو مبين في الجدول 3، كما أظهرت دراسة سابقة أجريت على المجندات نتائج ممثلة (ضمت ٤٧٦ من المجندات في الخدمة الفعلية في هاواي، والمنخرطات بدرجة كبيرة في ممارسات جنسية، ممن أجرين الاختبار السنوي لمسحة عنق الرحم).⁽³⁴⁾ وقد تم إجراء تحقيقات أخرى بين المجندين العسكريين الذكور في شمالي تايلاند التقييم معدلي الانتشار والإصابة بالفيروس المسبب لنقص المناعة البشري / الإيدز ^{(42, 43)}

هناك اختلافات واضحة وظاهرة بسهولة بين الدراسات التي تناولت عينات من مجندات الجيش وتلك المأخوذة من السكان عامة، حيث إن المجندات تملن إلى كونهن أصغر سناً جداً، واغلبهن غير متزوجات، وتجئن من خلفيات اقتصادية واجتماعية وتعليمية دنيا. أخذاً في الاعتبار أيضًا أن القوات المسلحة تتكون بشكل كبير من الذكور في الدول النامية، فقد تكون إمكانية تطبيق هذه الطريقة محدودة أيضًا في العديد من الأماكن التي تجرى فيها دراسات على النساء. وتبدو القطاعات الخاصة بهذه الدراسة مناسبة تماماً بوجه خاص لأساليب التقييم المعملية السريعة، بدلاً من الدراسات التفصيلية التي تتضمن الفحوص السريرية والمسوحات المفصلة. على الرغم من هذا يستحق هذا التصميم بعض الاعتبار فيما يتصل ودراسة انتشار الإصابة بعدوى معينة بين الشباب الذي ينشط جزء كبير منه جنسياً.

المقاربة الرابعة والتي تقوم على جمهور النساء المترددات على عيادة بعينها، تعتمد على دراسة النساء اللاتي يسعين للعلاج من أمراض النساء. من الواضح أن استخدام هذه الطريقة لا يتناسب وتحقيق هدف بیان انتشار المراضة، حيث أن العينة تحدد نفسها بنفسها، وليس هناك مجال لاختيار عينة ممثلة للمجتمع الأوسع، على أي حال، إذا تم استخدام تصميم دراسة الحالة / الضابط يمكن الاستفادة من الامكانيات غير المستغلة بدرجة كافية لهذه المقاربة والاستفادة بها في تحري المحددات الطبية الحيوية والاجتماعية الضمنية لمثل هذه المراضة، إضافة إلى النتائج الاجتماعية والاقتصادية المترتبة عنها.

ربما تمثل دراسة حديثة للمصابات بمرض التهاب الحوض بين المترددات على المستشفيات / العيادات في مومباي، في الهند أفضل مثال على هذه الطريقة ⁽⁴⁴، ⁴⁵⁾ تم جمع دراسات الحالة والمجموعة الضابطة من النساء اللاتي طلبن الخدمة في ثلاث منشآت صحية حضرية مختلفة من عام ۱۹۹۳ حتى عام ١٩٩٥. تضمنت الحالات نساء تقدمن بأعراض مرض التهاب الحوض، أو تاريخ معاناة من العقم ليس بسبب الزوج. تضمنت المجموعة الضابطة نساءً تتمتعن بالخصوبة، دون مؤشر لوجود مراضة في مجال أمراض النساء، ويسعين إلى التعقيم. إضافة إلى الاستبيان، خضعت كل المشاركات في الدراسة إلى فحص مهبلي وإلى فحص بمنظار البطن وتقييم معملي. شملت العينة النهائية للدراسة ٤٤٦ حالة و ٢٤٣٣ امرأة في المجموعة الضابطة، ولم يتم توثيق نسبة من رفضن المشاركة. كانت إحدى النتائج الرئيسية التي تم التوصل إليها في هذه الدراسة هي الانخفاض الشديد لمعدل انتشار الأمراض المنقولة جنسياً في كل من الحالات والمجموعة الضابطة. وقد حدد التحليل الدور المحتمل لمضاعفات الولادة والإجراءات الجراحية الشديدة في مجال أمراض النساء في زيادة مخاطر الإصابة بالأمراض الالتهابية الحوضية بين هؤلاء النساء. ⁽⁴⁵⁾

تتمنع دراسات المراضة في مجال أمراض النساء القائمة على العيادة بمميزات وعيوب واضحة قياساً إلى الدراسات المجتمعية. إن وجه القصور الرئيسي للدراسات القائمة على العيادة هو التحيز المحتمل في اختيار العينة، والذي يحد من تعميم النتائج على السكان بشكل واسع. في العديد من الدول النامية، قد تكون المترددات على عيادات تنظيم الأسرة ورعاية ما قبل الولادة من ذوات المنزلة الاقتصادية والاجتماعية العالية جداً، وتملن بشكل أكبر إلى طلب الرعاية الصحية والرعاية الإنجابية عن عامة السكان. على النقيض، في دول نامية أخرى، كما في الدول المتقدمة، حيث يوجد دور راسخ للقطاع الخاص في تقديم الرعاية الصحية. قد تأتي المترددات على عيادات القطاع العام في الغالب من بين السكان ذوي الأوضاع الاقتصادية والاجتماعية الأدنى. والمرجح أن القلق بشأن اختيار العينة يكون واضحاً بشكل خاص في الأماكن التي ينخفض فيها جداً معدل استخدام الخدمات، مثل رعاية ما قبل الولادة أو وسائل تنظيم الأسرة لذلك يجب أن يكون أحد المكونات الهامة لأية دراسة قائمة على العيادة هو مقارنة السمات الاجتماعية والديموغرافية والسلوكية للمشاركات في الدراسة مع عموم السكان أو المجموعة الضابطة المحددة، في محاولة لتقييم حجم واتجاه التحيز المحتمل في عملية اختيار العينة. وحتى في وجود مثل هذه الإجراءات الاحترازية، قد تظل قدرة الباحثين على تقييم مدى التحيز في اختيار العينة محدودة جداً. ⁽⁴⁶⁾

يتعلق وجه قصور ثاني محتمل للدراسات القائمة على العيادة بالمخاوف الأخلاقية وإمكانية انتهاك حقوق النساء المترددات طلبًا للرعاية. هناك قلق عام من الانتهاك المحتمل للحق في السرية والخصوصية في الدراسات القائمة على زيارات المتابعة للمستجيبات في بيوتهن، خاصة إذا أردن الحصول على الخدمة في سرية، كما هو الحال إلى حد كبير في حالة الأمراض المنقولة جنسياً أو وسائل تنظيم الأسرة.⁽⁴⁷⁾ من الممكن أيضًا أن تتصور المشاركات في الدراسات القائمة على العيادة إلى مشاركتهن في مثل هذه الدراسات باعتبارها إجبارية، أو شرط مسبق لتلقي الخدمات التي يسعين إليها مهما كانت جودة صياغة إقرار الموافقة عن بينة. هناك أيضًا قلق شديد عندما لا يشارك القطاع الذي تجرى عليه الدراسة بصورة طوعيه كاملة، كما هو الحال بالنسبة للمجندات العسكريات.

في نفس الوقت، تتميز الدراسات القائمة على العيادة بفوائد واضحة مقارنة بالدراسات المجتمعية، أولها ارتفاع جدواها، وارتفاع احتمال التزام المستجيبات بالمكونات السريرية والمعملية. يميل معدل فقدان العينة إلى أن يكون منخفضاً جدًا في الدراسات القائمة على العيادة، أقل من ١٠ بالمائة بوجه عام. ومما يستحق الذكر أن الدراسات التي أجريت على مستخدمات وسائل تنظيم الأسرة في تركيا وبنغلادش، والتي قابلت النساء بداية في بيوتهن، ثم دعتهن إلى الحضور إلى العيادة للخضوع للاختبارات السريرية والفحص المعملي، تميزت بمعدلات مرتفعة لرفض المستجيبات. ^{(18, 23)}

جدول رقم 3

ملخص الدراسات التي أجريت على المجندات العسكريات

الكاتب	المكان	فترة الدارسة	قطاع الدراسة	النتائج الرئيسية
جايدوس وآخرون (33)	كارولينا الجنوبية، الولايت المتحدة الأمريكية	1996 1997	13204 من مجندات الجيش	9% مصابات بالكلاميديا
كاتيرسون وزادو (34)	هاواى، الولايات المتحدة الأمريكية	1989 1991	476 امرأة مجندة على التوالي تقدمن لإجراء الاختبار الروتيني لمسحات عنق الرحم	9% مصابات بالكلاميديا: أكبر من 1% مصابات بداء السيلان
نلسون وآخرون (42)	شمال تايلاند	1991	2417 من المجندين الذكور	12% من المجندين حاملون لفيروس نقص المناعة البشري

تنبع ميزة ثانية هامة للدراسات القائمة على العيادة مع إمكانية وجود صلة مباشرة بين نتائج البحث وتطبيقها. مقارنة بالدراسات المجتمعية الواسعة، تركز الدراسات القائمة على العيادة على سكان محددين تماماً ومستهدفين، هم بالفعل في اتصال مباشر بالخدمات – والتي كثيراً ما تكون بنيتها التحتية متطورة بشكل جيد – والتي عادة ما تصل لمعدلات تغطية عالية في العديد من الأماكن (مثال تنظيم الأسرة والرعاية السابقة للولادة). ومن المرجح أن تشير نتائج مثل هذه الدراسات إلى التدخلات التي يمكنها تحسين نوعية الخدمة الحالية المقدمة، مثل تحري وعلاج عدوى الجهاز التناسلي بين المترددات على عيادات تنظيم الأسرة، وبالتالي. قد تكون هناك إمكانية أكبر في تبنيها من قبل مديري البرامج، بينما على الجانب الآخر كثيراً ما تكون الاستجابات المحددة سواء للوقاية والعلاج أقل وضوحاً في الدراسات المجتمعية، أخذًا في الاعتبار غياب الاتصال المباشر بالخدمات في مثل هذه الدراسات.

نهدف من هذه الورقة إلى وصف تصميمات مختلفة للدراسات لإجراء البحوث على جوانب المراضة في مجال أمراض النساء في الدول النامية، وتقييم نقاط القوة والعوامل المقيدة النسبية لها. في الصميم، يدور الاختيار بين التصميمات المجتمعية والطرق البديلة لها حول التوازن بين كون العينة ممثلة، والتزام المستجيبات والكلفة. يبين جدول ٤ نقاط القوة والعوامل المقيدة النسبية للتصميمات الخمس الرئيسية للدراسات التي جاء وصفها في هذا البحث.

بشكل عام، كان هناك افتراض أن الدراسات المجتمعية توفر عينات ممثلة بدرجة كبيرة، رغم أن عدداً محدوداً من تلك الدراسات كان قائماً على مقاربات منهجية لجمع العينات العشوائية. ⁽⁴⁸⁾ على الجانب الآخر تراوح معدل التزام المستجيبات ما بين المنخفض جداً والمرتفع، ومالت كلفة مثل هذه المساعي إلى أن تكون عالية. في المقابل، في تصميمات الدراسة المرتبطة بالمنشأة التي ناقشناها، فإن تمثيل العينة كان مرتفعاً بدرجة معقولة، آخذين في الاعتبار احتمال بعض الانتقائية بين المترددات على العيادة. بينما مال مستوى الالتزام إلى كونه مرتفعاً في مثل هذه الدراسات، أخذًا في الاعتبار اتصالها المباشر، في أغلب الأحيان، بتقديم الخدمة. على الرغم من وجود القليل من البيانات المؤكدة، يمكن إلى حد مقبول افتراض أن كلفة الدراسات القائمة

جدول رقم 4

مقارنة التصميمات البديلة لدارسة الأبحاث الخاصة بالمراضة في مجال أمراض النساء

تصميم الدراسة	مستوى الالتزام	الكلفة	درجة تمثيل العينة	تأثير البحث على المحددات / النتائج
دراسات مجتمعية دراسات قائمة على المجتمع لرواد عيادات معينة الدراسات القائمة على العيادة للنساء اللواتي تطلبن الخدمات الروتينية الدراسات القائمة على منشآت غير طبية الدراسات القائمة على العيادات للنساء ذات المراضة في مجال أمراض النساء	منخفض إلى مرتفع متوسط إلى مرتفع مرتفع مرتفع مرتفع	مرتفعة متوسطة إلى مرتفعة متوسطة متوسطة متوسطة	مرتفعة متوسطة متوسطة متوسطة غير ممثلة	متوسط إلى مرتفع متوسطة متوسطة منخفضة إلى مرتفعة مرتفعة

على العيادة سوف تكون أقل نسبة إلى التصميمات المجتمعية، أخذاً في الاعتبار المطالب اللوجستية القليلة وجهود تعبئة المجتمع المطلوبة.

تواصل تصميمات الدراسات المجتمعية لعب دور هام في توثيق معدل انتشار وأنماط المراضة المتعلقة بأمراض النساء في المجتمع العريض. ومن المحتمل أن تبرز أهمية وتأثير مثل هذه الدراسات بوجه خاص في الأماكن التي لا تتوفر فيها مثل هذه المعلومات، وحيث هناك غياب للإجماع على مدى انتشار مثل هذه المراضة بين عامة السكان. وقد بينت خبرة العقد الأخير في أماكن مثل الهند ومصر قدرة دراسات الانتشار المجتمعية على لعب دور محفز في وضع المراضة في مجال أمراض النساء على جداول أعمال الصحة العامة الوطنية. ففي الأماكن التي لم يتم فيها إجراء مثل هذه الدراسات المجتمعية، يبقى هناك ميل محسوس لرفض نتائج العينات القائمة على العيادة، على أنها شديدة الانتقائية وغير ممثلة للسكان ككل. وقد كان للعدد الكبير جداً من الدراسات القائمة على العيادة لعدوى الجهاز التناسلي التي نفذت خلال العقدين الماضيين في أفريقيا ⁽٢٥). في أحسن الأحوال، تأثير بسيط فقط حتى الآن على السياسات، على الرغم من أن العديد من العوامل الأخرى – الالتزام السياسي وقلة الموارد وأولويات الصحة العامة – تلعب دون شك أدوارًا توضيحية كبيرة. ومن المحتمل أن تعزز جدوى جمع البيانات المجتمعية لاكتشاف عدوى الجهاز التناسلي أكثر في المستقبل القريب، مع الزيادة في توفير أساليب منخفضة التكلفة وذاتية التطبيق لجمع العينات ⁽⁴⁹⁾ والتي يمكن انتظار أن تقلل إلى حد كبير من المشاكل الخطيرة فى أغلب الأحيان، والخاصة بالتزام المستجيبات.

في العديد من الحالات تمثل تصميمات البحث البديلة التي تم تحديدها أعلاه بدائل عملية للمسوح المجتمعية للمراضة في مجال أمراض النساء، وجوانب قوة المنطق وراء استخدام هذه التصميمات البديلة تكون قوية بشكل أرجح في الأماكن التي:

• تبدو تصميمات الدراسة المجتمعية فيها غير ذات جدوى، في ظل وجود معارضة قوية من المجتمع والثقافات المحافظة، وتكون هناك ضرورة الى اللجوء إلى أخذ طرق بديلة.

• عندما تكون بؤرة الاهتمام هي تقييم الاحتياجات فيما يتعلق بالمشاكل في مجال أمراض النساء بين مجموعات سكانية محددة، أو فئات مختلفة من النساء اللاتي يسعين للحصول على الخدمات الخاصة أو الجماعات الفرعية من النساء اللاتي تطلين الخدمات.

• عندما تكون بؤرة الاهتمام أمر لا يتعلق بتحديد الانتشار بين السكان (مثال على ذلك، العوامل المحددة للمراضة أو النتائج المترتبة على المراضة).

تمثل طرق البحث التي تم وصفها عودة بدرجات متباينة إلى تصميمات الدراسات التي استُعملت من قبل بعضها بصورة معتادة (الدراسات القائمة على العيادة)، وبعضها بصورة أقل اعتياداً (الدراسات القائمة على مرتادي العيادات) مازال هناك الكثير لنتعلمه عن نقاط قوة وأوجه قصور هذه الطرق. علاوة على ذلك، من المحتمل أن يعتمد البحث المستقبلي في هذه المنطقة على نحو متزايد على خليط من الدراسات المجتمعية والدراسات القائمة على العيادة، وهي طريقة مستخدمة بالفعل عموماً في حقل الأبحاث الخاصة بالفيروس المسبب لنقص المناعة البشري / الإيدز، سوف تظل هناك حاجة – بغض النظر عن تصميم الدراسة – إلى أن تتضمن كل مثل هذه الدراسات تقييماً لمدى تمثيل عينات الدراسة لجمهور النساء الأوسع الذي أ اخذت منه العينة. إذا نحينا هذا التحذير جانباً، يقدم تنوع تصميمات الدراسات التي عرضناها للباحثين مجموعة واسعة من الخيارات لبحث وفهم قضية المراضة في مجال أمراض النساء في الدول النامية.

يود الكاتبان الإعراب عن تقديرهما لمنظمة الصحة العالمية ومؤسستي روكفيلر وفورد لدعمها للمبادرة الكبيرة التي أدت إلى إعداد هذا البحث، وتقديرهما إلى منظمة الصحة العالمية ودار نشر جامعة كامبردج لتصريحهما بنشر هذه المقالة هنا. هذا البحث نسخة مراجعة وملخصة من فصل في كتاب

• Research Approaches to the Study of Reproductive Tract Infections and Other Gynaecological Disorders, Shireen J Jejeebhoy, Michael A Koenig, Christopher Elias (eds), Cambridge University Press (forthcoming 2002). @ Cambridge University Press

للمراسلة

• Michael Koenig, Department of Population and Family Health Sciences, Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University, 615 N Wolfe Street, Baltimore MD 21205, USA Fax: 1-410-955-2303. E-mail: [email protected]

1-Dixon-Mueller R, Wasserheit J (1991). The Culture ofSlence Reproductive Tract infections

Among Women in the Third VWorld. New York: International Wornen’s Health Coaltion.

2-Mosha F, Nicoll A, Barongo L et al. A population-based study of syphilis and sexualy

transmitted disease syndromes in north-western Tanzania. 1. Prevalence and incidence

Genitourinary Medicine 1993, 69:415-20.

3-Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al. A community trial of the inpact of irnproved sexually

transmitted disease treatment on the HIV epidemic in rural Tanzania. 2. Baseline survey

results. AIDS 1995; 9:927-34.

4-Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK et al. A randomized, cormmunity trial of intensive

sexually transmitted disease control for AlIDS prevention, Rakai, Uganda AlDS 1998, 12.1211-25

5-Bang RA, Bang AT, Baitule M et al, High prevalence of gynaecological diseases in rural

Indian women. Lancet 1989; 1(8629) 85-88.

6-Bhatia JC, Cleland J, Bhagavan L et al. Levels and determinants of gynecological morbidity

in a district of South India. Studies in Family Planning 1997, 28:95- 103.

7-Brabin L, Kemp J, Obunge OK et al. Reproductive tract infections and abortion among

adolescent girls in rural Nigeria. Lancet 1995; 345:300-04.

8-Younis N, Khattab H, Zurayk H et al. A community study of gynecological and related

morbidities in rural Egypt. Studies in Family Planning 1993; 24:175-86.

9-Kaufman J, Yan L, Wang T et al. A study of field-based methods for diagnosing reproductive

tract infections in rural Yunnan Province, China. Studies in Family Planning 1999; 30:1 12-19

10-Walraven G, Scherf C, West B et al. The burden of reproductiveorgan disease in rural women

in The Gambia, West Africa. Lancet 2001; 357:1161-67.

11-For a recent review of community- based studies of reproductive morbidity, see Sadana R

Measuring reproductive health: review of community-based approaches to assessing morbidity.

Bullefin of WHO 2000; 78:640-54.

12-Koenig M, Jejeebhoy S, Singh S et al Investigating women’s gynaecological I morbidity in

edia: Not just another KAP survey Reproductive Health Matters 1998,G 84-97

13-van de Wijgert J, Elas C Defining reproductive tract infectioos and ofther aynae cological

morbidity. In: [16].

14-lncluded under non-infectious gynaecological morbidity are endocrine disorders, gynaecologica

ncers, congenital malfomations, infertility, sexual dysfunction, injuries,

menopause. See Fortney JA Reproductlve morbidity a conceptual framework Researcrh

Triangle Park: Family Health International, 1995

and syrmptoms of

15-See Khanna R, Dilemmas and conflicts in clinical research on womnen’s reproductive healtn

Reproductive Health Matters 1997, 5:168-73 for a description of the rmultiple hurdles which

their study in rural India confronted, and Kaufrman et al [91 for a similar description in Chin2

16-Jeieebhoy SJ, Koenig MA, Elias C (eds). Research Approa ches to the Study of Reproductve

Tract infe ctions and other Gynarcological Disorders, Carmnbridge: Carmbridge Universty Press

(forthcoming, 2002).

17-Elias C, Low N, Hawkes S. Definitions of clinically diagnosed gynaecological morfbiGity

resulting from reproductive tract infection. In: [161.

18-Bulut A, Filippi V, Marshall T et al. Contraceptive choice and reproductive rmortbidity in Istan bul Studies in Family Planning 1997; 28:35-43,

19-Latha K, Kanani SJ, MaitraNet al. Prevalence of clinicaly detectable gynaecological nofb dty

in India: Results of four community based studies, Journal ofFamily Welfare 1997, 43, 4.ở

16. 173 Koenig, Shepherd

20-Visaria L. Gynaecological morbidity in rural Gujarat: some preliminary findings. Gujarat

Institute of Development Research, unpublished paper, 1997.

21-Some important exceptions do exist, most notably a study from Iran on cervicitis. See

Keshavaxz H, Duffy SW, Sotodeh-Maram E et al. Factors related to cervicitis in Qashghaee

nomadic women of southern Iran. Revue d’Epidemiologie et de la Sante Publique 1997

45:279-85. The authors do not provide information as to how the study achieved a 100 per

cent compliance rate with respondents.

22-Zurayk H. Study design for measurement of gyna ecologic morbidity. In: [16]

23-Wasserheit JN, Harris JR, Chakraborty J et al. Reproductive tract infections in a family

planning population in rural Bangladesh. Studies in Family Planning 1989; 20:69-80.

24-These include the potential for reporting bias by contraceptive users who indicated

gynaecological morbidity, the exclusion of asymptomatic women with infections, and sampling

based upon women’s self-reports of morbidity which have been shown to have a poor level

of correspondence with lab/clinic assessments. See Bulut A, Yolsal N, Filippi V et al. In

search of truth: comparing alternative sources of information on reproductive tract infection.

Reproductive Health Matters 1995; 3:31-39.

25-Wasserheit JN. The significance and scope of reproductive tract infections among Third

Worid women. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1989, Suppl3:145-68.

26-Hopcraft M, Verhagen AR, Ngigi S et al. Genital infections in developing countries: experience

In a family planning clinic. Bulletin gf WHOI973;48:581-86. 174

27-Temmerman M. Kidula N, Tyndall Met al. The supermarket for women’s reproductive health:

the burden of genital infections in a family planning clinic in Nairobi, Kenya, Sexually

Iransmitted Infections 1998; 74:202-04.

28-This appeared to be a particularly self-selected, high risk population. Duncan ME, Tibaux

G, Kloos H et al STDS in women attending family planning clinics: a case st uy in Addis

Ababa. Social Science and Medicine 1997; 44:441-54.

29-Char A, Vaidya S, Gynaecological morbidity among women seeking sterilization sendine

rural Maharashtra. Unpublished paper, 2000.

30-Zaba B, Boerma JT, White R. Monitoring the AIDS epidemic using HIV prevalence dot

among young women attending antenatal clinics prospects and problems. AIDS 2000.

14:1633- 45.

31-MayaudP, Grosskurth H, Changalucha Jet al. Risk assessiment and other screening optione

for gonorrhoea and chlamydial infections in women attending rural Tanzanian antenatal

clinics. Bulletin of WO1995;73:621-30.

32-Wessel HF, Herrmann B, Dupret A et al. Gental infections among antenatal care attendees

in Cape Verde. Afican Journal of Reproductive Health 1998, 2:32- 40.

33-Gaydos CA, Howell MR, Pare B et al. Chlamydia trachomatis infections in female military

recruits. New England Journal of Medicine 1998, 339:739-44.

34-Catterson ML, Zadoo V. Prevalence of asymptomatic chlamydial cervical in fection in active

duty Army females. Military Medicine 1993: 158:618-19.

35-Ray S, Latif A, Machekano R et al. Sexual behaviour and risk assessment of HIV seroconvertors

among urban male factory workers in Zimbabwe. Social Science and Medicine 1998;47:1431-43

36-Sahlu T, Fontanet A, Rinke de WitTet al, ldentification of a site for a cohort study on natural

history of HIV infection in Ethiopia, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome Human

Retrovirology 1998; 17:149-55.

37-Borgdorff MW, Barongo LR, Klokke AH et al. HIV- 1 incidence and HIV-Iassociated mortality

in a cohort of urban factory workers in Tanzania, Genitourinary Medicine 1995: 71:212-15.

38-Ryder RW, Ndilu M, Hassig SE et al. Heterosexual transmission of HIV- 1 among employees

and their spouses at two large businesses in Zaire. AIDS 1990; 4:725-32.

39-Baganizi E, Saah A, Bulterys M et al. Prevalence and incidence rates of HIV- 1 infection in

Rwandan students [letter]. AIDS 1997;, 11:686-87.

40-Cohen DA, Nsuami M, Martin DH et al. Repeated school-based screening for sexually

transmitted diseases: a feasible strategy for reaching adoles cents. Pediatrics 1999; 104:1281-

41-Rietmeijer CA, Yamaguchi KJ, Ortiz CG et al. Feasibility and yield of screening urine for

Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction among high-risk male youth in field-

based and other nonclinic settings. A new strategy for sexually transmitted disease control.

Sexually Transmitted Disease 1997;, 24:429-35.

42-Nelson KE, Celentano DD, Suprasert S et al. Risk factors for HIV infection among young

adult men in Northern Thailand. Journal of the American Medical Association 1993;270:955-

60.

43-Celentano DD, Nelson KE, Lyles CM et al. Decreasing incidence of HIV and sexually

transmitted diseases in young Thai men: evidence for success of the Reproductive Health

Matters, Vol. 9, No. 18, November 2001 HIVIAIDS control and prevention program. AIDS

1998; 12:F29-36.

44-Brabin L, Gogate A, Gogate S et al. Reproductive tract infections, gynaecological morbidity

and HIV seroprevalence among women in Mumbai, India. Bulletin of WHO 1998: 76:277-

45-Gogate A, Brabin L, Nicholas S et al. Risk factors for laparoscopically confirmed pelvic

inflammatory disease: findings from Mumbai (Bombay), India. Serunlly transmitted Infections

1998; 74:426-32.

46-Graham WJ. Outcomes and effectiveness in reproductive health, Social Science and Medicine

1998; 47:1925-36.

47-Castle S, Konate MK, Ulin PR et al. A qualitative study of clandestine contraceptive use in

urban Mali. Studies in Family Phning 1999; 30:231-48,

48-Most successful community-. based studies to date have employed a sampling approach

of universal coverage within a limited number of communities, usually one or two (5,7,8]

The exceptions include the studies in South India [6] and China [9])

49-For a description, see Meehan M, Wawer MJ, Serwadda D et al. Laboratory methods for the

diagnosis of reproductive tract infections and selected conditions in population-based studies

In: [16])