الحق في الصحة من منظور قانوني.. أخلاقي… اقتصادي

“الحق فى الصحة: أوراق شجرة خضراء في غابة تخيل أن هناك حريق في هذه الغابة”

“اناند جروفر عام 2009″

“اناند جروفر” المقرر الخاص للحق في الصحة،

الأمم المتحدة مفوضية حقوق الإنسان.

يعد الحق في الصحة في تطوره عبر القوانين الدولية من الحقوق الأساسية الإيجابية، التي تستند إلى محددات اجتماعية هامة، تستلزم الجهود المتنوعة والمستمرة للوفاء به تدريجيًا ولا يُسمح بالنكوص عما تتحقق فيه، كما أنه حق معياري قابل للقياس الكمي عبر مؤشرات محددة (كالتوافر والإتاحة والقبول والجودة) باعتبارها آليات قياسية لمدى التزامات الدول تجاه تنفيذها ومتابعتها.¹

ويرتبط الحق في الحياة” باعتباره الحق الأعلى والأشمل” بالحق في الصحة، ما جعله من أساسيات الكثير من النصوص الدستورية في العديد من البلدان، وما يحتم ضرورة مشاركة كل فعاليات المجتمعات في متابعة الوفاء به والمحاسبة عليه عبر مؤسساتها المدنية المستقلة.²

الإطار القانوني الدولي للحق في الصحة

يُعد دستور منظمة الصحة الدولية الصادر في عام 1964، والإعلان العالمي لحقوق الإنسان الصادر في (1948 في مادة 25) والعهد الدولي للحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية الصادر في عام 1966 في مادته رقم (12)³، وفي التعليق العام عليه رقم (14) الصادر في عام 2000 عن اللجنة المختصة لمتابعة الوفاء بالحق والذي يتضمن الحد الأدنى للالتزامات الدولية، ويعتبر عدم الاتساق معه أو النكوص عنه، انتهاكًا للحق في تطبيقه عبر القوانين المحلية⁴: من الأطر الهامة والأساسية قانونيًا للحق في الصحة.

محتوى الحق في الصحة:

يتضمن محتوى الحق في الصحة:

احترام الحق: بمعنى ضرورة امتناع الدول عن التدخل المباشر أو غير المباشر لتعطيل الوفاء بالحق في الصحة.

والحماية: بمعنى اتخاذ الإجراءات لمنع أطراف أخرى – كنظم التأمين الصحي من العمل في إطار يعوق الحق في الصحة لكافة المواطنين.

والوفاء ( تنفيذه)

بمعنى أن على الدول أن تضع الأطر القانونية المناسبة التي تسعى نحو تحقيقه أي تسهل الحصول عليه والإمداد به والدعوة إليه⁵.

كما تطورت المواثيق: لتضع الحق في الصحة في إطار من عدم التمييز للحصول على الحق بسبب:

(اللون/ العرق/ الجنس/ الطبقة الاجتماعية/ اللغة/ الدين/ الموقف السياسي/ الأصل/ الإعاقة/ مكان المولد أو أي أوضاع أخرى).

ففي سياق النظر إلى مرضى نقص المناعة المكتسبة/ الإيدز يجب تنفيذ الحق على المجموعات المهمشة والخاصة MSM والعاملين في الجنس ومتعاطي الأدوية⁷³، بلا تمييز، كما يجب احترام حقهم في عدم تناول علاجات دون موافقاتهم المسبقة أو إجراء تجارب أو بحوث عليهم، أو اللجوء إلى التعقيم الإجباري أو الممارسات الضارة ضدهم، واحترام الخصوصية والسرية وعدم التميز في إتاحة العلاج لهم، ومنع تجريمهم أو انتهاك هويتهم⁶.

إن الحقوق القانونية تعد من التزامات الدول للوفاء بالحق في إتاحة الخدمات الصحية والمرافق والبضائع على قاعدة من عدم التمييز خاصة للفئات الأكثر عرضة لمخاطر المرض والمهمشة إضافة إلى إتاحة الحد الأدنى الأساسي من الغذاء الكافي وإتاحة الأمن والسكن والإمداد الكافي بمياه الشرب النقية والصرف الصحي والأدوية الأساسية وهي من المحددات الأساسية للحق في الصحة⁷.

هناك قرائن إيجابية لاستخدام مقاربة الحق في الصحة في تقليل مخاطر التعرض لمرض نقص المناعة المكتسب/ والإيدز في تحسين الحالة الصحية لهم.

يُعد إطارًا أشمل من القوانين الطبية التي تسعى إلى تنظيم الممارسات الطبية.

يرتكز على مبادئ قانونية، وقواعد لتطبيق هذه المباديء، يشمل قوانين لمقدمي الخدمات الصحية، وقوانين لتمويل الخدمات الصحية، وقوانين لضمان الحماية التأمينية الصحية.

وتتضمن المبادئ القانونية لقانون الصحة: ضرورة احترام خصوصية الإنسان والحفاظ على سريته وتكاملية وجودة وجسده وإتاحة العلاج المتساوي له بلا تمييز، سعيًا لتحقيق كرامته الإنسانية، والتزامًا بأخلاقيات الصحة بما فيها الدافعية الذاتية التي تتضمن حق كل كائن بشري باعتباره إنسان متفرد، كحق أصيل لا ينبع من خارجه، واستنادًا إلى مبدأ الحرية للفرد، صاحب الكرامة الموروثة الأصيلة المتساوية. والتي تضمن أن يعيش كل فرد حسب مفهومه عن الحياة، وعلى مفهوم الكرامة البشرية باعتباره الكيان الكلي لحقوق الإنسان. ⁸

إن انتهاك حقوق الإنسان ينتهك الكرامة البشرية، وعدم إتاحة الرعاية الصحية ينتهك الكرامة البشرية. مارتن بیوجاس

مفهوم الإنصاف equity

الحق في الرعاية الصحية كمبدأ قانوني يجب أن يستند إلى مفهوم الإنصاف الذي يعني عدالة توزيع الفرص على أساس الاحتياج الموضوعي للرعاية، بعيدًا عن تأثيرات قوى السوق غير العادلة.⁹

إنصاف equity

عدالة توزيع الفرص من كل حسب قدرته (merits)

إلى كل حسب احتياجاته (needs)

أم قانون السوق

لكل حسب قدرته (merits) أو استحقاقه.

مبدأ قانوني لا عقوبة لسلوك لا يوجد قانون ينظمه.

المصدر مارتن ببوجاس

عالمية قانون الصحة

نحو قانون دولي للصحة

هل يمكن تحقيقه في ظل مفهوم السيادة؟¹⁰

القوانين الدولية للصحة تشمل مبادرات قانونية ملزمة دوليًا.

– إطار معاهدة منظمة الصحة الدولية لمنع التدخين.

– الأطر المنظمة لمنظمة الصحة الدولية في عام 2005.

– معاهدة الأمم المتحدة للحد من الإعاقة الصادرة في عام 2006.

كما تشمل مبادرات قانونية ملزمة، مثال (العديد من القرارات والإعلانات والمبادئ الإرشادية المتعلقة بالصحة).

وتعد المبادرات القانونية الملزمة دوليًا أكثر مصداقية، لأنها أدوات صارمة في وجوب تنفيذها والالتزام بها أخلاقيًا على العكس من المبادرات غير الملزمة التي تعد ضعيفة وغير فعالة في تحقيق التزام الدول بها.¹¹

وفي النظم القانونية الواحدية للدول (مثال مصر monist) عندما يتم التصديق على المعاهدة أو الاتفاق يلتزم بتطبيقها محليًا مباشرة، أما في النظم الثنائية (dualist) فهي تحتاج إلى إجراء تغيرات في قوانينها المحلية حتى تتسق والقوانين الدولية التي وقعت وتم التصديق عليها مثال (الولايات المتحدة الأمريكية).

ويثير القانون الدولي العديد من الإشكاليات التفاوضية المستقبلية ويطرح البدائل المختلفة حول أسباب التفاوت في التزام الدول بين الاتفاقيات الملزمة والاتفاقيات غير الملزمة، وحول فعاليات بعض الاتفاقيات عن غيرها، وحول كيفية التحرك مستقبليًا في هذا الاتجاه.

سيادة الدول والقانون الدولي

ما زال القانون الدولي طوعيًا في الالتزام به إلى حد كبير¹² حيث تترك مسئولية تطوير الالتزام به إلى القواعد القانونية المحلية لكل بلد، فالنظام الدولي لا توجد لديه سلطة دولية لضبط أو تنفيذ القانون، حيث يمثل مفهوم سيادة الدول والمساواة بينها الأساس الدستوري لقوانين البلدان المختلفة، كما أن كل دولة لها شخصيتها القانونية الدولية وعليها واجبات عدم التدخل في شئون الدول الأخري.

وقد بدا مفهوم سيادة الدول في العقود الأخيرة في التآكل حيث أعيد تعريفه في ظل العولمة، فالدولة باتت تُفهم اليوم على نحو أوسع بكونها خادمة للشعوب – وليس العكس – وتدعمت سيادة الفرد، والوعي حول حقه في السيطرة على مصيره – على حد تعبير كوفي انان السكرتير العام السابق للأمم المتحدة.

وفي مصادر القانون الدولي تشير المادة 381 لمحكمة العدل الدولية¹³ إلى وظائف المحكمة وفقًا للقانون الدولي لحل المنازعات التي تنشأ بين الدول عبر التوافق أو الاتفاقيات الدولية العامة والخاصة. كما يُعد العرف الدولي¹⁴ أحد مصادر القانون الدولي بما تؤكده الممارسات العامة المقبولة كالقانون، كما تُعد

المعاهدات وهي شكل من التعاقد بين الدول تعبيرًا عن الحقوق والالتزامات القانونية التي توافق عليها وهي ملزمة لمن يوقع عليها.

تحديات في مواجهة القانون الدولي

تُعد سيادة الدول، وموافقة الدول عليه من أهم التحديات التي تواجه صناعة القانون الدولي، كما يعد غياب صانعي القوانين الدولية وغياب السلطات التنفيذية الدولية من المشاكل الصعبة في محدودية الالتزام والمدى الحوكمي للقانون.

الهيئات الدولية

هي مؤسسات تنشأ بواسطة دول ذات سيادة لإنجاز أهداف مشتركة، وصياغة إطار للحقوق والواجبات في ظل القانون الدولي.

وكمثال منظمة الصحة الدولية: التي تتكون من 6 أقاليم في العالم، قاعدتها جمعية عالمية للصحة تتضمن 193 عضوًا وتدار عبر سلطة تنفيذية من 34 عضوًا برئاسة مدير عام لمنظمة الصحة الدولية.

وتستند قانونيًا إلى دستور لمنظمة الصحة الدولية، يحدد تعريفها، ووظائفها الأساسية، كما يحدد علاقات المنظمة بالأطراف المختلفة الأخرى كالمنظمات الدولية والمؤسسات، والمجموعات الدينية، والمنظمات غير الحكومة وشبكات البحث العلمي.

الأخلاقيات البيولوجية وحقوق الإنسان

” نحو أخلاقيات بيولوجية عالمية“

السياق التاريخي لتأسيس أخلاقيات بيولوجية

السياق الأوروبي (الغربي) للأخلاقيات الطبية تأسس على ما سمي بفلسفة الطب¹⁵، وبدأ بقسم أبو قراط الشهير، وكانت فلسفة الطب تتساءل في البداية ما هو الطب؟ واعتمدت على الأخلاقيات الذاتية للطبيب (internal morality)، ومن منظور تطور التقاليد المعرفية (ابستمولوجي) نظر للطب كعلم طبيعي يحدد المشكلة ويسعى للاستجابة لها، اعتمادًا على علوم كالفيزياء والكيمياء والبيولوجي.

وتطورت التقاليد المعرفية عبر القرون إلى علوم كالباثولوجيا (علم الأنسجة) والفسيولوجي (علم وظائف الأعضاء) والميكروبيولوجي (علم الكائنات الصغيرة المعدية) ورُصدت المرحلة الوبائية للمرض، وتطورت إلى المرحلة الانثربولوجية وصولاً للمرحلة الأخلاقية حيث نشأت الأخلاقيات البيولوجية من رحم الأخلاقيات الطبية وهي أخلاقيات اجتماعية تطبيقية خارجية (external morality) تشمل الاهتمام بالعادات الدينية والقيم العلمانية الإنسانية.

لقد سعى الطب كعلم في تطوره إلى التخصص المتعدد مما أدى إلى الانفصال بين النظرية والممارسة¹⁶ الطبية – أي بين التشخيص والعلاج، واستجابت النظرة الأخلاقية بالسعي إلى أهمية التوحيد والتركيب والاقتراب من النموذج الانثروبولوجي والأخلاقي للممارسة، وإلى أهمية التشخيص الكلي الدقيق للوصول إلى حقيقة وحدة المرض حيث يطرح تساؤلات معرفية شاملة للموضوع للتعرف على الذات، كما تطرح الإشكاليات الداخلية والخارجية على الطب باعتباره علم معياري، وإشكاليات حول علاقة الطبيب بالمريض باعتبارها موضوع الثروبولوجي، وفي رفض الثنائية الطبية التي تفصل الجسد عن العقل وتفصل الحقيقة الموضوعية للعالم الواقعي عن موضوع الفرد فيه، حيث باتت حقيقة أن الطب إذا لم يكن موضوعيًا كان مستحيلاً! أو أنه إذا كان موضوعيًا فقط فهو غير إنساني، والنظر إلى المرض تلك النظرة الشاملة التي تعتبره تهديدًا للوجود البشري، فكون الإنسان مريضًا فهو طريق كونه كائن بشري، والمرض في حد ذاته ليس قدرًا أعمى، فالمهم ما نفعله إزاءه والتاريخ لن ينتهي حيث ترسخت التقاليد والنموذج الانثربولوجي للأخلاقيات الطبية منذ على 1988 (والتدخلات النفس اجتماعية)، كما ترسخت التقاليد المعرفية منذ 2000 الخاصة بالطب المبني على دلائل ثابتة (evidence based).

انتقلت الأخلاقيات الطبية التي تشمل علاقة الطبيب بالمريض إلى نطاق أوسع لأخلاقيات الرعاية الصحية التي تشمل النظام الصحي برمته ثم الأخلاقيات البيولوجية التي تشمل علوم الحياة إجمالاً.

كما برزت السياقات الخاصة بالجانب الاجتماعي والثقافي للأخلاقيات البيولوجية في علاقة بين المجتمع والثقافة، كما شملت اهتمامات جديدة للتطور التكنولوجي والعلمي والإحصائي السكاني والشيخوخة والأمراض المزمنة وغسيل الكلى وزرع الأعضاء والصعوبات الأخلاقية والاقتصادية المتعلقة بها.

إن الأجندة الغربية للأخلاقيات البيولوجية تظل محل انتقاد بسبب تركيزها على التكنولوجيا المتقدمة وإلى النزعة التجارية. وتسليع العلم وإلى التركيز على النموذج الطبي التكنولوجي في مواجهة أجندة الكرامة البشرية وحقوق الإنسان والعدالة الاجتماعية.

وفي معرض البحث عن تاريخ مختلف كان باحث السرطان الأمريكي بوتر من جامعة ويسكونسن (2001) هو أول من استخدم مصطلح الأخلاقيات البيولوجية عام 1970 ودعا إلى نظام جديد (we need a new discipline) يتعامل مع أولويات المشاكل الكبرى لبقاء الجنس البشري قائلاً:

هي جسر بين  الماضي والمستقبل

والعلم والطبيعة  والطبيعة والثقافة

والإنسان والطبيعة

وفي الإعلان العالمي للأخلاقيات البيولوجية الصادر عام 2005 عقب جلسات عمل تشاورية معيارية استمرت من عام 1997 إلى عام 2003 ثم استقرت عام 2005، متضمنة عدة مراحل من مرحلة ما قبل المسودة (مجرد تشاور) إلى مرحلة المسودة وصولاً للمرحلة النهائية بين الإعلان وبدا مرحلة التنفيذ والدعوة للإعلان. بداية تاريخ جديد للبشرية، فيما يتعلق بالأخلاقيات البيولوجية التي استندت إلى مفهوم الكرامة البشرية لحقوق الإنسان وإلى المسئولية الاجتماعية للصحة.

الكرامة البشرية وحقوق الإنسان هي القيمة الضمنية الإنسانية للفرد الذي له كرامة في حد ذاته كحامل للحقوق والواجبات. (هنيك هافي)

 

اقتصاديات الصحة وحقوق الإنسان

يهدف علم الاقتصاد الكلاسيكي باعتباره علم معياري إلى التخصيص الكفء للموارد المحدودة بطبيعتها والحصول منها على أعلى عائد ممكن بما يُعلي من رفاهية الإنسان.

وفي مرجعيته.. الأخلاقية النفعية (الذاتية والموضوعية) يُعلي من شأن كفاءة استخدام الموارد دون النظر إلى مفهوم الإنصاف أو العدالة¹⁸

وفي مرجعيته الأخلاقية الليبرالية المساواتية يُعتد بحقوق الإنسان حيث يلتزم بمعياري الإنصاف¹⁹ والكفاءة في توزيع الموارد الصحية ولا تحل أحداهما محل الأخرى لضمان حق الإنسان في إتاحة الرعاية الصحية.

في مفهوم الإنصاف equity

لا تعتبر قوى السوق وحدها الطريقة المثلى لتأكيد الإنصاف في إتاحة الرعاية الصحية، كما أن توزيع السلع والخدمات الصحية على قاعدة القدرة على الدفع لا يمكن اعتمادها في الصحة، فالصحة سلعة عامة لها أبعادها الاجتماعية والتنموية. ما يستلزم تدخل الحكومات للحصول على أفضل النتائج، فكثير من

المستلزمات الطبية لا يجب أن يكون لها قدرة سوقية (market power)87 مثال التطعيمات، كما إن توزيع الدخل ومستوى الدخل لا يجب أن يكون المعيار الذي يحدد استهلاك الرعاية الصحية.

-الإنصاف والكفاءة معياران لتوزيع موارد الصحة. (بروير)

-الرعاية الصحية سلعة عامة (مختلفة).

-الفقراء يجب أن تمكنوا من استهلاك الرعاية الصحية الكافية والتأمين الكافي.

الإنصاف الإنصاف

-الإنصاف جوهر أهداف النظام الصحي: فهو يعني

-التضامن بين الغني/ الفقير

-الشاب/ المسن

-الصحيح/ المريض

-يعني إتاحة الرعاية لكل فرد ²⁰

الحقوق الإنجابية والجنسية

إن الحقوق الجنسية ما زالت تشكل مفهوم خلافي لأبعادها البيولوجية الغريزية وأبعادها البنيوية الاجتماعية والثقافية.

حيث كانت تناقش في البداية داخل المفاهيم الضمنية للصحة الإنجابية بسبب الحساسيات الدينية والثقافية، ثم اكتسبت موقعًا متفردًا في منظومة حقوق الإنسان في الأونة الأخيرة²¹

ولقد كان مؤتمر القاهرة للسكان والتنمية عام 1994 المؤتمر الأول الدولي الذي أثار قضايا الصحة الإنجابية والجنسية والختان للإناث والعلف ضد النساء على نطاق دولي واسع آثار الاهتمام والشرعية كما تجاوزت النظرة للعلاقات الجنسية العلاقة بين المرأة والرجل فقط.²²

لقد بدا الاهتمام يتزايد بقضايا مثل نقص المناعة المكتسبة والإيدز والعنف الجنسي والإجهاض والعمل في الجنس وحقوق الفئات الخاصة لثنائي الجنسية وثنائي النوع و” الجاي” و” الليثبين” ورغم ذلك فما زالت مفاهيم الحقوق الجنسية تستخدم بحذر لعدم وجود أساس قانوني مستقل بها له طابع دولي، عدا مشروع” ميثاق الحقوق الجنسية والإعلانات المختلفة الصادرة عنه من منظمة الصحة الدولية في عام 2002، والذي تمت مراجعته عبر مجموعات من الخبراء في مناطق متفرقة من العالم: ويتضمن الميثاق حق كل شخص في:

• الحصول على أعلى مستوى ممكن من الصحة الجنسية بما يشمل إتاحة خدمات الصحة الإنجابية والجنسية.

• الحصول على المعلومات المتعلقة بالحياة الجنسية.

• التعليم الجنسي.

• احترام السلامة الجسدية.

• اختيار الشريك.

• الموافقة على الزوج.

• الموافقة على العلاقات الجنسية.

• الموافقة على إنجاب الأطفال من عدمه.

• الحث على الحياة الجنسية الآمنة المرضية الممتعة.

إعلان الألفية الإنمائية الثالثة عام 2002

يشمل الإعلان ثمانية أهداف كبري منها أربعة على علاقة وثيقة بالحقوق الإنجابية/ والجنسية مثال: تحسين صحة المرأة، وتخفيض معدل وفيات الأمهات والحوامل بنسبة 75% مما هو قائم: تقليل الفجوة القائمة بسبب النوع.

إن العبء المرضي في العالم يرتبط إلى حد كبير بالصحة الإنجابية والجنسية (الهدف 6 في إعلان الألفية)، كما يُعد وفيات الأمهات والحوامل (MMR) وبناء صامت يساوي في تأثيره (معدل حادثة طائرة يوميًا)، فالنساء الأفقر هم الأكثر عرضة للوفاة أثناء الحمل والولادة بسبب (النزيف/ العدوى/ الولادة المتعسرة/ الإجهاض غير الآمن/ حمي النفاس/ الولادة غير الآمنة)²³

1 – باند جروفر.

2- المصدر السابق.

3 – تشير المادة (12) من العهد الدولي الخاص بالحقوق الاجتماعية والاقتصادية والثقافية إلى الحق في الصحة الذي يتطلب من الحكومات والسلطات العمومية وضع السياسات وتنفيذ الخطط التي من شأنها أن تؤدي إلى إتاحة الرعاية الصحية وتوفير سبل الحصول عليها للجميع.

4 – أندرية اكستر (مقرر الدورة/ محاضر أول القانون الصحي)، أطر قانونية أخرى للحق في الصحة: ” اتفاقية دولية للقضاء على كل إشكال التميز صد المراة عام 1979، اتفاقية دولية للقضاء على كل أشكال التميز العرقي مادة (5) عام 1965 اتفاقية دولية لحقوق الطفل 1989 (مادة 24)”.

5 – اناند جروفر ” المقرر الخاص “.

6 – المصدر السابق اناند جروفر.

7- المصدر السابق اناند جروفر.

8- (15% فقط من الأدوية تمثل إبداعًا جديدًا، الشركات الكبرى تحصل على براءة اختراع لجوانب متعددة لنفس الدواء لتأكيد احتكارها ومضاعفة أرباحها، مما يعوق السماح بالأدوية المتبلة (الجنيسة) حتى بعد انتهاء فترة السماح مما يخل بالحق في إتاحة الدواء).

9- هامش facilitate provide promot

 10- مارتن بيوجاسن أستاذ قانون الصحة جامعة ايرزامس.

11 – مارتن بيوجاسن المصدر السابق.

12 – ايلين تايلور أستاذ القانون الزائر بجامعة بيركل وجورج تاون/ الولايات المتحدة الأمريكية.

13- Protocols = accord = treaty = convention = pacta = covenant معاهدة عهد – اتفاق

14 – ایلین تايلور.

15- ايلين تايلور.

16 – ايلين تايلور.

17 – عصر الأطباء الفلاسفة أي القرن التاسع عشر.

18- هينك فان هافي مدير الأخلاقيات البيولوجية باليونسكو.

19- ورينر بروير أستاذ الاقتصاد جامعة ايرازمس

20- Egalitarian liberaism

21- المصدر السابق بروير.

22 – ورينر بروير.

23 – بول هنت المقرر الخاص السابق للحق في الصحة 2004.

24 – استير كوزمودي رئيس قسم الصحة الإنجابية منظمة الصحة الدولية.

25- المصدر السابق استير كوزمودي.