إطلالة

ترجمة: عثمان مصطفى

العقم ومشاكل الحمل

تتزاید معدلات التعرض لمخاطر مشاكل الحمل بعد علاج العقم, إلا أنه لم يتم التأكد بعد ما إذا كان ذلك ناجمًا عن العلاج أم عن الاضطرابات التي تسببت في مشكلة العقم. وترتفع نسبة مخاطر حدوث مشاكل في الحمل – من قبيل تعدد الحمل, والولادة المبكرة، وانخفاض وزن الجنين، ووفاة الجنين قبل الولادة – بين النساء اللاتي حملن من طريق التخصيب المعملي. وقد توصلت خمس دراسات ورد ذكرها في تعليق مجلة لانست إلى أن نسبة حدوث ولادة واحدة مبكرة عند من حملن عن طريق التخصيب بالطرق السابقة ترتفع بنسبة ٥ – ١٠% عنها بين النساء المتمتعات بالخصوبة ⁽¹⁾, بيد أن دراسة حالة مضبوطة أجريت على أكثر من 60.000 حالة ولادة في ليستر شاير في إنجلترا، في الفترة ١٩٩٠ – ۱۹۹٤ توصلت إلى أن وجود عدم خصوية سابقة، بغض النظر عن العلاج. تزيد من مخاطر حدوث حالات وفاة الأجنة قبل الولادة. فقد كانت النسبة العامة لاحتمالات حدوث حالات وفاة للجنين قبل الولادة 9 حالات بين كل ۱۰۰۰ امرأة، ولكنها ارتفعت بين من كن يعانين من عدم خصوبة، سواء ثم علاجها أم لا, تصل إلى ١٩ حالة بين كل ١٠٠٠ امرأة⁽²⁾. على أن الأهمية الإحصائية للدراسة كانت محدودة، وكذلك المعلومات المتعلقة بطبيعة العقم. ولذلك يجب تفسير تلك النتائج بحرص, وتأكيدها بدراسات أخرى، بيد أن تلك النتائج تشير إلى أن السبب فى العقم, وليس العلاج، ربما يكون هو المسئول عن ارتفاع نسبة وفيات الأجنة قبل الولادة.

اكتشاف الإصابة بالكلاميديا والدورة الشهرية

أظهرت هذه الدراسة أن الإصابة بالكلاميديا عند النساء، بكل الطرق، ترتفع فى الجزء الأخير من الدورة الشهرية. وقد أيد هذا الاكتشاف الملاحظات السابقة الخاصة بتأثير الهرمونات على اكتشاف الإصابة بالكلاميديا, خاصة عند النساء الأقل معاناة من آثار الإصابة بالكلاميديا، وتثير هذه الدراسة قلقًا من احتمال فشل استراتيجيات المتابعة الحالية في اكتشاف العديد من حالات إصابة النساء بالكلاميديا . على أننا لا ندرى السبب في ارتفاع احتمالات اكتشاف الإصابة في الأسبوع الأخير من الدورة الشهرية، ونحتاج – لتحديد هذا السبب – إلى فحص النساء أنفسهن خلال مختلف مراحل الدورة الشهرية, وفي المجتمعات التي تخفض وترتفع فيها نسبة الإصابة

العقم والتوتر النفسي

هذه الورقة عبارة عن عرض نقدى للأدبيات التي تناولت التأثير الاجتماعي والنفسي للعقم، بما في ذلك مشاكل النوع الاجتماعي. وتركز بشكل أساسي على الدراسات التي يعتبر فيها العقم سببًا في التوتر النفسى وليس نتيحة له، وقد توصلت الدراسات التى تستخدم قياسات التوتر وتقدير الذات, إلى وجود اختلافات بينة بين من يعانون من العقم ومن لا يعانون منه. وتعكس تلك الأدبيات ما يمثله العقم باعتباره تجربة مدمرة خاصة بالنسبة للنساء. بيد أن تلك الورقة تثبت أن هذه الأدبيات يعتورها عدد من النقائص، تشمل عدم دراستها لمن لم يتلقين العلاج, والارتفاع الزائد عن الحاجة لعدد النساء اللائى شملتهن الدراسة. واللاتى ترتفع احتمالات تلقيهن للعلاج عن الرجال بمراحل بعيدة. ومن المعروف أن السعى للعلاج يتأثر أيضًا بالمتغيرات الاجتماعية مثل الجنس, والطبقة الاجتماعية, والدين، إلا أن تلك الأدبيات تميل إلى الاعتماد على عينات من البيض, من الطبقة المتوسطة، ومن المجتمعات الحضرية. علاوة على ذلك أن الأبحاث القائمة على العينات الإكلينيكية تجرى فى إطار فترة زمنية صغيرة مصطنعة, حيث تبدأ عندما يصبح شخص ما مريضًا وتنتهى بتركه العيادة. كما أن السؤال عن المراحل المبكرة من العقم يأخذ شكل استرجاع الماضى، أما الأسئلة المتعلقة بالمشاعر والنتائج الطويلة الأجل فنادرًا ما يتم طرحها .

كذلك يؤدى التعامل مع النتائج النفسية للعقم من خلال منظور يركز على الأبعاد الطبية إلى طرح عدد محدود من الأسئلة، وبدلاً من أن تنظر أدبيات التوتر النفسي إلى تجربة العقم على أنها أزمة حياتية تشكلها العوامل الاجتماعية فإنها تحولها إلى مشكلة فردية. وتنادى تلك الورقة بإجراء أبحاث للتغلب على هذه القصورات، وكذلك لإيلاء مزيد من الانتباه إلى آثار طول مدة العقم وتجربة العلاج والتأثير المتبادل لهذين العاملين, وتضمين قطاعات السكان ممن يعانون من العقم، ولم يمثلوا بشكل مناسب فى الدراسات السابقة، ودمج الدراسة الإمبريقية لتجربة العقم مع الأسئلة المتعلقة بالسياسة الاجتماعية.

إباحة الأمومة البديلة في إسرائيل

بعد نجاح مجموعة من الأزواج والزوجات الذين يعانون من العقم منذ عدة سنوات، فى استصدار حكم محكمة إسرائيلية بوقف سريان التشريعات الخاصة بالأمومة البديلة، بوصفها تمييزية، قام البرلمان بإصدار تشريع جديد. وجاءت شروط التشريع الجديد على النحو التالي: الأب الراغب فى هذا الإجراء يجب أن يكون هو صاحب الحيوان المنوى، ويجب أن تأتى البويضة من الأم الراغبة أو من متبرعة، ولكن ليس من الأم البديلة. وبالتالي, فأى حمل يجب أن يبدأ من خلال التخصيب فى الأنابيب، وليس من خلال علاقة جنسية. يجب أن تكون الأم البديلة مقيمة في إسرائيل وغير متزوجة (الأم المتزوجة تحتاج إلى موافقة خاصة) من حق الأم البديلة أن تغير رأيها وتطلب الاحتفاظ بالطفل، ولكنها تحتاج لنفاذ ذلك إلى موافقة المحكمة. ومن حقها أيضًا أن تجرى عملية إجهاض، وتتولى لجنة خاصة الموافقة والإشراف على كل عقود الأمهات البديلة، تُدفع للأم البديلة التكاليف القانونية وتكاليف التأمين، وتعويض عن ما تنفقه من وقت وتكلفة مالية أو تعانيه من ألم. وقد عارض القانون أعضاء الكنيسيت من اليهود المتشددين، وشبكة النساء الإسرائيليات⁽⁵⁾.

العقم في ٢٧ دولة أفريقية جنوب الصحراء

توصلت الدراسات السابقة على عينات من النساء في منطقة أفريقيا الوسطى إلى انخفاض نسبة الخصوبة بينهن، خاصة بين النساء الأكبر سنًا. وتقدر هذه الورقة معدلات العقم – استنادًا إلى دراسات حديثة أجريت في ٢٧ دولة أفريقية جنوب الصحراء – ينسبة إجمالية تتراوح بين ۱۳– ۱۷%. تركزت أقل المعدلات في شرقي أفريقيا وأعلاها في جنوبي أفريقيا، بينما كانت المعدلات أكثر تباينًا فى غرب أفريقيا. وقد أظهرت البيانات، أيضًا، أن ٥ – ١٧% من النساء المتمتعات حاليًا بالخصوبة كنَّ قد مررن بفترة عدم إنجاب طويلة على نحو غير معتاد، لمرة واحدة على الأقل، تلتها حالة إنجاب واحدة على الأقل، وهو ما يوحى بوجود فترات انخفاض خصوبة مطولة، لأسباب لم تكشف عنها تلك الدراسات.

وتنخفض معدلات العقم الأولى فى معظم البلدان تقريبًا، بالرغم من الاعتقاد الشائع بالعكس، إذ لم ترتفع النسبة بشكل ملحوظ عن 4% إلا في الكاميرون ومدغشقر فقط. وأظهرت البيانات أيضًا ارتفاع نسبة العقم في ناميبيا, ويتسوانا، وزيمبابوى، وليسوتو. وقد لاحظ كتاب هذه الورقة أن النساء اللائى يربين أطفالاً لم يلدنهم، في غانا وليبيريا، يتحدثن عنهم على أنهم أطفالهن من أصلابهن. ولو كان هذا هو الحال أيضًا في بلدان أخرى في المنطقة. لدل على أن معدلات عدم الإنجاب الحالية فى البلدان الأخرى قد تكون أعلى من تلك التي تعكسها بيانات الدراسات الحالية.

وكانت أقل معدلات العقم, هي تلك التى وجدت فى رواندا ، وبوروندي، وأوغندا, وتنزانيا، حيث تراوحت بين ١٠ – ١٢%. وحقيقة أن تلك البلدان هى من بين أعلى البلدان في معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز، وأن مخاطر التعرض للعقم الثانوى وعدوى الفيروس ترتبط بعدم علاج الأمراض المنقولة جنسيًا، تثير التساؤلات حول احتمال انحياز بعض بيانات المسوح الحالية، والتي ربما تكون قد بالغت في تمثيل النساء السليمات صحيًا المتمتعات بالخصوبة، وقللت من تمثيل اللائي يعانين من المرض و / أو العقم.

توضح الورقة أيضًا كيف أن التباينات فى الخصوبة داخل كل دولة ترتبط بعوامل التعرض لمخاطر الأمراض المنقولة جنسيًا، مثل تاريخ الممارسة الجنسية (الوضع الزواجى، وعدد الشركاء، والسن عند حدوث أول حالة جماع). والإقامة في الحضر أو الريف، وأحيانًا الانتماء العرفي. لهذا نجد في ناميبيا، مثلاً، أن نسبة النساء اللاتي يعانين من العقم في إحدى الجماعات العرقية في منطقة واحدة ٣٢% بينما كانت في جماعة أخرى ١٤% ⁽⁶⁾.

وتشي مقارنة البيانات حول العقم في تنزانيا عام ۱۹۷۳ بمثيلتها عام ۱۹۹۱ – ۱۹۹۲ بانخفاض شديد عبر عشرين سنة. وبالرغم من أن الدراسة قد تحتاج لبيان السبب في ذلك، بما أن الأمراض التى تنتشر عن طريق ممارسة الجنس مازالت واسعة الانتشار في تنزانيا، إلا أن انخفاض معدلات العقم قد يعزى إلى توفر وفاعلية الوقاية من الملاريا، والتوسع في الرعاية الصحية الأولية من قبيل الممارسات الأكثر أمنًا في التوليد، وتقليص المشاكل المتعلقة بالولادة، وتحسن الصحة بوجه عام.

طفل انابيب واحد من بين كل ۸۰ طفل مولود في أوروبا

أوضح أحد التقارير التي نوقشت في المؤتمر السنوي للجمعية الأوروبية للتناسل والأجنة في بولونيا، بإيطاليا: أن هناك طفل أنابيب واحد من بين كل ۸۰ طفل مولود في أوروبا تقريبًا (1.3%) وتشمل تلك النسبة التخصيب في الأنابيب وحقن الحيوانات المنوية داخل السائل الخلوى للبويضات. وبعد مرور ٢٢ عامًا على نجاح ومادة أول طفل أنابيب، وصل عدد دورات العلاج التي جرت على هذا النحو في أوروبا، إلى أكثر من ٢٠٠,٠٠٠ حالة سنويًا. وتأتي فرنسا في المقدمة حيث يصل عدد الحالات فيها إلى 45.000 سنويًا، بينما تصل إلى 3٤,٠٠٠ في بريطانيا، و ٢٨,٠٠٠ في ألمانيا، وتلعب سهولة إتاحة هذا العلاج دورًا مهمًا، حيث أن الدولة، في فرنسا، تدفع تكاليف أربع محاولات إنجاب طفل أنابيب، بينما تمول بريطانيا محاولة واحدة أو اثنتين, ولذلك عادة ما تطول قوائم الانتظار, مما يدفع الكثيرين إلى اللجوء للعلاج الخاص. وبالنسبة لمعدلات النجاح, تبلغ نسبة البويضات الملقحة المعادة إلى الرحم والتي ينتج عنها ومادة طفل حى 27.5% في بريطانيا، بينما تبلغ 25.6% فى فرنسا . وقد انتقد البعض بلدان ترتفع فيها نسبة النجاح عن هذه المعدلات, مثل أسبانيا التي تبلغ نسبة النجاح بها 45.5% ، وجمهورية التشيك التي تصل نسبة النجاح فيها إلى 38.9% حيث أن ذلك يتم عن طريق إعادة عدد كبير من الأجنة إلى الرحم في كل مرة. وهو ما ينتج عنه ارتفاع فى نسبة ولادة التوائم، والتي يتفق معظم المتخصصين على أنها تؤدى إلى ارتفاع أكبر في احتمالات حدوث مشاكل في الحمل والوضع(8).

عدم الإنجاب، ضعف الخصوبة والعقم في تنزانيا

بمقارنة بيانات الإحصاء الوطنى فى تنزانيا عامى ۱۹۷۳ و ۱۹۹۱ – ۱۹۹۲ وجد أن نسبة النساء فوق سن الثلاثين اللائى لم ينجبن قد انخفضت بأكثر من 60% وأن هناك أدلة على أن ضعف الخصوبة ( فترة المباعدة بين الحملين أكثر من ٥ سنوات) قد انخفضت بشدة في كل المجموعات السنية. وترتفع نسبة انتشار العقم في تنزانيا, تدريجيًا حسب العمر, من 8% بين النساء فى سن ( ٢٠ – ٢٤ سنة) لتصل إلى ٦١% بين النساء في سن ( 40 – 44 سنة ) وكان عدم الإنجاب والعقم فى الحضر أكبر منه في الريف، مع تباين واسع بين النسب في ثمان مناطق ريفية. كذلك كان هناك ارتفاع فى نسبة الخصوبة الإجمالية في البلاد.

على أن تحديد أسباب الانخفاض كان خارج نطاق هذه الدراسة. وربما لا يرجع الانخفاض إلى انخفاض نسبة تفشى الأمراض المنقولة جنسيًا فقط، فهى ما زالت منتشرة، وكثيرًا ما لا يتوفر العلاج الملائم لها. وربما يفسر توفر واستخدام علاج الملاريا – والتى تؤثر سلبًا على خصوبة النساء – السبب، جزئيًا في الانخفاض بيد أن البراهين الأخرى على انخفاض فاعلية الأدوية المستخدمة للوقاية من الملاريا تتناقض مع هذا التفسير. وقد يكون التوسع في الرعاية الصحية الأولية في عهد الرئيس نيريري (۱۹٦٤– ۱۹۸5) ، والذي أدى إلى إمكانية تحسن التوليد وتقليص وفيات الأمهات وانتشار المرض، سببًا محتملاً فى ذلك. ونظرًا لأن نسبة استخدام وسائل منع الحمل ما زالت محدودة في تنزانيا، فإن انخفاض ضعف الخصوبة وزيادة معدلات الخصوبة لها آثارها على الأفراد وكذلك على النمو السكاني والسياسات في البلاد⁽⁹⁾.

تبنى دولى.. أم سرقة أطفال؟

في سنة ۱۹۹5 قام العديد من الأزواج يتبنى ٤١٠ طفلاً من باراجواى, وقد دفعوا لهذا الغرض آلاف الدولارات لوكالات تبنى فى الولايات المتحدة. لكن تحقيقًا أجراه المركز القضائي التحقيقات في باراجواي أظهر أن هؤلاء الأطفال ربما كانوا في الأصل قد اختطفوا أو بيعوا، وربما شارك في ذلك محامون، وقضاة، وعاملون في دور حضانة، وأطباء، وأخصائيون نفسيون، وموثقون حكوميون, وأمهات مزيفات, ومبشرون مزيفون، وقد علقت باراجواى عمليات التبنى الجديدة لمدة عام، بدءًا من سبتمبر ۱۹۹5 حتى يتم التحقيق في عدد الحالات التي كانت مخادعة, ولكن عدد الطلبات التي قدمت قبل بدء الحظر كان كبيرًا إلى درجة لم يتسن معها خفض عدد حالات التبني^(10).

وفي أوكرانيا, كان يقال للأمهات الفقيرات أن وليدها قد مات، فبيع بذلك حوالي ۸۰۰ طفلاً في الخارج بأسعار باهظة، عن طريق عصابة تهريب ضمت بالطبع أطباء وموظفين محليين وربما أيضًا موظفين كبارًا . وجرى أيضًا إقناع أمهات أخريات بالتخلى عن أطفالهن وتوقيع وثائق تخل عن حقوق الأمومة⁽¹¹⁾.

مخاطر اتفاقيات التجارة العالمية على سياسات الصحة العامة

كثيرًا ما يقال أن اتفاقية الجاتس الخاصة بالخدمات تستثنى الخدمات العامة من الخصخصة، فتحميها بالتالي من المنافسة الأجنبية. بيد أن العديد من المراقبين يعتقدون أن هذا التفسير غير صائب، وأن السوابق وكذلك العلاقات المعقدة بين قوانين منظمة التجارة العالمية والقوانين الأخرى من شأنها أن تقلص استقلال الولاية الوطنية على السياسات العامة. وبالرغم من أن هذه الاتفاقية لا تتناول موضوع الملكية نفسها، إلا أن هناك العديد من القيود على احتكار الخدمات العامة مثل الصحة والتعليم، كما أن الاستثناء الظاهري للخدمات المقدمة في إطار ممارسة الحكومة لسلطتها “يقلل من شأنه الافتقار إلى تعريف للمصطلحات المحورية. ومن الممكن أن تؤدى تلك المشكلة إلى عدم فاعلية نص الاستثناء كحماية. وتتركز الحجج الأخرى حول ما إذا كانت الخدمات الصحية تمثل شكلاً من أشكال التجارة أم لا، في إطار قواعد التنافس الخاصة بالجماعة الأوربية على سبيل المثال. وهناك أدلة دامغة على أن عضوية الحكومات الوطنية فى اتفاقية الجات الخاصة بالخدمات وفى منظمة التجارة العالمية يؤدى إلى فقدانها الحق في تنظيم وحماية القيم والمبادئ غير الاقتصادية التي تشكل تقديم الخدمات العامة. وادعاء أن الحكومات تستطيع، أن شاءت, أن تفرض حماية كاملة على الخدمات, تذهب به أدراج الرياح الضغوط المتقاطعة للاتفاقية وعدم التيقن بدقة من الاستثناءات والقيود والصلاحيات المسموح بها . وتبرز هنا قضية مهمة: عندما تتنازل الدول عن التحكم في سياساتها إلى منظمة التجارة العالمية، حيث تولى الأهداف التجارية وغير التجارية وزنًا أكبر نسبيا. ويصبح مدى “الاحتياج” لخدمة ما, هو المعيار لترجيح أحد الجانبين عند فض المنازعات، فإن ذلك يؤكد على الحاجة الماسة لإيجاد معايير دولية لحماية الخدمات العامة من الآثار الجانبية للتجارة وقوى السوق⁽¹²⁾.

تقنيات جديدة لتجميد البويضات

مع تحسن تقنيات تجميد البويضات البشرية قد تستطيع النساء الراغبات فى تأجيل الحمل أن يفعلن ذلك باحتمالات فشل أقل. وقد بدأ عدد متزايد من عيادات التخصيب عن طريق الأنابيب “في تقديم خدمة تجميد البويضات حتى يتم تلقيحها في فترة لاحقة. وولد في المملكة المتحدة، حتى الآن, ثلاثون طفلاً من بويضات كانت مجمدة؛ وهو ما يعطى المزيد من الأمل للنساء اللائى تتأثر خصوبتهن ببعض العلاجات أو اللائي قد يتعرضن لانقطاع الطمث مبكرا⁽¹³⁾.

اكتشاف الكلاميديا عند شريك المرأة المصابة

استطلع هذا البحث – الذي أجرى في الدانمرك – إمكانية زيادة معدلات اختبار الإصابة بطفيل الكلاميديا لدي شركاء النساء المصابات به, عن طريق مطالبتهم بإرسال عينة بول من البيت إلى المعمل مباشرة بدلاً من قيام الطبيب بأخذ مسحة من قناة مجرى البول. وتم تقسيم ست وتسعين امرأة مصابة بالكلاميديا يترددن على عيادات الممارس العام إلى مجموعتين، عشوائيًا. وطلب من نساء المجموعة الأولى أن تقدم كل منهن إلى شريكها ظرفًا – مدفوع الرسوم – يحتوى على وعاء معقم, ومعلومات عن كيفية أخذ عينة البول الأولى في الصباح، أما نساء المجموعة الضابطة فتسلمن ظرفًا يحتوى على طلب للشريك بأن يزور طبيبه، وظرف مدفوع الرسوم ليسلمه للطبيب حتى يرسل فيه مسحة من مجرى البول لاختبارها . كان عدد من تم فحصهم من المجموعة الأولى (٦٨%) أكبر بكثير ممن تم فحصهم من المجموعة الضابطة (28%) كذلك كان هناك ميل أكبر من شركاء نساء المجموعة الأولى لإجراء الاختبار في فترة مبكرة عن أقرانهم من المجموعة الضابطة، حيث بلغ متوسط الفترة ١٢.٦ يومًا و 17.7 يومًا على الترتيب. وكانت نسبة الإصابة بالكلاميديا فى عينات المجموعة الأولى والمجموعة الضابطة ٢٧% و ۳۹% على الترتيب، واستنتج الباحثون أن شركاء النساء المصابات بالكلاميديا قد يتقاعسون عن اللجوء للطبيب نظرًا للطبيعة الحميمية للعدوى. وكذلك إذا ما كانت هناك حاجة لزيارة الطبيب وأخذ مسحة من قناة مجرى البول. أما أخذ عينة من البول في المنزل فتوفر بديلاً لا ينتهك الخصوصية وأقل استهلاكًا للوقت في آن واحد⁽¹⁴⁾.