الفجوات المعرفية فى أدبيات وفيات الأمهات: مراجعة منهجية
قامت هذه المراجعة المنهجية للأدبيات العلمية حول وفيات الأمهات بتقويم نسبة الأدبيات البحثية التي درست أسباب معينة لوفيات الأمهات والعبء الذى يمثله كل سبب من أسباب الوفيات. وقد أبرزت المراجعة قلة الأبحاث المتعلقة بالولادة المتعثرة والإجهاض غير الآمن والنزيف بشكل لا يتناسب مع حدوثها. ولم تقم سوى ۲۳ دراسة فقط بتحليل المحددات الهيكلية الكبرى لوفيات الأمهات. وركزت معظم الدراسات على الأدلة المتعلقة باتخاذ القرار الإكلينيكي وليس على قضايا الصحة العامة. وعلى الرغم من دراسة المتغيرات الاجتماعية – الاقتصادية، فقد كان هناك نقص في المعلومات المنشورة حول بتأثير العوامل الثقافية والسياسية. معظم الدراسات أجراها باحثون من الدول النامية وافتقرت إلى التصميم المنهجى الرصين، قد يؤدى إشراك باحثين محليين إلى إزالة عدم الالتقاء بين مواطن الاهتمام العلمى من جانب والانتشار الفعلى لأسباب معينة لوفيات الأمهات من جانب آخر، ومن شأن هذا الإشراك أيضًا أن يشجع على انخراط صناع السياسة والمهنيين على مستوى الدولة فى إنتاج المعلومات المتعلقة بأفضل الممارسات ونشرها. ينبغى أن يكون تنفيذ استراتيجيات الصحة على دراية عميقة بالثقافة المحلية، حتى يكون له تأثير إيجابي على وفيات الأمهات (1).
استخدام التحقيق السرى فى وفيات الأمهات في الدول النامية
الدول صاحبة أعلى معدلات وفيات الأمهات هى الأقل احتمالاً أن تكون من بين تلك التي تملك خبرة إجراء تحقیقات سرية، على الرغم من أنها توفر فرصة طيبة لربط الممارسة بالسياسات، وتحقيق التأثير الأكبر على وفيات الأمهات. وقد تكون مقاومة إجراء التحقيقات السرية مقاومة براجماتية الافتقار إلى الوقت، ضعف التوثيق عند حدوث وفيات عديدة خارج المرافق الصحية، وقلة الاهتمام أو المساءلة، وضعف التنظيم. وقد يكون هناك أيضًا الخوف من التقاضي، وتفشى الجهل والشعور بعدم جدوى التحقيقات. ينبغى أن تشتمل المعلومات التي يتم جمعها في تحقيق سرى على كل العوامل والأحداث، الإيجابية والسلبية، التي أسهمت معًا فى وفاة الأم. ومن شأن ذلك أن يقلص من الخوف من تحول التحقيق إلى عملية سلبية ومنتقدة. كذلك من شأن الاعتراف بالجوانب الإيجابية للأحداث أن يرفع المعنويات ويضرب المثل على الممارسات الجيدة التي من شأنها تحسين الخدمة. وحيثما لم تتوفر سجلات مكتوبة، يمكن للمقابلات مع مصادر المعلومات الأساسيين توفير معلومات مفيدة على الرغم من أن نوعية تلك المعلومات تختلف باختلاف رؤية المشاركين فيها وخبرتهم. يمكن أن تكون التحقيقات أيضًا عاملاً محفزًا على تحسين التوثيق والممارسات المتعلقة بجمع المعلومات عن الأحداث المتعلقة بالوفاة على مستوى المجتمع. ينبغى أيضًا أن يتم جمع معلومات حول ما إذا كانت التكلفة تشكل عائقاً أمام القيام بتلك التحقيقات أو الاشتراك فيها (2)
الارتباط بين ولادة مواليد موتى ووفيات الأمهات
لوحظ أن هناك علاقة بين وفيات الأمهات وولادة مواليد موتى بعد المرور بمضاعفات تعثر الولادة والتعفن. يدرس هذا البحث العلاقة بين هذين الأمرين وثلاث قياسات لرعاية الولادة، اعتمادًا على بيانات نشرتها منظمة الصحة العالمية عن ١٨٨ دولة متقدمة ونامية. وقد توصلت الدراسة إلى وجود علاقة قوية بين وفيات الأمهات وولادة مواليد موتى، بمعدل ولادتين لمولودين ميتين لكل حالة وفيات أمهات فى الدول الأقل تقدمًا ، وبإجمالي خمس ولادات لمواليد موتى لكل حالة وفيات أمهات واحدة فى كل الدول التى شملتها الدراسة. كذلك وجد أن هناك انخفاضاً حاداً في ولادة مواليد موتى ووفيات الأمهات فى الدول النامية مع ارتفاع معدل الولادات القيصرية من صفر إلى ١٠%. ولكن عندما ارتفع المعدل الأعلى من ١٠% لم يرتبط ذلك بتحسن فى النتائج. كذلك لم ترتبط المساعدة الماهرة على الوضع بتقلص ذى بال فى وفيات الأمهات إلى أن بلغت نسبة تغطية المساعدة الماهرة نحو ٤٠%. ولم تؤد أربع زيارات أو أكثر قبل الولادة إلى تحسن حقيقى فى وفيات الأمهات حتى بلغت نسبة التغطية نحو ٦٠% ، واقترن نفس القياس بتقلص متواضع في ولادة مواليد موتى.(3)
زعماء من عشر دول أفريقية يدعون للإجهاض الآمن والقانوني
دعا زعماء سياسيون من بتسوانا، وبوركينا فاسو، وإثيوبيا، وغانا، ومالاوى، وموزمبيق، وتنزانيا، وأوغندا، وزامبيا، لإصدار تشريع بالإجراءات الأمنة للإجهاض، وذلك في مسعى منهم لتقليل وفيات الأمهات بين النساء الأفريقيات. من بين ٦٨٠٠٠ امرأة يتوفين سنويًا من مضاعفات الإجهاض غير الآمن على مستوى العالم، هناك ۳۰۰۰۰ إمرأة أفريقية. كان الزعماء يحضرون مؤتمرًا استمر لثلاثة أيام حول حقوق الإنسان ووفيات الأمهات. وقد حثوا بقية الزعماء الأفارقة على إعلان التزامهم السياسي بإنهاء الإجهاض غير الآمن فى بلدانهم. وقد أشار الزعيم الكيني آوورى إلى أن الحمل بين فتيات المدارس يؤدى بالكثيرات منهن إلى التوقف عن التعليم قبل الأوان، وهو ما يخلف آثاراً سلبية على التنمية سواء على مستوى الدولة ككل أو على مستوى الأفراد. وقد دعا أعضاء المؤتمر إلى وضع نهاية للإجهاض غير الآمن في القارة (4).
غير الأطباء يجرون معظم جراحات ولادة الطوارئ بشكل آمن في موزمبيق ومالاوى بعد تلقيهم تدريب جراحي
معظم الأطباء في المستشفيات الريفية فى موزمبيق حديثى التخرج ولم يحصلوا إلا على تدريب محدود جدًا وخبرتهم في الجراحة ضعيفة: بينما يحصل فنيو الجراحة (الذين يجرون الجراحات من غير الأطباء) على ثلاث سنوات على الأقل، من التدريب والخبرة فى الجراحة. وقد قام فنيو الجراحة بإجراء جراحات كبرى في موزمبيق لأكثر من ٢٠ عامًا. وهم ليسوا من حاملي الشهادات الطبية ولكن تم اختيارهم للتدريب على الجراحة من بين الفئات الطبية الأخرى مثل الفنيين أو الممرضات.
تم فحص سجلات ۱۲۱۷۸ عملية ولادة جراحية كبرى، من خلال دراسة عرضية للإجراءات الجراحية أثناء عام ٢٠٠٢ ، ودراسة طولية لفنيى الجراحة والأطباء المتخرجين من كليات الطب في أعوام ۱۹۸۷ و ۱۹۸۸، و ١٩٩٦ العاملين في المستشفيات الأربع والثلاثين التى لديها غرف لعمليات الجراحة في موزمبيق، بالاضافة الى إجراء مقابلات مع ٥٩ طبيبًا و 3٤ فنى جراحة. قام غير الأطباء بإجراء جراحات ولادة كبرى فى 57% من الحالات الــ ۱۲۱۷۸ التي تم تفحصها. وقد أجرى هؤلاء 92% من العمليات فى مستشفيات المناطق، والتى بلغت ٣٢٤٦ (عملية قيصرية، واستئصال رحم، واستكشاف البطن في حالات الحمل خارج الرحم).
على مستوى مستشفيات المناطق، كان هناك تباين واضح فى استمرار كل من فنيي الجراحة والأطباء في وظائفهم حيث استمر 88% من فنيى الجراحة في مناصبهم بعد سبع سنوات، فى حين لم يبق أى من الأطباء. الوضع نفسه يتكرر في العديد من البلدان الأخرى المنخفضة الدخول، وهو يفسر قيام هؤلاء الإكلينيكيين، عند توفرهم، بالكثير من أعباء رعاية الولادة الطارئة والجراحة العامة على مستوى المناطق. وبدونهم كان توفير رعاية ولادة الطوارئ سيصبح مستحيلاً في المناطق الريفية في موزمبيق. (5)
فى مالاوى يقوم الإكلينيكيون (كوادر غير طبية مشابهة تم إدخالها منذ عام ١٩٧٦) أيضًا بإجراء جراحات الولادة العاجلة الكبرى فى حالات الطوارئ فى غياب الأطباء. تم جمع بيانات عن ۲۱۳۱ حالة ولادة جراحية متتالية خلال ثلاث أشهر سنة ۲۰۰5 ، قام بها إكلينيكيون أو أطباء في ٣٨ مستشفى من مستشفيات المناطق في مالاوی، شملت تدخلاتهم جراحات قيصرية فقط، أو قيصرية مقترنة بتدخلات أخرى مثل استئصال جزئي أو كلى للرحم، وإصلاح تمزق الرحم، وربط للبوق، شملت الدراسة كل النساء اللاتي أجريت لهن جراحة ولادة قيصرية خلال فترة الدراسة، ا وكانت معظم تلك الحالات حالات طارئة. شملت قياسات المخرجات، حالة المواليد الجدد، وحالات الأمهات بعد لولادة مباشرة وبعدها بــ ٢٤ ساعة ، وحمى ما بعد العمليات، وتعفن الجروح، والوفيات. خلال فترة الدراسة أجرى الإكليينيكيون ٩٠% من كل العمليات القيصرية، و٧٠% من الحالات التي تضمنت أيضًا على استئصال جزئى للرحم، ما و ٦٠% من التي اشتملت على استئصال كلى للرحم. و ٨٩% من الحالات التي اشتملت على إصلاح تمزق الرحم. كان هناك تماثل في سمات المريضات اللاتي خضعن للعمليات التي أجراها كل من الإكلينيكيون والأطباء. كانت نتائج ما بعد العملية في المجموعتين شبه متطابقة، من حيث الحالة العامة للمرأة سواء بعد العملية مباشرة أو بعدها بـــ ٢٤ ساعة، وكذلك من حيث حدوث ارتفاع الحرارة بسبب تلوث الجرح، وعدم التئام للجرح، والحاجة لإعادة إجراء العملية، وحالة المواليد الجدد ووفيات الأمهات. كان عدد وفيات الأمهات أعلى رقميًا في المجموعة التي أجرى لها الإكلينيكيون العمليات (ن = ١٨٧٥ / ٢٢ أى 102%)؛ مقارنة بالمجموعة التى أجرى لها الأطباء العمليات (ن= 256/ 1 أي 0.4%) ولكن الرقم غير ذى بال إحصائيًا حسب اختيار فيشر للدقة. وتوزعات وفيات الأمهات، مصنفة وفقًا لنوع التدخلات على النحو التالي: 18 / 4(٢٢%) توفين بعد جراحة قيصرية واستئصال رحم، بينما توفيت ١٥٦٩/ 11(0.7%) بعد أن أجريت لهن جراحات قيصرية فقط. ومن بين حالات تمزق الرحم توفيت (59 / 6 (١٠%) بعد العملية. وتشير معدلات إماتة المرض للحالات وفقاً لحالات المراضة المحددة قبل العملية بين هؤلاء المريضات إلى أن تسمم الحمل والعلامات الإكلينيكية الدالة على حدوث تمزق فى الرحم مثلت أعلى معدلات إماتة المرض للحالات، حيث كانت حوالي ٦% معظم تلك الحالات أمضت عدة أيام قبل التوجه إلى المستشفى. هذا فضلاً عن الشيوع شبه العام لعدم معرفة ما إذا كانت هناك إصابة بفيروس نقص المناعة البشرى المكتسب، وأكثر من نصف النساء بقليل فقط تلقين مضادات حيوية قبل العملية(6 ).
لقد نُشر مؤخراً تقييم اقتصادى لتكاليف تدريب فنيي الجراحة والأطباء المتخصصين وتوزيعهم على المستشفيات، وفقًا للإجراءات الجراحية الكبرى فى الولادة في موزمبيق، عبر ثلاثين عاماً بسعر الدولار الأمريكي في ٢٠٠٦. بلغت التكلفة ٣٨.٩٠ دولارًا لفنيى الجراحة، و144.10 دولاراً للجراحين وأخصائيى النساء والتوليد. أدت مضاعفة رواتب فنيي الجراحة إلى اختلاف ضئيل ولكنه مهم فى تكلفة الجراحة الواحدة بين المجموعتين (٦٠.٣٠ دولارًا مقابل ١٤٤.١٠ دولارًا للجراحة الواحدة). ولم يفض تحليل الحساسية فى اتجاه واحد لاختبار تأثير المدخلات المختلفة الأخرى إلى تغيير ملحوظ حول حجم ميزة التكلفة عند اللجوء إلى فنيى الجراحة. إن مقدمي الخدمة من المستوى المتوسط، مثل فنيى الجراحة يكملون دور الأطباء وليسوا بديلاً لهم. نظراً لحجم أزمة العاملين في مجال الصحة، ستكون هناك حاجة إلى إعداد كبيرة من الأطباء ومقدمى الخدمة من المستوى المتوسط في موزمبيق، وكذلك في الدول النامية الأخرى. ويمكن لمثل هذا القرار أن يستنير بتحليل تكاليف وفاعلية (إنتاجية، وأمان، ونوعية الرعاية) أنواع مختلفة من الدمج بين كوادر العاملين فى الصحة. وترجح هذه الأدلة المستقاة من موزمبيق أن تدريب المستوى المتوسط من العاملين في مجال الصحة على جراحات الولادة استثمار جيد. (7)
الأدوات المساعدة على اتخاذ القرار فى تحديد أسلوب الولادة
يتعين على الحوامل اللاتي خضعن لعمليات ولادة قيصرية في السابق أن يخترن بين الولادة الطبيعية المخططة – والولادة القيصرية مرة أخرى. للوصول إلى مثل هذا القرار يحتاج غير الأطباء إلى أدوات مساعدة لاتخاذ القرار، تساعدهم على حزم رأيهم على أحد الخيارين. تم توفير أداتين معتمدتين على الكمبيوتر – برنامج معلومات وبرنامج تحليل قرار – لمجموعات من النساء اللاتي خضعن للولادة القيصرية مؤخرًا. يوفر برنامج المعلومات معلومات مقننة وبیانات عن النتائج المحتملة؛ ويطلب برنامج تحليل القرار من النساء تحديد تفضيلاتهن مع حجب المعلومات عن احتمالات كل خيار عنها ، وحصلت مجموعة ثالثة على الرعاية المعتادة دون الأدوات المساعدة على اتخاذ القرار، وقد لوحظ أن أدائي المساعدة على اتخاذ القرار وفرنا دراية أوسع وتوترًا أقل في مجموعتى الدراسة مقارنة بالمجموعة الضابطة. كانت نسبة من احترن الولادة الطبيعي بين المجموعة التي استخدمت برنامج تحليل القرار أكبر – ولكن ليس بمستوى إحصائى مهم – من اللاتى استخدمن برنامج المعلومات أو بين المجموعة الضابطة. يوحى ذلك بأن النساء اللاتى أجريت لهن ولادة قيصرية فى السابق يتخذن قرارات أفضل فيما يتعلق باختيار نمط الولادة عندما يؤخذ ما يفضلنه، وليس مجرد الحقائق والأرقام في الاعتبار. (8)، (9).
رعاية الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسب فى مستشفيات الولايات المتحدة الأمريكية قبل العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية العالية النشاط وبعده
أجريت مقارنة لأسعار الخدمة بالمستشفيات لمجموعة مختارة من المراضات بين المريضات المصابات، وغير المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسب من الحوامل فى الولايات المتحدة، واعتمدت على بيانات “عينة مرضى المستشفيات على مستوى الوطن ۱۹۹٤ – ۲۰۰۳” ، وعلى إحصائيات وصفية، وعلى دراسة رجعية متعددة المتغيرات اللوجيستى، لفحص الخصائص الاجتماعية – الديموجرافية، ونتائج المراضة، والأنماط الزمنية. هناك حوالي ٦٠٠٠ امرأة حامل مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسب دخلن المستشفى سنويًا في الولايات المتحدة، ومالت هؤلاء النساء إلى قضاء فترات أطول فى المستشفى وتدفعن مبالغ أكبر من غير المصابات بالفيروس. وكانت أعداد من دخلن المستشفى للإصابة بالتعفن في فترة النفاس، وعدوى الجهاز التناسلى البولى، والإنفلوانزا، والالتهابات البكتيرية، والولادة المبكرة، واضطرابات الكيد من المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسب أكبر من أعدادهن من غير المصابات بالفيروس. ولم تكن هناك اختلافات كبيرة بين الشريحتين من المصابات بمقدمات تسمم الحمل، والنزيف قبل الوضع. وعلى الرغم من انخفاض معدلات الوفاة في المستشفى وحالات العدوى المختلفة في تلك الفترة، فقد ارتفعت معدلات الإصابة بسكر الحمل بين المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسب. لقد انخفضت معدلات معظم حالات المرض التي تم فحصها مع استخدام مضادات الفيروسات القهقرية في العلاج، أو استقرت، ولكن ارتفاع الإصابة بسكر الحمل ربما يرجع في جانب منه إلى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، وهو ما يستحق المزيد من الاهتمام.(10)
استخدام تحليل الميزانية لتحسين صحة الأم في المكسيك
استطاع مركز فوندار للتحليل والأبحاث بالمكسيك أن يتوصل إلى وجود فجوة بين الأهداف الممكنة للحكومة وإنفاقها العام الفعلى، وذلك عن طريق تحليل معلومات عن برامج الحكومة وسياساتها وميزانياتها المتعلقة بصحة الأم والتى حصل عليها المركز من وزارة الصحة والكونجرس المكسيكي.
وقد حدد المركز أوجه الخلل في الخدمات، واكتشف وجود مخصصات للصحة الإنجابية للنساء لم يتم إنفاقها في هذا الغرض، وحدد المناطق الأكثر فقراً التى تعانى من انخفاض الموارد بشكل غير متناسب. وقد أدت الأدلة التي توصل إليها مركز فوندار إلى دفع وزارة الصحة لتضمين تغطية حالات النزيف، ومقدمات تسمم الحمل، وأمراض النفاس في سياسة التأمين الصحى الحكومية. لقد أثبت تحليل الميزانية أنه وسيلة أكثر فاعلية من إقامة الحجة الأخلاقية فيما يتعلق بتقليص وفيات الأمهات. وبعد النجاح الذى حققه فوندار طلبت منظمة الصحة العالمية ومنظمات غير حكومية من جميع أنحاء العالم الاستفادة بخبراته. (11)
الالتزام السياسى بخفض وفيات الأمهات: تانزانيا
تزايد عدد النساء اللاتي توفين أثناء الحمل أو الولادة أو بعد الولادة فى تنزانيا ، بشكل سريع في فترة التسعينيات، يعني غياب الموارد ووسائل المواصلات والفقر أن النساء اللاتي يرغبن فى الولادة تحت إشراف مهنيين صحيين ماهرين لا يمكنهن الوصول الى العيادات في أحيان كثيرة. وتتفاقم هذه المشكلات في ظل نقص المهنيين الصحيين المدربين. في عام ٢٠٠٤ اشرفت طبيبة (طبيب) أو ممرضة على ٤٦% من الولادات فقط. بعض النساء لا يفكرن حتى بمحاولة الوصول للرعاية الصحية الرسمية، وقد أعلن رئيس تنزانيا جاكيا كيكويت أن التصدى لوفيات الأمهات أولوية قصوى جنبًا الى جنب مع الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية المكتسب. وفى يونيو ۲۰۰۷ أعلنت الحكومة أنها تهدف الى خفض معدل وفيات الأمهات الى النصف بحلول عام ۲۰۱۰ (12)
تقليل مخاطر الاجهاض غير القانوني في أورجواى:
تسبب مخاطر الاجهاض فى 29% من إجمالى وفيات الأمهات فى أوروجواي، بالمقارنة مع النسبة العالمية ١٣% كان الاجهاض مسئولاً عن ٤٨% من كل وفيات الأمهات فى أحد المستشفيات العامة فى مونتيفيديو ( العاصمة)، وهو ما دعا مجموعة من أطباء النساء والولادة إلى عمل برنامج سمى “مبادرة الصحة العامة في مواجهة الإجهاض غير الآمن”. يتضمن هذا البرنامج عددًا من التدخلات لتقليل المخاطر المرتبطة بالإجهاض غير الآمن. أولى هذه التدخلات هو تقديم المشورة لأى امرأة تحضر الى المستشفى بسبب حمل غير مرغوب فيه أو تعرف نفسها بأنها قد تواجه مخاطر الإجهاض غير الآمن. تحضر هذه “الزيارة الأولى”، أى قبل اتخاذ أى اجراء، النساء اللاتي تأكد أن لديهن حمل من خلال الموجات فوق الصوتية، واللاتى تسمح حالاتهن بإنهاء الحمل بشكل قانوني. في حالة الحمل السليم صحيًا والذى لا يقع تحت المعايير القانونية لإجراء الإجهاض، تقدم للنساء معلومات صحيحة عن المخاطر النسبية لعدد من طرق الاجهاض المختلفة. تتضمن المعلومات الجرعات المضبوطة لعقار الميزوبروستول، المتوفر في أوروجواى. لا تقدم لهن أى معلومات عن كيفية الحصول على العقار. وتشجع كل النساء على الحضور إلى “زيارة تالية” ، سواء بعد إجراء الإجهاض أو للحصول على رعاية ما قبل الولادة. في المقابلة التالية يمكن للنساء اللاتي أجرين إجهاض أن يجرين شفط للرحم إذا كان هناك حاجة له فى حالات الإجهاض غير التام (قدرت بشكل مبدئى بحوالي 30% من الحالات التي استخدمت عقار الميزوبروستول، لكنها انخفضت الى 18% مع استمرار البرنامج) مع تقديم وسيلة مناسبة لمنع الحمل. بعض النساء حضرن للبرنامج من تلقاء أنفسهن، بعد انتشار الحديث عنه بشكل تلقائي: بينما تم تحويل أخريات من قبل العاملين الصحيين فى الرعاية الأولية أو عيادات المستشفيات. بدأ البرنامج في مارس ٢٠٠٤. وبعد ستة شهور. اعترفت وزارة الصحة بالبرنامج بشكل رسمي. تحضر الزيارة الأولى ما يقارب من ٦٧٥ في كل شهر. مع تزايد العدد في كل شهر. 73% من هؤلاء النساء حضرن “الزيارة التالية”. لجأت 88.9% من إجمالى النساء اللاتي توفرت معلومات عنهن (٤٣٩) لإجراء إجهاض خارج المستشفى.3.5% عدن الى رعاية ما قبل الولادة والباقيات 7.5% لم يعدن حوامل أو لم تنطبق عليهن معايير اجراء الإجهاض القانونى فى المستشفى. كل النساء اللاتي أجرين إجهاضًا وحضرن الزيارة التالية أفدن أنهن استخدمن الميزوبروستول. ولم تسجل في المستشفى وفيات للأمهات أو مضاعفات شديدة أثناء فترة الدراسة. لا يستطيع العمال الصحيون فى البلاد التي تجرم الإجهاض قانونيًا أو تقييده بشدة تغيير القانون؛ إلا أن تطبيق استراتيجيات تقليل المخاطر مثل هذه والتى تحوز ثقة النساء يمكنها أن تقى من المعاناة والمضاعفات وتقلل تكلفة العلاج على خدمات الصحة العامة. (13)
المراجع
1- Gil-Gonza’lez D، Carrasco-Portin? o M، Ruiz MT. Knowledge gaps in scientific literature on matemal mortality: a systematic review. Bulletin of World. Health Organization 2006 ;84(11):903- 09.
2- Hussein J. Improving the use of confidential enquiries into maternal deaths in developing countries. Bulletin of World Health Organization 2007;85(1): 68-69.
3- McClure EM، Goldenberg RL، Bann CM. Maternal mortality، stillbirth and measures of obstetric care in developing and developed countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007;96: 139-46.
4- Feminist Majority Foundation. Press release، 3 July 2007.
At: <www.feminist.org/news/newsbyte>
5- Pereira C. Cumbi A، Malalane R، et al. Meeting the need for emergency obstetric care in Mozambique: work performance and histories of medical doctors and assistant medical officers trained for surgery. BJOG 2007: DOI:10.1111/j.1471 – 0528 2007.01489.x
6- Chilopora C، Pereira C، Kamwendo F، et al. Postoperative outcome of caesarean sections and other major emergency obstetric surgery by clinical officers and medical officers in Malawi. Human Resources for Health 2007; 5:17. At <www.human-resources- health.com/content/5/1/17<
7- Kruk ME، Pereira C، Vaz F، et al. Economic evaluation of surgically trained assistant medical officers in performing major obstetric surgery in Mozambique BJOG 2007; 114:1253 – 60 248
8- Montgomery A، Emmett CL، Fahey T، et al. Two decision aids for mode of delivery among women with previous caesarean section: randomised controlled trial. British Medical Journal 2007; 334:1305.
9- Decision aids for women with a previous caesarean section: focusing on women’s preferences improves decision making [Editorial]. British Medical Journal 2007; 334:1281
10- Kourtis AP، Bansil P، McPheeters M، et al. Hospitalizations of pregnant HIV-infected women in the USA prior to and during the era of HAART، 1994 – 2003. AIDS 2006; 20(14):1823-31.
11- Using budget analysis to improve maternal health. MacArthur Foundation Newsletter: Population and Reproductive Health 2007;1:12.
12- McGregor S. More women dying preventable deaths. InterPress service. 19 July 2007
13- Briozzo L، Vidiella G، Rodriguez F، et al. A risk reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion. International Journal of Gynecology and Obstetrics.2006;95:221- 26
شارك:
