إطلالة

وفرت مؤسسة بيل وميلندا جيتس ۲۰۰ مليون دولار في صورة منح بحثية لمن يعملون على حل المشاكل الصحية في العالم النامي. ويشمل ١٤ تحدياً كبيراً” مقسمة إلى سبعة أهداف منها: تحسينات في التطعيم، وتقديم حلول لتعذية الفقراء والقضاء على الأمراض الجرثومية، ومعالجة الالتهابات وتحسين القياسات الصحية. ومطلوب من الباحثين البحث عن حلول “““““““““““““علمية وفنية خالصة، بالرغم من وجود أدلة على أن التدخلات الفنية ذات كفاءة محدودة عندما لا تصاحبها إجراءات للحد من عدم المساواة وتحسين الإسكان والصرف الصحي والتغذية. ولا تعترف التحديات بأن التدخلات القائمة الثابتة من أجل الوقاية من الأمراض ومعالجتها لا يُستفاد منها الاستفادة الواجبة في الوقت الراهن نتيجة للأنظمة الصحية غير المتطورة. ويحاول هذا المقال إثبات أن التمويل المتاح للبحث سوف يستخدم استخداماً أفضل لإيجاد حل يأخذ في اعتباره كل العوامل الاجتماعية والاقتصادية والسياسية وكذلك العلمية، وإلى أي حد يكون لكل منها أثره على الوضع الصحي. ولا تقتضي المقاربة الفعالة للصحة الإرادة السياسية لمعالجة القضايا المحلية فحسب، بل كذلك القضايا الكونية الخاصة بالتجارة الدولية والاستغلال الاقتصادي الذي يعوق قدرة الحكومات على تحسين بلادها الاجتماعية وخدمات الرعاية الصحية فيها. ⁽²⁾

يشيع في الأماكن فقيرة الموارد ازدواج الوظائف في قطاعي الصحة العام والخاص بالنسبة للأطباء وغيرهم من المهنيين الصحيين، مما يعكس محدودية موارد القطاع العام، انخفاض المرتبات، ومحدودية القدرة الحكومية على تنظيم الممارسة. وفي بنجلاديش على سبيل المثال، يضاعف الأطباء الذين يعملون في الحكومة دخلهم بهذه الطريقة. وفي الدول الإفريقية الناطقة بالبرتغالية، كان لدى ثلثي أطباء القطاع العام الذين أُجريت معهم مقابلات أنشطة أخرى مولّدة للدخل. ويتراوح تنظيم الممارسة بين الحظر في كندا والسماح الصريح بالعمل في القطاعين في فرنسا وألمانيا والمملكة المتحدة. وفي الصين وتايلند ليس مسموحاً بالممارسة، غير أنها منتشرة وغير مقيدة. والميزة التي يستفيد منها القطاع العام هي أن زيادة الدخل تساعد على الاحتفاظ بالعاملين المهرة. ومع ذلك فمن الممكن أن تؤدي الممارسة كذلك إلى اختلاس الموارد العامة الشحيحة إلى القطاع الخاص، مثل الاستفادة من المنشآت والعقاقير وموظفي الدعم. وفي تايلند، هناك أدلة على أن أخصائيي العيون والعظام يفعلون ذلك. وقد يحول الأطباء المرضى إلى القطاع الخاص، وهو ما يوجد دليل عليه في بيرو وزيمبابوي. وإذا كان الأطباء يتغيبون في أغلب الأحيان عن القطاع العام، فإن أوقات الانتظار وقوائم الانتظار في القطاع العام تطول. والتنظيم من خلال العقود الحصرية أو الأجور المرتفعة أحد الخيارات السياسية. والبديل لذلك هو إمكان اعتبار ازدواجية الوظائف حلاً ضروريًا للقيود المؤسسية، والهياكل التنظيمية الحكومية الضعيفة، والقدرة المحدودة للقطاع العام على تلبية توقع الدخل الخاصة بالأطباء، والتفاعل بين قوى السوق والموارد البشرية. ولا بد من وجود درجة من التنظيم الذاتي المهني. ⁽³⁾

الصحة وحقوق الإنسان والإسلام أمور مكملة لبعضها. وليس الأمر هو عدم وجود أسس دينية لمعارضة مقاربات حقوق الإنسان لقضايا الصحة العامة في الدول التي يغلب عليها الإسلام فحسب، بل إن العمل القائم على الحقوق الذي يحسن الصحة العامة ضروري للتنمية الاقتصادية واستقلال البلاد في العالم الإسلامي. ويعارض هذا المقال الدعاوي القائلة بأن حقوق الإنسان مفهوم سياسي غربي على نحو خاص يتعارض مع الشريعة الإسلامية، أو أنها بمثابة غطاء للعولمة التي يسيطر عليها الغرب. وتتطلب حقوق الإنسان بالأحرى أن يكون للناس قدرة على المشاركة في تحديد سياسة الدولة، وقد وجدت تلك المفاهيم صدى بين الشعوب المسلمة. واليمن بما فيه من خصوبة مرتفعة، مع انخفاض في معدل استخدام وسائل منع الحمل، وارتفاع في نسبة وفيات الأمهات، واستخدام محدود لرعاية ما قبل الولادة أو الرعاية الماهرة عند الولادة، يعد نموذجا للبلد الذي يمكن لنسائه الاستفادة من السياسة الصحية القائمة على الحقوق وتعترف بأن انتهاك حقوق الإنسان، بما في ذلك العنف ضد النساء في المجال الخاص والقيود المفروضة على حصول النساء على الخدمات الصحية في المجال العام، يقلل فاعلية السياسات الصحية العامة. ⁽⁴⁾

تعاني ما بين ۲۰ و 30% من النساء من سلس البول ما بعد الولادة، وتعاني ٥% من سلس البراز. وتتفاوت طريقة التعامل، ولكن تمرينات عضلات قاع الحوض تلقى التشجيع في العادة. وفي هذه الدراسة جرت مقارنة النساء اللائي يعانين من سلس البول وأُعطين وصفاً موجزاً لتدريب عضلات قاع الحوض، مع مجموعة أُعطيت توجيهًا أكثر تفصيلاً على مدى خمسة وسبعة وتسعة شهور بعد الولادة، حيث استُكمل ذلك بتدريب المثانة على مدى سبعة وتسعة أشهر. وأبدت مجموعة الدراسة تحسناً كبيراً مقارنة بالمجموعة الضابطة في كل من سلس البول (٦٠% مقابل ٦٩%) وسلس البراز (٤% مقابل ۱۱%) في سنة واحدة. ومع ذلك فإنه بالنسبة للـ ٥١٦ امرأة اللائي جرى تقييمهن من خلال متابعة استمرت ست سنوات، فإن ذلك التحسن لم يستمر. ولم يكن هناك فرق بين المجموعتين، حيث زاد السلس بصورة عامة في المجموعتين. وعلى المدى القصير، شجع التدخل الفعال المزيد من النساء على أداء تمرينات عضلات قاع الحوض (83% مقابل ٥٥%) ولكن هذه النسبة هبطت إلى ٥٠% في المجموعتين على المدى الطويل. وهكذا فإن النساء اللائي كن يعانين من سلس البول بعد ثلاثة أشهر من الولادة كن مازلن يعانين منه بعد ذلك بست سنوات. ⁽⁵⁾

في هذا المسح الذي شمل ۹٦٥ امرأة في سن الإنجاب في واجادوجو ببوركينا فاسو في عام ٢٠٠١، استخدمت الباحثات فاعلية “أسلوب الموثوق بهن” لجمع بيانات كمية عن الإجهاض السري. ويشبه هذا الأسلوب أسلوب الأختية المستخدم لتقدير وفيات الأمهات. وقد طلبت الباحثات من المستجيبات حصر قريباتهن وبيان ما إذا كانت أي منهن قد أُجري لها إجهاض قصدى خلال السنوات الخمس السابقة. وطبقاً للبيانات التي جُمعت بهذه الطريقة، كانت هناك ٤٠ عملية إجهاض قصدى بين كل ألف امرأة تتراوح أعمارهن بين الخامسة عشرة والتاسعة والأربعين في واجادوجو سنوياً، و ٦٠ بين كل ألف امرأة تتراوح أعمارهن بين الخامسة عشرة والتاسعة عشرة. وقد تلت ٦٠% من عمليات الإجهاض التي أُبلغ عنها آثار صحية ضارة، وتلقت ١٤% العلاج في المستشفى. وعند تقييم هذه النتائج مقارنةً بالمدينة ككل، كان التقدير هو أن مستشفياتها تعالج حوالي ألف حالة مضاعفات إجهاض في السنة. وقورنت هذه الإحصائيات ببيانات المستشفى الفعلية الخاصة بالمدينة ككل، وهو ما أظهر أن ٩٨٤ امرأة أُدخلت مستشفيات في المدينة للعلاج من مضاعفات ما بعد الإجهاض في عام ۲۰۰۱. وكان نجاح هذا الأسلوب في جمع البيانات يعود في المقام الأول إلى استعداد النساء للحديث عن عمليات إجهاض النساء الأخريات. وربما تثق النساء في عدد من الأشخاص الذين يصبحون مشاركين في تقرير السعي للإجهاض أو مساعدة النساء في الوصول إلى شبكة أوسع من النساء كي يجدن من يوفر لهن الإجهاض. ⁽⁶⁾

تعتبر رسوم الاستخدام هي أكثر أشكال تمويل الرعاية الصحية ارتداداً حيث تفرض على الأسر الفقيرة تكلفة لا يمكنهم تحملها. وحتى عندما تكون الرسوم منخفضة، فإنها تسهم في العلاج الذاتي غير الملائم (وغير الوافي) وقد تمثل حاجزاً يحول دون استخدام المرافق الصحية. ومع ذلك، يتطلب إتمام إلغاء رسوم الاستخدام نوعاً من الحذر حيث أنها سوف تتسبب على الأرجح في زيادة كبيرة ودائمة لاستخدام الخدمات. وبالتالي توجد حاجة إلى زيادة مستويات التمويل المتاحة للرعاية الصحية، سواء عن طريق إلغاء الدين وتحسين معدل التبادل التجاري وزيادة دعم الممولين (على الرغم من هذا الأمر لا يمكن الاعتماد عليه) أو من أية مصادر أخرى للتمويل الداخلي والتي تعتبر دائمة ومنصفة. كما يمكن اعتماد عدد من الاستراتيجيات دعماً لتغيير السياسة باتجاه إلغاء رسوم الاستخدام. ويتضمن ذلك تخصيص مهمة تنسيق إلغاء رسوم الاستخدام والأعمال وثيقة الصلة لجهة حكومية محددة وفتح الحوار مع العاملين الصحيين والمديرين حول ما يتضمنه تغيير السياسة، وإتاحة التمويلات الجديدة محلياً، مع خلق الوعي الشعبي وتخطيط الموارد لزيادة الاستخدام، وتحسين عملية الوصول الفعلي إلى الخدمات وتوفير نظام مراقبة مناسب.⁽⁷⁾

تحتاج العديد من النساء في تنزانيا إلى علاج المضاعفات التي تنتج عن الإجهاض غير الآمن، كما توجد حاجة إلى توفير وسائل منع الحمل الملازمة لرعاية ما بعد الإجهاض وذلك لتجنب حدوث مزيد من الأحمال غير المرغوب فيه، والإجهاض غير الآمن. وفي هذه الدراسة قامت ممرضات تلقين تدريبًا خاصًا بتقديم المشورة حول وسائل منع الحمل إلى 1.356 امرأة ممن تقدمن إلى ۱۳ مستشفى في تنزانيا للعلاج من الإجهاض غير المكتمل. كانت هناك نسبة تقبل عالية لوسائل منع الحمل بين غالبية النساء، وعندما غادرن المستشفيات كانت غالبية النساء قد حصلن على وسيلة لمنع الحمل، 93% من نساء الحضر و۷۱% نساء الريف. وقد لا توفر المستشفيات التي تديرها الكنيسة الكاثوليكية أو تملكها وسائل منع الحمل الحديثة، وينبغي التفكير في ضرورة أن تقدم بدائل لأماكن تقديم الوسائل. وتوصلت استعراض لعشر دراسات حول المراكز التى قوم بتقديم رعاية ما بعد الإجهاض في منشآت الصحة العامة في سبع دول بأمريكا اللاتينية على مدار أحد عشرة سنة (حتى عام ۲۰۰۲) إلى أن العلاج السريع لمضاعفات الإجهاض غير الآمن عن طريق استخدام جهاز الشفط اليدوي ومسكنات الآلام التي يمكن توافرها بالعيادات الخارجية يمكنه إنقاذ حياة النساء وخفض تكاليف خدمات الرعاية الصحية. ومع ذلك، حتى مع وجود خدمات جيدة لرعاية ما بعد الإجهاض، ما زال الإجهاض غير الآمن يشكل خطراً كبيراً، ويعد توفير خدمات قانونية للإجهاض الاختياري ضرورياً لخفض حدوث مضاعفات الإجهاض إلى حد كبير وإنقاذ حياة الكثيرات.^(8,9)

تناول مسح حول الوصول إلى الخدمات الصحية بين 2.766 سيدة في الولايات المتحدة، المعوقات التي تحول دون وصول النساء إلى الرعاية الصحية، وتكاليف الرعاية الصحية والتأمين الصحي والعلاقة مع مُقدمي الرعاية الصحية ودورهم في الحفاظ على صحة الأسرة. فيما يتعلق بقضايا الصحة الجنسية، أوضح المسح أن أقل من ثلث النساء تحدثن مع طبيب حول أمور الصحة الجنسية. وقام عدد قليل من الأطباء بإدخال تعزيز الصحة أو النصائح الوقائية في محادثاتهم مع المريضات على الرغم من أن مثل هذه المعلومات يمكن أن يكون لها أثراً كبيراً على الصحة الإنجابية للنساء.

أما بالنسبة لمجالات الرعاية الصحية الأخرى، فقد كانت احتمال وصول النساء ذوات الدخول المنخفضة إلى خدمات الصحة الإنجابية أقل مقارنة بالنساء ذوات الدخول الأعلى. كانت احتمالات زيارة أطباء النسا والتوليد – في العام السابق على المسح – أقل بين النساء ذوات الدخول الأقل والصحة الأضعف. أما احتمالات إجراء هؤلاء النساء لمسح عنق الرحم فكانت أقل بدرجة كبيرة مقارنة بالنساء ذوات الدخول الأعلى أو اللآتي لديهن تأمين طبی خاص.⁽¹⁰⁾

تعتبر جودة الرعاية التي تتلقاها النساء الحوامل مقياساً هاماً لأي نظام رعاية صحية وتعتمد على فلسفة من يقدم الخدمة. ولقد قامت هذه الدراسة الإثنوجرافية باستكشاف الرعاية المقدمة أثناء الوضع للنساء المتوقعات ولادات طبيعية في مستشفى مصري. تضمنت الدراسة ملاحظة النساء اللاتي تلدن ومقابلات معهن بعد الولادة. بوقت قصير. ولقد تآلفت البيانات من ثلاث أفكار رئيسية: الجودة الفنية لرعاية المستشفى، وخبرة الولادة بالمستشفى والتي تقابلت على نحو سلبي مع خبرات الولادة بالمنزل، ومدى “تقديم العون من القلب“. وتعبر هذه الأخيرة عن طريقة الولادة المفضلة للنساء. وقام المؤلفون بإلقاء الضوء على الحاجة إلى إدراك التباين في “المعرفة والمعتقدات والقيم” بين مستخدمات خدمات رعاية الأمومة ومقدميها، وإيجاد طرق للتوفيق بين الجوانب الإيجابية للطرق المتعددة لكيفية رؤية الولادة، مع نبذ إغراء تصوير أي من النماذج الموجودة بشكل رومانسي. وقد يقدم مفهوم المساعدة الماهرة من القلب وسيلة لهذه الغاية. بعبارة أخرى، ينبغي أن تُمنح النساء أفضل ما يمكن أن تمنحه التقنية الغربية بالإضافة إلى الرعاية التقليدية واحترام الفرد المتجسدان في تقاليد الولادة في المنزل المعروفة في العالم العربي. وسوف يتطلب ذلك الأمر تغيير المواقف نحو طبيعة الولادة الطبيعية مع الاتجاه نحو رعاية الأم الحامل وبذل الجهد الواعي من أجل تمكين كل من مقدمي رعاية الأمومة والأمهات اللاتي تلدن.⁽¹¹⁾

تعتبر متابعة مقدمي المعلومات الأساسيين آلية تُستخدم في جمع المعلومات من السكان باستخدام الباحثين الأقران من داخل هذه المجموعة السكانية، وهى مقاربة مفيدة بشكل خاص في المجتمعات شديدة الطبقية حيث يميل المستجيبون إلى التحدث بحرية مع باحثين من قلب مجتمعهم.

واستخدم مشروع نيبال للأمومة الآمنة هذا المدخل لتصميم استراتيجية للأمومة الآمنة، وتقييم تأثيراتها فيما بعد وذلك باستخدام ۷۲ باحثة يمثلن مجتمعهن المحلي. وقد ركزت المقابلات على إدراك النساء للحواجز التي تعوق خدمات رعاية الولادة، وجودة خدمات التوليد، وقدرة النساء على اتخاذ القرار. ونتيجة للمسح الأولي، تم تطوير حملات توعية حول علامات الخطر خلال فترة الحمل، وعمل دورات تدريبية للمعالجين التقليديين بهدف تحسين سلوكيات البحث عن الصحة. وتم التصدى لتدنى جودة الرعاية عبر تغيير البيئة المادية، وتدريب مقدمي الخدمة على شرح العلاج وتفادي التمييز. كما تم تحسين وسائل المواصلات. وتم إنشاء صناديق الطوارئ لدعم وصول النساء للخدمات، ولقد تم إجراء محاولة لتطوير قدرة النساء على اتخاذ القرار والمواقف المستقلة، خصوصاً من خلال جماعات خدمة المجتمع (المجموعات المحلية). وبمضي عام، زاد اللجوء إلى العاملين الصحيين للأمومة والطفولة للمساعدة في إجراء الولادات، لكن ما زال العديد من النساء يفضلن الولادة بالمنزل بمساعدة قابلات غير الماهرات. كما ازدادت المعرفة بعلامات الخطر مما نتج عنه اتخاذ المعالجين التقليديين قرارات مبكرة عن ذي قبل للذهاب إلى المرافق الصحية وإحالة المزيد من الولادات الصعبة إلى المستشفيات.

ولقد أدى برنامج المواصلات في كل منطقة إلى تيسير نقل النساء فى حالات الطوارئ أكثر يسراً، وعلى الرغم من ذلك فضلت النساء “سلة الخيزران” عن السيارة الجيب بسبب سوء أحوال الطرق وصعوبة الصعود إلى السيارة الجيب. وكان لا يزال هناك حواجز نقل وخصوصاً للنساء من الطبقات الدنيا اللاتي لا يمكن أن ينقلهن الرجال من الطبقات الأعلى، وعلى الرغم من أنه تم توفير تمويل الطوارئ في جميع المناطق إلا أن النساء لا تزلن في حاجة إلى إذن أزواجهن للحصول على قروض من هذا التمويل. كما ذكرت المقابلات أن تحسين المرافق في العيادات كوجود غرفة خاصة للفحص الطبي وتوفير الستائر ووجود أكثر تواتراً للعاملين وعدم التمييز الطبقي أدى زيادة الثقة ككل في العاملين الصحيين وتحسن ملحوظ في نوعية الرُعاية المقدمة.

ولقد كان هناك زيادة مستمرة في عدد النساء اللاتي يفدن عن لجوئهن لرعاية ما قبل الولادة والتحدث عن مشكلاتهن مع أزواجهن. لكن احتمالات حصول النساء فى الأسر المشتركة على مساعدة أزواجهن في أعباء المنزل كانت أقل مقارنة بالزوجات فى الأسر النووية. ولم تقدم الحماوات دعماً كبيراً في عملية اتخاذ القرار حول صحة الحوامل. ولقد ازداد استقلال مجموعات النساء واحترام المجتمع الأكبر لهن، ولكن حيث وُجد أعضاء من الرجال في مجموعة، كان يتم تجاهل النساء في عملية اتخاذ القرار. ولقد عملت الباحثات أنفسهن دوراً مفيداً سواء عبر كونهن مصدر للمعلومات، أو كمحفزات لعملية التغيير، من خلال دورهن فى رفع الوعى حول القضايا الأساسية. ولقد قامت هذه الدراسة بتدشين نجاح استراتيجية متابعة مقدمي المعلومات الأساسيين كأداة لتصميم الاستراتيجيات وتحقيق التغيير.⁽¹²⁾

(1) Rowe AK, de Savigny D, Lanata CF, et al. How can we achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resource settings? [Review]. Lancet 2005; 366: 1026- 35

(2) Birn AE, Gates’s grandest challenge: transcending technology as public health ideology. Lancet, 2005; 366:514-19.

(3) Jan S, Bian Y, Jumpa M, et al. Dual job-holding by public sector health professionals In highly resource-constrained settings: problem or solution? Bulletin of World Health Organization 2005,83 (10):771-76.

(4) Chase AT, Alaug AK. Health, human rights and Islam: a focus on Yemen. Health and Human Rights 2004;8(1):114- 137.

Round Up: Law and Policy/ Reproductive Health Matters 2006;14(27):207- 212.

(5) Glazener CMA, Herbion GP, MacArthur C, et al. Randomised controlled trial of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence: six year follow up. BMJ 2005;330 (7487) :337.

(6) Rossier C,. Guiella G, Oue’draogo A, et al. Estimating clandestine abortion with the confidants method – results from Ouagadougou, Burkina Faso. Social Science and Medicine 2006(62): 254- 66.

7 – Gilson L, McIntyre D. Removing user fees for primary care in Africa: the need for careful action. BMJ 2005;331:762- 65.

8 – Rasch V, Yambesi F, Kipingili R. Scaling up post-abortion contraceptive service – results From a study conducted among women having unwanted pregnancies in urban and rural Tanzania. Contraception 2005; 72: 377n82.

9 – Billings DL, Benson J. Post-abortion care in Latin America: policy and service recommendations from a decade of operations research. Health Policy and Planning 2005;20(3):158-66.

10 – Salganicoff A, Ranji UR, Wyn R. Women and health care, a national profile: key findings from the Kaiser Women’s Health Survey. Kaiser Family Foundation. July 2005. At: http://www.kff.org/ womenshealth/upload/Women- and -Health- Care-A-National-Profile-Key- Findings- from- the-Kaiser- Women- s -Health- Survey.

11 – El-Nemer A, Downe S, Small N. “She would help me from the heart”: an ethnography of Egyptian women in labour. Social Science & Medicine 2006;62: 81- 92.

12– Price N, Pokharel D. Using key informant monitoring in safe motherhood programming in Nepal. Development in Practice 2005;15(2):151- 64.