إطلالة

في عام ۱۹۹۲ – ۱۹۹۳ كانت نسبة وفيات الأمهات في مصر ١٧٤ لكل 100.000 ولادة حية. وبحلول عام ٢٠٠٠ وباستخدام مجموعة من الإستراتيجيات انخفضت نسبة الوفيات إلى أقل من نصف هذا الرقم ٨٤ لكل 100.000. وقد أدى تزايد إتاحة وسائل تنظيم الأسرة إلى تضاعف استخدام وسائل منع الحمل الحديثة خلال العشرين عامًا الماضية؛ لتمثل ما يزيد عن ٥٤%، وعليه انخفض العدد الكلى للأحمال بما في ذلك الأحمال الخطرة والأحمال غير المرغوب فيها. كما زادت الولادات في أماكن الرعاية الصحية من ٦% عام ١٩٧٦ إلى ٤٩% في عام ١٩٩٨، بينما زادت نسبة الولادات بمعاونة الأطباء أو التمريض من ٣٥% في عام ١٩٨٦ إلى ٦۳% في عام ۱۹۹۸. ولقد شنت حملات جماهيرية إعلامية استهدفت تثقيف النساء وعائلاتهن وتشجيعهن على طلب الرعاية الطبية العاجلة للمشاكل التي تقع أثناء الحمل والولادة. كما تم تدريب الدايات لإحالة النساء اللاتي يتعرضن لمشكلات أثناء الولادة لأماكن الرعاية المناسبة. كما تم تطوير خدمات التوليد على مستوى المناطق؛ فقد تم تدريب العاملين بكفاءة. كما تحسن الإشراف الطبى في الأماكن المستهدفة. هذا النجاح يرجع إلى التزام حكومى قوى بتحسين صحة الأم والطفل. ومن المؤكد أن استمرار متابعة وتقوية هذه النظم لابد وأن ينتج عنه المزيد من الانخفاض في معدل وفيات الأمهات ⁽³⁾.

تزايدت تعهدات حكومات أمريكا اللاتينية بتوسيع وتعزيز حقوق النساء من خلال تطوير القوانين والسياسات، ويتبنى وتأييد المعاهدات ووثائق المؤتمرات الدولية. لكن الفجوة ما زالت كبيرة بين السياسات والتطبيق. فالمعلومات وإمكانية الوصول إلى خدمات الصحة الإنجابية والإجهاض وتنظيم الأسرة وموانع الحمل في الظروف الطارئة نادرًا ما تتوفر في خدمات الصحة العامة. كما أن مستويات العنف الأسرى مازالت مرتفعة جدًا، وعلى الرغم من الاتجاه العالمي لجعل الإجهاض قانونيًا فإنه ما يزال غير قانونى في غالبية بلدان أمريكا اللاتينية.

عندما يفشل الأفراد أو الجمعيات الأهلية في استخدام القضاء الوطنى للتأكيد أو للحصول على حقوقهم الإنجابية أو الإنسانية فيمكنهم اللجوء إلى إحدى الهيئات القضائية الدولية مثل الموجودة في الأمم المتحدة أو منظمة الدول الأمريكية. وقد تناولت الأحكام حتى الآن التمييز في الحمل، والإجهاض، والكشف المهبلي، وتتسع دوائر تأثيرها بدرجة كبيرة. إن تأثير “الخزى” الذى يمكن أن تسببه القرارات الدولية للحكومات قد أصبح إستراتيجية ناجحة لجعل الحكومات مسئولة عن انتهاكات حقوق الإنسان ولتشجيع ودعم تغيرات قانونية وسياسية مهمة. ولا يجب النظر إلى تعزيز الحقوق الإنجابية للنساء بشكل معزول ولكن يجب اعتبارها جزءًا من برنامج شامل لحقوق الإنسان يضم مقاربات وإستراتيجيات إقليمية ومحلية، ويقوم بربط وتوحيد جهود التوعية المحلية القانونية والاجتماعية ⁽⁴⁾.

أشارت أغلب الدراسات التي أُجريت حول تحديد الأولويات الصحية في الدول النامية إلى وجود ميل قوى لاعتبار خطورة المرض – وليس فعالية التكلفة – المحدد الرئيسى لأى تدخل. ولكن هذا التفضيل قد يختلف في الدول محدودة الموارد. هذه الدراسة التي تتعرض لهذه المعايير في أوغندا استخدمت استبيانًا ذاتيًا – يقوم المبحوثون بملئه بشكل مستقل – يحوى ثلاث تصورات للحالة، ويكون على المبحوثين اختيار أولويات المعالجة. أكثر من نصف المستجوبين (٤١٣) كانوا ممن يعملون بالصحة في مناطق فرعية، بينما ضم القسم الآخر منظمات مانحة، سياسيين، جمعيات أهلية، مرضى، وآخرين. ولقد وجد المسح أن المستجوبين يعتبرون كلاً من خطورة المرض وفعالية التكلفة معيارًا مهمًا لتحديد الأولويات مع اعتبار خطورة المرض العنصر الأساسي (۸۳% ممن أجابوا على هذا السؤال)، بينما مال شركاء التنمية الدوليون للتأكيد على أن فعالية تكلفة التدخل هي الأكثر أهمية. هذا التباين في المواقف يتطلب المزيد من البحث ويحتاج لمناقشته بوضوح لضمان أن يتم تحديد أولويات الصحة في أوغندا على أسس سليمة ⁽⁵⁾.

أطباء التوليد/ النساء هم عادة أول أخصائيين تراهم المرأة التي تتعرض للاغتصاب. بحثت هذه الدراسة في المكسيك عن مواقف أطباء التوليد – النساء من العنف الجنسى وأولوياتهم عندما يواجهون امرأة مغتصبة. ٣٩% من المشاركين تعاملوا مع حالة اغتصاب واحدة على الأقل في العام السابق على الدراسة، و٨٦% قد عالجوا على الأقل واحدة في وقت ما، وأفاد طبيب واحد بأنه تعامل مع ما يزيد عن ٦٠ حالة. أكثر من النصف لم يكونوا يعتقدون بأنهم مؤهلون للتعامل مع حالات الاغتصاب، وثُلثاهم اعترفوا بقصورهم في معالجة الحالات، وبالأخص فيما يخص الشئون القانونية، ونقص التدريب والمعلومات. فقط ۲۳% شعروا بأنهم غير عاجزين في هذه الناحية. وعندما سئلوا عن أهم المشاكل العاجلة التي يجب مواجهتها عند التعامل مع حالة اغتصاب، أكد ٥٦% أنه البحث عن المعتدى، و٤٢% الاهتمام بالإصابات الجسدية، و۲۸% منع الأمراض المنقولة جنسيًا، و٢٧% العناية بالصدمة النفسية، و۲۲% منع حدوث الحمل. وفي المجمل، وُجد أن هؤلاء الأخصائيين يركزون على تحسين معلوماتهم المهنية أكثر من الاعتبارات الاجتماعية – الطبية، وهو ما يثير التساؤل حول مدى كفاءتهم في تحديد أولويات الاحتياجات الصحية للنساء ⁽⁶⁾.

تونس هي إحدى البلاد القليلة التي يسود فيها الإسلام ويُسمح فيها قانونيًا بالإجهاض. تتعرض هذه الدراسة للأبعاد الاجتماعية للإجهاض في تونس، وتقدم الدليل المؤيد لاستخدام الإجهاض الطبي (مبفبريستون + ميزوبروستول) بين قطاعات معينة مثل الشابات والنساء غير المتزوجات. بين أبريل ۱۹۹۹ ومارس ۲۰۰۱، سجلت ثلاث عيادات في تونس ۱۲۱ امرأة متزوجة و۱۰۱ امرأة غير متزوجة يسعين للإجهاض. كلهن تلقين نظامًا علاجيًا يتكون من مبفبريستون ۲۰۰ مليجرام عن طريق الفم، يليه بعد يومين ٤٠٠ مليجرام ميزوبرستول عن طريق الفم أيضًا. ويتم هذا سواء في المنزل أو العيادة. وكانت نسبة حدوث الإجهاض التام متساوية تقريبًا بين النساء غير المتزوجات 94.8% والنساء المتزوجات (94.1%). كلا المجموعتين أبدتا ميلاً شديدًا للاستخدام المنزلي ميزوبروستول (۸۰% من النساء المتزوجات و٧٣% من غير المتزوجات) ولقد تنامى هذا الميل بعد الاستخدام الفعلي. وشملت أسباب تفضيلهن للاستخدام المنزلى: أن المواصلات حتى العيادة عالية التكلفة (۳۳%) وأنه أكثر سرية (٢٦%) وأكثر ملاءمة (۱۳%). كلتا المجموعتين أعربتا عن درجة عالية من الرضا عن الوسيلة. وعليه فلقد وُجد أن الإجهاض الطبى باستخدام الميزوبروستول في المنزل آمنٌ وعملى للنساء المتزوجات وغير المتزوجات في تونس ^(7).

تعتمد نماذج رعاية ما قبل الولادة في الدول النامية على تلك المستخدمة في الدول المتقدمة على الرغم من الفروق في الموارد المتاحة. وتشير تجربة كبيرة أُجريت في عدد من المراكز المرتبطة بمنظمة الصحة العالمية أن تقليل عدد الزيارات للعيادات – بمتوسط خمسة زيارات أثناء الحمل بالمقارنة مع ثمانية زيارات فيما سبق – يمكن أن يتم بدون أن يؤدى إلى نتائج ضارة للمرأة أو الطفل. وقد بذل الباحثون المهتمون بطرح واختبار النموذج الجديد في تايلاند جهدًا كبيرًا لابتكار خطة تطبيقية واسعة قبل أن تبدأ التجربة، بأمل الإسراع بالعملية بين البحث وتقديم الخدمة. لقد قاموا بإبلاغ السلطات المعنية في وزارة الصحة العامة، وحصلوا على الموافقة فيما يتعلق بالجوانب الأخلاقية اللازمة والموافقات المطلوبة من كل الجهات العامة المعنية، وعليه فلقد ولدوا الاهتمام بالنتائج. من جانب آخر دعوا الأطباء للمشاركة في إجراء البحث، وهو ما أسهم في خلق شعور بتملك التجربة والمشاركة بين الأطباء. من جانب آخر ترجمت بعض إصدارات منظمة الصحة العالمية إلى اللغة التايلندية للتغلب على أي عوائق لغوية. وبمجرد الحصول على الموافقة من المجالس الصحية المحلية تم عقد مؤتمر صحفى وتنظيم عدد من ورش العمل والزيارات الميدانية. وهكذا تم تطبيق توصيات التقرير في ٢٤ مستشفى في الإقليم في خلال ثلاث سنوات. وتم التعامل مع المشاكل مثل التردد في تطبيق التغييرات المطلوبة أو نقص المهارات اللازمة لتنفيذ الإجراءات الجديدة، والعمل على حلها من خلال الزيارات الميدانية. ولكن المقال لم يوضح ماذا تم بخصوص مخاوف النساء الحوامل اللاتي اعتدن على أوقات أقل بين الزيارات ^{(8، 9)}.

لا يتم تشخيص الكثير من أنواع العدوى المنقولة جنسيًا بسبب غياب الأعراض أو بساطتها، كما أن الوصمة الاجتماعية المرتبطة بها تجعل الناس يحجمون عن طلب العلاج. هذه الأمراض الخفية لها عبء كبير من المراضة، بما في ذلك العديد من حالات العقم التي تتبع الإصابة بمرض التهابات الحوض، والحمل خارج الرحم، وسرطان عنق الرحم، والاختلال الوظيفي النفس – جنسى. معظم أنواع العدوى من السهل كشفها وإن كانت بعض الفحوص مكلفة. ومن الممكن علاج العدوى البكتيرية، واستخدام الأمصال للوقاية من مرض السيلان ومن فيروس الحليمات البشرى – يصيب عنق الرحم وقد يؤدى إلى سرطان عنق الرحم – والعلاجات الجديدة للعدوى الفيروسية.

هذا العرض الرائع يفصل المشكلات والحالة الحالية، والتطورات التشخيصية واتجاهات الإدارة والدلائل المستقبلية لأهم أنواع العدوى البكتيرية والفيروسية المنقولة جنسيًا، ويدعو البحث إلى زيادة الوعى والتحكم بالعدوى المنقولة جنسيًا، وهو ما يتطلب استجابة قطاع عريض من الصحة، مع توفير الموارد الكافية وتغيير المواقف الاجتماعية والسياسية ⁽¹⁰⁾.

تتعرض النساء العربيات في إسرائيل لضغوط اجتماعية فريدة بسبب وضعيتهن كجزء من أقلية عرقية سياسية وكنساء في مجتمع أبوى. وإجمالاً فإن حالتهن الصحية أسوأ من النساء الإسرائيليات اليهوديات. ولقد جمعت مادة كيفية من يناير وحتى يوليو لعام ۲۰۰۰ عن طريق المشاركة بالملاحظة والمقابلات شبه المقننة الطويلة والقصيرة والمجموعات البؤرية، وذلك في إحدى القرى العربية الكبيرة المسلمة في إسرائيل. ويتضح من إفادات النساء العربيات في المسح القومى أن تقييمهن الذاتى لصحتهن أضعف، وأن توفر الطبيبات على مستوى الرعاية الأولية أقل، ومعدلات رضاء أقل عن أطباء الرعاية الأولية، وتواتر أكثر في طلب الرعاية الطبية مقارنة بالنساء الإسرائيليات اليهوديات، بما في ذلك المهاجرات. هناك ثلاثة عوامل رئيسية تؤدى إلى خبرات نساء عرب إسرائيل مع الرعاية الصحية، وهي: التهديد الذي يشكله الكشف الجسدى والاجتماعى، وصعوبات التواصل مع الأطباء لأنهم رجال، والتأثير المعيق لسياسات العائلة وتحكمها عندما تطلب النساء الرعاية الصحية⁽¹¹⁾.

يتعاون مركز التنمية الشاملة للمراهقين في مجال الصحة الإنجابية (سيميرا) مع وزارة التعليم منذ حوالي سبع سنوات لتقديم برنامج شامل في المدارس بسنتياجو بشيلى لتعليم المبادئ الأساسية حول عملية الإنجاب، وموانع الحمل والعدوى المنقولة جنسيًا. كانت مشاركة الأطباء أحد العناصر المحورية في البرنامج، حيث صاغوا البرنامج وعقدوا الصلات مع المدارس وصمموا وقدموا المناهج بمشاركة العاملين الآخرين في مجال الرعاية الصحية. كما قام الأطباء أيضًا بتقييم تأثير البرنامج. فبعد الثلاث سنوات الأولى من البرنامج أظهر مسح لأربعة آلاف طالب معدلات أقل للبدء في الممارسات الجنسية بين الطلبة الذكور والإناث، و5.6% انخفاض في حالات الحمل، و13.8% انخفاض في الإجهاض، وتحسن ملحوظ في المعلومات الإنجابية والعدوى المنقولة جنسيًا وموانع الحمل. ولقد قام مركز سيميرا مؤخرًا، بتطوير برنامج ورشة عمل للمدرسين والإداريين، مما طور التثقيف حول الشئون الجنسية بالمدارس بصورة أكثر ملاءمة، وأسس شبكة قوية للتعاون بين مشرفى المدارس والمجتمع والخدمات الطبية⁽¹²⁾.

* المقصود هو استخدام الأدوية لإحداث الإجهاض دون اللجوء للجراحة، رجاء مراجعة العدد الخامس – نوفمبر ۲۰۰۲ (المحررة).

1 – WHO. Millennium Development Goals: WHO’s contribution to tracking progress and measuring achievements. WHO, Geneva, 2003.

2 – Gould M. Millennium development goals will not be met, charities say. BMJ 2003; 327 (7417) :702.

3 – Improved services in Egypt. Safe Motherhood 2003; 30 (1) :2.

4 – Cabal L, Roa M. Sepulvea – Oliva L. What role can international litigation play in the promotion and advancement of reproductive rights in Latin America? Health and Human Rights 2003; 7 (1) :50 – 88.

5 – Kapiriri L, Amesen R, Norheim OF. Is cost-effectiveness analysis preferred to severity of disease as the main guiding principle in priority setting in resource poor settings? The case of Uganda. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2004; 2 : 1. At: <www.resource-allocation.com/content/2/1/1>.

6 – Uribe- Elias R. Sexual violence and the obstetrician/ gynecologist. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003; 82 : 425 – 33.

7 – Blum J, Hajri S, Chelli H, et al. The medical abortion experiences of married and unmarried women in Tunis, Tunisia. Contraception 2004; 69 (1) : 63 – 69.

8 – Lumbiganon P, Winiyakul N. Chongsomchai C, et al. From research to practice: the example of antenatal care in Thailand. Bulletin of World Health Organization 2004; 82 : 746 – 49.

9 – World Health Organization. WHO Antenatal Care Randomised Trial: Manual for the Implementation of the New Model. Geneva: WHO Programme to Map Best Reproductive Health Practices 2002.

10 – Donovan B. Sexually transmissible infections other than HIV. Lancet 2004; 363 : 545 – 56.

11 – Elnekave E, Gross R. The healthcare experiences of Arab Israeli women In a reformed healthcare system. Health Policy 2004; 69 (1) : 101 – 16.

12 – Grizzard T, Gonzalez E, Sandoval J, et al. Innovations in adolescent reproductive and sexual health education In Santiago de Chile: effect of physician leadership and direct service. Journal of the American Medical Women’s Association 2004; 59 (3) : 207 – 09.