استحضار الملاك الحارس: رعاية الأطفال في مستشفى فلسطيني

كانت أهداف هذه الدراسة هي تقييم نوعية رعاية الأمومة في مستشفى التحويلي الرئيسى لتحديد الفجوات والعوائق التي تحول دون الممارسة الأفضل، وتوفير بيانات أساسية لتحديث تقديم الخدمات وإعداد سياق يستجيب للتغيير وللتدخلات التالية. وقد جرى استعراض الأبحاث الدولية والمحلية، وقُيّمت الممارسات طبقاً لأحدث الأبحاث العلمية عن التوليد القائم على الأدلة (2، 3) وتم الاسترشاد بإطارين لتصميم الأدوات البحثية لتقييم جودة الرعاية، والتى جرى تعديلها طبقًا للظروف المحلية: أدوات تقوم احتياجات الولادة الآمنة الخاصة بمنظمة الصحة العالمية (١٢) وإطار جودة خدمات الولادة الذي وضعه هلتون وآخرون. (1۳) وتأثر المنهج ككل بالأدبيات التي تتناول تبنى التجديدات فى الرعاية الصحية باعتباره عملية معقدة وتعديلية لابد أن تأخذ في اعتبارها الهياكل والعمليات والأنماط المحلية وتتطلب المرونة والإبداع والتفاعل من أجل ترجمة البحث إلى تطبيق. (14)

استخُدمت داخل المستشفى المناهج الكمية والكيفية لتقييم الرعاية الفنية والتدعيمية أثناء الولادة والفترة التالية للولادة مباشرةً. وقد جُمعت الملاحظات الميدانية، ومراجعة السجلات، ومقابلات مع النساء عند خروجهن من المستشفى، والمقابلات المتعمقة مع مقدمى الرعاية ومديري الأقسام خلال الفترة بين أبريل ٢٠٠٥ ومارس ٢٠٠٦. الباحثة الأساسية (المؤلفة الأولى) قابلة فلسطينية لديها خبرة فى إدارة قسم ولادة مزدحم. وقد نفذت معظم العمل الميدانى الذى كان يستهدف القضاء على جانب تحيز المراقب، حيث أصبح العاملون معتادين على وجودها فى القسم ولم يكونوا خائفين منها (على غير ما يمكن أن يكون عليه الوضع إذا كان المراقب من جنسية مختلفة أو مهنة مختلفة)، وهو ما كان مفيدًا كذلك للميزانية الصغيرة المخصصة لهذه الدراسة. وقبل بداية الدراسة تم الحصول على التصاريح التحريرية والشفاهية من الإدارة العامة للمستشفيات بوزارة الصحة، ومدير المستشفى، وكبير أطباء التوليد ورئيسة القابلات.

استغرقت الملاحظة 14 يومًا (120 ساعة) في أيام مختلفة من أيام الأسبوع وأوقات مختلفة من اليوم (في الورديات الثلاث) لتوثيق الممارسات الحقيقية وفهم قضايا إدارة الولادة والعلاقات ما بين الأشخاص بشكل أفضل. وكانت الملاحظات الطريقة الأفضل لفهم تعقيد بيئة الولادة وخلق علاقات الثقة مع مقدمى الرعاية. وبالإضافة إلى الملاحظة المباشرة في الأقسام ،مع الاسترشاد بقوائم المراجعة المعدة سلفًا ، فقد زاد المناقشات الجماعية غير الرسمية، والمناقشات الثنائية مع مقدمى المعلومات الأساسيين (مقدمى الرعاية، ومديرى الأقسام، ومدير المستشفى، والنساء، والكتبة، وعمال النظافة) من ثراء وتنوع المعلومات التي جرت جمعها.

جرت ملاحظة ما مجموعه ٦٤ امرأة و ۱۲ مولودًا باستخدم قوائم المراجعة: باستثناء حالات رعاية ما بعد الولادة وأحداث الطوارئ حيث تم تدوين ملاحظات تفصيلية. وجرت ملاحظة تسع وثلاثين امرأة فيما بين بداية المخاض وفترة ما بعد الولادة مباشرةً و ۲۳ امرأة في فترة النفاس بالإضافة إلى حالتي طوارئ، و ۱۲ مولوداً (الجدول 1).

روجعت دفاتر الأقسام والسجلات الطبية لجمع بيانات عن إحصاءات الأقسام، والممارسات الفعلية، ودقة مسك السجلات: جرى تدقيق أحد عشر سجلاً طبيًا (تسع ولادات طبيعية وحدثا طوارئ) بالتفصيل باستخدام قوائم المراجعة المقننة.

أجريت مقابلات شبه مقننة مع كل النساء اللائى ولدن فى المستشفى (ولادة طبيعية وقيصرية) خلال فترة الأسبوعين بواسطة الباحثة وباحثة ميدانية (معلمة قبالة من خارج المستشفى جرى تدريبها على هذا الغرض. وبعد إبلاغ كل النساء بالغرض من المقابلة (الحاجة إلى فهم آراء النساء والطريقة التى يعاملن بها) وهوية الباحثة (ليست من بين العاملين في المستشفى) واطمئنانهن إلى السرية، وافقن جميعًا على المشاركة. وبسبب عدم وجود مكان خاص في المستشفى لإجراء المقابلات، فقد أجريت مقابلات مع ۱5۹ امرأة (إما في اليوم التالى للولادة أو فى أيام أخرى لاحقة بالنسبة للعمليات القيصرية) بشكل منفرد على أسرتهن مما يضمن الخصوصية بقدر الإمكان عن طريق إغلاق الباب، والتأكد من عدم وجود أى من مقدمي الخدمات في الغرفة في ذلك الوقت، مع الجلوس بالقرب من المرأة. واستغرقت كل مقابلة ما بين ١٥ و ٣٠ دقيقة، وقد تم اجراؤها باللغة العربية وركزت على اختيار مكان الولادة، وتجربة الولادة الحالية، وتفاعلات المرأة ومقدمى الرعاية، ورعاية ما بعد الولادة. وقد روجعت الحالات على سجل الولادة للتأكد من عدم تجاهل أى امرأة

الجدول 1- نمط الملاحظات (ن = ٧٦)

أجرت الباحثة الرئيسية إحدى وثلاثين مقابلة متعمقة مع كل مقدمي الرعاية فى المستشفى عدا واحداً (۹ قابلات، و ١٤ ممرضًا، و ٨ أطباء) باستخدام استبيان شبه منظم يحتوى في المقام الأول على أسئلة مفتوحة. واستغرقت كل مقابلة من ٤٥ إلى ٦٠ دقيقة حيث كان التركيز على وصف لعملهم ومسئولياتهم، بما في ذلك ممارسات الولادة والرعاية، والعوائق المتصورة التي تحول دون الرعاية الجيدة، واحتياجات التدريب والاستراتيجيات المقترحة للتحسين.

استُخدم البرنامج الحزمة الإحصائية للعلوم الإجتماعية النسخة ۱۲ (SPSS version 12) لتحليل البيانات الكمية (الأسئلة المغلقة) من المقابلات التي أجريت مع النساء ومقدمى الرعاية. وجرى تحليل قائمة مراجعة الملاحظة ومراجعات يدوياً من خلال حصر عدد مرات مكونات الرعاية المختلفة.

جرى تحديد الموضوعات فى البداية من خلال القواعد الإرشادية الخاصة بمقابلات النساء ومقدمي الرعاية. وقد فرغت الباحثة محتوى الأسئلة المفتوحة وصنفتها طبقًا للموضوعات المحددة. كما أُدرجت الاهتمامات الأخرى التى ظهرت أثناء المقابلات ضمن الموضوعات. وجرى تحليل المحتوى في إطار سياق بيئة الولادة الكلية والنتائج الرئيسية للدراسة. وكانت الملاحظات الميدانية تُكتب باليد في الميدان ثم تُطبع على الكمبيوتر وتُحلل في اليوم التالي. وبالإضافة إلى ذلك كان للباحثة العديد من المناقشات غير الرسمية مع النساء، ومقدمى الرعاية، وسكرتيرة القسم وعاملات النظافة لتوضيح الملاحظات. واستُخدم التثليث للتحقق من صدق النتائج النوعية من المصادر المختلفة. فعلى سبيل المثال كانت ملاحظات الحالة تقارن بالسجلات ذات الصلة وبالمناقشات غير الرسمية مع النساء ومقدمى الرعاية. وتم التأكد من مصداقية البيانات من خلال المناقشات مع مقدمى الرعاية أثناء الاجتماعات الأولية لنشر نتائج البحث.

سمات مقدمى الرعاية ومسئولياتهم

من بين الواحد والثلاثين مقدماً للخدمة كانت القابلات والممرضات في الغالب أصغر سنًا من الأطباء. وكان مستوى تعليم القابلات أعلى من الممرضات (الجدول ۲) إلا أن القابلات كن يحصلن على رواتب أقل من رواتب الممرضات، بالرغم مما يميزهن من سنوات الدراسة والخبرة الأكثر ومسئولياتهن الأكبر. وذكر كل من الأطباء والقابلات أنهم يعانون من مستويات مرتفعة من الضغط النفسي. وبالنسبة للقابلات، كان ذلك مرجعه إلى ظروف العمل الصعبة، والرواتب المنخفضة، وقلة عدد العاملين ونقص الإشراف الداعم. أما بالنسبة للأطباء وإخصائيي أمراض النساء، فالضغط النفسي مرجعه إلى نقص الخبرة فيما يتعلق بالحالات المعقدة. قد ذكروا أن الورديات الليلية بمثابة كابوس بالنسبة لهم بسبب “مفاجأت” الطوارئ التي يشعرون أنهم غير مستعدين لها الاستعداد الواجب، وكما يتضح من الجدول 2، فقد كان هناك فقدان سريع للقابلات، إذ كان معظمهن يبحثن عن أعمال في أماكن أخرى حيث ظروف العمل أقل إلحاحاً وضغطًا. فقد جعلت مستويات التوظيف غير الكافية وساعات العمل الطويلة من الصعب على القابلات أن يجمعن بين عملهن وأدوارهن والتزاماتهن الأسرية.

نساء أجريت معهن مقابلات بعد الولادة

أجريت مقابلات مع ١٥٩ إمرأة كان متوسط أعمارهن ٢٧ سنة. وقد أمضى نصفهن (51%) تسع سنوات أو أقل فى التعليم، وأمضت ٣٤% منهن ١٠ – ١٥ سنة وحصلت 15% منهن على شهادات دراسية. وكانت ٢٠% منهن تلدن لأول مرة أما الثمانون بالمائة الباقية فكان لديهن فى المتوسط 2.6 طفل (تتراوح الأعمار بين سنة واحدة وإحدى عشرة سنة). وتمت ولادة ٢٥% منهن بعملية قيصرية وكانت ولادة الباقيات مهبلية طبيعية. وكان 78% من النساء يعيش في مناطق ريفية؛ أما الباقيات فكن موزعات بالتساوى بين المناطق الحضرية ومخيمات اللاجئين. وسبق لـــ ٦٢% منهن الولادة في هذا المستشفى.

رعاية الولادة

يعتبر المستشفى مكاناً أساسيًا للتدريب الإكلينيكي للقبالة والتمريض وبرامج التعليم الطبي. وخلال فترة الدراسة، كان يتم من ٥ إلى ۲۰ ولادة من بينها ١٠ ولادات مهبلية فى المتوسط ( ساعدت فيها ست قابلات تناوبن العمل على ثلاث ورديات) وولادتان قيصريتان خلال فترة أربع وعشرين ساعة. كان هناك طبيب مقيم واحد يشرف على القسم في كل وردية وكان هناك أخصائى توليد مناوب تحت الطلب: وكانوا جميعًا رجالاً. وكانت القابلات تقدم الرعاية كلها فى 91% من الولادات المهبلية. وكان متوقعًا من الأطباء أن يصفوا الأدوية ويقومون بخياطة شق العجان والمساعدة فى الحالات شديدة الخطورة ويقوموا بعمليات الولادات القيصرية. ولم يكن التخدير النصفى متوفرًا لتخفيف الألم ولذا كان عقار الميبريدين *

جدول 2 – سمات وتعليم ورواتب مقدمي الرعاية

يُستخدم باستمرار للأسف. وكانت الممرضات يقدمن رعاية ما بعد الولادة للنساء والمواليد عقب الولادات الطبيعية والقيصرية.

وكانت سياسة المستشفى هى إبقاء الوليد بجانب أمه بعد ولادته والبدء المبكر للرضاعة الطبيعية، ولم يكن هناك استخدام للرضاعة الصناعية أو السوائل بشكل روتيني. وكان إزدياد معدل الولادات القيصرية يعود إلى عدم وجود نظام تحويلي مبكر فعال للحالات شديدة الخطورة إلى المستشفى، والتدخلات الروتينية غير الضرورية أثناء المخاض، وضعف كفاءة الأطباء في اتخاذ القرارت الإكلينيكية بسبب قدم وعدم تحديث معارفهم الطبية ومعاناة أخصائى التوليد من الضغط النفسى والإرهاق بسبب العمل في أكثر من مؤسسة، وتدهور صحة النساء الحوامل الفلسطينيات

كان هناك نقص شديد فى عدد القابلات إذا أخذنا في الاعتبار مسئولياتهن وعبء العمل الملقى على عاتقهن. وكشفت الملاحظة وما قالته النساء أن الأم كثيراً ما تمر بالمخاض بمفردها، مع قليل من دعم مقدمى الرعاية، وعند الولادة تكون قابلة واحدة موجودة. ونتج عن ذلك ممارسات ولادة خاطئة شملت إما المتابعة غير الكافية للمولود أو الرعاية غير الملائمة للأم أثناء مرحلة المخاض الثالثة الحرجة.

كانت مكافحة العدوى غير كافية، والإمدادات غير متوفرة فى كثير من الأحيان؛ وغالباً ما تلد النساء دون أن تكون هناك ملاءة على السرير بل أغطية من البلاستيك فحسب. وعلاوة على ذلك فقد كشفت لنا الملاحظات وما قالته النساء عن استخدام ممارسات غير ملائمة (الجدول 3) مثل عدم الحركة وعدم السماح بالأكل أو الشرب أثناء المخاض، وحقن عقار الأوكسيتوسين فى المحاليل بالوريد بشكل روتيني أثناء المخاض، وعدم استعمال نموذج رسم الولادة (البارتوجرام)* ، وعدم السماح بوجود أحد أفراد الأسرة للدعم، ومن النادر استعمال الأساليب غير الدوائية لتخفيف الألم، وعدم استخدام التدابير النشطة للمرحلة الثالثة من المخاض، وشق العجان الروتيني بالنسبة للأمهات اللاتى يلدن للمرة الأولى. ولوحظ أن النساء يطلبن مواليدهن عقب الولادة مباشرة لإرضاعهم رضاعةً طبيعية، ولكن القابلة لم يكن لديها الوقت لمساعدتهن.

كان هذا النمط من الممارسة متسقًا مع ما ذكره مقدمو الرعاية ، فقد أجريت الفحوص المهبلية العديدة، ولكنها لم تكن توثق باستمرار فى السجلات. وذكر مقدمو الرعاية أنهم يستخدمون الأوكسيتوسين بشكل روتيني لتعجيل المخاض، وأقرت القابلات بوضعه في أكياس المحاليل الوريدية مع عدم استخدام جهاز التنقيط لتنظيم الجرعة لعدم توفر الأجهزة، وكثيرًا ما أهملن وضع ملصق يبين وجود الدواء في المحلول الوريدي.

عندما كانت هناك أكثر من حالة ولادة في الوقت نفسه، كان المواليد يوضعون معًا تحت الدفاية الوحيدة في حجرة الولادة، وفى بعض الأحيان لا توضع للأطفال أساور باسمائهم. أحد المواليد المكتملين لم يكن هناك من يقوم على رعايته وسقط من على الدفاية وكان لابد من نقله إلى الرعاية المركزة. مولود آخر وُلد في الأسبوع التاسع والثلاثين، 8/ 9 على مقياس أبجر، ويزن كيلوجرامين، يعاني من صعوبة في التنفس؛ أُبقى في غرفة المخاض والولادة المزدحمة من أجل الملاحظة لمدة تزيد على خمس ساعات، ومات دون أن يكون هناك من يقوم على رعايته. وتمثل الحالتان التاليتان العديد من الحالات التى لاحظناها.

الحالة 1

في الساعة التاسعة والنصف صباحًا، دخلت المستشفى امرأة فى السابعة والعشرين من عمرها في نهاية فترة حملها وتشكو من آلام المخاض، وهى أم لثلاثة أطفال. وُضع جهاز سماع نبض الجنين لمدة عشر دقائق تقريباً. وكانت حالتها بلا أى تاريخ للمضاعفات في مرات الحمل السابقة. وكجزء من إجراءات الدخول أجرى الطبيب فحصاً مهبليّاً ووثق اتساعاً لعنق الرحم مقداره ٦ سنتيمترات. وكررت القابلة الفحص المهبلى، واقتيدت المرأة التى فى المخاض إلى حجرة الولادة حيث وضعت في وضع الولادة على سرير الولادة. تم تركيب إبرة وريدية ووضع محلول وريدى. أُضيفت وحدتان من الأوكسيتوسين إلى كيس المحلول. ومع ذلك لم توضع بطاقة على الكيس لبيان الدواء المضاف. وأُفرغت المثانة باستخدام القسطرة. وخلال ١٥ دقيقة كانت المرأة مستعدة للولادة. ومع أن باب الغرفة الرئيسى كان مغلقاً بشكل جزئى، فقد كانت المرأة – التي لا تغطيها ملاءة – مكشوفة باستمرار لكثير من العاملين والمريضات. وساعدت القابلة المرأة في الولادة في الساعة التاسعة وخمس وأربعين دقيقة صباحًا. وعقب الولادة مباشرةً وضعت القابلة منشفة من متعلقات المرأة على بطنها من أجل المولود وطلبت منها أن تمسك المولود بينما كانت تقطع الحبل السرى. وبعد ذلك أخذت المولود إلى جهاز الإنعاش فى الغرفة المجاورة التي كانت باردة وغير مجهزة للاستعمال. جرى تنظيف المولود ، وشُفطت الإفرازات من الأنف والفم والحنجرة وتُرك على طاولة بالقرب من الدفاية، وليس تحتها، حيث كان مولود آخر مبتسر (خداج) يشغل جهاز الإنعاش. وبعد تفقد رحم المرأة، عادت القابلة إلى المولود ووضعت مشبك السرة، ووزنته وألبسته ملابسه. وبعد ذلك، ودون أن تغسل يديها استمرت في رعاية المولود الآخر المبتسر. عادت القابلة إلى الأم لولادة المشيمة، وتنظيفها وأعطتها حقنة سينترومترين** فى العضل بينما كان تنقيط المحلول

الجدول ٣ – الممارسات غير المناسبة كما ذكرتها النساء فى المقابلات بعد الولادة (أ)

الوريدى مستمرًا. وجرى قياس ضغط الدم ومستوى انقباض الرحم مرة واحدة وملئت السجلات بواسطة قابلة أخرى مناوبة.

الحالة ٢

أحضر طبيب مولوداً غير مكتمل (خداج) وزنه 1800جرام إلى قسم المخاض والولادة من غرفة العمليات عقب إجراء عملية ولادة قيصرية. كانت القابلتان مشغولتين وغير متاحتين عندما نادى عليهما الطبيب ولم تجب عليه أى منهما. وضع المولود تحت الدفاية وهم بالانصراف عبر الباب الخارجي الرئيسي. كنتُ (أنا الباحثة الرئيسية) ألاحظ الممر الرئيسى ولم أستطع البقاء صامتة. سألته: كيف يمكنك ترك المولود على الطاولة دون حتى أن تتأكد من أن الدفاية تعمل أو لا، أو إذا كانت هناك قابلة لتقديم الرعاية أو لا؟” ودون أن يسأل من أكون، عاد الطبيب وتأكد من عمل الدفاية، التي كانت باردة. شغلها ، وجفف المولودة وأعطاها الأكسجين إلى أن جاءت إحدى القابلتين وتولت الأمر بعد حوالي ۲۰ دقيقة. ذكرنى ذلك بتعليق أحد الأطباء الذي عمل سابقًا في هذا المستشفى:

“لابد أن هؤلاء المواليد لديهم ملاك حارس لأن الله وحده هو الذي يرعاهم.”

لم يتلق العديد من النساء رعاية كافية بعد الولادة وطبقًا لما ذكرته النساء فإن 10% فقط سُئلن عن النزيف بعد الولادة المهبلية، بينما لم يجر تفقد دم النفاس (إفرازات الرحم أثناء فترة النفاس) سوى ۱۳% فقط. واتسقت هذا النتائج مع ما قالته الممرضات. كما أنه لم يتم قياس ضغط الدم بعد الولادة لأكثر من نصف النساء بغض النظر عن طريقة الولادة. ومع أن نصف الممرضات تحدث عن تفقد شق العجان، فقد لوحظ من خلال الملاحظات أن ذلك لم يتم. وظل نزف ما بعد الولادة حالة طوارئ متكررة، طبقًا لما قالته النساء ومقدمو الخدمات وما أوضحته مراجعة حالات الطوارئ. ولم تُستخدم سلفات المغنسيوم، الدواء الأفضل عند حدوث ما قبل التشنج الحملى أو التشنج الحملي، ويعرض الجدول بالتفصيل مضاعفات أمراض النساء عند النساء اللاتي لاحظتهن الباحثة الرئيسية أو ما “ذُكر طواعية” بواسطة القابلات أثناء فترة العمل الميدانى. وقد سمعنا العاملين في المستشفى وهم يتحدثون فيما بينهم عن حالات أخرى، ولكن السجلات لم تكن مكتملة ولم تسمح لنا بتتبع تلك الحالات، وقررنا عدم المطالبة بالتفاصيل، ذلك أن مطالبتنا بها يمكن فهمها على أن فيها تهديداً.

كانت معرفة الممرضات برعاية الأمومة محدودة جدًا. ولم تتحدث أى من الممرضات عن تقديم الرعاية أو المراقبة للمواليد. وأوضحت الملاحظة الميدانية وما جاء على لسان النساء أنفسهن أن النساء كن يرضعن مواليدهن في فترة ما بعد الولادة، ولكن دون أي مساعدة من الممرضات أو أى تثقيف صحي.

مع أن أغلب النساء (۸۷% من الولادات الطبيعية و ٩٠% من الولادات القيصرية) ذكرن أن القائمات على ولادتهن كن “لطيفات” معهن، فإن نصفهن فقط شعرن بأن مقدمى الرعاية الصحية كانوا ودودين أو مؤدبين. بينما ذكرت ٣٦ من النساء اللائى قلن إن القائمة على ولادتهن كانت لطيفة وأنها كانت كذلك طيبة وصبورة ومحترمة ومقبولة، قالت %۲% إنها كانت لطيفة فقط لأنها لم تكن تصرخ فيهن. ففي بعض الأحيان يُصرخ في النساء، وأحيانًا يُعتبرن جاهلات ويصعب التعامل معهن، وأحيانًا يُهملن، وكثيرًا ما لا يحصلن على المساعدة أو المعلومات أو المشورة.

“الحمد لله أنهن لم يصرخن فيّ (حامل للمرة الأولى عمرها ١٧ سنة، وأمضت ٧ سنوات في التعليم)

كشرت القابلة في وجهي، وكانت حادة الطبع وصرخت فيّ (أم لخمسة أطفال في الخامسة والعشرين من العمر. أمضت ٨ سنوات في التعليم)

عندما سُئلت النساء إن كن قد شجعن على توجيه أسئلة، كانت نسبة من رددن بالإيجاب ۱۲% ممن كانت ولاداتهن طبيعية و ۱۸% ممن كانت ولادتهن قيصرية فقط وقالت ٥٤% فقط من النساء إن القابلة أو الممرضة كانت تأتى بسرعة عندما يطلبن المساعدة. وذكرت الممرضات أنهن كن يجدن صعوبة فى التعامل مع بعض النساء وعائلاتهن بسبب انخفاض مستوى تعليمهن. وتصورت النساء أنهن لا يُعاملن بمساواة بالمرة، وأن البعض ممن كانت لهن صلات ومعارف كن يحصلن على رعاية خاصة. وكان ما قالته النساء يتسق مع ملاحظات الباحثة والمناقشات غير الرسمية مع مقدمى الرعاية.

“المستشفى ليس نظيفًا. إنى أنام على ملاءة قذرة رائحتها كريهة. ليست هناك ستائر من للحفاظ على الخصوصية بحيث يمكن لزوجي البقاء هنا دون أن يقتحم خصوصية النساء الأخريات. وكما ترين فليست لدى وسادة وأنام على حقيبتي بدلاً من ذلك.” (أم لطفلين، عمرها ٢٤ سنة، وأمضت ٨ سنوات في التعليم) “ليست هناك ملاءات كما ترين. شعرت بالبرد وطلبت من الممرضة أن تحضر لي بطانية: ولكنها لم تحضرها وقالت:فوماذا يهم إذا كنت تشعرين بالبرد؟ ف” وغطيت نفسى بجلبابي. ولم أر أى طعام هنا ؟” (حامل لأول مرة عمرها ۲۲ سنة، طالبة في السنة الثالثة بالجامعة)

كانت الرعاية أقل من المستوى الأمثل بسبب نقص العاملين، كما بينا فى الحالتين السابقتين اللتين كان على القابلة فيهما أن تساعد فى كل من الولادة ورعاية المولود. ثانيًا: كان هناك نقص فى اللوازم والمعدات الأساسية لعدم كفاية الميزانية والاعتماد على التمويل الدولى بالنسبة لأصناف مثل أشرطة التعريف، والملاءات والشاش، ودفايات المواليد. ثالثًا: كانت إدارة وتنظيم الرعاية سيئة كما يتضح في الحالة ٢. وبالرغم من وجود

الجدول ٤ – مضاعفات أمراض النساء لدى النساء أثناء فترة العمل الميدانى

وحدة متخصصة للعناية بالمواليد ، فقد كان المواليد يُنقلون بعد الولادات القيصرية إلى غرف الولادة المزدحمة الذي يفتقر إلى ما يكفى من العاملين من أجل ملاحظتهم ورعايتهم. رابعاً: لم يكن هناك إشراف كاف، حيث كانت كبيرة القابلات تقتسم عبء العمل مع قابلة أخرى مناوبة، مما لم يكن يترك لها وقتًا للإشراف. خامسًا: كما هو مبين في النتائج، فقد كانت هناك معلومات قديمة، وخاصةً فيما يتعلق بتدابير المرحلة الثالثة من المخاض. وأخيرًا ، كانت العاملات يشعرن بأنه لا حول لهن ولا قوة فيما يتعلق بإحداث التغيير. فعلى سبيل المثال، ذكرت القابلات أن الإشراف لم يكن داعماً وأنهن شعرن بأنه لا حول لهن ولا قوة لكونهن فى قاع هيكلية النظام الصحى، وعليهن التأقلم مع سلطات لا تستجيب لهن.

إن قرارا منع وجود مرافقات للنساء أثناء المخاض والولادة قرارًا تم اتخاذه على مستوى السياسة الوزارية، ولكن القابلات والأطباء وافقوا على هذا النظام لاعتبارهم أن وجود أفراد من الأسرة يشكل عقبة في سبيل الرعاية الكفء. وتحدث مقدمو الرعاية كثيراً عن قضية سيطرة مقدمى الرعاية على عملية المخاض والولادة وبيئتها باعتبارهما السبب الرئيسى وراء تلك الممارسات غير المناسبة مثل عدم السماح للنساء بالمشى والحركة أثناء المخاض، وتقييد النساء بوضع الولادة، والاستخدام الروتينى للأوكسيتوسين لتعجيل المخاض وإخلاء أسرة المستشفى للنساء اللائى يدخلن. ولذلك فسوف يتضح أن تغيير موقف مقدمى الرعاية من السيطرة على الوالدات إلى مساعدتهن أمر مهم.

كانت رعاية الولادة الأساسية في هذا المستشفى غير كافية ولا تتماشى مع الممارسة الأفضل. وبينما لا يمكن تعميم النتائج على مستشفيات الولادة الأخرى فإن الاتصال مع مقدمى الرعاية الصحية والخبرة الميدانية يشيران إلى أن الكثير من العقبات التي تواجهها المؤسسات الكبرى الأخرى داخل الأراضى الفلسطينية المحتلة مشابهة. وتدعم النتائج التي توصلت إليها الدراسات السابقة توثيق الفجوة بين الممارسات القائمة على الأدلة والرعاية الروتينية في فلسطين،(11) والعالم العربي(١٥) ومناطق العالم الأخرى كذلك (16، 17) ومع ذلك فقد استطاعت هذه الدراسة إثبات مصداقية ما ذكر عن ممارسات مقدمى الرعاية من خلال الملاحظة الميدانية والمقابلات مع النساء عند خروجهن من المستشفى، من أجل فهم عملية الرعاية بشكل أفضل. وحثت الدراسة مقدمى الرعاية الصحية على التفكير

والتفاعل والمبادرة بعمل تغييرات في ممارستهم أثناء العمل الميداني. وعلاوة على ذلك فقد استكشفت آراء النساء في سياق نادرًا ما كان يحدث فيه أن تُستشار النساء أو يُشركن فى اتخاذ القرار الطبي.

كون الباحثة الرئيسة قابلة محلية مكنها من بناء الثقة بين القابلات. وبينما يمكن اعتبار قيام باحثة واحدة بالعمل الميدانى كله موضع قصور بسبب الانحيازات الشخصية، إلا أنه فى هذه الدراسة سهل عمل صلات مع العاملين، وأتاح تكوين رؤية متعمقة في حل المشكلات في هذا المجال المهمل من خدمات المستشفيات. وقد ساعد بناء الثقة والدافع والاعتداد بالنفس لدى فريق الولادة على تمكين أفراده من بدء التغيير. وكانت عملية التقييم تعد الساحة لتقبل التغيير ولحث القابلات على حل المشكلات. وغالبًا ما تطرح الملاحظة المعضلة الأخلاقية المتعلقة بملاحظة الممارسات الضارة دون تدخل: وكثيراً ما يكون هناك فارق زمني بين نتائج الأبحاث وترجمتها إلى الممارسة، لكننا في هذه الدراسة اعتبرنا أنه من غير المبرر أخلاقيًا واستراتيجياً ملاحظة الممارسة الخاطئة دون إعطاء العاملين ملاحظات فورية كما حدث فى الحالة ٢ التى أشرنا إليها. وفى بعض الأحيان كان توجيه السؤال الصحيح كافيًا لبدء عملية التغيير. وكانت التغييرات البسيطة التي نشأت أثناء العمل الميداني هي إعادة استخدام أساور تعريف المواليد، والحصول على دفاية ثانية للمواليد في قسم الولادة. وسوف تتطلب التجديدات الأكثر تعقيداً، مثل استخدام البارتوجرام، عدداً أكبر من العاملين والمزيد من التدريب والإشراف أثناء العمل.

ينطوي تحسين أمان الولادة، وتحفيز مقدمى الرعاية، والحد من تغير العاملين، وتلبية حاجات النساء على وجود العدد الكافى من العاملين وضمان العدد الكافي من القابلات بحيث تكون هناك اثنتان حاضرتان في كل ولادة: واحدة للأم والأخرى للمولود. (۱۸) ويعود النقص في عدد القابلات في المقام الأول إلى مشكلات منهجية التعامل مع الموارد البشرية، بما في ذلك تحديد الأعداد المطلوبة من القابلات في المستشفيات والمراكز الصحية، واستخدام مقدمى الخدمة الأنسب. لقد فاقمت المقاطعة الدولية الأخيرة للحكومة الفلسطينية المنتخبة من نقص العاملين واللوازم الكافية لخدمات الولادة: وكان على مقدمى الرعاية (القابلات على وجه الخصوص) ضمان خدمات الولادة للنساء الفقيرات في ظل الظروف الصعبة وبدون تلقى رواتبهن لأكثر من عشرة أشهر. وقد اتضح أن الاستثمار في القابلات باعتبارهن مقدمات الرعاية فترة الولادة (أثناء الحمل، والولادة، وما بعد الولادة) كان فعالاً ومستداماً ، بل ونتج عنها تقليل معدلات الولادة القيصرية (19) وسوف يسمح ذلك للأطباء، الذين عبروا عن الحاجة إلى المزيد من الدعم والإشراف، بالتركيز على تحسين مهاراتهم.

زاد الفقر وصعوبة الوصول إلى المستشفيات من الضغط النفسي على مقدمى الرعاية ومن خطورة الحالات التي عليهم أن يتعاملوا معها. فعلى سبيل المثال، في بعض الأحيان – بسبب صعوبة وصول النساء الى المستشفيات – يلجأ الأطباء إلى الحث الاصطناعي لعملية الولادة فور دخولهن غرف الولادة. وبما أن هذا المستشفى قد جرى تحويله مؤخرًا إلى مستشفى تحويلي، فهو يحتاج إلى تدريب الأطباء الموجودين فيه والاحتفاظ بهم واجتذاب أطباء اخصائيين جدد يملكون مهارات عالية المواجهة العبء الثقيل الخاص بالحالات شديدة الخطورة والمضاعفات الشديدة والولادات الجراحية. ويتطلب ذلك التزاماً ووعيًا سياسيين بين متخذى القرار، وترجمة الالتزام إلى مخصصات فى الميزانية وإصلاح للنظام الصحى. (۲۰) وفى حالة فلسطين، لابد كذلك أن يكون الإصلاح الداخلى الفعال مصحوباً بإنهاء الاحتلال باعتبار هذا شرطًا لاحترام ذلك الحق الأساسي من حقوق الإنسان وهو وصول والحصول على الرعاية الصحية.

إن دعم مقدمة الرعاية وإحدى قريبات المرأة لتشجيع المخاض الطبيعى والولادة هو أمر ضروري، وخاصةً في ظل ثقافة تثمن الدعم الأسرى (۲۱) وقد اتضح أن الأساليب البديلة لتخفيف الألم (22، 23) تحظى بتقدير النساء وتقلل التدخلات، وهى مهمة بشكل خاص في حال عدم توفر خيار التخدير النصفى. وكان الأوكسيتوسين يُستخدم بشكل روتينى لتسريع المخاض، بالرغم من المخاطر التي ينطوي عليها استخدامه في وضع لا تتوفر فيه إمكانية متابعة تقدم عملية الولادة عن كثب. (٢٤) وفائدة تعجيل المخاض نفسها موضع شك، وخاصةً أن دراسة أجريت بمستشفى فلسطينى آخر أظهرت أن زمن المخاض الطبيعى قصير نسبياً (٢٥) والاتجاه المتزايد فى معدل الولادات القيصرية (وخاصة معدل الولادات القيصرية للمرة الأولى) هو هم حقيقى بالنسبة لصحة النساء الفلسطينيات، وذلك فى ظل الميل إلى تكوين الأسر كبيرة العدد.

كانت الرعاية الصحية للأمهات والمواليد غير كافية إلى حد بعيد. وعلى المستوى العالمى، تحدث أكثر من نصف وفيات المواليد في الأربع والعشرين ساعة الأولى التي تعقب الولادة، ورعاية الأمومة والمواليد المتكاملة تنقذ الحياة. (2٦) ومع أن الرضاعة الطبيعية المقتصرة لمدة تتراوح بين ٤ و ٦ أشهر تظل تحديًا ، فمن المرجح أن ارتفاع معدل بدء الرضاعة الطبيعية في المستشفى يعود إلى ثقافة الرضاعة الطبيعية وليس ممارسات المستشفى الخاصة، حيث كانت النساء تتلقى القليل من الدعم.

كشأن النساء فى أنحاء العالم كافة، كانت النساء الفلسطينيات اللائى أجريت معهن المقابلات يرغبن في أن يعاملن باحترام وحساسية ومساواة (27) وكن على قدر كبير من الحماس بشأن إجراء المقابلات معهن ونيل الفرصة للتعبير عن آرائهن. وكما قالت إحدى النساء، إنها تأمل – عندما تعود للولادة فى المرة المقبلة – أن تكون الظروف قد تحسنت، حيث إنه ليس لها مكان آخر تلد فيه. ولم تكن النساء يعاملن باستمرار بتعاطف واحترام، كما اعترفت القابلات أنفسهن. وبينما يمكن فهم هذا السلوك فى ضوء نقص العاملين (القابلات والممرضات) ومكانتهن المتدنية، والرواتب الضئيلة والضغط النفسي لدى أطباء أمراض النساء، فإن العلاقة الصعبة بين النساء وقابلات المستشفى وممرضاتها مشكلة متعددة الأوجه وعامة. فظروف العمل السيئة أحد المسببات، ولكن غياب التواصل، وموقف إصدار الأحكام المسبقة وعدم أخذ معرفة وهموم المريضات في الاعتبار تعد جميعها مكونات شائعة في العلاقة بين مقدمى الرعاية والمريضات، مما يؤدى إلى عدم الرضى وعدم استخدام الخدمات. (۲۸) ولابد من معالجة هذه المواقف باستمرار مع الأخذ فى الاعتبار تنظيم الخدمات، ومحاسبة مقدمي الخدمات والمؤسسات الصحية، وإيجاد القدوة للقابلات، والتأكيد ليس فقط على الكفاءة الفنية في رعاية الأمومة، بل كذلك على العلاقات البينشخصية.

وقد نجح نشر تقرير مفصل عن هذا التقييم، بالإضافة إلى العديد من الاجتماعات لنشر نتائج البحث، مع مقدمى الرعاية ومديرى الأقسام والمستشفيات ومتخذى القرارات في المستويات الأعلى والمانحين، في جذب الاهتمام إلى الظروف البائسة للولادة الطبيعية ورعاية أمراض النساء الطارئة في القطاع العام. وساعد التقييم في زيادة الوعى بالحاجة إلى تخصيص المزيد من الدعم المالى لهذا المجال المهمل من رعاية صحة النساء بين الإداريين ومتخذى القرار. وعلاوة على ذلك، تمت الموافقة على خطة التدخل لتحسين نوعية الرعاية أثناء الولادة فى هذا المستشفى كمشروع ريادي: ومن المأمول أن يمتد إلى مستشفيات عامة أخرى في المستقبل. وكان إجراء هذا التقييم في جو الأزمة الحالي تدقيقًا للواقع بالنسبة لكل المشاركين، حيث يبين أنه بالرغم مما قد يجرى فى العالم الأوسع، فمازالت النساء يلدن ويرغبن فى الرفق والرعاية الطيبة لأنفسهن ومواليدهن. وربما كانت تلك هي النقطة التي يجب أن تبدأ عندها فرصة التغيير.

نود أن نشكر مؤسسة ثيودور – سبرنجمان لتمويلها هذه الدراسة، والدكتورة رينا جقمان والدكتورة رنا الخطيب على دعمهما المستمر ، وشيلا ناراينن على مساعدتها في تحرير المسودات الأولى لهذه الورقة. ونحن ندين بالفضل لكل النساء والقابلات، وغيرهن من مقدمى الرعاية على إشراكنا فى تجاربهن.

* معهد المجتمع والصحة العامة, جامعة بيرزيت، رام الله، الضفة الغربية, الأراضي الفلسطينية المحتلة بريد إلكتروني : [email protected]

* الميبريدين: دواء مخدر/ مسكن يتخدم اثناء التخدير الكلي

(أ) الدبلوم: دراسة لمدة عاميين.

* البارتوجرام: (نموذج رسم الولادة) منحنى لمراحل الولادة يسجل عليه تقدم عملية الولادة (اتساع عنق الرحم وترققه، وتقدم الجنين في النزول). ويوجد على الرسم خطان للتنبيه إذا تقاطع سير الولادة مع أى منهما . الأول هو خط التحذير والثاني خط التدخل السريع. يساعد النموذج مقدمي الخدمة على اتخاذ القرارت المناسبة أثناء المخاض؛ ويعتبر استخدام البارتوجرام أحد معايير الجودة في التوليد ( المحررة)

**السنتومترين هو الاسم العلمى لعقار الميثرجين مضافًا له عقار السينتوسينون. يستخدم بعد الولادة لحث الرحم على الانقباض منعاً للنزيف بعد الولادة (المحررة)

(أ) استبعدت امرأتان ولدتا قبل الوصول إلى المستشفى من الأسئلة المتصلة بالمخاض إلا عندما يشار إلى عكس ذلك.

Miller S, Cordero M, Coleman A, et al. Quality of care ininstitutionalized deliveries: theparadox of the Dominican Republic. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003;82:89-103.

Cochrane Database of Systematic Reviews Library. At <www3.intferscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOMEz>. Accessed 17 March 2007.

World Health Organization. WHO Reproductive Health Library. Geneva7 WHO, 2006.

Wrede S, Benoit C, Bourgeault l, et al. Secentred comparativfe research: context sensitive analysis of materanl health care. Social Science an Medicine 206; 63:2986-97.

UN News Service. Israeli obstacles to free movement in Palestinian territories mount. At: <www.un.org/apps/news/printnewsAr.asp?nid=20234>. Accessed 19 March 2007.

palestinian Central Bureau Of Statistics. Impact of the Israeli Measures on the Economic Conditions of Palestinian Househods. Ramallah: PCBS, 2006.

palestinian Central Bureau Of Statistics. Demographic and Health Survey 2004. Final Report. Ramallah7 PCBS, 2006.

Giacaman R, Wick :, Abdul-Rahim H, et al. The Politics of Chidlbirth in the context of conflict: Policies or de facto practices ? Health Policy 2005; 72:129-39.

Ministry of Health. Health Status in Palestine: Annual Report 2004. Gaza7 MOH, 2005.

Maram Project. Baseline Assessment: Survey of Women and Child Health and Health

Services in the West Bank and the Gaza Strip 2003. Ramallah: Maram Project. 2004.

Wick L, Mikki N, Giacaman R, et al. Childbirth in Palestine. International Journal of Gynecology and obstetrics 2005;89:17478.

World Health Organization. Safe Motherhood Needs Assessment Tools. Geneva:WHO, 1996. At: <www.who.int/reproductive-health/MNBH/smna_index.en.html>.Accessed 17 March 2007.

Hullton L, Matthews Z, Stones R, A Framework for Evaluations of Quality of Care in Maternity Services . Southampton7 University of Southampton, 2000.

Plsek P. Complexity and the Adobtion of Innovation in Health Care. Washington DC: National Institute for Health Care Management Foundation, 2003.

Choices and Challenges inChanging childbirth Research Network. Routines in Facility-based Maternity care: evidence from the Arab world. BJOG: international Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; 112:1270-76.

Turan JM, Bulut A, Nalbant H, et al. Challenges for the adoption of evidence-based maternity care in Turkey. Social Science and Medicine2006;62(9):2196-204.

Garner P, Meremikwu M, Volmink J, et al. Putting evidence into practice: hoe middle and low income countries ‘get it together’ . BMJ 2004;329(7473);1036-93.

WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A Guide for Essential Practice. Geneva: WHO, 2003.

Rosenblatt R, Dobie SA, Schneeweisser R, et al. Interspecialty differences in the obstetric care of low risk women. American Journal of Public Health 1997;87:34451.

World Heath Organization. Quality of Care. A Process for Making Strategic Choices in Health Systems. Geneva7 WHO, 2006.

Mosallem M, Rizq D,  Thomas L, et al. Women’s attitudes towards psychosocial support in labour in Unites Arab Emirates. Archives of Gynaecology and Obstetrics 2004;269:181-87.

Declercq E, Sakala C, Corry M. et al. Listening to Mothers: Report of the First National US Survey of Women’s Childbearing Experiences. NY7 Harris Interactive for the Maternity Center Assocaiation, 2002.

Abushaikha L. Methods of coping with labor pain used by Jordanian women. Journal of Transcultural Nursing 2007; 18:35-40.

Dujardin B, Boursen M, De Schampheleire I, et al. Oxytocics in developing countries. International journal of Gynecology and Obstetrics  1995;50:243-52.

Mikki N, Wick L, Abu-Asab N, et al. Trial of amniotomy in a Palestianian hospital. Journal of Obstetrics and Gynecology 2007;27(4):368-37.

Sines E, Syed Y, Wall S, et al. Postnatal Care: A Critical Opportunity to Save Mothers and Newborns. Washinton Poopulation Reference Bureau, 2007.

Yelland J, Small R, Lumley J, et al. Support, sensitivity, satisfaction: Filipino, Turkish and Vietnamesa women’s experiences of postnatal hospital stay. Midwifery 1998;14(3):144-54.

Jewkes R, Abrahams N, Mvo Z. why do nurses abuse patients? Reflections from South African Obstetric services. Social Science and Medicine 1998; 47(11):1781-95.