الأبعاد السياسية لعملية تحديد الأولويات في مجال الصحة الإنجابية

إن الدراسات التحليلية للكفاءة مقابل التكاليف،تستخدم عملية التناسب لترتيب الأولويات بناء على “رصد الفرق النتائج مقسوماً على الفرق في التكاليف الملاحظ ما بين برنامجين بديلين” ⁽³⁾ صانعو السياسات قوائم مرتبة بحسب المقارنة السالف ذكرها، لتحديد كيفية توزيع الموارد المحدودة ما بين المشاكل الصحية المتعددة. وتصف الدراسات السابقة العديد من نقاط الضعف فى تحليلات الفاعلية مقابل التكاليف، أولاها أنها ليست معيارية بشكل كاف،وبالتالي تؤدي إلى مقارنات غير دقيقة، إضافة إلى أنها لا تطور كفاءة القرارات الخاصة بتوزيع الموارد ⁽⁴⁾. وبالرغم من هذه الملاحظات إلا أن تحليلات الفاعلية مقابل التكاليف كانت وما تزال تستخدم على نطاق واسع لوضع أولويات الصحة وذلك لأن منهجيتها المعيارية نسبيًا تجعلها في متناول يد جمهور عريض من الأطراف المعنية. كما أن استخدمها لمقياس شائع عند مقارنة المشكلات الصحية يجعلها مفضلة لصانعي السياسات عند مواجهتهم لقرارات صعبة عند وضع الأولوية.

وهناك طريقة أخرى تروج بشكل قوى حاليًا في مجال وضع أولويات الصحة العالمية، ألا وهى تحليل عبء المرض، والتى طوّرها باحثو كلية هارفارد للصحة العامة ومنظمة الصحة العالمية في عام ۱۹۹۱. وقد كانت هذه الطريقة هى القاعدة الأساسية لتقرير البنك الدولي الخاص بالتنمية العالمية والمُعنون: “الاستثمار في الصحة في عام ۱۹۹۳ ، كما يُوصى بالاستعانة بها على مستوى الدول عند القيام بالدراسات المماثلة. وقد أثارت طريقة تحليل عبء المرض، ومقياس دالى العديد من الانتقادات المنهجية والفلسفية. على المستوى المنهجي، انصب الانتقاد على أن التقديرات تم وضعها بناء على بيانات لا تشمل العوامل الاجتماعية والاقتصادية والبيئية، ولا تقيس الاحتياجات الصحية غير الملباة ⁽⁵ ). وقد أثيرت تساؤلات حول عملية تحديد الأوزان المختلفة للأولويات، من زاوية افتقارها إلى الشفافية وتمثيل كافة الجوانب ⁽⁶⁾. ودفع آخرون بأن مؤلفي الدراستين لم يُدعما منهجيتهما بتبرير فلسفي⁽⁷⁾ وأن المقياس “ا” يحجب الكثير من جوانب “العملية⁽⁸⁾. ورغم أن مبتكري منهجية “عبء المرض” أدرجوا فيها قيماً اجتماعية، فقد تم توجيه النقد لهم لعدم معالجتهة لهذه الجوانب بشكل كامل. فمثلاً انتقد كل من “سايزير” و فلايدنر” مقياس دالى لعدم معالجته المدركات النفسية والثقافية للصحة والمرض” ⁽⁸⁾. وتبرز ملاحظات “سادانا” أهمية إدراج القيم المجتمعية عند توزيع الموارد ⁽⁹⁾. وسوف أضيف إلى ذلك ملاحظاتى النقدية على مقياس دالى ، حيث أن القيم السياسية لم يتم أخذها في الاعتبار بشكل كاف.

وعلى الرغم من كل تلك الانتقادات، ينظر إلى كل من مقياسى دالى والفاعلية مقابل التكاليف، باعتبارهما منهجين عقلانيين لوضع أولويات الصحة على المستوى الوطني. ومع أنه من الممكن الجدال “بعقلانية” كليهما لاستخدامهما طرائق منهجية مبنية على تحليل البراهين الوبائية والاقتصادية، إلا أنهما لا يضعان في اعتبارهما تأثير أعمال المناصرة والعملية السياسية في وضع الأولويات.

في الوقت الذي تم فيه اختبار مدى أهمية البيئة الاجتماعية الاقتصادية على وضع الأولوية في الصحة العامة. ^(١٠) هناك تحليلات بحثية قليلة في كيفية أن السياسة على المستوى المحدود تؤثر على صياغة السياسات الصحية في الدول النامية ^(١١)، مثلا كيفية تعريف أي مشكلة سياسية، وعملية صياغتها، وتنفيذها. ورغم أنه تم وصف أهمية السياسة في القرارات المتعلقة بوضع الأولويات والتخطيط الصحي^(12،13)،يتم معالجتها عمليًا في سياق وضع الأولوية بما في ذلك الصحة الإنجابية.

وبالإضافة للبراهين الوبائية والاقتصادية التي يتعامل معها كل من مقياس الفاعلية مقابل التكاليف،ومقياس دالي، هناك احتياج على المستوى النظرى لأخذ السياسة وتأثيرها على عملية وضع الأولويات في الاعتبار. هناك نظريتين في العلوم السياسية: هما “التشكيل الاجتماعي” ، و “وضع الأجندة” ، يمكنهما دعم هذا التحليل بأطر مفيدة توضح بشكل أفضل كيف يمكن التوصل إلى تحديد ما هي الموضوعات التي تمثل أولوية. يشير مفهوم التشكيل الاجتماعي إلى تأثير الاهتمامات الاجتماعية الواسعة على طريقة النظر إلى،وبالتالي إدراك،موضوعات بعينها ^{(١4 ،١5)}. أما وضع الأجندة فيقصد به العملية التي يتم عبرها إدراج موضوع ما على أجندة سياسية بعينها. ويعتبر وضع الأجندة جزء هام في عملية رسم السياسات حيث أنه يؤثر على نوعية السياسات التي تشكل موضوع ما ويؤثر علي فرص أن يدرج موضوع آخر على أجندة سياسية معينة، وعلى قدرة المدافعين عن هذا الموضوع على التأثير في تطور سياسة دون أخرى.⁽¹⁶⁾

ورغم أن نظرية وضع الأجندة لم يتم تطبيقها على سياسات الصحة الإنجابية من قبل، إلا أنه تم الاستعانة بها لتفسير العملية السياسية فيما يتعلق ببعض السياسات الصحية الدولية الأخرى،مثل صحة الطفل،شلل الأطفال، الدرن،الملاريا^(17،18). وترجح كل من نظريتي التشكيل الاجتماعي ووضع الأجندة أن أسلوب تعريف أي مشكلة صحية يمكن أن يؤثر على طريقة إدراكها من قبل صناع القرارات، وعلى درجة الأولوية التي تُعطى لها.

لقد أصبح من السهولة بمكان التمييز بين الجوانب المعيارية لعملية وضع الأولويات (تحديد ما يجب أن يكون أولوية باستخدام قياسات كمية) والجوانب التجريبية (ما يحدث بالفعل)، عبر تضمين معايير ذات اعتبارات اجتماعية وسياسية فيما يخص موضوعات الصحة. فالأولويات السياسية ليست جامدة بل تتغير بمرور الوقت تحت تأثير عوامل مثل نسبة الوفيات أو بمدى الاهتمام الإعلامي. وتمكنا دراسة الجوانب التجريبية للأولويات السياسية من متابعة عملية وضع الأولويات أثناء حدوثها. كما أن هيئات التمويل الدولية،والمجموعات الوطنية مثل المؤسسات الطبية والمنظمات النسائية، يمكنهم التأثير الأولويات السياسية، لذا فإنه من الضروري القيام بقياسات تجريبية للتعرف على مدى اهتمام وتأثير هذه المجموعات.

موضوعات منهجية: تعريف وقياس الأولوية السياسية

في هذه الورقة أعرف الأولوية السياسية، بأنها أي موضوع صحى يحظى بالاهتمام،أو يتم أخذه في الاعتبار في الأجندة السياسية ⁽¹⁹⁾. ويعتبر أي موضوع محل – أو خارج – اهتمام السياسة، إذا ما قرر صانعو السياسات (أو المرتبطين بهم) بوضوح التعامل معه أو تجاهله. وهناك ثلاث طرق لقياس الاهتمام السياسي:

1- الاهتمام المباشر: ونعني به طرق القياس المنهجية الشائعة مثل البيانات المتعلقة بمعدل الإصابات،والوفيات والمراضة ومقياس دالي،ونتائج تحليلات الفاعلية مقابل التكاليف والتكاليف الفعلية.

2- الاهتمام اثناء العملية نفسها : هي المقاييس المباشرة وغير المباشرة للقدرات الاجتماعية والمؤسسية للتعامل مع موضوع صحى بعينه. والتي تتنوع في مداها وتشمل موارد مادية كالعقاقير والمعدات والسلع والمؤن ، جنباً إلى جنب مع الإرشادات والتوصيات التقنية،والبروتوكولات العلاجية وعدد الدورات التدريبية،وورش العمل التي نُظمت للعاملين بالعيادات ومقدمى الخدمات الآخرين لتطوير القدرات للتصدى لقضية صحية محددة.

3- الاهتمام السياسي: بمعنى المؤشرات التي توضح أن أفراداً أو مجموعات معينة في موقع تأثير – كالساسة والوزراء والموظفين المدنيين،بالإضافة للمنظمات غير الحكومية كالمؤسسات البحثية الأكاديمية،والمنظمات النسائية،والمدافعين عن صحة النساء،والمهنيين الصحيين والطبيين،والإعلام – يشاركون في عملية الدعم والمساندة وصناعة السياسات،وفي وضع هذه القضايا في بؤرة الضوء، وفى نشر المعلومات بشأنها.

وبالنسبة للمناهج التقليدية في وضع الأولويات،فإن الاهتمام المباشر يعكس إطار معياري لوضعها بينما الاهتمام أثناء العملية نفسها،والاهتمام السياسي يعكسان أطرًا تجريبية لأنهما يحاولان قياس الأولوية الفعلية التي تحظى بها قضية محددة.

كلا من تلك القياسات الثلاث للاهتمام السياسي لها مؤشراتها، ويستخدم بيانات عن الموارد والخدمات في سياق موضوع ما عن الصحة، بالإضافة لمعلومات عن السياسات المحلية والسياقات السياسية. لقد بنيت تلك المؤشرات على عدة أشكال من الملاحظات والتحليلات،منها: تدفق الموارد وتحليل مضمون الوثائق المتعلقة بالسياسات والبرامج والتصريحات العلنية،وتحليل الاهتمام الإعلامي، إلى جانب المقابلات مع صناع السياسات. وهذا المنحي يتيح فرصة الجمع بين البيانات الكمية والكيفية،موفراً بذلك تحليلات أكثر اكتمالاً من المقاييس الموجزة. معايير الأولوية السياسية شائعة التطبيق ويمكن استخدامها لتفحص موضوع ما على مدى فترة زمنية معينة، أو فى لحظة بعينها ويتم تقديم هذه المعايير بطريقة تجعل من السهولة بمكان مقارنة إشكاليتين أو أكثر عن الصحة في نفس الوقت. وهي معايير تمتاز بالشفافية والتعددية (بمعنى أكثر من معيار لتقييم المشكلة الصحية).

أثناء فترة التحاقي بكلية الصحة العامة في لاجون في غانا، تنامى اهتمامي بمدى الاهتمام السياسي بسرطان الثدي مقارنة بسرطان عنق الرحم فى غانا. وخلال ۱۹۹٦ – ۱۹۹۷ قمت بجمع بيانات عبر حوارات مع شخصيات محورية، وعبر تحليل الوثائق المتعلقة بسياسات الصحة الإنجابية،محلياً ودولياً، بالإضافة إلى مصادر ثانوية للبيانات الوبائية والاقتصادية المتعلقة بسرطان الثدي وسرطان عنق الرحم في الفترة من1990 حتى ۱۹۹۷. لقد أجريت ۱۱5 مقابلة مع كبار صانعي السياسات ومديري البرامج،والموظفين الميدانيين فى الهيئات الأكاديمية والعلمية،وفى المنظمات غير الحكومية، العاملين في مجال الصحة الإنجابية في غانا. وكذلك مع كبار صانعي السياسات ومديري البرامج في الوكالات التقنية الدولي,ة والمنظمات الدولية المهتمة بسياسات صحة النساء في مجال الصحة الإنجابية. وقد راجعت محاضر جلسات البرلمان، والوثائق المتعلقة بالسياسات والبرامج الخاصة بالوكالات التقنية والمنظمات غير الحكومية الدولية العاملة في مجال الصحة الإنجابية، بالإضافة إلى الهيئات الحكومية والمنظمات غير الحكومية المهتمة بنفس المجال في غانا. كما راجعت أيضًا الأدبيات العلمية والطبية المحلية والدولية،ودرست الاهتمام الإعلامي بكل من سرطان الثدى وسرطان عنق الرحم. وقد تضمنت الدراسة تحليلاً لمضمون المقابلات والوثائق، والتحليلات الإعلامية، وكذلك دراسة حالة مقارنة لكل من سرطان الثدى وسرطان عنق الرحم.

توضيح البيانات الوبائية عن سرطان عنق الرحم،له مشكلة حقيقية وخطيرة على الصحة العامة للنساء اللاتي يعشن في الدول النامية⁽²⁰⁾. تقدر حالات سرطان من الرحم في العالم بحوالي ٤٦٦٠٠٠ سنويًا، يحدث 80% منها فى الدول النامية. وهو السبب الرئيسي المؤدي إلى حالات الوفاة الناتجة من حالات السرطان عامة للنساء ⁽²¹⁾. وقد يكون أحد أسباب ارتفاع معدلات الإصابة بسرطان عنق الرحم فى الدول النامية،هو انتشار عوامل الاختطار (التعرض للخطر)، وهى تتضمن ممارسة الجنس في المراحل السنية المبكرة، وتعدد الشريك الجنسي، وتدنى الوضعية الاقتصادية / الاجتماعية.⁽²²⁾ ومن الأهمية أن نشير هنا إلى أن سرطان الرحم يرتبط بعدوى فيروس الأورام الحليمية البشرى وهو فيروس ينتقل جنسياً ^(٢٣). وهو عامة ينتقل في نفس الوقت كباقي الأمراض المنقولة بنفس الطريقة. وفي مناطق كثيرة من العالم النامى خاصة دول الصحراء الكبرى في أفريقيا ، وصلت مرحلة الأمراض الجنسية المنتشرة هناك إلى درجة الوباء. ويرجع السبب الرئيسي لمعدل الإصابة المرتفع فى الدول النامية إلى عدم الاكتشاف المبكر وبالتالى علاج الأعراض غير الطبيعية لعنق الرحم التى يمكن أن تتحول إلى الحالة السرطانية إذا تركت بدون علاج.⁽²⁴⁾

أما سرطان الثدي فهو أكثر انتشاراً في الدول المتقدمة حيث أنه السبب الرئيسي في الوفيات الناجمة عن السرطان ما بين النساء، ويشكل أكثر من 50% من حالات السرطان الجديدة والتى تصل إلى مليون حالة سنويا في العالم ^(٢٥). على الرغم من وجود معلومات هامة عن سرطان الثدي في العالم المتقدم، إلا أن هناك معلومات أقل عن معدلات الإصابة بسرطان الثدي والوفيات الناجمة عنه فى الدول النامية. ووفقًا لعوامل الاختطار مثل البلوغ المبكر ومعدلات الولادة المنخفضة،بالإضافة إلى كبر السن عند الحمل الأول، وقصر فترة الرضاعة الطبيعية، فإن معدلات الإصابة بسرطان الثدي تعتبر أقل فى الدول النامية مقارنة بدول العالم المتقدم ^(۲6). ومع ذلك فهذا لا يعني أن عدد الحالات من السهل تجاهله، كما أن النساء في الدول النامية ،بدأن في التعرض لعوامل الاختطار المشار إليها آنفا بشكل متزايد، فمن المرجح أن تتزايد نسبة سرطان الثدي. وفي أوائل التسعينيات لم تكن بعض هذه المعلومات متاحة، خاصة في دول العالم النامي.

كان الاهتمام بسرطان عنق الرحم في غانا خلال الفترة من ۱۹۷۰ – ۱۹۷۷ ، موسميًا ومحصورًا في نطاق الأطباء خاصة أطباء النساء والولادة، ومن ثم كان الفحص والاكتشاف المبكر للسرطان العنقي في غانا ضئيل جداً ، ولم تكن هناك قواعد مرشدة بخصوص اكتشاف المبكر، ومن ثم فلم يكن يجرى تلك الفحوصات سوى الأطباء المهتمون بهذا المرض، أو النساء اللاتي يطلبن أن يتم فحصهن. ويرجع غياب الفحص المبكر جزئيًا إلى محدودية الموارد والمعدات الضرورية لفحص الحوض، وعمل مسحات من عنق الرحم، ومن جانب آخر إلى عدم وجود أطباء مدربين على علاج سرطان عنق الرحم، إلا أطباء النساء والولادة الذين تعلموا بالخارج. وأثناء فترة دراسة الحالة ( ۹۰ – ۹۷) ، لم يكن في غانا أي مجموعات منظمة بأى شكل تدعو إلى الفحص المبكر لاكتشاف سرطان عنق الرحم، سوى بعض الأطباء. كانت هناك بعض البرامج الإذاعية والتليفزيونية لتوعية الناس بسرطان عنق الرحم، إلا أنها كانت تعرض على فترات متباعدة وعبر مجهودات فردية لبعض الأطباء، كما أن الصورة التي كان الإعلام ينقلها، أن سرطان عنق الرحم مرتبط بالممارسات الجنسية المبكرة وغير الشرعية، وبنظافة الأعضاء التناسلية ، وهناك بعض البراهين على أن وزارة الصحة اهتمت بموضوع سرطان عنق الرحم بشكل متقطع،فقد اقترح رئيس سابق لوحدة صحة الطفولة والأمومة إجراء دراسة لتحديد حجم انتشار سرطان عنق الرحم وتطوير برنامج وطنى للفحص المبكر، إلا أن هذه الدراسة لم تر النور لعدم وجود تمويل. وفى عام ١٩٩٣ اقترح برنامج التعليم الدولي في مجال الصحة الإنجابية بجامعة جونز هوبكنز، دراسة للفحص المبكر، وأرسل الأدبيات ذات الصلة إلى قسم صحة الطفولة والأمومة،لكن الدراسة المقترحة ماتت في هدوء، أيضًا بسبب انعدام التمويل. إلا أن الحياة دبت مرة أخرى في هذا الموضوع عندما أعدت وزارة الصحة في عام ۱۹۹٥ وثيقة بعنوان: “بروتوكول واستراتيجية الصحة في غانا“،بهدف تحديد الاستراتيجيات والأنشطة المتعلقة بالصحة الإنجابية في غانا. وقد تضمنت وثيقة “معايير وسياسة خدمات الصحة الإنجابية الوطنية“، والتي نشرتها وزارة الصحة في أبريل ١٩٩٦ ، كيفية الوقاية من والتعامل مع سرطان عنق الرحم بداء من مستوى الأحياء فما فوق. ورغم أنها لا تقدم قواعد مرشدة للفحص والعلاج، لكنها تتناول الوقاية من سرطان عنق الرحم كأحد أهدافها. كما تناقش الوثيقة أيضًا سرطان الثدي في إطار الوقاية من والتعامل مع سرطانات الجهاز التناسلي،لكنها لا توفر أيضًا قواعد مرشدة للفحص والعلاج في حالات سرطان الثدى. في خريف عام ١٩٩٦ أيضًا وضعت اثنتان من كليات الطب مشروعًا للكشف المبكر عن سرطان عنق الرحم في غانا. وظلا حتى ۱۹۹۸ فى انتظار تمويل وزارة الصحة لهم.

وفي عام ۱۹۹٥،شكل رئيس وحدة صحة الأمومة والطفولة مجموعة عمل، تضمنت الأطباء الإكلينيكيين،والعاملين بوزارة الصحة لعمل دراسة استطلاعية عن سرطان عنق الرحم في غانا. ولكن أعضاء المجموعة اختلفوا حول أساليب الكشف التى ينبغي استخدامها. فبعض الأعضاء تحمسوا لاستخدام مسحات عنق الرحم، والبعض الآخر للكشف بالعين المجردة خ نظرًا لتكلفتها الأقل، واحتياجها لتدريب أقل بالمقارنة مع طريقة عمل مسحة من عنق الرحم،وإن كانت لا يمكن الاعتماد على نتائجها بنفس القدر كما في حالات مسحة عنق الرحم. ومنذ يوليو ۱۹۹۸، أقامت مجموعة عمل سرطان عنق الرحم اجتماعين حتى وقت كتابة هذه الورقة. وفقًا لرئيس وحدة صحة الأمومة والطفولة فإن الجهد المنظم الفعلى المتعلق بالكشف المبكر عن سرطان عنق الرحم حتى الآن لم يكن كافياً.

خلال فترة السبعينيات والثمانينيات تصدى المجتمع الطبي في غانا للجوانب الإكلينيكية المتعلقة بموضوع سرطان الثدي، وكذا سرطان عنق الرحم. وهو ما يبرهن عليه واقع أن الاهتمام بسرطان الثدى جاء أساسًا في شكل موجات من الدراسات الإكلينيكية. ولقد أظهرت إحدى الدراسات ۱۹۷۲ – ۱۹۷۷ أن نسبة حدوث سرطان الثدي تمثل 7.54% من تلك حالات السرطان التى تم علاجها في مستشفى کورل بو التعليمي،لتحتل المرتبة الرابعة بعد حالات سرطان الكبد، وسرطان عنق الرحم وحالات بوركيت الليمفاوية ⁽²⁷⁾. ويعتبر أطباء الجراحة العامة هم المسئولين عن تشخيص وعلاج أمراض الثدي، وقد أصبحت الفحوص الإكلينيكية للثدي جزء من المناهج الدراسية التي تُدرس في كليات الطلب منذ السبعينات. وخلال فترة التسعينات،تزايد الوعي بشكل ملحوظ حول موضوع سرطان الثدي في غانا، بسبب تنظيم حملة عامة للتوعية حول سرطان الثدي وهي نفس السنوات التي نظمت فيها النشيطات في مجال صحة المرأة في الدول المتقدمة خاصة الولايات المتحدة وكندا، حملات وطنية مشابهة على المستوى الوطني. داخل غانا خلال نفس السنوات التي كان يحدث بها حملات قومية مماثلة. وكما كان يحدث في أماكن أخرى، نادت المنظمات النسائية في غانا بعمل مسوح للاكتشاف المبكر لسرطان الثدي باستخدام الفحص الذاتي، وتوفير إمكانية رسم الثدي بالأشعة.

وقد لعبت منظمتان نسائيتان قويتان هما – المجلس الوطني للنساء في التنمية،وحركة ٣١ ديسمبر النسائية – دورًا رائدًا في شحذ الاهتمام السياسي بسرطان الثدى كأحد قضايا الصحة العامة. يمثل المجلس الوطني النساء في التنمية،هو الهيئة الرسمية في غانا للعمل مع المنظمات الوطنية والدولية حول القضايا المتعلقة بوضعية النساء، وقد تأسس عام ١٩٧٥ بعد السنة الدولية للمرأة. أما حركة ٣١ ديسمبر النسائية. فتعمل على تنظيم النساء في الريف والحضر من أجل العدالة السياسية والاجتماعية والاقتصادية. ويتضمن ميثاق “حشد النساء “العاديات” في كافة أنحاء البلاد“. وكل امرأة في غانا فوق سن الثامنة عشر من حقها الانضمام للمنظمة. وفي عام ١٩٩٦ كان عدد حركة ٣١ ديسمبر النسائية يقدر بحوالي ١.٥ مليون امرأة. وكانت ترأسها في ذلك الوقت سيدة غانا الأولى، نانا كونادو رولينجز،وهو ما وفر للحركة صلات سياسية قوية.

يعقد المجلس الوطنى للنساء في التنمية اجتماعاته في الخميس الأول من كل شهر. وفي اجتماع شهر مارس ۱۹۹۱ الإقليمى فى أكرا ، تم وضع موضوع سرطان الثدي،على جدول أعمال المركز، وتزامن ذلك مع صدور كتاب فى نفس السنة لأحد أساتذة الطب في غانا، بعنوان “سرطان الثدي في غانا“، والذي تلقى تغطية إعلامية واسعة في مايو ۱۹۹۱. قام المجلس الوطنى للنساء فى التنمية بدعوة أحد الجراحين من مستشفى كورل بو التعليمي للتوعية بهذا المرض من خلال اجتماع خاص عقده المجلس في غانا وقد حضر هذا الاجتماع حوالى ٦٠ امرأة،وتطوعت عشرون منهن لكى يجرى لهن فحص إكلينيكي للثدى أمام النساء الأخريات. وقد اكتشف الجراح بعض الكتل في أنسجة الثدي في أربعة من المتطوعات العشرين، وهو ما جعل النساء يستشعرن مدى خطورة الموضوع.

وبعد هذا اللقاء قرر المجلس الوطني للنساء في التنمية التصدى لقضية سرطان الثدي باعتباره أحد قضايا الصحة العامة المهمة للنساء في غانا. وتم إقرار هدفين أساسيين: عمل برامج توعية، وحشد التمويل لشراء المعدات المطلوبة لتعميم صور الثدى بالأشعة على مستوى الدولة كلها. وكجزء من حملة التوعية قامت عضوات المجلس الوطنى بدعوة النساء الناجيات من سرطان الثدى، ومنهن زوجة السفير الأمريكي في غانا في ذلك الوقت، للحديث في ندواتهم، عن خبراتهن في هذا الشأن.

ولقد بدأ المجلس الوطنى مع الجمعيات النسائية الأخرى، حملة لحشد التمويل لشراء معدات صور الثدى بالأشعة، وتم إرسال الخطابات إلى الدول المختلفة عبر السفارات الغانية. ولقد بدأ السكرتير التنفيذي للمجلس الوطنى – والتى كانت إحدى الديبلوماسيات في وزارة الخارجية في ذلك الوقت– مستخدمة علاقاتها،للاتصال بالمواطنين الغانيين فى الدول الأخرى لجمع الأموال لزيادة الدعم المالي من أجل تحقيق هذه الأهداف. كذلك، وقد استخدمت حفلات العشاء الرسمية والراقصة، كتقنية لحشد الأموال. وفى أولى هذه الحفلات تم رفع شعار “تصدى لسرطان الثدى،أنقذ أحد أحبائك” ولقد اقنعت إحدى نشيطات العمل الأهلي المجموعات النسائية بغانا أن يتخذوا من شهر أكتوبر شهراً للتوعية بحملة “سرطان الثدي” كما هو الحال في أمريكا الشمالية.

وقد ساعدت التغطية الإعلامية على توليد،واستمرارية اهتمام الرأى العام. وقد حاز أحد البرامج التي أذاعها التليفزيون الوطني على اهتمام النساء بشكل خاص، وساهم في رفع الوعى العام. وفي هذا الفيديو الذي تم عمله فى الولايات المتحدة الأمريكية – تحكى الممثلة الشهيرة فيليشيا رشاد – إحدى الممثلات في برنامج محبوب جماهيريًا في غانا في ذلك الوقت – عن تجربتها مع سرطان الثدى. وقد اهتم كل من المجلس الوطني للنساء فى التنمية ، وحركة ٣١ ديسمبر النسائية بتوفير نسخ من البرنامج في محلات مصففي الشعر ومراكز التجميل لعرضه على النساء المترددات.

وقد انخرطت السيدة الأولى، وحركة ٣١ ديسمبر النسائية بنشاط فى حملة التوعية بسرطان الثدى عام ۱994 ، فى حشد التمويل والتعاون مع وزارة الصحة في المناطق والمجتمعات المحلية،وعقدت العضوات سباقات على مستوى المناطق، لرفع الوعى وتدريب النساء في القرى على الفحص الذاتي. وكانت هذه هي ميزتهن الخاصة حيث كن يعملن بالفعل مع النساء على المستوى القاعدى فى كافة أنحاء البلاد. كما كان هدفهن توفير جهاز لرسم الثدى بالأشعة في كل منطقة. كانت كل من المنظمتين (المجلس الوطني، وحركة ٣١ ديسمبر) مؤهلة للحصول على المعدات،وقد تم ذلك عبر التبرعات والشراء. فعلى سبيل المثال تبرعت مؤسسة سربتومیست بأحد الأجهزة بينما قامت وزارة الصحة بشراء من اليابان، بدأ استخدامه بالفعل في مستشفى كورل بو التعليمي. وبحلول عام ١٩٩٦ كانت هناك بالفعل أربعة وحدات لرسم الثدى بالأشعة موزعة على ثلاث مناطق اثنتان في العاصمة أكرا ، وواحدة في كوماسي،والأخرى فى مدينة تمالى فى الشمال. كما قامت وزارة الصحة بالإضافة إلى ذلك بتعين الفنيين وشراء الأفلام، وتحمل المصروفات الجارية.

ورغم ما أشرنا إليه عاليًا من عدم احتواء المعايير سياسات الخدمات الصحية، وخدمات الصحة الإنجابية على قواعد مرشدة للفحص المبكر أو العلاج، فإن سرطان الثدى أصبح أحد أولويات السياسة الصحية في غانا في التسعينات، بينما لم يحدث ذلك مع سرطان عنق الرحم، رغم وجود أدلة على المستوى الوبائي والاقتصادى ترجح أن سرطان عنق الرحم يعتبر مشكلة أكبر للصحة العامة للنساء في غانا، وكان المفروض أن يحوز أولوية أكبر. وتوضح دراسة الحالة هذه أهمية تضمین مقاييس الأولوية السياسية في المقاييس المعتادة المقبولة لفهم لماذا تصبح مشكلة صحية معينة لها أولوية سياسية.

في هذا الجزء سأطبق كل من المقاييس المعيارية والتجريبية والتي تشمل ثلاثة أنواع من مقاييس الأولوية السياسية التي الموضحة سابقًا، على كل من سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم فى غانا. وقد عرضت بيانات التسعينيات،في ثلاث جداول، مع وضع البيانات المتعلقة بكل من سرطان عنق الرحم، وسرطان الثدى في أعمدة منفصلة بغرض المقارنة. وقد تم تظليل الأجزاء التي قد ترجح الموضوعات التي قد تكون لها أولوية أعلى،بعض هذه المتغيرات تحتاج حكم قيمي بناء على تفسير البيانات. وفي حالة عدم وجود اختلاف بين نوعي السرطان، أو حيث لا يمكن تحديدها ، تترك بدون تحديد. المتغيرات الموجودة في جدول ١ هي المستخدمة بكثرة،للبرهنة على وجود المشكلة الصحية. ولتحديد الأولويات الصحية. وهى عادة ما تحدد بناء على البراهين الاقتصادية والوبائية وتتضمن معدلات الوفيات والانتشار، ومقياس دالى ،والفاعلية / مقابل التكلفة،وبيانات التكلفة. وكل مقاييس مدى الاهتمام – باستشاء واحد – المتضمنة في جدول ۱ ترجح أن سرطان عنق الرحم ينبغى أن يكون له أولوية أعلى في غانا مقارنة بسرطان الثدى. فمعدلات انتشار، والوفيات من سرطان عنق الرحم في غانا والدول المجاورة أعلى بشكل منسجم عن مثيلاتها فى حالة سرطان الثدى فى الفترة محل الدراسة. كما أن مقياس دالى لمنطقة جنوب الصحراء الأفريقية يرجح أيضًا أن عبء المرض الناجم عن سرطان عنق الرحم،أعلى من سرطان الثدى. وتحليل الفاعلية مقابل التكلفة ترجح أن الفحص المبكر للنساء في الفترة العمرية ٣٥ – ٥٩ كل خمس سنوات باستخدام مسحة عنق الرحم أكفأ من مسح رسم الثدى بالصبغة مع الفحص الجسدى. وأخيرا ، فإن التكلفة الفعلية للفحص المبكر وعلاج كلا السرطانين في غانا ١٩٩٧ أقل بالنسبة لسرطان عنق الرحم سواء في القطاع العام أو الخاص.

جدول رقم 1

مقاييس الاهتمام المباشر: سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم في غانا ۱۹۹۰ – ۱۹۹۷.

أ) بيانات مبنية على الفحص الجسدي ورسم الثدى بالصبغة كل عام سنة للنساء فوق ٥٠ عامًا. معدل التخفيض: 0.03

ب) بيانات مبنية على الفحص كل ٣ سنوات للنساء ما بين ٤٠–٧٠ عاماً معدل التخفيض: 0.03

ج) بيانات مبنية على الفحص الدوري كل خمس سنوات للنساء ما بين ٢٥– ٥٩ عاماً في الصين. معدل التخفيض: 0.03

د) بيانات جمعتها المؤلفة ۱۹۹۷. البيانات الخاصة بالقطاع العام من مستشفى كورل بو التعليمي باكرا. البيانات الخاصة بالقطاع الخاص من مستشفى SSNIT فى أكرا طبقاً لعام ١٩٩٧.

جدول رقم ٢

مقاييس عملية الاهتمام: سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم في غانا ۱۹۹۰–۱۹۹۷

أ) ميزانية وزارة الصحة لا توضح تفاصيل الإنفاق إلا على مستوى الوحدات (مثل وحدة صحة الأمومة والطفولة). لذا فالبيانات غير متوفرة،بيانات عن غانا جمعتها المؤلفة ۱۹۹۷.

أما مقياس عملية الاهتمام الموضح في جدول ۲ فيبين أن سرطان الثدى تعطى له أهمية أعلى بالمقارنة مع سرطان عنق الرحم. ومؤشر الموارد / المعدات يرجح بقوة الأولوية الأعلى المعطاة لسرطان الثدى، حيث تم توفير أجهزة رسم الثدى، بينما أعيق الفحص المبكر لسرطان عنق الرحم بسبب الافتقاد لوجود الأجهزة الأساسية وغير المكلفة، كالمناظير المهبلية وغيرها من الأدوات التي تحتاجها عملية أخذ مسحات من عنق الرحم. ورغم عدم وجود أى قواعد مرشدة أو بروتوكولات للفحص المبكر لأى من السرطانين، فقد كانت هناك مناهج ودورات تدريبية لمختلف مستويات العاملين في حالة سرطان الثدى، بما يرجح أولويته الأعلى. لم أجمع بيانات حول عدد ومواقع العاملين الإكلينيكيين المدربين على إجراء جراحات سرطان الثدى أو عنق الرحم، ولا العاملين الصحيين الآخرين المدربين على عمل مسحات عنق الرحم،على أنه من المهم تضمين هذه البيانات فى الدراسات المماثلة في المستقبل.

جدول رقم 3

مقاييس الاهتمام السياسي: سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم في غانا ۱۹۹۰ – ۱۹۹۷

أما جدول ٣ فيوضح أنه قد تم توجيه اهتمام سياسي أكبر لسرطان الثدي مقارنة بسرطان عنق الرحم. وعلى الرغم من أن ممثلى وزارة الصحة أشاروا إلى كلا النوعين باعتبارهما مشكلات تمس الصحة العامة، إلا أن وزارة الصحة اهتمت أكثر بسرطان الثدي على مستوى المناطق والأحياء.

وترجح الدلائل من المقابلات مع المسئولين في وزارة الصحة تفضيل الوزارة للتصدى لسرطان عنق الرحم أكثر من سرطان الثدى. ولذا فإن تصريحات القيادات،واشتراك الوزارة فى اللجان المؤلفة من وزارات متعددة والتي انخرطت في الترويج الفحص المبكر لسطان الثدى يعكس غالبًا العلاقات السياسية القوية لكل من المجلس الوطني للنساء فى التنمية،وحركة ٣١ ديسمبر النسائية. أما الأنشطة فى المناطق والأحياء فإنها ترجع إلى العضوية الكبير لحركة ٣١ ديسمبر النسائية،وعلاقاتها المتسعة على المستوى القاعدى في المناطق الريفية. ويرجح تمويل وزارة الصحة للفحص المبكر لسرطان الثدى (الأفلام، وصيانة المعدات) زيادة الاهتمام والالتزام السياسي بموضوع سرطان الثدى نتيجة لضغوط الحركة وقوتها السياسية.

إن تطبيق مقياس الأولوية السياسية على دراسة حالة حول سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم في غانا في الفترة ما بين ۹۰ – ۹۷ ، تشير إلى عدة ملاحظات هامة عن وضع الأولويات في مجال بالصحة الإنجابية.

• أن التباين فى توفر البراهين، والاختلافات في داخل الدولة حول اهمية الأمراض المختلفة للصحة العامة، والتشكيل الاجتماعي للأمور تؤثر على وضع الأولويات.

يمثل سرطان عنق الرحم وسرطان الثدى فى غانا حالة مفيدة، يتضح فيها كيف ضلل الاهتمام السياسي البراهين السياسية والعلمية المتاحة من زاوية الأولوية المعطاة لسرطان الثدى بدلاً عن سرطان عنق الرحم. ولو كانت المقاييس الموجزة لقياس المرض مثل مقياس دالي، أو معدلات الانتشار والوفيات (جدول ۱) قد روجعت من قبل كل الأطراف المعنية، فالمرجح أن لسرطان عنق الرحم كان سيحرز أولوية أكبر مقارنة بسرطان الثدى. وهذا يسير تساؤلاً هامًا وهو كيف يمكن تضمين كل من البراهين العلمية والاقتصادية في العملية السياسية الوضع الأولويات؟ لقد أوضحت دراسة الحالة التي نحن بصددها أن البراهين العلمية والاقتصادية مهمة، لكنها توضح أيضًا أن تفسيراتهما قد تؤثر على نوع وحجم تأثيرهما. وربما يمكن فهم الدور الذي تلعبه البراهين العلمية والاقتصادية بشكل أفضل إذا أدخلنا قياسات سياسات الأولويات، أى الاهتمام السياسي والتنظيمي المعطى لقضية صحية ما. وفى هذه الحالة، أثرت الرؤية الاجتماعية لكل من سرطان عنق الرحم وسرطان الثدى على موقعهما على سلم الأولويات. لقد نجحت المنظمات النسائية فى جذب الانتباه لموضوع سرطان الثدى من خلال الرموز القوية المرتبطة بالثدى. فالإشارة إلى الرضاعة الطبيعية، والأمومة، ورعاية الأطفال مكنتهم من كسب تأييد ليس فقط عضوات المنظمات، بل حشد واسع من الرجال والنساء على السواء. بينما الرؤية الاجتماعية لسرطان عنق الرحم. تم ربطها بصور سلبية. وحيث أنة ينتج عن الأمراض المنقولة جنسيًا، فقد صوره الإعلام باعتباره مرتبطًا بالنشاط الجنسي المبكر وبالتالي غير الشرعى، وقلة النظافة الشخصية للأعضاء التناسلية. إن مثل هذه المضامين الاجتماعية السلبية التي يثيرها سرطان عنق الرحم، قد صعبت من احتمالات شن حملة عامة بخصوصه.

علاوة على ذلك فإن افتقاد معظم الأطراف المعنية – للمعلومات والبيانات يمكن أن يؤدى إلى تصورات خاطئة حول ما إذا كان موضوع صحى ما يوضع أصلًا على قائمة الأولويات أم لا ؟ إن وجود بيانات وبائية واضحة عن سرطان الثدى فى الدول المتقدمة، دعم وأثر على الاهتمام السياسي بسرطان الثدى فى غانا. وأحد أشكال هذا الدعم كان التشارك فى المواد التي أنتجتها المجموعات المهتمة بسرطان الثدى فى الولايات المتحدة كأفلام الفيديو التعليمية،والمطويات. وربما لو توفرت بيانات واضحة عن غانا، لكانت ساعدت على موازنة هذا التأثير⁽³¹⁾. ووفقًا لكل من المقاييس المعيارية ومقاييس الأولوية السياسية، فإن سرطان الثدى كان قضية صحة عامة أكبر كثيرًا من سرطان عنق الرحم في الولايات المتحدة الأمريكية في التسعينات، ولاقى – لايف عن حق – أولوية عالية في سلم الأولويات. من جانب آخر، كان سرطان عنق الرحم فى غانا مشكلة صحية أكبر مقارنة بسرطان الثدى،لكن الاهتمام السياسي به في التسعينات عالميًا كان أقل نسبيًا.

إن دراسة حالة غانا تبين بجلاء كيف يؤثر الوضع السياسي المحلى،والدولى على تحديد الأولويات، وأحيانًا بطريقة غير متوقعة. يوضح دور المجموعات النسائية – في غانا – والمتأثر بالمجموعات النسائية في الولايات المتحدة وكندا بدرجة كبيرة – لماذا أخذ سرطان الثدي أولوية أعلى من سرطان عنق الرحم. فعلاقاتهن السياسة داخل غانا وخارجها، وقدرتهن على الوصول إلى المسئولين الحكوميين تساعد على تفسير نجاحهن. لم ينجح سرطان عنق الرحم في الحصول على نفس الاهتمام والدعم من المجموعات النسائية بنفس الدرجة. إن عضوات هذه المنظمات وخاصة الموجودات فى هيئاتها الإدارية ينتمين عادة إلى المجموعات الاقتصادية والاجتماعية الأعلى والمعرضة أكثر لخطر سرطان الثدى، بينما عادة ما يصيب سرطان عنق الرحم النساء اللاتي ينتمين للفئات أقل اجتماعيًا واقتصاديًا. قد تكون الأخيرات منظمات أيضًا فى مجموعات نسائية، لكن ذلك عادة ما يكون على مستوى المجتمعى،حيث الموارد محدودة، والتأثير أقل،كما أنهن أقل قدرة على خلق الاهتمام لمثل هذه موضوعات. ورغم أن وحدة صحة الطفولة والأمومة فى وزارة الصحة دعمت سرطان عنق الرحم، لم يتوفر الاهتمام السياسى والتنظيمى الأوسع الضروري لجعله أولوية.

• إن تأثير تحديد الأولويات لا ينعكس فقط على الصحة العامة فحسب، ولكن أيضًا على الإنصاف.

إن إعطاء أولوية أعلى لسرطان الثدى بالمقارنة مع سرطان عنق الرحم له تأثيرات واضحة على الصحة العامة، على أن الاختلاف بين النتائج المعيارية والتجريبية لكل من سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم في غانا. يشير أيضًا إلى تأثيرات على الإنصاف، فرغم تفضيل وزارة الصحة لمنح اهتمام لسرطان عنق الرحم، إلا أنه لم يوضع أبدًا على الأجندة الصحية. وذلك يرجح أن الافتقاد لبيانات ومقاييس شاملة لتحديد الأولويات، وكذا الجهد المبذول لتعريف كافة الأطراف المعنية بها، قد يعكس ويكرس عدم المساواة الموجود في النظام الصحي،ويدفع بالموارد الصحية المحدودة باتجاه فئة اجتماعية اقتصادية، ويحرم مجموعة أخرى سواء بشكل ضار أو لا.

توضح دراسة حالة سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم في غانا، أهمية مقاييس الاهتمام السياسي والعملية السياسة فى تحليل أولويات السياسة، باعتباره جزءاً من عملية تحديد الأولويات، وفي هذه الدراسة أظهرت المقاييس المعيارية بوضوح أن سرطان عنق الرحم يجب أن تكون له أولوية أعلى في غانا بالمقارنة مع سرطان الثدى، بينما أظهرت المتغيرات التجريبية المتعلقة بعملية اتخاذ القرار والاهتمام السياسي أن ما حدث هو العكس. ولم تكن المقاييس التقليدية بقادرة على شرح ذلك لو استخدمت وحدها، ناهيك عن قدرتها على طرح مؤشرات لحل هذه التعقيدات.

إن تفسير البراهين ينبغى النظر إليه باعتباره جزءًا هامًا، وإن كان لا يمكن التنبؤ به دائمًا، من عملية وضع الأولويات. إن النظريات حول التشكيل الاجتماعي السياسي للاحتياجات والمشكلات الصحية، يمكن أن يثرى المناقشة ويقدم إطارًا مفيدًا لدراسة تحديد الأولويات. ومن الهام ملاحظة أن البرهان المستخدم لتحديد الأولويات، قد لا يكون البرهان الأنسب، كما أن السياق السياسى الذى يتم فيه اتخاذ القرار له تأثيرات هامة على الإنصاف فى مجال الصحة، وقد يقود إلى تخصيص غير منصف للموارد كما توضح حالة سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم فى غانا. وفي سياق الموارد المحدودة لرعاية الصحة الإنجابية، فإن الوصول إلى فهم أفضل لمثل هذه الأمور وانعكاساتها على الإنصاف في مجال الصحة شديد الأهمية.

وعندما يمكن إدراك التضارب بين البراهين، وما ينتج عنه من عدم مساواة، يمكن لصانعي القرار والآخرين أن يعملوا معًا لتأمين إعمال رؤية أشمل لتحديد الأولويات. وعندما تتاح الفرصة لمشاركة كل الأطراف المعنية والعمل على الوصول للإجماع حول ما هي الاحتياجات والأوضاع الصحية التى ينبغى أن تحصل على أولوية أكبر أو أقل، سيكون هناك احتياج لبراهين أكثر شمولاً، بما يساعد على فهم أفضل لعملية تحديد الأولويات.

اعتمدت هذه الورقة على بحث لرسالة دكتوراه تم عملها فى غانا عام ۱۹۹6/ ۱۹۹7. وقد قدمت مؤسسة هولت الدعم المالى لجمع البيانات، وتحليلها ، وكتابتها. كما قدم صندوق سالتونستال للتجديد السكانى منحة للانتقالات. وتتوجه المؤلفة بالشكر إلى كلية الصحة العامة فى غانا على دعمها للعمل الميدانى، كما أن هذه الورقة مبنية على التعليقات على ورقة عمل بعنوان “تحديد الأوليات فى الصحة الدولية: ما بعد مقياس دالى وتحليل الفاعلية مقابل التكلفة “. وقد تم نشرها فى أكتوبر ۲۰۰۱ من خلال مركز هارفارد لدراسات السكان والتنمية.

* باحثة زميلة بمركز هارفارد للدراسات السكانية والتنمية

مراجع:

1-Jasonoff S. Is science socially constructed- and can it still inform public policy ? Science and Engineering Ethics 1996 ; 263-76

2-Jasonoff S. Compelling knowledge in public decisions . In : Brooks LA , VanDeVeer SD , editors . Saving the Seas : Values , Scientists and International Governance . College Park MD : Maryland Sea Grant College , 1996. P.229-52 .

3-Birch S , Gafni A. Cost – effectiveness ratios : in a league of their own . Health Policy 1994 ; 28 : 133-41 . P134 .

4-Mason J , Drummond M , Torrance G. Some guidelines on the use of cost – effectiveness league tables . British Medical Journal 1993 ; 306 : 570-72 .

5-Paalman M , Bekedam H , Hawken L et al . A critical review of priority setting in the health sector : the methodology of the 1993 World Development Report . Health Policy and Planning 1993 ; 13 ( 1 ) : 13-31 .

6-Abou Zahr C. Disability adjusted life years ( DALYS ) and reproductive health : a critical analysis . Reproductive Health Matters 1999 ; 7 ( 14 ) : 118-29 .

7-Reich MR . World Bank . World Development Report 1993 ; Investing in Health ( book review ) . Economic Development and Cultural Change 1997 ; 899-903 .

8-Sayers BM , Fleidner TM . The critique of DALYS : a counter – reply . Bulletin of World Health Organization 1997 ; 74 ( 4 ) : 383-84 .

9-Sadana R. Measuring the burden of reproductive ill health . Global Forum for Health Research , Forum 3 , Document 3.5.1 . Geneva , World Health Organization , 1997 .

10-Nathanson CA. Disease prevention as social change : toward a theory of public health . Population and Development Review 1996 : 22 ( 4 ) : 609-37 .

11-Reich MR . The politics of health sector reform in developing countries : three cases of pharmaceutical policy . Health Policy 1995 : 32 ; 47-77 .

12-Green A , Rana M , Ross D et al . Health planning in Pakistan : a case study . International Journal of Health Planning and Management 1997 : 12 : 187-205 .

13-World Bank . Investing in Health . World Development Report , 1993. Washington DC : World Bank , 1993 .

14-Edelman M. Constructing the political spectacle . Chicago : University of Chicago Press , 1988 .

15-Schneider A , Ingram H. Social construction of target populations : implications for politics and policy . American Political Science Review 1993 : 87 : 334-47 .

16-Petracca MP . Issue definitions , agenda – building , and policymaking . Policy Currents 1992 : 2 : 1,4 .

17-Shiffman J. Beer T , Wu Y. The emergence of global disease priorities . Health Policy and Planning 2002 ; 17 ( 3 ) : 225-34 .

18-Reich MR . The politics of agenda setting in developing countries . Journal of International Development 1995 : 7 ( 3 ) 489-502 .

19-Kingdon JW . Agendas , Alternatives and Public Policy . Boston : Little , Brown , 1984 .

20-Cannistra SA , Niloff JM . Cancer of the uterine cervix . New England Journal of Medicine 1996 : 334 ( 16 ) ; 1030-38 .

21-PATH . Planning Appropriate Cervical Cancer Prevention Programs . Cervical Cancer Prevention Team , PATH : Seattle , 2000 .

22-De Sanjose S , Bosch FX , Munoz N et al . Socioeconomic differences in cervical cancer : two case control studies in Columbia and Spain . American Journal of Public Health 1996 : 86 ( 11 ) : 1532-38 .

23-Bosch FX , Manos MM , Munoz N et al . Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer : a worldwide perspective . Journal of the National Cancer Institute 1995 : 87 ( 11 ) : 796-802 .

24-See Sherris J , Wells E , Tsu V et al . Cervical Cancer in Developing Countries : A Situation Analysis .

Women’s Health and Nutrition Working Paper . Washington DC : World Bank , 1993 .

25-Woodman 1. Breastfeeding reduces risk of breast cancer , says study ( News extra ) . BMJ 2002 : 325 184 .

26-GLOBOCAN 2000 : Cancer Incidence , Mortality and Prevalence Worldwide , Version 1.0 . IARC CancerBase # 5 . Lyon : IARC Press , 2001 .

27-Quartey – Papafio JB , Anim JT . Cancer of the breast in Accra . Ghana Medical Journal 1980 : September : 159-62 .

28-Keck ME , Sikkink K. Activists Beyond Borders : Advocacy Networks in International Politics . Ithaca : Cornell University Press , 1998 .

29-WHO Cancer Mortality Databank , 1990 .

30-Murray CJL , Lopez AD , editors . The Global burden of Disease : A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases . Injuries , and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 . Cambridge MA : Harvard University Press , 1996 .

31-Barnum Greenberg . In : Jamison DT , Moseley WH , Measham AR et al , editors . Disease Control Priorities in Developing Countries . Washington DC : World Bank , 1993. Tables 21-6 and 21-7 .