الاستخدام العشوائى لعقار الأوكسيتوسين أثناء الولادات بالمنزل

كانت تقديرات التعداد السكاني لأتار براديش في مارس ٢٠٠٧، أن عدد السكان ١٨٦،٨ مليون نسمة، (١٠) مع تقدير حدوث 5.8 – ٦ مليون ولادة سنويا. وتتم الغالبية العظمى للولادات فى المنزل، خاصة في المناطق الريفية. (11) وأثناء المسح الوطني لصحة الأسرة عام ٢٠٠٥ – ٢٠٠٦ أجريت مقابلات مع ۱۲.۱۸۳ امرأة في الفئة العمرية من ١٥ – ٤٩ في أتار براديش؛ ولدت 8.8 داخل المؤسسات الصحية الحكومية، 13.9% في المستشفيات والعيادات خاصة، والباقي (حوالي ۷۷%) ولدن بالمنزل (۱۲) وقد ولدت 6.2% من النساء اللاتي وضعن بالمنزل خلال الثلاث سنوات السابقة لإجراء المسح على أيدى الدايات التقليديات، وقام الأطباء والممرضات بتوليد8.3%؛ أما النسبة الباقية فقد كانت بمساعدة الأقارب أو مولدات غير مدربات (12). عادة ما تستخدم القرويات بصفة عامة لفظ “دكتور” للإشارة لكل من الممارسين الريفيين غير المدربين والأطباء المدربين. ولذلك ربما يبخس المسح الوطني لصحة الأسرة تقدير مدى وجود مقدمى الخدمات الصحية غير التقليديين أثناء الولادات المنزلية. وعلاوة على ذلك، لم تقم هذه المسوح بجمع معلومات عن استخدام الأوكسيتوسين. وبالتالي فإن بيانات المسح الوطني لصحة الأسرة لا تمدنا سوى بالقليل عن مدى وتوزيع التدخلات الطبية في الولادات المنزلية في شمال الهند، وخاصة استخدام الأوكسيتوسين أثناء الولادة.

من ناحية أخرى، تشير العديد من الدراسات محدودة النطاق إلى مشاركة الممارسين غير المدربين بدرجة كبيرة فى الولادات المنزلية فى المناطق القروية لأتار براديش والاستخدام المتكرر لحقن الأوكسيتوسين أثناء الولادة. كما تشير نتائج الدراسات من أماكن أخرى بالهند إلى انتشار هذه الممارسة، وهو ما تشير إليه أيضًا التقارير المروية من بانجلاديش ونيبال وباكستان (اتصالات شخصية: مارج كوبلنيسكي، ایان هاربر، خاوار ممتاز).

تشير الأبحاث التي تمت في قريتين في ضاحية بيجنور، وغرب أُتار براديش بين عامي ۱۹۸۳ – ۱۹۸۷، لجوء أحد الصيادلة الحكوميين لحقن الأوكسيتوسين بالعضل في حوالي 15% من الولادات (ن = ۲۳۷)(۱۳) كجزء من ممارساته الخاصة (غير القانونية). وفى الفترة من ۱۹۹۸ إلى ۲۰۰۲ استخدم الأطباء الريفيون (الذكور) غير المدربين في العيادات الخاصة حقن الأوكسيتوسين في حوالي نصف الولادات (٤۸% ) ن = (٣٤٦). (١٤) و ومن بين هؤلاء كانت نسبة النساء اللاتى يلدن لأول مرة – واللاتي من الطبيعى توقع أن تمتد عملية الولادة معهن لفترة أطول – وتلقين حقن الأوكسيتوسين 62.3%(ن = ٥٣) مقارنة بنسبة 45% (ن = ۲۹۳) من النساء اللاتي سبق لهن الولادة. ولم يستخدم الأوكسيتوسين لتحريض الولادة. ولكن حتى النساء القرويات كن يرين أن حقن الأوكسيتوسين هى الوسيلة الوحيدة المؤثرة لتسريع الولادة. مع بداية القرن الجديد (۲۰۰۰)، اختفت تقريباً الطرق الشعبية التى كانت شائعة فى بدايات الثمانينيات، وكثيراً ما يستدعى الممارسون الذكور لمتابعة حالات الولادة التي ترى النساء أنفسهن، أو قريباتهن أو الدايات أنها قد طالت أكثر مما يجب. وقد سميت هذه الحقن “دارد بارهانا” بما يعنى (التي تزيد من انقباض الرحم) وكانت لها شعبية واسعة بين النساء اللاتي يرغبن في إنهاء الولادة بسرعة؛ فسعر الحقنة الواحدة كان يتراوح بین ۱۰۰ – ۱5۰ روبية فى بداية عام ٢٠٠٥ ، وهو ما لا يمثل تكلفة باهظة تحول دون استخدامها. وقد أفادت العديد من النساء بأنهن تعاطين جرعات متعددة من الأوكسيتوسين خلال ساعات قليلة. ومع ذلك لم تكن الدايات يتابعن معدل تكرار أو شدة انقباضات الرحم أو التقييم الروتينى لاتساع عنق الرحم قبل استدعاء الممارسين الذكور. وبالمثل، لم يقم الممارسون الذكور بعمل الفحص المهبلى، ونادرًا ما كانوا يفحصون المرأة أثناء عملية الولادة من الخارج للتأكد من وضع الجنين. وقد أفادت العديد من النساء أن وضع الجنين (النزول بالمقعدة أو كونه فى وضع مستعرض) لم يتم تشخيصه قبل إعطاء الأوكسيتوسين. والأكثر من ذلك، هو عدم وجود أجهزة للمتابعة مع الممارسين الذكور والدايات تمكنهم فى الوقت المناسب من تشخيص تدهور حالة الجنين أو الأم بعد حقن الأوكسيتوسين؛ لم يكن هناك سماعات جنينية أو مخروط لسماع الجنين ولا توجد أيضًا أجهزة لقياس ضغط الدم، أو لتحديد شد انقباضات الرحم للأم أثناء الولادة. فى الوقت الذي تعتمد فيه بعض هذه المعلومات على الملاحظة المباشرة، يعتمد الكثير منها على استدعاء النساء لتجاربهن أثناء الولادة؛ ولذلك لا نستطيع أن نكون مطلقى التأكد في استخلاصنا للنتائج.

وقد سجلت دراسة أجريت في كانبور الريفية أنماطاً متشابهة للاستخدام على الرغم من انخفاض المستويات المطلقة للاستعمال إلى 23% (ن= ٥٢٧) (١٥) ، كما أشارت دراسة أخرى أجريت فى إثنى عشر حياً من أحياء أُتار براديش إلى استخدام مماثل للأوكسيتوسين في الولادات المنزلية (48.2%) (ن = 2.992) في مختلف أنحاء الولاية (تتراواح النسبة بين 74.7% فى موزافار نجار إلى ١٦.٧% في شيتراكوت)، وقد أخذت أكثر من ثلثى النساء – اللاتى ذكرن أنهن حُقن بالأوكسيتوسين – أكثر من حقنة. (١٦) وقد وجدت كل من الدراستين أن استخدام الأوكسيتوسين كان أكثر شيوعاً بين النساء اللاتى يلدن لأول مرة، وأيضًا بين النساء ذوات المستوى الاجتماعى الاقتصادي الأعلى واللاتي لديهن نسبيًا مستوى تعليمي أعلى، وهو ما يرجح أن استخدام الأوكسيتوسين يرجع بالأكثر إلى القدرة على شرائه واعتباره إجراء عصرياً وليس إلى الاحتياج إليه. وتتكرر هذه النقطة الأخيرة فى دراسة أخرى أجريت في ضاحية سيتابور، حيث تجادل بنتو بأن استخدام الحقن يمكن الممارسين المحليين من التأكيد على سلطتهم شبه المؤسسية بإظهار علاقتهم بالعلوم الطبية الحيوية الحديثة. (17) وكانت الدايات ومساعدات الممرضات – القابلات من أصحاب القرار الأول بصدد استخدام حقن الأوكسيتوسين في دراسة الإثنى عشر حيًا (۲۹.۸% و 29.6% على التوالى)؛ وكان مقدمو خدمة الحقن الأساسيين هم الممارسين فى القطاع الخاص غير الرسمى ومساعدات الممرضات القابلات (٤٨،٢% و ۳۲.۸% على التوالى) (١٦) ووجدت علاقة ذات دلالة إحصائية مهمة في دراسة كانبور بين استخدام الحقن ووجود مقدم للخدمة ( مدرب أو غير مدرب)، كما انه لم يوجد ربط واضح بين استخدام الأوكسيتوسين وإدراك المضاعفات. (١٥)

وتفيد دراسة كارناتاكا أن حقن الأوكسيتوسين قد استخدمت فى %۲% من الولادات المنزلية، بما في ذلك أكثر من نصف هؤلاء اللاتى ولدن بحضور مساعدات الممرضات القابلات من القطاع الحكومى (۱۸) أما في الولادات داخل المؤسسات الصحية، فإن أكثر من ٩٠% من كل النساء وأكثر من 75% من النساء اللاتى لم تحدث لهن مضاعفات قد أعطين جرعات متكررة من الأوكسيتوسين سواء بالحقن، أو من خلال محلول وريدى لتسريع الولادة” (۱۸). أيضًا، أشارت التقارير الواردة من الأماكن الأخرى فى ريف كارناتاكا إلى انتشار واسع لاستخدام الأوكسيتوسين أثناء الولادة (۱۹)، فقد أصبح استخدام الأوكسيتوسين أثناء الولادة أمراً عاديًا في تشنای باعتباره شكلاً من أشكال التحكم في الأعداد الكبيرة في المستشفيات المزدحمة؛ ويستخدمه العاملون الصحيون المحليون الذين يعملون في مجالات متعددة “بشكل شبه روتيني” فى الولادات المنزلية.( 20، 21) وقد أفادت دراسة فى الأماكن الفقيرة في دلهي أن الأوكستيوسين يستخدم فى 9.68% من الولادات المنزلية ويعطيه الأطباء في ٨٦.٨% من الحالات (٢٢)

هذه الدراسات صغيرة نسبياً ولم يتم إدراج مجموعة ضابطة مناسبة. وبالرغم من ذلك فقد عانت النساء اللاتي قد تم حقنهن بالأوكسيتوسين أثناء الولادة – مقارنة باللاتى لم يتم حقنهن – من وجود نسبة أعلى لولادة وليد ميت وكذلك لوفيات الأطفال حديثي الولادة ومراضتهم (من المحتمل ارتباط ذلك بحدوث اختناق جنيني ). ( 15، 16) يشير التحليل التمهيدي للمتغير المزدوج في الدراسة التي تمت فى الإثنى عشر حيًا في ولاية لأتار براديش،(16) لوجود معدلات أعلى للولادة في المستشفى النسبة المنحرفة ٤،١١: فاصل الثقة 3.21 – 5.27) وللولادة القيصرية ( النسبة المنحرفة 2.59: فاصل الثقة 1.30 – 5.24 ) بين النسائ التي حقنهن بالأوكسيتوسين مقارنة بالنساء اللاتي لم يأخذن حقن الأوكسيتوسين، وأيضًا يزيد بين هذه الفئة تكرار الشكوى من حدوث المضاعفات أثناء الولادة (النسبة المنحرفة ٥،٧٢: فاصل الثقة ٤،٠٧ – ٨،٠٨) وإحساسهن بأن الولادة كانت صعبة للغاية ( النسبة المنحرفة 3.72: فاصل الثقة 0.93 – ٤،٧٤). نتيجة لصغر حجم العينة وجد عدد قليل من وفيات الأمهات ولم تجد هذه الدراسة أي فروق ذات دلالة إحصائية بصدد وفيات الأمهات بين النساء اللاتى أخذن حقن الأوكسيتوسين وهؤلاء اللاتى لم يأخذن. ومع ذلك، وُجدت فروق ذات دلالة إحصائية في ولادة وليد ميت (النسبة المنحرفة ١،٧٤: فاصل الثقة 1.02 – 2.29) وفى وفيات الأطفال حديثى الولادة (النسبة المنحرفة ١،٥٢: فاصل الثقة ١،٠٦ – 2.20)، كما كان الأطفال المولودون شديدى الضعف (النسبة المنحرفة 1.96: فاصل الثقة 1.56 – 2.93). وإحساس النساء بأنهن قضين فترة صعبة بعد الولادة (النسبة المنحرفة 2.13: فاصل الثقة 1.56 – 2.46). وأخيرًا فإن ٢٠% من النساء اللاتى حقن بالأوكسيتوسين في بيجنور الريفية في مطلع عام ۲۰۰۰ ولدن في مؤسسات صحية مقارنة بنسبة %% من كل النساء اللاتي ولدن في قريتين في نفس هذه الفترة. (١٤)

وبالطبع كل ما سبق لا يمثل سوى إشارة إلى الآثار الضارة لاستخدام الأوكسيتوسين لا يمكن إثباتها بشكل حاسم ولكن الأمر يستحق المزيد من البحث؛ فحقن الأوكسيتوسين فى العضل بدلاً من إعطائه بشكل مقنن عبر المحاليل الوريدية، وعدم القدرة على التحقق من حالة كل من الأم والجنين قبل إعطاء الدواء، ونقص المتابعة بعد ذلك، لا تتماشى مع البروتوكولات المتعلقة باستخدام الأوكسيتوسين.

يحدث الاستخدام غير الصحيح الواسع الانتشار للأوكسيتوسين أثناء الولادة فى الهند، في سياق المعدلات المرتفعة لوفيات كل من الأمهات والأطفال والمستمرة منذ زمن بعيد، خاصة فى أُتار براديش والولايات الكبيرة الشمالية الأخرى. كانت وفيات الأطفال في الهند عام ۲۰۰5 تساوى 58 (95%، فاصل الثقة ٥٧-٦٠) أما في أُتار براديش فكانت ٧٣ (٩٥% فاصل الثقة ٦٩-٧٧).(23) وفقًا لتقديرات عام ۱۹۹۸ – ۱۹۹۹ كان المعدل الكلى لولادة وليد ميت فى الهند ۳۹ لكل ألف ولادة؛ وكان معدل وفيات الأطفال حديثى الولادة ٤٣ لكل ١٠٠٠ مولود حي، يموت منهم ۳۳ طفلاً أثناء الأسبوع الأول بعد الولادة (٢٤) ويحدث انخفاض بطئ لمعدل وفيات الأطفال حول الولادة ووفيات الأطفال حديثى الولادة مقارنة بالأطفال الرضع الأكبر فى العمر. وتظل نسب وفيات الأمهات مرتفعة في الهند، خاصة في الولايات الشمالية الكبرى مثل أُتار براديش. وتتراوح التقديرات الحديثة لوفيات الأمهات في الهند بين أكثر من ٥٠٠ وفاة لكل 100.000 مولود حي في عام ۲۰۰۰(۲٥) إلى ۳۰۱ فی ۲۰۰۱ – ۲۰۰۳ (٢٦) وتقدر الدراسة الأخيرة أن وفيات الأمهات في أُتار براديش (۲۰۰۱ – ۲۰۰۳) تصل إلى ٥١٧ ، وهو ما يعنى أن هذه الولاية كانت مسئولة عن %۲% من وفيات الأمهات في الهند في تلك الفترة (٢٦).

لقد وضعت العديد من المبادرات السياسية منذ الاستقلال الأولوية لصحة الأم والطفل (27، 28). وتسعى الأهداف الحالية إلى خفض نسبة وفيات الأمهات إلى ١٠٠ لكل 100.0000 مولود حى، وخفض معدل وفيات الأطفال إلى ٣٠ لكل ۱۰۰۰ مولود حى بحلول عام ۲۰۱۲، وتشدد السياسات الحديثة على تأكيد وجود مهنيين مدربين أثناء الولادة مع تشجيع الولادات داخل المؤسسات الصحية. وسوف نقوم هنا فقط بإبراز قضيتين متعلقتين باستخدام الأوكسيتوسين أثناء الولادة وهما: نزيف ما بعد الولادة، ورعاية الولادة الطارئة فيما بعد المستوى المجتمعى.

أولاً، يمثل نزيف ما بعد الولادة 38%من وفيات الأمهات في الهند.(26) فقد يؤدى فقد الدم الشديد بعد الولادة مباشرة إلى الموت السريع، وبذلك لا يكون هناك وقت للتحويل إلى المرافق الطبية البعيدة. ولذلك يجب أخذ الإجراءات الوقائية لنزيف ما بعد الولادة. في الأماكن التي تتم فيها الولادة. وفى ظل وضع سياسة جديدة في بداية عام ۲۰۰۷ ، يتم إمداد العاملات الصحيات الحكوميات فى المؤسسات الصحية في الأطراف بالأوكسيتوسين لحقن النساء أثناء المرحلة الثالثة للولادة لمنع نزيف ما بعد الولادة. وقد يؤدى هذا التعديل في السياسة إلى تعزيز الاستخدام الشائع لحقن الأوكسيتوسين أثناء الولادة (بواسطة مقدمي الخدمات الصحية الحكوميين وغير الحكوميين).

ثانيًا، أحد الافتراضات الأساسية وراء الدعوة للولادة داخل المؤسسات أن هناك (أو سوف يتوفر في وقت قريب) قدرات مؤسسية كافية. وينعكس هذا في الوقت الحالى فى برنامج رعاية الأمومة بمشروع المساعدة المالية لتعزيز نظام الولادة الشامل داخل المؤسسات بين النساء الحوامل الفقيرات. (۲۹) إلا أن المؤسسات الحكومية فى أُتار براديش فى الوقت الحالي غير قادرة حتى على استقبال حالات الولادة العادية، ناهيك عن التعامل مع المضاعفات التي تتطلب رعاية طارئة. وتفتقر المراكز الصحية المجتمعية في أُتار براديش – التى من المتوقع أن تعمل باعتبارها الوحدات الأولى التى تحال إليها حالات المضاعفات – إلى التجهيزات الكافية ولا يوجد فيها الهيئة الطبية الكافية. وقد تم عمل مسح لكل المراكز الصحية المجتمعية في أُتار براديش فى عام ۲۰۰۲ – ۲۰۰۳ (جدول ۱). ووجد أن أقل من 20% من تلك المراكز يحتوى على ٦٠% من من التجهيزات الأساسية اللازمة للتعامل مع طوارئ الولادة، بينما يوجد بالكاد ٦٠% من الهيئة الطبية المؤهلة اللازمة أقل من لتغطية الخدمة فى حوالى ثلث تلك المراكز(30). كما أنه نادراً ما تتوفر خدمة النقل لتأمين التحويل في الوقت المناسب إلى المرافق الطبية الحضرية.

أحد انعكاسات عدم كفاية القطاع الصحي الحكومي أن الولادات التى تمت فى المؤسسات (۱۹۹۳ – ۲۰۰۲) والتي وصلت إلى ٥٤ ولادة تمت كلها، باستثناء حالتين في دور التمريض الخاصة فى مدينة بيجنور، واللاتي تقدم حوالي ۲۰ منها خدمة الإقامة الداخلية لرعاية الأمومة. ومع ذلك، فغالبيتها محدودة الأماكن (حوالي

جدول ۱-

نسبة مراكز صحة المجتمع في أُتار براديش المهيأة* 

لاستقبال الولادات ورعاية الولادة الطارئة (ن = 256)

2002 – 2003 (31)

نصفها لديها أقل من ١٥ سريراً وأغلب الباقي لا يحتوى على أكثر من ٢٠ سريراً). وتفتقر أيضًا إلى التدابير الأساسية (مثل: الدم، الأوكسجين، طبيب تخدير مقيم، تجهيزات إنعاش الأطفال حديثي الولادة وحضانة للأطفال حديثى الولادة). (۳۲) وهذا لا يعتبر أمراً غير عادى بأي حال من الأحوال. (۳۳) وكما يوجد في كل مكان آخر في الهند، فإن تكلفة الرعاية الخاصة للولادة، بما في ذلك الولادة القيصرية، أعلى وأكثر تنوعاً مقارنة بالتكلفة في المرافق الحكومية (٣٤ – ٣٦)

ومن ثم، لا يستطيع كل من القطاعين الحكومي والخاص فى أُتار براديش توفير الرعاية في الوقت المناسب للنساء الريفيات اللاتى يتعرضن لطوارئ الولادة داخل مرافق صحية مناسبة للرعاية (وذات تكلفة يقدر الجمهور على تحملها). وتعتبر هاتان النقطتان ذاتا صلة وثيقة بالاستخدام غير الملائم للأوكسيتوسين. إن أفضل التوصيات هى استخدام الأوكسيتوسين فقط إذا توفرت إمكانية التدخل الجراحى وإجراء العمليات القيصرية في حالات الطوارئ إذا لزم الأمر. ومن الواضح أن هذا الشرط صعب التوفر فى أُتار براديش (فى الواقع في العديد من الأماكن الأخرى فى الهند). علاوة على ذلك لا يمكن – بين ليلة وضحاها – تحقيق تطبيق نظم فاعلة للتحويل أو التأكد من وجود مسئول عن الولادة مدرب بشكل مناسب. وسوف تستمر أغلب النساء في الفترة القادمة في الولادة فى المنزل (وليس في المؤسسات الصحية) في ريف أُتار براديش على الأقل، وسوف يحضر ولادتهن الأقارب وأشخاص آخرون مختلفون، من بينهم الدايات، الممارسون الطبيون الريفيون غير المدربين ( من القطاع الخاص) ومساعدات – الممرضات القابلات. ولذلك يوجد احتياج ملح إلى مبادرات سياسية للتأكيد على أمان الولادات المنزلية على كل من الأمهات والأطفال على وجه المساواة.

هناك مسافة شاسعة بين نمط الاستهلاك الحالي للأوكسيتوسين فى الولادات المنزلية وبين التوصيات العالمية: وهو أمر يثير القلق، ويؤكد على ضرورة عمل بحوث أخرى لتقييم ما إذا كان الاستخدام العشوائي لحقن الأوكسيتوسين يسهم فى الارتفاع المستمر في مستوى مراضة ووفيات الأمهات والأطفال حديثو الولادة في المناطق الريفية بشمال الهند، وبأي درجة. وعلى المدى القصير يجب أن تحتوى الحملات الخاصة بصحة الأمهات والأطفال حديثى الولادة، على رسائل عن استخدام الأوكسيتوسين، كما أن المبادرات المتعلقة بالسياسات مثل “الدمج بين علاج أمراض الأطفال حديثى الولادة وأمراض الأطفال” و “الحملة الوطنية للصحة الريفية” يجب أن تضع هذا الأمر في اعتبارها. وعلى المدى البعيد، نحتاج إلى الجهود الرامية إلى أبعد من ذلك لتحسين القواعد المنظمة للممارسة الطبية الريفية في الولاية لتأمين الالتزام بالحد الأدنى من المعايير القياسية.

تود باتريشيا وروجر جيفرى تقديم الشكر لكل من مجلس الأبحاث الاقتصادية والاجتماعية، لتمويل دراستهما في بيجنور فى المدة من ۱۹۸۲ – ۱۹۸۳ و ۱۹۸5، وصندوق ويلكوم لتمويل بحثهما في ۲۰۰۲ – ٢٠٠٤.

وتتقدم ابهيجا داس بالشكر الجزيل إلى ماهيلا ساماكيا للمساعدة في إجراء دراسة الإثنى عشر حيا.

أ- أستاذ علم اجتماع, مركز جنوب آسيا للدراسات, جامعة ادينيرج بسكوتلندا. بريد الكتروني: [email protected]

ب- مدير مركز الصحة والعدالة الاجتماعية نيودلهي، الهند

ج – منسق SAHAYOG لوكنو الهند

د- أستاذ علم اجتماع, جنوب أفريقيا, مركز جنوب آسيا للدراسات, جامعة ادينيرج بسكوتلاندة

* التي يوجد فيها على الأقل 60% من الاحتياجات الكلية

1- Smith J, Merrill D. Oxytocin for induction of labor. Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006;49(3):594-608

2- Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al., prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 (4:CD001808).

3- Briggs GG, Wan SR. Drug therapy during labor and delivery, part 2. American Journal of Health- System Pharmacists 2006;63(15 June):1131-39.

4- Den Hertog CEC, de Groot ANJA, van Dongen PWJ. History and use of oxytocics. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001;94(1):8-12.

5- Phillip H, Fletcher H, Reid M. The impact of induced labour on postpartum blood loss. Journal of Obstetrics and Gyneacology 2004;24(1):12-15.

6- Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al . Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a poplation-based study. Journal of Maternal Fetal and Neonatal Lmedicine 2005;18(3):149-54.

7- Osxarsson M, Amer-Wahlin l, Rydhstroem H, et al. Outcome in obstetric care related to oxytocin ues . A Population-based Study. Acta Obstetric et Gynecologica Scandinavica2006;85(9):1094-98.

8- Jonsson M, Norden Sl, HansonU. Analysis of malpractice claims with a focus on oxytocin use in labour. Acta Obstetricia et Gynaecological Redearch 2007; 86(3):315-19.

9- Chuni N. Analysis of uterine rupture in a tertiary center in Eastern Nepal: lessons for obstetric care. Journal of obstetric and Gynaecological Research 2006;32(6):574-79.

10- Regestrat-General India. Report of the Technical group on Population Projections constituted by the National Commission on Population, Office of the Registrar General and Census Commissioner India.2006.

11- RamaRao S. Caleb L, Khan ME, et al. Safer maternal health in rural Uttar Pradesh: do primary health services contribute? Health Policy and Planning 2001;16(3)256-63.

12- Ministry of Health and Family Welfare, NFHS-3(2005-06)Factsheets )Provisional Results).

2006.At: <http://mohfw.nic.in/nfhsfactsheet/htm>. Accessed 5April 2007.

13- Jeffery P. Jeffery R, Lyon A. Labour Pains an Labour Power: Women and Childbearing in India. London7Zed Books, 1989.

14- Jeffery P, Jeffery R. Safe motherhood and/or the health care market: a twenty year Perspective form UP. Paper presented at workshop on Post-Liberalization State in India. Stanford, June 2005. (Unpublished)

15- Sharan M, Strobino  D, Ahmed S. Intrapartum oxytocin use for labor acceleration in rural India. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005;90:251-57.

16- Das A, Agarwal M, Tripathi K, et al. Use of pre-delivery infections during home deliveries in rural north India: Implications for maternal andneonatal health programmes under NRHM. Paper predented at 10th International Women’s Health Meeting, New Selhi, 21-25 September 2005. (Unpublished)

17- Pinto S. Development without institutions: ersatz medicine and the Politics of everyday life in rural north India. Cultural Anthropology 2004;19:(3):337-64.

18- Matthews Z, Ramakrichna J, Mahendra S, et al. Birth rights and rituals in rural south India: care seeking in the intrapartum period. Journal of Biosocial Science 2005;37:385-411.

19- George A, Lyer A, Sen G. Gendered health systems biased against maternal survival: preliminary findings fromkoppal, Karnataka, India. Working Paper 253. Brighton: Institute of Development Studies, 2005.

20- Van Hollen C. Birth on the threshold: childbirth and modernity in south India. Berkeley: University of California Press, 2003.

21- Van Hollen C. Invoking Vali: painful technologies of modern birth in South India. Medical Anthropology Quarterly 2003;17(1):49-77.

22- Caleb LE. Women’s health in the postpartum period and the influence of infant gender on postpartum practices in a low-income community in Delhi, India. Baltimore: Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, 1995.

23- Registrar-General India. Sample Registration Bulletin 2006;41(1). New Delhi: Registrat-General India, 2006.

24- Internatinal Institute for Population Sciences/ORC  Macro, National Family Health Survey-2 1998-99:India . Mumbai/Calverton,MD: Interantional Institute for Population Sciences / ORC Macro, 2000.

25- Smit J. Millennium Development Goals: Progress in Asia and the Pacific 2006, United Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific, United Nations Development Programme, Asian Development Bank.

26- Registrar-General India. Maternal Mortality in India 1997-2003: Trends, Cauwes and Risk Factors I. Registrar General/ Centre for Global Health Research, University of Toronto, 2006.

27- Ministry of Health and Family Walfare, Government of India, 2000.

28-Ministry of Health and Family Walfare, National Health Policy. New Delhi : Ministry of Health and Family Welfarem Ge=overnment of India, 2002.

29- Ministry of Health and Family Walfare, Janani Suraksha Yojana: Features and frequently asked questions and andwers as in October 2006. New Lelhi7 Maternal Health Division. Government of India 2006. At: <http://mihfw.nic.in/dofw%20wibsite/JSY_featres_FAQ_Nov_2006.htm>. Accessd9 April 2007.

30- International Institute for Population Studies. Facility Survey National Report under Reproductive and Child Health Project Phase ll. LlPs . 2003. At:<www.rchindia.org/fs_india/htm>.

31- Ministry of Health and Family Welfare. Uttar Pradesh Facility Surver 2002-2003. New Delhi: Ministry of Health and Family Welfare. Government of India, 2003.

32- Jeffery P, Jeffery R. ‘Money itself descriminates’: obstetric emergencies in the time of liberalisation. Contributions of Indian Sociology (Forhtcoming)

33- Jasani a. Social objectives of health care sevrvices: regulationg the private sector. In : Prabhu Education. New Delhi: Social Science Press, 2003.p.205-20.

34- Chakraborty S. Private Health Provision in Uttar Pradesh, India. In: Peters DH, Yazbeck AS, Sharma RR, et al. Editors. Better Health Systems for India’s Poor. Washington DC: World Bank 2002. p.257-77.

35- Jejeebhoy SJ, Caleb Varkey L. Maternal health and pregnancy-related care. In: Jejeebhoy SJ, editor. Looking Back, Looking Forward: A Profile of Sexual and Reprouductive Health in India. Jaipur/New Kelhi: Rawat Publications/Populations Council. 2004.p44-87.

36- Mishra S. Public health scenarioin India In: Parikh KS, Radhakrichana R, Editors. India Development Report 2004-05. New Delhi: Oxford University Press for Indira Gandhi Institute of Development Research, 2005.p.62-83