التقدم العالمي في مجال السياسات والعمل الدفاعي ضد الإجهاض

التصنيفات: الحق في التصرف في الجسد, الحق في تلقي الرعاية الصحية, الحقوق الإنجابية والجنسية, الصحة الجنسية والإنجابية, عنف جنسي

الشركاء: المرأة الجديدة

ترجمة:

سلاف طه

بقلم:

ليلى حسيني

التقدم العالمي في مجال السياسات والعمل الدفاعي حول الأجهاض

تقييم للعقد المنصرم منذ انعقاد المؤتمر الدولي للسكان والتنمية

ملخص

مثل برنامج عمل المؤتمر الدولي للسكان والتنمية المنعقد في ١٩٩٤ خطوة إيجابية نحو إضفاء الصفة الشرعية على الإجهاض كأحد مكونات خدمات الصحة الإنجابية الأساسية. تستعرض هذه الورقة الكيفية التي طُبقت بها مبادئ المؤتمر وتوصياته على مدى العقد الماضي، وما اتُخذ من خطوات نحو زيادة إمكانية حصول النساء على خدمات الرعاية المتصلة بالإجهاض بشكل مأمون وقانوني وغير مكلف. كذلك تنظر الورقة في الجهود التي بذلتها الناشطات لزيادة فهم واضعي السياسات والرأي العام للإجهاض، كما تستعرض السياسات والعمل المتعلقين بالإجهاض على المستوى العالمي، وتنظر في التقدم المحرز على المستويات الوطنية في السياسات والخدمات المتعلقة بالإجهاض، وما يواجه هذه العملية من معوقات. تساعد البحوث والعمل الدفاعي ذو الصلة على كسر الصمت العالمي عن الإجهاض غير المأمون، كما أن هناك حركة عالمية بادئة في التطور لدعم حق النساء في الإجهاض المأمون. لقد حُقق الكثير في العشر سنوات القليلة التي تلت انعقاد المؤتمر الدولي للسكان والتنمية على الرغم من النكسات الخطيرة التي حدثت في بعض البلدان، وعلى الرغم أيضًا من استمرار بعض المعوقات. ثمة حاجة إلى الجمع بين المداخل الحقوقية ومداخل الصحة العام، وإلى خلق شراكات إستراتيجية مع حركات العدالة الاجتماعية الأخرى كأساس لزيادة فعالية الجهود المتعلقة بالإصلاح القانوني ولكفالة حصول النساء على خدمات الإجهاض المأمون.

Global Progress in Abortion Advocacy and Policy: An Assessment of the Decade since ICPD. May 2005, 13(25). Lella Hessini

يعد برنامج العمل الصادر عن المؤتمر الدولي للسكان والتنمية في ١٩٩٤ أول وثيقة دولية ذات شأن تصدر توصيات بشأن الإجهاض غير المأمون. تناول البرنامج الإجهاض بشكل أساسي تحت عنوان “الصحة ومعدلات الاعتلال والوفيات“. تلفت الفقرة ۸ ⁽^٢٥⁾ الانتباه إلى أثر الإجهاض غير المأمون على الصحة العامة، والحاجة إلى تقليل اللجوء إلى الإجهاض عن طريق التوسع في خدمات تنظيم الأسرة. وتنص المادة أيضًا على ضرورة

تيسير المعلومات الموثوق منها والمشورة المتعاطفة وخدمات الإجهاض المأمون للنساء اللاتي يحملن حملاً غير مرغوب فيه في البلدان التي لا يكون الإجهاض فيها مخالفًا للقانون. وتدعو الفقرة إلى ضرورة تيسير حصول النساء على خدمات جيدة المستوى تعينهن على معالجة المضاعفات الناجمة عن الإجهاض، وضرورة تزويدهن على الفور بخدمات ما بعد الإجهاض في مجالات المشورة والتوعية وتنظيم الأسرة، وهو الأمر الذي من شأنه المساعدة على تجنب تكرار الإجهاض. وفى مواقع أخرى من الوثيقة، تتفق الحكومات على دعم خدمات الصحة الإنجابية الشاملة بما في ذلك اختيار وسيلة التحكم في الخصوبة مع توفير إمكانية الحصول على الخدمات التي “لا تخالف القانون“⁽¹⁾

لقد كانت مسألة حصول النساء على إجهاض مأمون من أكثر القضايا التي صعُب التفاوض عليها في المؤتمر، وأيضًا أثناء استعراض التقدم المحرز فيما يتعلق بتنفيذ توصيات المؤتمر بعد خمسة أعوام من انعقاده ومرة أخرى بعد عشرة أعوام. اتفقت الحكومات في آخر الأمر على تناول مسألة أثر الإجهاض غير المأمون على الصحة العامة، غير أن مشكلة الإجهاض غير المأمون لم تزل قائمة. في عام ۲۰۰۰، قُدّر عدد النساء اللاتي أجهضن أنفسهن بشكل غير مأمون بحوالي ۱۹ مليون امرأة، وتوفيت حوالى ٦٨ ألف امرأة. غالبيتهن (٩٥%) من البلدان النامية، وكان حوالى ١٤% منهن دون سن العشرين ⁽²⁾. وإضافة إلى ذلك، فقد تعرض خمسة ملايين امرأة لإصابات مؤقتة أو دائمة نتيجة للإجهاض غير المأمون ⁽^۳⁾. وبينما تشير هذه الأرقام إلى بعض الانخفاض مقارنة بالعقد الماضي: إلا أن الاختلافات في الوفيات والإصابات الناجمة عن الإجهاض غير المأمون لم تزل تشكل أحد أكثر أشكال التفاوت بين البلدان النامية والمتقدمة في مجال الصحة الإنجابية ⁽⁴⁾، إذ تسبب الافتقار إلى الالتزام السياسي والمادي بتناول الإجهاض غير المأمون، مع المحافظة الدينية والأيديولوجية والسكوت ووصم الإجهاض بالعار، في جعل تجربة الإجهاض تجربة حياة أو موت بالنسبة لحوالي ١٩٠ إلى ٢٠٠ مليون امرأة في العقد الماضي وحده، في حين أن الإجهاض من أكثر العمليات الطبية المأمونة عند إجرائه على يد متخصص ماهر في مرفق يفي بالمعايير الطبية ⁽⁵⁾.

وبينما مثَّل برنامج العمل تقدمًا في ذلك الحين، فقد حالت أشكال التناقض والضعف الداخليين في نصوصه المتعلقة بالإجهاض دون إمكانية تزويد البرنامج للحكومات بتوجيهات واضحة للعمل. فقد خيب البرنامج التوقعات من حيث عدم الإقرار – بوضوح – بحق النساء في اتخاذ قرار إنهاء الحمل. ومع ذلك، تظل مسألة ما إذا كانت الحقوق الإنجابية تتضمن الحق في الإجهاض رهنًا بالتفسيرات المختلفة { تستند هذه الحقوق إلى الاعتراف بالحق الأساسي لجميع الأزواج والأفراد في أن يقرروا بأنفسهم بحرية ومسؤولية عدد أولادهم، وفترة التباعد فيما بينهم، وتوقيت إنجابهم، وأن تكون لديهم المعلومات والوسائل اللازمة لذلك، والاعتراف أيضًا بالحق في بلوغ أعلى مستوى للصحة الإنجابية والجنسية. كما تشمل حقهم في اتخاذ القرارات المتعلقة بالإنجاب دون تمييز أو إكراه أو عنف على النحو المبين في وثائق حقوق الإنسان“. (برنامج العمل الفقرة 3، 7)}.

ينص برنامج العمل أيضًا على أنه ” لا يجوز بأي حال من الأحوال الترويج للإجهاض كوسيلة من وسائل تنظيم الأسرة“. (الفقرة ۸ (٢٥)) وهذه الصياغة – المبنية على مساومة سياسية – جاءت على أفضل الأحوال غامضة فهى لا توضح ما الذى يشكل “ترويجًا” للإجهاض { تلتزم الحكومة الأمريكية الحالية بالرأي القائل بأن إتاحة خدمات الإجهاض بعد “ترويجًا للإجهاض“، وينعكس ذلك الموقف في سياسات. مكسيكو سيتى الأولى وما تلاها، كما أنه يؤثر على سياسات الوكالة الأمريكية للتنمية الدولية إزاء الإجهاض. ويرى نشطاء صحة المرأة أن اتاحة الخدمات ذات الجودة العالية يسهم في قدرة المرأة على اتخاذ خيارات طوعية ومطلعة عوضًا عن ترويج خيار على حساب آخر }. كما أنها تضع علامات استفهام على معنى “تنظيم الأسرة“، فدائمًا ما يتصل قرار المرأة بالإجهاض برغبتها في التخطيط للوقت الذي ترغب في إنجاب أطفال فيه وما إذا كانت ترغب في أن يكون لها أطفال من عدمه. كذلك تتجاهل هذه الصياغة الواقع المحيط بحياة النساء وأسباب الحمل غير المرغوب فيه. ففي العديد من الحالات، تُحرم النساء من التثقيف الجنسي، والمعلومات ذات الصلة، ووسائل منع الحمل التي يحتجن إليها لاتخاذ قرار مطلع بشأن الجنس والخصوبة. وفى الكثير من الأحيان يكون الفعل الجنسى أبعد ما يكون عن رضى الطرفين، خاصة في حالة الفتيات دون الخامسة عشر من العمر اللاتي يكن ضعيفات أيضًا أمام الرجال الأكبر سنًا الذين يمطرونهن بالهدايا والأموال⁽⁶⁾.

تستعرض هذه الورقة كيفية تطبيق مبادئ المؤتمر الدولي للسكان والتنمية والتوصيات الصادرة عنه في العقد الماضي باتجاه زيادة حصول النساء على خدمات الإجهاض المأمونة والقانونية وغير المكلفة، كما تبحث الورقة في جهود الدفاع عن الحق في الإجهاض فيما يتعلق بزيادة فهم واضعي السياسات والرأي العام لمسألة الإجهاض، والسياسات والتحركات على المستوى العالمي، والتقدم المحرز على مستوى السياسات والخدمات الوطنية، والمعوقات التي تقف في طريق ذلك.

منذ انعقاد المؤتمر الدولي للسكان والتنمية تزايدت الجهود المبذولة على مستوى البحوث وحملات الدعوة وحشد التأييد، وتنوعت في طبيعتها. وقد ساعدت الدراسات في العديد من البلدان على: أ – زيادة المعرفة بأبعاد الإجهاض غير المأمون وتبعاته، ب – رفع الوعي بخبرات النساء المتعلقة بالتعرض لإجهاض غير مأمون، ج – فهم احتياجات الشابات الصغيرات ومختلف المجموعات الأخرى وظروفهن المتغايرة، د – الربط بين الإجهاض وغيره من قضايا الصحة العامة وقضايا النساء الرئيسية. تستخدم مجموعات الدفاع عن الإجهاض هذه النتائج، وتدرج مداخل الصحة العامة والعدالة الاجتماعية وحقوق الإنسان والإصلاح القانوني في عملها ^{(7 – 9)}. كذلك انخرطت مجموعات جديدة وفاعلون جدد في الدفاع عن الحق في الإجهاض، ومنهم بعض واضعي السياسات ومسئولين حكوميين، وبعض العاملين في مجالي الصحة والطب، ومجموعات نسائية ومحامين وخبراء في حقوق الإنسان وصحفيين وشباب، وفي بعض البلدان نقابيين⁽¹⁰⁾.

لقد سعت مقاربات الصحة العامة إلى رفع الوعي بحالات الإجهاض غير المأمون ومدى انتشارها وتقييم قدرة أنظمة الصحة العامة على تقديم خدمات الإجهاض (سواء الرعاية في مرحلة ما بعد الإجهاض أو الإجهاض الاختياري)، كما سعت أيضًا إلى التعرف على مواطن الضعف، سواء في إمكانية حصول النساء على هذه الخدمات أو في جودة الخدمات المقدمة، وأخيرًا تقدير التكلفة⁽^١١⁾. كذلك وثَّقت الدراسات أبعاد مضاعفات الإجهاض في ظل ظروف متباينة، على سبيل المثال، قدَّرت دراسة حديثة أن ما يربو على ٢٠ ألف امرأة تعالج سنويًا من اعتلالات ذات صلة بالإجهاض في المستشفيات العامة بكينيا ⁽^۱۲⁾. كذلك أُجريت دراسات مماثلة على المرافق الصحية في إثيوبيا⁽^١٣⁾ والهند⁽^١٤⁾ وكينيا⁽^۱⁵⁾ ونيكارغوا ⁽^١٦⁾ ونيجريا⁽^١٧⁾ وجنوب أفريقيا⁽^۱۸⁾ وتايلاند⁽^۱۹⁾. وقد أوضحت تلك الدراسات التحديات التي لم تزل قائمة أمام كفالة الحصول على الرعاية وجودة الرعاية المقدمة.

ولا تزال النساء يواجهن العديد من المعوقات الطبية والسياسية والمؤسسية والاجتماعية حتى في البلدان التي لا يجرَّم فيها الإجهاض: ففي الهند، حيث الإجهاض قانوني منذ ما يزيد على ٣٠ عامًا، ٧٦% من مرافق الإجهاض غير مرخصة، و٦٨% ممن يقومون بعمليات الإجهاض غير مرخصين، والأسلوب المفضل في ۸۹% من المرافق التي شملها المسح هو توسيع عنق الرحم وكحت بطانة الرحم ⁽¹⁸^،²⁰⁾.

وبينما تشير الدراسات الحديثة إلى انخفاض عدد القائمين بالإجهاض غير المدربين في الهند، لا تزال جودة الخدمات ومدى كونها مأمونة من المشكلات الكبيرة التي يتوجب النظر فيها. وفي دراسة على أحد المجتمعات المحلية – بتامى نادو بالهند – وُجد أن ما يقرب من ٣٠٪ من النساء الراغبات في الإجهاض القانوني، على سبيل المثال، قد عانين من مضاعفات متوسطة إلى خطيرة بعد الإجهاض.⁽^۲۱⁾

ويتزايد استخدام دراسات التكلفة للتأكيد على استنزاف موارد النظام الصحي بسبب القوانين المقيدة والإجهاض غير المأمون ومستويات الرعاية المتدنية، بالإضافة إلى التكلفة المالية التي تتكبدها النساء وعائلاتهن ^{(22 –} ²⁴⁾. وباستخدام بيانات أفريقية، يُظهر نموذج وُضع حديثًا لتكلفة الرعاية المتعلقة بالإجهاض أن علاج حالات الإجهاض غير المكتمل في وحدات الرعاية في المستوى الثالث يكلف عشرة أضعاف تكلفة تقديم خدمة الإجهاض الاختياري في مراكز الصحة الأولية⁽^٢٥⁾. ولقد توصلت دراسات أخرى إلى النتيجة نفسها وأظهرت انخفاضًا هائلاً في التكلفة عند تقديم هذه الخدمات في موقع متنقل بدلاً من الإقامة في مستشفى، أو عند استخدام أسلوب الشفط اليدوي بدلاً من توسيع عنق الرحم وكحت بطانة الرحم^{(26 –}^۲۹⁾. وحتى في البلدان التي لا تجِّرم الإجهاض، عادة ما يكون استثمار القطاع العام في هذا الصدد محدودًا، ففي الهند، على سبيل المثال، وجدت دراسة شملت ست ولايات أن القطاع الخاص يقدم ٧٥% من خدمات الإجهاض⁽^۳۰⁾.

كذلك أسهمت الدراسات الكيفية بمعارف جديدة عن طريق دراسة خبرات النساء وفهمهن للحقوق الإنجابية وعمليات صنع القرار المتعلقة بالإجهاض⁽³¹⁾. وثقت هذه الدراسات الاختلاف بين الآراء التي عبرت عنها النساء حول الإجهاض من ناحية وسلوكهن الفعلي من ناحية أخرى ⁽³²^،^33). في جنوب أفريقيا، استخدم مصطلح “الأخلاقيات المزدوجة” للإشارة إلى النساء اللاتي يعارضن الإجهاض على الملأ بينما سيسعين إلى الحصول عليه في حالة حدوث حمل غير مرغوب فيه⁽^٣٤⁾.

ودرس الباحثون مدى ارتهان خبرات الحمل غير المرغوب فيه والإجهاض بالتركيبات الاجتماعية والثقافية للأمومة والإجهاض⁽³⁵^،³⁶⁾. تطرقت مجالات البحث أيضًا إلى العقائد الدينية التي تستخدم للحفاظ على القيود المفروضة على الإجهاض⁽⁸⁾، بالإضافة إلى دور القادة الدينيين التقدميين في دعم تحكم النساء في قدراتهن الإنجابية واستقلاليتهن في اتخاذ القرارات المتعلقة بخصوبتهن⁽^٣٧⁾. كذلك وثِّقت دراسات أخرى العلاقة بين النساء ومقدمي خدمة الإجهاض وخبرات النساء في الحصول على هذه الخدمات⁽¹⁹^،³⁸⁾.

ويتزايد الاهتمام الموجه الآن إلى خبرات الفتيات الصغيرات⁽³⁹^،⁴⁰⁾ والنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية⁽⁴¹⁾وأيضًا خبرات النازحات واللاجئات⁽⁴²⁾ذات الصلة بالإجهاض. تعاني الفقيرات والقرويات بشكل غير متناسب عندما يكون الحصول على خدمات الإجهاض المأمون محدودًا، إذ يعشن في العادة بعيدًا عن مراكز تقديم هذه الخدمات ويعانين لإيجاد المال الكافي لدفع نفقات الخدمات مما يؤدي إلى تأخر في الإجهاض وزيادة تكلفة العملية ومخاطرها⁽⁵^،²³⁾. تتخذ النساء عادة القرارات المتعلقة بالإجهاض مع آخرين، وقد ركز البحث على دور المجموعات الدينية والزعماء الدينيين⁽³⁷^،⁴³⁾ والرجال والمجتمعات المحلية والأسر في تقديم الدعم للنساء ^{(44 – 48)} أو في منع النساء من الإجهاض⁽⁴⁹⁾.

لقد انبثقت قضايا أخرى منذ انعقاد مؤتمر السكان والتنمية، من بينها الربط بين الإجهاض والعنف الجنسي، إذ تتعرض واحدة من بين خمس نساء إلى تحرش جسدي أو جنسي على مدى حياتها على مستوى العالم، ويكون ذلك على الأغلب من قبل شخص تعرفه⁽^٥٠⁾، وتؤكد الدراسات التي أُجريت في الهند والفلبين أن النساء اللاتي تعرضن للعنف الجنسي أكثر عرضة لحدوث حمل غير مرغوب فيه ⁽^٥١،⁵²⁾. وفي المكسيك والبرازيل، ربطت المجموعات النسائية بين الخدمات المقدمة للتعامل مع العنف الجنسي وبين الحمل غير المرغوب فيه والإجهاض للنساء اللاتي يتعرضن للعنف، ونجحن في إثارة النقاش العام حول الموضوع⁽^٥٣⁾. يسمح أحد عشر قانونًا في أمريكا اللاتينية ومنطقة الكاريبي بالإجهاض إذا حدث الحمل نتيجة لحالات الاغتصاب أو سفاح محارم. وفي المكسيك – من خلال عملية تشاركية بين الجمعيات غير الحكومية والحكومة – تم تطوير نموذج للرعاية الشاملة للنساء اللاتي تعرضن لعنف جنسي يشمل الإجهاض القانوني. وقد أدخلت وزارة الصحة هذا النموذج حتى الآن في ست ولايات يغطي ما يقرب من ٤٠ آلاف من مقدمي الرعاية الصحية⁽^٥٥⁾.

يصل الدفاع عن الإجهاض إلى أقصى مستويات الفعالية عندما يأخذ هذه القائمة العريضة من القضايا في الاعتبار في المكسيك، تشكل التحالف الوطني للاختيار (أندار) كمنتدى للنقاشات المفتوحة حول الأخلاقيات البيولوجية والصحة الإنجابية والتثقيف بالشئون الجنسية. وقد اكتسبت الشبكات والحملات الإقليمية طاقة وتركيزًا مضافين في أمريكا اللاتينية، وتضمن ذلك حملة الثامن والعشرين من سبتمبر/ أيلول لوقف تجريم الإجهاض، كما تضمن أيضًا المبادرة التي دشنتها لجنة أمريكا اللاتينية والكاريبي للدفاع عن حقوق النساء الداعية إلى صياغة اتفاقية حول الحقوق الجنسية والإنجابية. وإضافة إلى ذلك، أسس اتحاد أمريكا اللاتينية لأطباء النساء والولادة لجنة للحقوق الجنسية والإنجابية، ترفع توصيات لأعضائها من الجمعيات في ۲۰ بلدًا، وتنشر انتهاكات الحقوق الإنجابية في المنطقة على الملأ.

في إفريقيا، انعقد المؤتمر الإقليمي الأول من نوعه في أديس أبابا بإثيوبيا في ۲۰۰۳. جمع المؤتمر ۱۱۲ من مقدمي الخدمات الطبية وواضعي السياسات ووزراء الصحة والمدافعين عن صحة النساء والقادة الشباب وممثلي وسائل الإعلام. وقد دعا المؤتمر الحكومات إلى مراجعة القوانين المقيدة للإجهاض وزيادة تمويل البرامج التي تتناول الإجهاض غير المأمون⁽⁵⁶⁾. والشراكة الإفريقية للصحة الجنسية والإنجابية وحقوق النساء والفتيات (أمانيتارى)، والتي شاركت في الدعوة إلى المؤتمر، خير مثال على إحدى الشبكات التي تكونت لتعزيز طيف واسع من الحقوق الجنسية والإنجابية. وتتضمن الأهداف العامة للشراكة الإفريقية تعزيز السلامة الجسدية والاستقلال الجنسي، والتمتع الجنسي والإنجاب الصحي والحق في حياة خالية من الإكراه والعنف أو العقاب المتعلقين بالشئون الجنسية أو الخصوبة⁽^٥٧⁾.

كذلك تكونت شبكات مماثلة في أقاليم أخرى لتعزيز الحقوق الجنسية والإنجابية مثل أسترا في وسط أوروبا وأوروبا الشرقية، ومركز البحوث والموارد الأسيوي الباسفيكي. كما زادت بعض الشبكات القائمة منذ أمد بعيد، مثل شبكة بدائل التنمية للنساء، من الاهتمام الذي توليه للحقوق الإنجابية بشكل عام، ولا سيما الإجهاض.

وقد زودت المائدة المستديرة العالمية حول العد التنازلي حتى ٢٠١٥ التي نظمت في لندن، سبتمبر/ أيلول ٢٠٠٤ هذه الحركة بالمزيد من الدعم. اتفق ما يزيد على ۷۰۰ مشاركة ومشارك من ۱۰۹ من بلدان العالم على إعلان وجدول أعمال يدعوان إلى عالم يمكن فيه للنساء والفتيات الحصول على إجهاض مأمون وقانوني وتحترم فيه الأسباب التي تدعو النساء للإجهاض ⁽⁵⁸^،⁵⁹⁾.

كما نظم التجمع الدولي للإجهاض الطبي مؤتمرًا في أكتوبر/ تشرين الأول ۲۰۰٤ في جوهانسبرج حول الدور الذي يلعبه الإجهاض الطبي في توسيع نطاق حصول النساء على الإجهاض المأمون. دعا المؤتمر – الذي جمع مشاركين من ٥٠ بلدًا – في إعلانه الأخير إلى تدريب القائمين على الإجهاض على المستوى المتوسط بما في ذلك الممرضات والقابلات والعاملين في تنظيم الأسرة ومساعدي الأطباء لكي يتمكنوا من تقديم خدمات الإجهاض الطبى المبكر، ويرى بيان المؤتمر أنه “حتى في سياق بيئة مقيدة، يجب أن تقر الحكومة بمسئوليتها عن تقديم خدمات الإجهاض المأمون إلى أقصى حد يسمح به القانون“⁽⁶⁰⁾.

السياسات والتحركات على المستويين العالمي والإقليمي

ثمة حاجة جوهرية إلى خلق تحالف قوى يجمع أولئك الذين يدعمون حقوق الإجهاض من أجل ترجمة بلاغيات الاتفاقيات الدولية إلى فعل، وحشد الموارد المالية الضرورية لرفع جودة الرعاية المتعلقة بالإجهاض، وزيادة إتاحتها. ومنذ انعقاد المؤتمر الدولي للسكان والتنمية خرج إلى الوجود إطار إيجابي لسياسة دولية حول الإجهاض، ولم يزل هذا الإطار يتطور. وقد أعاد برنامج عمل مؤتمر المرأة العالمي الرابع المنعقد في بكين في ١٩٩٥ التأكيد على برنامج عمل مؤتمر السكان والتنمية وطالب الحكومات “بمراجعة القوانين التي تنطوي على تدابير عقابية ضد النساء اللاتي يجرين عمليات إجهاض غير قانونية.” (الفقرة ١٠٦ (ز))⁽⁶^۱⁾.

وفي الجلسة الخاصة التي نظمتها الجمعية العامة للأمم المتحدة لتقييم مدى تقدم مؤتمر السكان والتنمية في ۱۹۹۹، اعتمدت الحكومات بالإجماع توصيات عمل خاصة لجعل الإجهاض مأمونًا ومتاحًا أكثر. تنص الفقرة ٦٣ ⁽^٣⁾ على أنه: “في الأحوال التي يكون فيها الإجهاض قانونيًا.. يتوجب أن تدرب أنظمة الصحة مقدمي الخدمات الصحية وتزودهم بالمعدات، وأن تتخذ تدابير أخرى لكفالة إمكانية الحصول على إجهاض مأمون“⁽⁶²⁾. وفي ۲۰۰۳، أصدرت منظمة الصحة العالمية بالتالي دليلاً إرشاديًا للسياسات والتقنيات لتنفيذ هذه الفقرة، وأكدت جمعية الصحة العالمية في ٢٠٠٤ مهمة دعم خدمات الإجهاض المأمون في إستراتيجية “الإسراع بالتقدم نحو تحقيق الأهداف التنموية الدولية المتعلقة بالصحة الإنجابية“⁽³^،⁵⁾.

ومن التطورات الرئيسية الأخرى زيادة الانتباه الموجه لتطبيق حقوق الإنسان على الإجهاض وغيره من الحقوق الإنجابية من قبل لجنة الأمم المتحدة لحقوق الإنسان، ولجنة الحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية، ولجنة القضاء على جميع أشكال التمييز ضد المرأة، ولجنة حقوق الطفل ⁽^٦٣،⁶⁴⁾. توضح لجنة القضاء على جميع أشكال التمييز ضد المرأة أن إهمال الرعاية الصحية التي لا تحتاجها سوى النساء فحسب هو نوع من التمييز ضدهن، ويتوجب على الحكومات تصحيحه. وقد حثت الحكومة التشيلية على سبيل المثال على “النظر في مراجعة وتعديل القوانين المتعلقة بالإجهاض، لا سيما لتقديم الإجهاض المأمون، والسماح بوقف الحمل لأسباب علاجية أو لأسباب صحية، بما في ذلك صحة المرأة النفسية“⁽^٦٥⁾.

وقد طالبت لجنة حقوق الإنسان عددًا من الدول الأعضاء بمراجعة التشريعات التي تجرم الإجهاض، وتناولت بعض المعوقات الرئيسية التي تواجه النساء البولنديات في الحصول على خدمات الإجهاض، وعبِّرت عن قلقها إزاء عدم إمكانية الحصول على الإجهاض عمليًا حتى في الحالات التي يسمح فيها القانون بذلك، مثل حالات الحمل الناتجة عن الاغتصاب وإزاء الافتقار إلى المعلومات حول استخدام “الاعتراض لأسباب ضميرية” من قبل الممارسين الطبيين الذين يرفضون القيام بالإجهاض على الرغم من أنه مُجاز قانونًا⁽^٦٦⁾.

ونتيجة لحملة قادتها منظمة غير حكومية، وضغوط عدد من الحكومات خاصة البرازيل، عينت الأمم المتحدة مقررًا خاصًا للصحة في (٢٠٠٢)(67) بهدف جمع المعلومات المتعلقة بالصحة، ورفع تقارير حول مدى تحقق الحق في الصحة، ومناقشة مجالات التعاون بين الأمم المتحدة والحكومات والمنظمات غير الحكومية والتقدم بتوصيات حول الخطوات اللازمة لتعزيز واحترام الحق في الصحة. كما يهدف تعيين المقرر الخاص أيضًا إلى تحسين وضعية الحق في الصحة وكفالة حصوله، مثله مثل حقوق الإنسان الأخرى، على القدر نفسه من الانتباه من قبل وكالات الأمم المتحدة والحكومات والمجتمع المدني. ويؤكد التقرير الصادر عن المقرر الخاص في ٢٠٠٤ على التزامات الدول بمعالجة العوامل التي تؤدي إلى الإجهاض غير المأمون، وبتوفير إمكانية الحصول على خدمات مأمونة في البلدان التي لا يجرم فيها الإجهاض ورفع التدابير العقابية المتخذة ضد النساء اللاتي قمن بالإجهاض⁽⁶⁸⁾.

كذلك امتدت رياح التغيير الآن إلى القانون الأوروبي. فقد أصدر البرلمان الأوروبي العديد من القرارات منذ انعقاد مؤتمر السكان والتنمية، من بينها قرار يطالب الدول الأعضاء “بتقنين الإجهاض المستحث في ظل ظروف معينة، على الأقل في حالة الاغتصاب والحمل القسري، وحيثما كانت حياة المرأة أو صحتها معرضين للخطر، على أساس أن المرأة هي التي يجب أن يعود إليها القرار الأخير“⁽⁶⁹⁾ وفي قضية شكلت نقطة تحول كبرى، رفضت المحكمة الأوروبية لحقوق الإنسان في يوليو/ تموز ۲۰۰٤ اعتبار الجنين إنسانًا وفقًا للاتفاقية الأوروبية لحماية حقوق الإنسان والحريات الأساسية ⁷⁰⁾.

وفي ۲۰۰۳، اعتمد الاتحاد الإفريقي بروتوكول حقوق النساء في إفريقيا تكميلاً للميثاق الإفريقي لحقوق الإنسان والشعوب لعام ۱۹۸۱. ومنذ فبراير/ شباط ۲۰۰5 صادقت عشر دول على البروتوكول، ولم تزل هناك حاجة إلى خمسة عشر تصديقًا لكي تدخل الوثيقة حيز النفاذ ⁽⁷¹⁾. وتذهب الحماية العريضة المكفولة للحقوق الإنجابية في البروتوكول إلى ما هو أبعد بكثير من اللغة المستخدمة حتى تاريخه في المحافل الدولية، والبروتوكول هو المعاهدة الدولية الأولى من نوعها التي تقر بشكل خاص بالإجهاض⁽⁷²⁾. ويطالب البروتوكول الدول أيضًا باحترام حقوق النساء الإنجابية عن طريق السماح بالإجهاض في حالات تعرض النساء لانتهاك جنسي أو اغتصاب أو سفاح محارم أو تشوه الجنين، وحيثما يكون في استمرار الحمل خطر على حياة النساء وصحتهن النفسية أو البدنية.

وبينما لم يتحرك النظام البين – أميركي بشكل حاسم فيما يتعلق بالإجهاض، فقد بدأ على الرغم من ذلك في تناول الحقوق الإنجابية بشكل واسع. تستخدم الإشارة إلى القانون الدولي لحقوق الإنسان، على سبيل المثال للفت الانتباه إلى أشكال التعارض القائمة بين القواعد الدولية والدستورية والتشريعية، ولتحسين وضعية الحقوق الإنجابية وإمكانية الحصول على الإجهاض بشكل قانوني في بعض البلدان⁽⁷³⁾.

القواعد والمعايير

تسمح كل البلدان تقريبًا بالإجهاض في ظل بعض الظروف، غير أن تنفيذ القانون يرتبط بشكل أساسي بوضع قواعد ومعايير للنظام الصحي. نشرت وزارة الصحة البرازيلية مؤخرًا خطة عمل إستراتيجية تمتد على مدار أربعة أعوام، وتسمى “السياسة الوطنية للرعاية المتكاملة لصحة النساء“، تتضمن الخطة قائمة بمجموعة من الأنشطة المعززة بشكل متبادل لتحسين الرعاية المقدمة للنساء فيما يتصل بالإجهاض، بما في ذلك خدمات الإجهاض باستخدام أسلوب الشفط والعقاقير الطبية للرعاية بعد إجراء الإجهاض والإجهاض الاختياري، في حوالي تسعة آلاف مرفق صحي من المستويين الثاني والثالث⁽⁷⁴⁾.

كذلك طُورت نماذج للرعاية ذات الصلة بالإجهاض تتضمن أفضل الممارسات المتفق عليها دوليًا. وقد وسع “اتحاد الرعاية بعد الإجهاض” من نطاق النموذج الخاص بمعالجة مضاعفات الإجهاض ليتضمن تكوين شراكات بين المجتمعات المحلية ومقدمي الخدمات وتقديم المشورة ومعالجة الولادة الطارئة وخدمات تنظيم الأسرة، والإحالة للخدمات الصحية الأخرى⁽⁷⁵⁾. وقد اعتمدت حكومة بوليفيا هذه القواعد في ٢٠٠٤، وأضافت إليها الحاجة إلى كفالة تقديم الخدمات على جميع المستويات، بما في ذلك الرعاية الأولية⁽⁷⁶⁾. كذلك اعتمدت البرازيل هذه القواعد الخاصة بالرعاية فيما بعد الإجهاض والإجهاض الاختياري في مارس/ آذار 2005⁽⁷⁷⁾. واعتمدت بيرو نموذجًا للرعاية الشاملة – لصحة الأم استنادًا على نموذج الرعاية بعد الإجهاض. وبتقييم هذا النموذج يتضح أنه يؤدى إلى :

أ – تحسين مواقف مقدمي الخدمات من الإجهاض.

ب – رفع مستوى جودة الرعاية المقدمة.

ج – تخفيض فترة الإقامة في المستشفيات.

د – تخفيض استخدام التخدير الكلى.

هـ – انخفاض تكاليف المرفق المستخدم⁽⁷⁸⁾.

وفي غانا أخضعت وزارة الصحة سياساتها الوطنية بشأن الصحة الإنجابية إلى المراجعة في ۲۰۰۳ لتضمين تقديم خدمات رعاية الإجهاض المتكاملة⁽⁷⁹⁾.

كذلك صُممت نماذج جديدة لتقديم خدمات الإجهاض المأمون، من بينها نموذج آيباس للرعاية المتكاملة للنساء فيما يتعلق بالإجهاض الذي يسعى إلى أ – تقديم خدمات مأمونة وعالية الجودة، ب – والقضاء على مركزية الخدمات ومد نطاقها للوصول إلى أكثر المستويات المحلية، ج– والعمل على ضمان كون الخدمات المقدمة ملائمة ماديًا ومقبولة بالنسبة للنساء. د– وفهم خصوصية الظروف الاجتماعية والاحتياجات الفردية لكل امرأة على حدة، هـ – وخفض عدد حالات الحمل والإجهاض غير المحسوبة، و – والتعرف على النساء ذوات الاحتياجات الصحية الإنجابية والجنسية الأخرى وتزويدهن بالخدمات اللازمة، وأخيرًا يهدف النموذج إلى أن يكون في متناول الجميع، وإلى أن يصبح جزءًا مستدامًا من النظام الصحي. ويجري الآن إدخال هذا النموذج في الهند ورومانيا وفيتنام.

خدمات التدريب والقضاء على مركزية الخدمات

يغلب تمركز الخدمات الصحية في البلدان النامية في المراكز الحضرية، وبالتالي تظهر ضرورة زيادة إمكانية حصول النساء الريفيات على خدمات الرعاية الصحية. ويمكن لتدريب مقدمي الخدمات ذوي المستوى المتوسط

أن يزيد من إمكانية الحصول على الخدمات المتصلة بالإجهاض، وذلك لأن عددهم يفوق عدد الأطباء في معظم البلدان، كما أنهم يعملون بشكل أقرب للنساء مما يمكنهم من تقديم خدمات غير مكلفة (أو فعالة التكلفة) مقارنة بالأطباء ^{(81 – 84)}

ولقد زاد تدريب مقدمي الخدمات متوسطي المستوى على الرعاية المتصلة بالإجهاض في كينيا ونيجريا والمكسيك وبيرو وجنوب أفريقيا وفيتنام منذ المؤتمر الدولي للسكان والتنمية⁽^۸٥^–^۸۷⁾. إلا أن أثر هذا التدريب يتراوح من مكان لآخر، كما أن العديد من المعوقات لا يزال قائمًا أمام عملية لا مركزة الرعاية المتصلة بالإجهاض. فالعديد من البلدان، على سبيل المثال، لم تزل تنص على قاعدة قصر تقديم الخدمات على “الأطباء فقط” ⁽^۸۸⁾. ونتيجة لذلك، لا يتلقى مقدمو الخدمات من المستوى المتوسط تدريبًا بينما هم بالفعل يقومون بالإجهاض، ويتردد الأطباء في مد نطاق المسئوليات الملقاة على عاتقهم. وفى فيتنام، يمكن لمقدمي الخدمات متوسطي المستوى أن يقوموا بالإجهاض على الا يتجاوز الحمل ستة أسابيع ⁽^۸۹⁾.

استبدلت التعديلات التي طرأت حديثًا على قانون جنوب أفريقيا حول اختيار إنهاء للحمل (نوفمبر/ تشرين الثاني ٢٠٠٤) القابلات المرخصات بالممرضات المرخصات المخول لهن قانونًا تقديم خدمات الإجهاض في الثلاثة شهور الأولى من الحمل، وذلك لتوسيع نطاق مقدمي الخدمات المرخصين. وإضافة إلى ذلك، فإن القانون جعل مسئولية الترخيص للمرافق في يد السلطات المحلية بدلاً من وزير الصحة، وذلك لزيادة إمكانية حصول النساء على الخدمات⁽^٩٠⁾.

أساليب الإجهاض المحسنة

منذ مؤتمر السكان والتنمية استُحدثت تقنيات جديدة للإجهاض حول العالم. يفضل إجراء الإجهاض باستخدام العقاقير وأسلوب الشفط أثباء أول تسعة أسابيع أو اثني عشر أسبوعًا من الحمل على التوالي. وتكنولوجيا استخدام العقاقير والشفط مأمونة وبسيطة وغير مكلفة وهي تتكون من حقنة بلاستيكية موصلة بشفاط يمسك باليد، ويمكن لمختلف مقدمي خدمات الإجهاض المؤهلين استخدام هذه التقنية⁽⁵⁾. وتظهر العديد من الدراسات أن المضاعفات الناتجة عن استخدام هذه التقنية تقل عن تلك الناتجة عن استخدام تقنيات أخرى، وتقل الحاجة فيها إلى مسكنات الألم، كما أنها منخفضة التكلفة مقارنة بأسلوب توسيع عنق الرحم وكحت بطانته⁽^۹۱⁾. وبالتالى يُستبدل أسلوب توسيع عنق الرحم وكحت بطانته بأسلوب الشفط في العديد من البلدان من نيجريا إلى جنوب أفريقيا ونيكاراغوا وفيتنام، غير أن هذا الاستبدال يتم بشكل بطيء في بلدان أخرى.

لقد اعتمدت نظم الإجهاض الطبي باستخدام عقاقير الميفبريستون والبروستاجلاندين (عادة ميزوبرستول) في عدد متنامٍ من البلدان في جميع أنحاء العالم. والميزوبرستول متاح بشكل واسع في الصيدليات كدواء لعلاج قرحة المعدة، وبالتالي تستخدمه النساء في الأجواء التي يجرم فيها الإجهاض من تلقاء أنفسهن لإنهاء الحمل. ويستخدم الميزوبرستول لعلاج النزيف الداخلي فيما بعد الولادة مباشرة. ومع ذلك تحول المسائل المتعلقة بالتسجيل والتكلفة دون الحصول على الميزوبرستول في أنظمة الصحة العامة، على الرغم من أن ذلك يفترض أن يتغير الآن بانتهاء رخصته. (مارج بيرر، مدير مشارك، الاتحاد الدولي للإجهاض الطبي، بیان شخصی، يناير/ كانون الثاني ٢٠٠٥)

القوانين والسياسات

منذ انعقاد مؤتمر السكان والتنمية، لم يزل حوالي ٤٠% من النساء يعشن في بلدان يحظر فيها الإجهاض. من ناحية أخرى ذهب الكثير من البلدان إلى ما هو أبعد من توصيات المؤتمر بشأن إصلاح قوانين الإجهاض، وتتضمن هذه البلدان: ألبانيا وبنين وبوركينا فاسو وكمبوديا وتشاد وإثيوبيا وألمانيا وغينيا وغيانا ومالي. ونيبال وجنوب أفريقيا وسويسرا ⁽⁹²⁾. وإضافة إلى ذلك، تبذل حاليًا جهود لإصلاح القوانين المقيدة للإجهاض في البرازيل (٩٣، 94) والبرتغال ⁽⁹⁵⁾ وإندونسيا ⁽^۳۷⁾وكينيا (يونيس بروكمان أميساه، نائب رئيس آيباس، قسم إفريقيا، بيان شخصي، ۲۰۰٤) والمكسيك (ولايتي خواناجواتو ومورليس)⁽⁹⁶⁾ وتايلاند⁽^۹۷⁾ وترينيداد⁽⁹⁸⁾ وسانت لوسيا ⁽⁹⁹⁾ وأوروغواي⁽^١٠⁾.

انُتهجت مداخل مختلفة إزاء الإصلاح القانوني، من بينها نزع التجريم عن الإجهاض، وحذفه من القوانين الجنائية، والنص على شرعيته من الناحية القانونية وفى أوروغواي ونيبال، وضعت الجهود الإصلاحية الإجهاض في إطار قوانين أكثر شمولية حول الصحة الإنجابية والمساواة بين الجنسين. ومع الإقرار بأن هذه جميعًا خطوات إيجابية، فقد كانت معظم جهود الإصلاح محدودة، غير أنها قد وسعت من نطاق دواعي اللجوء إلى الإجهاض القانونى ليشمل – في الغالب – الاغتصاب وسفاح المحارم وصحة النساء. ولم يسمح إلا عدد أقل من البلدان بالإجهاض بناءً على طلب المرأة. الإصلاح القانوني عملية طويلة، وعادة لا تكون متسلسلة في طبيعتها، بل أحيانًا تأتى نتائجها مختلطة في نيبال وجنوب أفريقيا ارتبطت الحملات بشكل وثيق بالمناقشات الوطنية الأوسع حول حق النساء في المساواة، وعدم التعرض للتمييز وانتهاكات حقوق الإنسان الناتجة عن تجريم الإجهاض. وقد تناول القانون النيبالي الإجهاض في إطار قائمة أكبر من النصوص من بينها الحق في الحصول على الطلاق وقوانين الإرث والملكية، وذلك لتحسين وضعية النساء بشكل عام ⁽⁹^،¹⁰⁾.

وجنوب إفريقيا هي البلد الوحيد الذي اعتمد قانونًا جديدًا منذ انعقاد المؤتمر الدولي يمنح النساء صراحة الحق في إنهاء الحمل بشكل مأمون وقانوني وفقًا لمعتقداتهن كأفراد ⁽⁸⁷⁾. وتهدف بعض النصوص الرئيسية الواردة في القانون إلى كفالة حصول جميع النساء على خدمات الإجهاض، ومن أمثلة هذه النصوص أ – عدم وضع أية قيود على قرار المرأة بأن تجهض حملها في الثلاثة أشهر الأولى، ب – تخويل القابلات أو الممرضات بإجراء إجهاض في الثلاثة أشهر الأولى من الحمل وج– إعطاء المرأة حق الموافقة الأوحد⁽^۸۱⁾. على أن الممرضات على وجه الخصوص غير واعيات دائمًا بنصوص القانون وواجباتهن المهنية بمقتضاه⁽¹⁰¹⁾.

وكانت غيانا هي ثاني دول أمريكا اللاتينية بعد كوبا من حيث إضفاء الاتجاه الليبرالي على قوانينها الخاصة بالإجهاض. ركزت جهود الإصلاح في غيانا على كل من خفض وفيات الأمهات، والوفاة الناتجة عن الإجهاض غير المأمون، وخفض عدد حالات الإجهاض أيضًا⁽¹⁰²⁾.

نجحت هذه الإستراتيجية في الجمع بين معارضي إصلاح القانون ومؤيديه معًا على نفس الطاولة، على أن البحوث التي أُجريت بعد خمسة أعوام من إدخال القانون الجديد أوضحت أن النساء مازلن حتى ذلك الحين غير قادرات على الحصول على خدمة الإجهاض في العديد من المستشفيات العامة. كما أن المستشفيات لم تعط توجيهًا واضحًا حول تقديم الخدمات المجازة قانونًا. وأهم الدروس المستفادة من هذه التجربة هي: أ – تضمين قائمة عريضة من المعنيين والمختصين الطبيين في المناقشات حول الإصلاح، وب – الإعداد للتنفيذ قبل التغيير الفعلي للتشريعات، وج – إذا سن قانون تقدمي دون أن يصاحبه اتخاذ خطوات لكفالة تنفيذه، فإنه لن يؤدي إلا إلى قليل من التحسينات، أو ربما يزيد من الانتهاكات⁽^١٠³⁾.

هذا وقد اتُّخذ العديد من الخطوات الإيجابية عبر أوروبا، وفي السنوات الأخيرة أدخلت دولتان، وهما سويسرا وفرنسا، تحسينات على قوانينهما الخاصة بالإجهاض، كما وضعت الكلية الملكية لأمراض النساء والولادة بالمملكة المتحدة خطوطًا توجيهية متكاملة حول جودة الرعاية المقدمة فيما يتصل بالإجهاض.⁽¹⁰⁴⁾

أينما تسمح التشريعات بتوسيع دواعي اللجوء للإجهاض، تقل حالات الإجهاض غير المأمون وتقل كثيرًا معدلات الوفيات نتيجة للإجهاض، مقارنة بالبلدان التي تقيد التشريعات فيها الإجهاض بشدة⁽¹⁰⁵⁾. ومع ذلك، فإن الإصلاح القانوني لا يترجم بشكل تلقائي إلى زيادة إمكانية حصول النساء على الخدمات، كما أوضحت حالة الهند. يجب أن تركز جهود الإصلاح القانوني على من إصلاح التشريعات، مع بناء قدرات الأنظمة الصحية وتمكينها من تزويد النساء بخدمات مأمونة وعالية الجودة، كما أن تناول العوامل التي تؤدى إلى ممارسة الجنس بدون وقاية وحدوث الحمل غير المرغوب فيه لذو أهمية كبيرة.

منذ ١٩٩٤، تزايدت المحاولات المبذولة بنشاط لتقويض مبادئ المؤتمر الدولي والتوصيات الصادرة عنه فيما يتعلق بالحقوق الإنجابية بقيادة القوى الاقتصادية والسياسية المحافظة على المستويات الوطنية والدولية⁽^١٠٦⁾. فحكومة الولايات المتحدة التي كانت من القيادات الداعمة في مؤتمر السكان، انعكس موقفها منذ ۲۰۰۱، وانضمت إلى تلك القوى. وفي بيرو والفلبين والولايات المتحدة، تستخدم حجج حقوق الإنسان للترويج لمفهوم حقوق الجنين، على الرغم من أن حقوق الإنسان تنطبق على المولودين بالفعل لا غير⁽⁷⁰⁾. كما استخدم أيضًا الكثير من الادعاءات غير المبررة حول المخاطر التي يسببها الإجهاض لصحة النساء العقلية والجسدية، وهي الادعاءات التي تفتقر إلى ما يثبتها من أدلة.

وتتضمن التحديات الوطنية التي حددتها المسوح في أربعة أقاليم ⁽⁵³^،¹⁰⁷ ^{– 109)} برامج التكييف الهيكلي، والتمييز على أساس النوع الاجتماعي، وما يصاحب الإجهاض من وصم بالعار، والافتقار إلى الإرادة السياسية، وضعف النظم الصحية، وندرة مقدمي الخدمات المدربين، وقلة الوعي بالأسس القانونية للإجهاض، والجهود النشطة التي تبذلها القوى المناهضة للإجهاض. كذلك لم تزل قوانين الإجهاض شديدة التقييد في العديد من البلدان، وعادةً ما يصعب الوصول إلى الخدمات، والتي تكون أيضًا منخفضة الجودة، وحتى في بلدان أوروبا الشرقية ووسط أوروبا حيث الإجهاض غير مجرم، وحيث معدلات وفيات الأمهات منخفضة، ثمة حجج قاطعة توجب العمل على تحسين جودة الخدمات المقدمة من أمثلة استخدام مقدمي خدمات الإجهاض لأدوات قاطعة حادة في عملهم، وعدم إمكانية حصول النساء على مسكنات للألم أو موانع الالتهابات⁽¹⁰⁸⁾. وفي العديد من البلدان يزيد من وطأة هذه البيئة المقيدة أشكال عدم المساواة بين الرجال والنساء وبين مقدمي الخدمات وطالبيها، وبين صانعي السياسات وأولئك الأكثر تأثرًا بالبرامج والسياسات.

تضغط الكنيسة الكاثوليكية على واضعي السياسات والأخصائيين الطبيين، ولا سيما في أمريكا اللاتينية، لتمنعهم من الانخراط في العمل المتصل بالإجهاض ودعم المطالبين بالإجهاض المأمون. وفي سلوفاكيا، تتفاوض الحكومة مع الفاتيكان حول معاهدة عن حق مقدمي الرعاية الصحية غير المشروط في الاعتراض لأسباب ضميرية على الإجهاض ووسائل منع الحمل أو التثقيف الجنسى، وهو ما يتجاهل قلب أخلاقيات الطب من حيث التركيز أولاً وآخرًا على صالح المريض⁽¹⁰⁸^،¹¹⁰⁾. وفي الولايات المتحدة يجري حاليًا اقتراح سلسلة من القوانين والسياسات التي تسمح لشركات التأمين والمؤسسات والعاملين في مجال الرعاية الصحية بالاستناد إلى بعض أوجه الاعتراض الدينية والأخلاقية في رفض تقديم الخدمات المتعلقة بالصحة الجنسية. والإنجابية⁽^١١١⁾.

وبالمقابل، يؤكد قانون مكسيكو سيتي الصحي لعام ۲۰۰۲ على الحق في الاعتراض لأسباب ضميرية، ولكن يشرطه بقدرة مقدمي الخدمات على كفالة حصول النساء على هذه الخدمات في الجوار المعقول، كذلك ينص قانون جنوب إفريقيا على الأمر نفسه. ومع ذلك، فإن رفض تقديم الخدمات الطارئة بما في ذلك تلك المتعلقة بالإجهاض ليس غير قانوني فحسب ⁽¹¹²^،¹¹²⁾ بل غير أخلاقي أيضًا.

ومن بين الإستراتيجيات التي استخدمها المعارضون للإجهاض منذ انعقاد المؤتمر، اللجوء إلى قلب القوانين الإيجابية ودفعها في الاتجاه المعاكس في ۱۹۹۷، مررت بولندا قانونًا يقيد إمكانية الحصول على خدمة الإجهاض، وتخلصت السلفادور من الأساس القانوني الوحيد الذى يجيز الإجهاض في قوانينها، وهو إنقاذ حياة الأم. وقد دأبت بعض الحركات في البلدان ذات القوانين الأكثر تحررًا، من بينها هنغاريا وروسيا، على منع النساء من إمكانية الحصول على خدمات الإجهاض المأمونة بتنفيذ بعض التقييدات، مثل ضرورة إعلام الأب، وفرض بعض القيود على إجراء عمليات الإجهاض في فترة الثلاثة أشهر الثانية من الحمل⁽¹⁰⁸⁾. وفي الولايات المتحدة، وُضعت مئات من المعوقات أمام إمكانية الحصول على الإجهاض على مستوى الولايات منذ ١٩٩٥، من بينها تطويل فترات الانتظار قبل إجراء الإجهاض، وبعض اللوائح التي تجبر الأطباء على قراءة معلومات مناهضة للإجهاض. كذلك اعتمدت العديد من القوانين الفيدرالية المقيدة، من بينها قانون ينص على حقوق الجنين يسمى قانون ضحايا العنف غير المولودين. كذلك نفذت من جديدة قاعدة الجاج العالمية التي تحظر التحدث عن موضوع ما خلال فترة معينة من الوقت أو في مكان معين من خلال تمويل بعض المنظمات غير الحكومية على المستوى الدولي⁽¹¹⁴^،¹¹⁶⁾. وبينما حاولت الولايات المتحدة وحفنة من البلدان الأخرى تقويض الإجماع العالمي على الحقوق والصحة الإنجابية، خرجت الاجتماعات الإقليمية التي عُقدت في ذكرى مرور عشر سنوات على المؤتمر الدولي للسكان والتنمية، بدعم يكاد أن يكون عالميًا لبرنامج العمل الذي اعتمده المؤتمر.

خلاصة

ثمة حركة عالمية بادئة التطور تدعم حق النساء في الإجهاض المأمون، ولقد تحقق الكثير في العشر سنوات القليلة التي تلت انعقاد المؤتمر الدولي للسكان والتنمية، على الرغم من النكسات الخطيرة التي حدثت في بعض البلدان، وعلى الرغم أيضًا من استمرار المعوقات. إن اختيار الإستراتيجيات الناجحة مرهون بالسياق المعني. ففي بعض الحالات نجح اعتماد مدخل قائم على الصحة العامة، وفي حالات أخرى، نجح العمل بالمزج بين مدخلي الصحة العامة وحقوق النساء أو حقوق الإنسان، حيث ضُمِّن تحليل القوانين والسياسات والبرامح الصحية الحالية من منظور حقوق الإنسان وما لها من تبعات في هذا الصدد مع البيانات الخاصة بالتبعات الصحية للإجهاض غير المأمون. وقد عُمل بذلك على سبيل المثال في جنوب أفريقيا ونيبال وأثيوبيا، حيث جرى الجمع بين منظور المدافعين عن حقوق النساء مع رأى كبار الأطباء (سابا كيدانماريم، مدير مكتب آيباس بأثيوبيا، بیان شخصي ٢٠٠٤)

وفي سياق زيادة النقاش العام في العديد من البلدان، من الأهمية بمكان أن يولي المدافعون عن الإجهاض أهمية، أكثر من أي وقت مضى، لنتائج البحوث ذات الصلة بالإجهاض وللبناء على المبادئ والحجج الطبية والأخلاقية والقانونية. يمكن للمدافعين من خلال فهم الإجهاض بشكل عميق ومطلع أن يعبروا عن المداخل القائمة على حقوق النساء وصحتها إزاء هذه المسألة. وإضافة إلى ذلك، ثمة حاجة إلى عقد شراكات إستراتيجية مع الحركات الإجتماعية الأخرى، وبخاصة تلك العاملة في مجالات مرض نقص المناعة البشرية/ الإيدز، والعدالة الاجتماعية والعولمة، والقضاء على الفقر والحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية. فمن الضروري الربط بين حق النساء في الحصول على إجهاض مأمون وبين المناقشات الأوسع حول الحق في الصحة والحاجة إلى القضاء على الفقر، وأهمية تعزيز المساواة بين الجنسين ⁽^١١٧⁾. فذلك من شأنه أن يخرج بحركة أكثر فعالية، وأن يكفل إمكانية حصول النساء في كل مكان على رعاية إجهاض مأمون وحصولهن على كامل حقوقهن الجنسية والإنجابية.

تُعبر كاتبة المقال عن تقديرها لما أسهم به المشاركون في جلسة وضع جدول أعمال الإجهاض: العد التنازلي حتى ٢٠١٥، وغيرهم من المنظمين من رؤى ومداخل متنوعة أثرت المقال. تستند هذه الورقة على بعض المعلومات التي وردت بورقة الخلفية التي أعدتها لورا كاتازيف لندوة العد التنازلى حتى ٢٠١٥. كذلك تعبر الكاتبة عن امتنانها للتعليقات القيمة المقدمة من تريسي بيرد وماريا دى برون، وباربرا كرين، وشارلوت هورد. كل الشكر لكزيا سكالز لنصائحها حول تحرير المقال ولسارة باكر ومارى جونسون للمساعدة بالمراجع.

1- Programme of Action of the International Conference on Population and Development. At:
Www.unfpa.org/icpd/icpd poa.htm>, Accessed 23 November 2004.

2- World Health Organization. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2000. 4th ed. Geneva: WHO, 2004. At: ww.who.int’reproductive-health/publications/unsafe_abordon_estimates 04/estimates.pdf>.
Accessed 23 November 2004.

3- World Health Organization. Research on Reproductive Health at WHO: Pushing the Frontiers of Knowledge. Biennial Report 2002-2003. Geneva: WHO, 2004. At: www.who.intreproductive- health/managemcnt/hrp_biennial_rcpon.pdf>. Accessed 9 February 2005.

4- Cook RJ, Dickens BM, Andrew 0, et al. Advancing Safe Motherhood through Human Rights WHO/ RHR/01.5. Geneva: WHO, 2001.

5- World Health Organization. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. Geneva:WHO, 2003. At:
<www.who. int reproductive-health/publicatiońs/safe abortion/Safe Abortion.pdf Accessed 2 August 2004.

6- Heise L, Moore K, Toubia N. Sexual Coercion and Reproductive Health. New York: Population Council, 1995.

7- Abeyesekera S. Abortion in Sri Lanka in the context of women’s human rights. Reproductive Health Matters 1997;5(9): 87-94.

8- Braam T, Hessi’ni L. The power dynamics perpetuating unsafe abortion in Africa: a feminist perspective. African Journal of Reproductive Health 2004;8(1):43-51.

9- Center for Reproductive Law and Policy and Forum for Women, Law and Development. Abortion in Nepal: Women Imprisoned. Kathmandu: CRLPI FWLD, 2002.

10- Abracinskas L, Lopez Gomez A. Mortalidad Matema, Aborts y Salud en Uruguay. Montevideo: Mujer y Salud en Uruguay, 2004.

11- MundigoA, IndrisoC, editors. Abortion in the Developing World. New Delhi: Vistaar Publications for WHO, 1999.

12- Gebreselassie H, Gallo MF, Monyo A, et al. The magnitude of abortion complications in Kenya. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. (In press 2005)

13- Gebreselassie H, Fetters T. Responding to Unsafe Abortion in Ethiopia: A Facility-based Assessment of Post-abortion Care Services in Public Health Service Facilities in Ethiopia. Chapel Hill: lpas, 2002.

14- Barge S, Bracken H, Elul B, et al. Formal and Informal Abortion Services in Rajasthan, India:
A Qualitative Exploration. New Delhi: Population Council, 2004.

15- Onyango S, Mitchell M, Nyaga N, et al. Scaling Up Access to High-quality Postabortion Care in Kenya: An Assessment of Public and Private Facilities in Western and Nyanza Provinces. Chapel Hill: lpas, 2003.

16- McNaughton H, Padilla K, Fuentes D. El Acceso al Aborto Terapcutico en Nicaragua. Managua: Ipas Centre America, 2003.

17- Fetters T, Jolayemi T. The Hidden Emergency: A Facility-based Assessment of Postabortion Care Services in Public Health Sector Facilities in Nothern Nigeria. Chapel Hill: lpas, 2002. At: <www.ipas.org/publications/en/hidden_emergency_nigeria_report.pdf>. Accessed 29 November 2004.

18- Mitchell E, Mwaba K, Makoala MS, et al. A Facility Assessment of Termination of Pregnancy (TOP) Services in Limpopo Province, South Africa. Chapel Hill: lpas, 2004.

19- Warakamin S, Boonthai N, Tangcharoensathien V. Induced abortion in Thailand: current situation in public hospitals and legal perspectives. Reproductive Health Matters 2004:12 (24 SupplL): 147-56.

20- DuggalR, Ramachandran V. Urgent concerns on abortjon.care. Economic and Political Weekly 2004;39(10): 1025-26.

21- Ramachandar L, Pelto PJ. Abortion providers and safety of abortion: a community-based study in a rural district of Tamil Nadu, India. Reproductive Health Matters 2004; 12 (24 Suppl.):138-46.

22- Alan Guttmacher Institute. Sharing Responsibility: Women, Society and Abortion Wvorldwide. New York: AGI, 1999.

23- National Network of Abortion Funds. Justice Demands Abortion Funding. Amherst, MA: NNAF, 2004.

24- De Pinho H, Mcintyre DI. Cost Analysis of Abortions Performed in the Public Health Sector. Cape Town: Department of Community Health, University of Cape Town, 1997.

25- Johnston HB. Is Reproductive Health Care Cost-Efficient? The Case of Abortion and Post- Abortion Care. Chapel Hill: lpas, 2004. (Unpublished)

26- Benson J, Huapaya V. Quality of and Access to Post-Abortion Care in Peru. Population Council and Ipas. (Forthcoming 2005)

27- Benson J, Huapaya V. Sustainability of Post-abortion Care in Peru. Frontiers Final Report. Washington DC: Population Council, 2002.

28- Brambila C, Langer A, Garcia- Barrios C, et al. Estimating costs of post-abortion services at Dr. Aurelio Valdivieso General Hospital, Oaxaca, Mexico. In: Huntington D, Piet-Pelon NJ, editors. Post-Abortion Care, Lessons Learned From Operations Research. New York: Population Council, 1999. :

29- Johnson BR, Benson J, Bradley J, et al. Cost and resource utilizatíon for the treatment of incomplete abortion in Kenya and Mexico. Social Science and Medicine 1993;36(11):1443- 53.

30- Duggal R. The political e conomy of abortion in Indin: cost and expenditure patterns. Reproductive Health Matters 2004:12(24 SuppL): 130-37.

31- Petchesky RP, Judd K, editors. Negotiating Reproductive Rights. International Reproductive Rights Research Action Group. New York: Zed Books, 1998.

32- Huntington D, Nawar L, Abdel- Hady D. Women’s perceptions of abortion in Egypt. Reproductive Health Matters 1997;5(9): 101-08.

33- Ganatra B. Coercion, control or choice? Seminar 2003; 532: Abortion. At: <www.india- seminal-.com/2003/532.him>, Accessed 29 June 2004.

34- Reproductive Rights Alliance. Five-year review of the implementation of the Choice of
Termination of Pregnancy Act 92 of 1996. Barometer 2002; May 7.

35- Lamas M. The feminist mnovement and the development of political discourse on voluntary motherhood in Mexico. Reproductive Health Matters 1997:5(10):58-67.

36- Likhaan. Motherhood myths. International Day for Action for Women’s Health.

37- Widyantoro N, Lestari H. A Counseling-based Study on Safe Termination of Unwanted Pregnancy. Jakarta: Women’s Health Foundation, 2003.

38- Women’s Health Project. Advocating for Abortion Access. Eleven Country Studies. Johannesburg: Women’s Health Project, 2001.

39- Mitdldl EM, Tucker Halpcrn C, Farhat T, et al. Results of a Web- based Project to Survey and Educate Students about Health. Chapel Hill: lpas, 2004.

40- De Bruyn M, Packer S. Adolescents, Unwanted Pregnancy and Abortion: Policies, Counselling and Clinical care. Chapel Hill: lpas. 2004.

41- De Bruyn M. Living with HIV: challenges in reproductive health care in South Africa. African Journal of Reproductive Health 2004;8(4):92-98.

42- Otsea K. Prioritizing reproductive health for refugees. Ipas: Initiatives in Reproductive Health Policy 1999 ;3(1).

43- Sisters in Islam, lslam, Reproductive Health and Women’s Rights. Kuala Lumpur: Sisters
in lslam, 2000.

44- Baird T, Plewman C, Gooth R, et al, Christian hospitals in Nigeria provide postabortion care and STD management. Dialogue 1997;1 (2).

45- Mukenge M. Testing Community Level Strategies to Reduce Unwanted Pregnancy and Unsafe Abortion in Suba Diśtrict, Kenya: Findings from a Mid-term Evaluation. Los Angeles: Pacific Institute for Women’s Health, 2003.

46- Ramachandar L, Pelto P. The role of village health nurses in mediating abortions in rural Tamil Nadu, India. Reproductive Health Matters 2002; 10(19): 64-75.

47- Rogo K, Bohmer L, Ombaka C. Community Level Dynamics of Unsafe Abortion in Western Kenya and Opportunities for Prevention: Summary of Findings and Recommendations from Pre-intervention Research. Nairobi: Center for the Study of Adolescence, 1999.

48- Women’s Health Project. Community for Choice: Abortion Services Workshop Manual. Johannesburg: Women’s Health Project, 2001.

49- Elul B, Barge S, Verma S, et al. Unwanted Pregnancy and Induced Abortion; Data from Men
and Women in Rajasthan, India. New Delhi: Popúlation Council, 2004.

50- World Health Organization. Violence against Women: A Priority Health lssue Geneva:
WHO,1997.

51- Govindasamy P, RamaRao S. Gender based violence and women’s reproductive health in
the Philippines. Paper presented at Population Association of America 64th Annual Meeting.
New York, 1999.

52- Martin SL, KilgaUen B, Tsui AO, et al. Sexual behaviors and reproductive health outcomes:
associations with wife abuse in india. JAMA 1999:282:1967-72.

53- Rayas L, Catotti D, Cortes A. Cumplimiento de los Compromises Adquiridos a Partir de la CIPD en torno a los Servicios de Aborto en Americo Latina: La Agenda Inconclusa. Chape] Hill: Ipas, 2004.

54- United Nations. World Abortion Policies 1999. New York: UN