الجوانب الأكلينيكية للعقم ودور خدمات الرعاية الصحية

يقبل معظم الإكلينيكيين بوجود نسبة أساسية من العقم تمثل التنوع البيولوجى فى السكان, فيما يتعلق بالانحرافات الكروموسومية والخلقية والهرمونية, التي يمكن أن تصيب الرجال أو النساء. ويجب أن يضاف إلى هذه النسب الأساسية بعض الحالات المكتسبة المحددة مثل إنسداد قنوات فالوب بعد أمراض التهابات الحوض أو حمى النفاس عند النساء، أو إصابة الخصيتين نتيجة الإصابة بعدوى الغدة النكفية عند الرجال. عندما تصل بعض هذه الحالات المكتسبة إلى مستويات وبائية – على سبيل المثال فى بعض الأمراض التي تنتقل عدواها بالاتصال الجنسى كعدوى الجهاز التناسلي بطفيل الكلايميديا – يصبح العقم مشكلة صحة عامة مهمة, كما حدث في بعض مناطق أفريقيا جنوب الصحراء.

إن التقدير الدقيق لانتشار العقم ليس بالعملية اليسيرة, ومع ذلك فقد تم الحصول على معلومات مهمة من مصادر مختلفة تشمل التقارير الوصفية، ودراسات محددة حول انتشار, العقم والمسح الدولى للعقم, والمسوح الديموجرافية والصحية الوطنية( 4- 5 ) . وقد استخدمت التقارير الوصفية حول انتشار العقم كأساس للمزيد من الدراسات الأكثر علمية وجدية. وبالرغم من أن مثل تلك التقارير قد تقدم لنا مؤشرات معقولة حول انتشار العقم فى الجماعات التى تمت دراستها ؛ فإنها بطبيعتها، غير معتادة وعادة ما تكون متحيزة؛ وبالتالى فلا يمكن تعميم نتائجها على مناطق أخرى، كما أنها قد لا تقدم فى واقع الأمر، مؤشرًا يُطمأن إليه حول انتشار العقم فى المناطق المتاخمة . وللتمييز بين عدم الإنجاب المقصود، وذلك الخارج عن الإرادة, ينبغى سؤال النساء بشكل محدد عما إذا كن يرغبن في مزيد من الأطفال، وما إذا كن يمتنعن عن ممارسة الجنس لسبب أو لآخر. لم تلتفت كل الدراسات إلى ذلك، وهو ما يجعل من الصعب التفريق بين النوعين.

وعلى الأرجح فإن دراسات الأوبئة المصممة لتقدير انتشار العقم هى المصدر الأدق والأكثر توفيرًا للمعلومات ذات الصلة. وقد أصبحت البيانات الخاصة بانتشار العقم ومدى اتساع نطاق العقم الأولى متوفرة حاليًا . البلدان النامية في جميع بقاع العالم. وتدور معدلات العقم الاولى فى البلدان النامية حول نسبة ٣%، ولكنها قد ترتفع عن ذلك فى بعض بلدان أفريقيا جنوب الصحراء. والواقع أن كل مصادر المعلومات حول انتشار العقم تشير إلى أنه أكثر شيوعًا في أفريقيا جنوب الصحراء (6-9) وبينما نجد معدلات للعقم أكثر انخفاضًا في بوروندى وكينيا والمناطق الساحلية من غرب أفريقيا, نجد تقديرات معدلات عدم الإنجاب بين المتزوجات في نهاية سن الإنجاب مرتفعة في المناطق الوسطى من أفريقيا، فى الكاميرون وجمهورية أفريقيا الوسطى والكونجو والجابون^{(8 )}.

لقد أقرت جمعية الصحة العالمية في دورتها الحادية والعشرين بأن التصدى للعقم جزء لا يتجزأ من تنظيم الأسرة ⁽²⁾. وقد قامت منظمة الصحة العالمية في سبعينيات القرن الماضى بتكوين مجموعة عمل علمية حول الانتشار الوبائى للعقم(10) وتطوير بروتوكول معياري لتقدير الانتشار الوبائى للعقم . وفي العقد نفسه، تم الاعتراف بأن العقم يمثل مشكلة صحة عامة مهمة في بعض البلدان النامية.

” البرنامج الخاص للأبحاث والتنمية والتدريب في مجال التناسل البشرى” ( “البرنامج” فيما بعد) هو برنامج ساهم في تأسيسه كل من برنامج الأمم المتحدة الانمائي, وصندوق الأمم المتحدة للسكان، ومنظمة الصحة العالمية، والبنك الدولى, يمارس البرنامج نشاطه من مقر منظمة الصحة العالمية فى جنيف، ويتولى مسئولية الأعمال المتعلقة بالأبحاث حول العقم لحساب منظمة الصحة العالمية.

وفى عام ۱۹۷۹ كون البرنامج مجموعة عمل خاصة حول “تشخيص وعلاج العقم” . وكان تركيزها الأساسي على إدخال خدمات المستوى الثالث من الرعاية الصحية في فحص الأزواج والزوجات المصابين بالعقم، والتحقق من فاعليتها، وذلك حتى يمكن إتاحة بيانات مؤكدة حول أسباب العقم لدى الرجال والنساء على حد سواء، وقد تزامن نشاط هذه المجموعة مع وضع ونشر الطبعة الأولى من “دليل منظمة الصحة العالمية المعملى لتحليل السائل المنوى والتفاعل بين الحيوانات المنوية ومخاط عنق الرحم” سنة ۱۹۸۰⁽¹¹⁾ . وقد تم الاعتماد على خدمات المستوى الثالث من الرعاية الصحية لأن المعلومات المتوفرة عن الأسباب الرئيسية للعقم عند الرجال والنساء – خاصة فى الدول النامية كانت قليلة للغاية . وأجرى البرنامج سلسلة من الدراسات حول العقم بين عامی ۱۹۸۰ و ۱۹۸6 في أرمينيا، وبنين, والبرازيل, والكاميرون والصين, والهند, وباكستان, وتنزانيا, وتايلاند, وفيتنام اعتمادًا على البروتوكول المعياري. وكما أشرنا فى السابق، يتسم هذا النوع من الدراسات ببعض المحدودية، كما أن الأفراد الذين أجريت عليهم الدراسة لم يكونوا بأي حال من الأحوال ممثلين الشريحة النساء المتزوجات فى سن الإنجاب من السكان. بيد أنه يستحيل، بدون هذه المعلومات، أن نضع أسلوبًا للتعامل مع العقم للمستويين الأول والثانى من الرعاية الصحية.

عُرِّف العقم فى هذه الدراسات، كما في العديد غيرها من دراسات وبائية، على أنه التعرض لإمكانية حدوث الحمل لمدة سنتين دون حدوثه . أما التعريف الذي يستند إليه الديموجرافيون فى العادة، فهو التعرض لمدة خمس سنوات دون ولادة طفل حى ⁽¹²⁾. وهناك مؤشرات أخرى للعقم مستخدمة أيضًا، وتشمل نسبة النساء المتزوجات اللائي وصلن إلى العقد الرابع من العمر ولم ينجبن دون تعمد ذلك⁽¹³⁾. وقد اقتصرت الدراسات التي رعاها البرنامج, في معظمها على النساء المتزوجات اللائي لا يزلن فى سن الانجاب، ولم تشمل المطلقات أو الأرامل أو غير المتزوجات, اعتقادًا بأنهن لا يمثلن نسبة ذات بال من النساء اللائى يسعين إلى الحمل، خاصة في الدول النامية. من جانب آخر، يعتقد أن النساء اللاتى يعانين من العقم هن على الأرجح مطلقات أو منفصلات عن أزواجهن. وشملت دراسات أخرى النساء اللائى لا يستخدمن وسائل منع الحمل ويمارسن الجنس ولم يستطعن مع ذلك إنجاب مولود حي (العقم الأولى), وأولئك المصابات بالعقم الثانوى ( الناجم عن مشاكل صحية) اللائى رزقن بطفل واحد على الأقل⁽¹⁴⁾.

توصلت المسوح التي أجراها البرنامج إلى أن معدلات العقم الأولى ثابتة إلى حد معقول فى المجموعات السنية نفسها في مختلف البلدان. وتراوحت المستويات الإجمالية بين 1.1% – 3.6% فى البلدان الآسيوية، و1.9% في البرازيل، بينما كانت أعلى في البلدان الأفريقية إذ وصلت إلى ١2% في الكاميرون ^{(15 – 18)}.

وبالمقارنة، أعطت دراسات أخرى أجريت في أفريقيا جنوب الصحراء، ولكن لم تكن بتمويل من البرنامج, نسب عدم خصوبة تتراوح بين ٣% في المناطق الريفية من جامبيا ⁽¹⁹⁾ ، 9% في الكاميرون ⁽²⁰⁾ . وقد سجلت نسب العقم الأولى التالية فى الدانمرك وفرنسا وبريطانيا العظمى, على الترتيب: ٤% ،3.7% ,3.3% ^{(9 – 21)}. أما في الولايات المتحدة، فقد لوحظ حدوث زيادة في معدلات انتشار العقم فى الفترة بين مسحين أجريا في عامي ١٩٧٦ و ۱۹۸۲ بين من هم بين ٢٠ – ٢٤ من أعمارهم, فكانت النسبة ٦,٧%, ١٠,٦% على الترتيب؛ وقيل أن السبب الرئيسى وراء ارتفاع النسبة في هذه المرحلة السنية هو الأمراض المنقولة جنسيًا وما يتبعها من أمراض تصيب قناة فالوب^{( 21- 22)}.

على أن التحديد الدقيق لمعدلات الإصابة بالعقم الثانوى (الناجم عن مشاكل صحية) أصعب بكثير، حيث تزداد صعوبة الفصل بين عدم الإنجاب اللاإرادي وعدم الإنجاب القصدى بين النساء اللائى رزقن بطفل واحد على الأقل، تؤدى الأمراض المنقولة جنسيًا – والتي تنتج غالبًا عن العدوى بالميكروب المسبب لمرض السيلان, وطفيل الكلايميديا، ومختلف أنواع البكتيريا الهوائية واللاهوائية – إلى الالتهابات المهبلية، وهي وثيقة الصلة بالعقم. كما أن الالتهابات التى تحدث بعد الولادة (حمى النفاس) أو الإجهاض غير الآمن تعتبر من الأسباب المهمة للإصابة بالعقم الثانوى. وقد توصلت الدراسات الوبائية التى أجريت فى إطار البرنامج إلى أن معدلات الإصابة بالعقم الثانوى فى الهند, وتايلاند, وفيتنام تراوحت بين 7.5 – 15.3%, بينما كانت أعلى من ذلك بكثير في باكستان، حيث وصلت إلى ٢٤% واتسقت المعدلات التي توصلت إليها الدراسات في بنين, والكاميرون، وتنزانيا، مع بيانات المسح الدولى للخصوبة, والتي تراوحت بين ٧% – ١٣% ⁽¹²⁾

بالإضافة إلى هذه الدراسات الوبائية أجرى البرنامج بين عامى ١٩٨٠ و ١٩٨٦ دراسة إكلينيكية شملت ٨٥٠٠ زوجًا من الأزواج والزوجات فى ٣٣ مركزًا تقع في ٢٥ دولة موزعة على جميع أنحاء المعمورة, باستخدام بروتوكول معيارى لفحص وتشخيص حالات الأزواج والزوجات عديمي الخصوبة ^{(22- 26)}. وقد وصفت خصائص هؤلاء الأزواج والزوجات، والتى تم تحليلها على أساس إقليمي في مواضع أخرى ^{(27 – 28)} . وقد وجد أن الاختلافات الإقليمية الأساسية كانت بين المراكز الأربعة الواقعة في أفريقيا جنوب الصحراء (فى الكاميرون وكينيا, ونيجيريا, وزامبيا) من جهة، والستة عشر مركزًا التي يقع كل منها في دولة متقدمة (وتشمل ۱۱ مركزًا أوربيًا) من جهة أخرى. أما مراكز الدول النامية الأخرى (في آسيا ، وأمريكا اللاتينية، وشرق البحر الأبيض المتوسط) فجاءت نتائجها بوجه عام، فى منطقة وسط بين هذين الطرفين. ويوضح الشكلان ١ و ٢ الأسباب المحددة الأكثر شيوعًا للعقم عند المرأة والرجل في تلك المناطق, موزعة حسب الأقاليم الجغرافية.

شکل ۱

شكل ۲

وتراوحت نسبة الحالات التى يمكن إرجاع أسبابها إلى العدوى بين النساء بين 27% فى البلدان المتقدمة و ٦٤% في المراكز الأفريقية جنوب الصحراء في الكاميرون, وكينيا, ونيجيريا، وزامبيا . بينما بلغت النسب في المراكز الآسيوية والأمريكية اللاتينية ٢٩% و ٤٤% على الترتيب. وكانت الاضطرابات الهرمونية مسئولة عن نحو ثلث الحالات عند النساء فى مراكز البلدان المتقدمة, والمراكز الآسيوية والأمريكية اللاتينية، ولكنها كانت أقل (الربع) في المراكز الأفريقية.

ونظرًا للمعدلات المرتفعة نسبيًا لتسبب أمراض قنوات فالوب في العقم، لم يمكن التعرف على سبب واضح للعقم عند شركاء النساء فى ١٦% فقط من الحالات في أفريقيا جنوب الصحراء، مقارنة بـ ٢٧% و ٣٥% و٣٩% من الحالات في المراكز الآسيوية، والأمريكية اللاتينية، ومراكز الدول المتقدمة, على الترتيب. وكانت معدلات انسداد قنوات فالوب في بلدان أفريقيا جنوب الصحراء أعلى أكثر من ثلاث مرات من مثيلاتها في المناطق الأخرى.

وكانت معدلات التهاب الغدد الثانوية عند الرجال (بما في ذلك الالتهاب المزمن للبروستاتا والحويصلات المنوية) أعلى في مراكز أمريكا اللاتينية وأفريقيا جنوب الصحراء ولكنها لم تكن بحجم الارتفاع فى حالات العدوى لدى النساء . كذلك كانت حالات دوالى الخصيتين أكثر شيوعًا في أفريقيا جنوب الصحراء وأمريكا اللاتينية.

وفي الحالات التى لم تحمل فيها المرأة إطلاقًا – بعد استبعاد الإصابة بمرض بطان الرحم^* أو تدرن الحوض – يمكن إرجاع انسداد والتصاق الأنابيب وغيرها من أمراض تصيب الأنابيب إلى عدوى انتقلت في الماضي عن طريق ممارسة الجنس ثم تزايد أثرها، وهو ما يستدعى التعامل الإكلينيكى مع شريك المرأة.

ما زالت خدمات الصحة العامة غير متوفرة ولا يسهل الوصول إليها بدرجة كبيرة فى العديد من مناطق العالم النامي, كما لا توجد فى تلك المناطق خدمات مستقلة أو متخصصة للتعامل مع العقم, وللاستجابة للطلب الحالي على هذه الخدمات، لابد التركيز على الوقاية من والتعامل مع العقم، بدءًا من مستوى الرعاية الصحية الأولية، وبدعم من نظم للإحالة مناسبة وفعالة.

تعنى الوقاية من العقم فى المقام الأول، الوقاية من عدوى الجهاز التناسلى عند الرجال والنساء على حدٍ سواء، مع تفهم أن النساء أكثر عرضة بوجه خاص للأمراض المنقولة جنسيًا . وقد أدى تزايد الوعى بمخاطر الأمراض المنقولة جنسيًا – بسبب الانتشار الوبائي لفيروس نقص المناعة البشرية – إلى زيادة استخدام الرجال للواقي الذكرى تحاشيًا لتلك الأمراض ولمنع الحمل على حد سواء، وكذلك إلى تطوير الواقي المهبلى، وإلى القيام بأبحاث حول الحواجز المهبلية التي تحتوى على مواد كيماوية تقتل الحيوانات المنوية.

ولم تنشر – حتى وقت كتابة – المقال البيانات المتعلقة بمدى فاعلية الواقى المهبلى غير المطاطى في الوقاية من الأمراض المنقولة جنسيًا؛ والتي تضمنتها الدراسة التي أجرتها عدة مراكز فى إطار برنامج الأمم المتحدة لمكافحة الإيدز في أواخر عام ۱۹۹۸. وقد ثبت أن مادة “نونوكسينول –۹” الأكثر استخدامًا في منع الحمل عن طريق قتل الحيوانات المنوية، تقلص مخاطر تعرض النساء للأمراض المنقولة جنسيًا بنسبة تصل إلى ٢٥%. وبالرغم من أن هذا التقليص للمخاطر قد يكون له تأثيره على التعامل مع الأمراض المنقولة جنسيًا في حالة الانتشار الوبائى، فإنه من غير المرجح أن يجذب الأفراد المعرضين للخطر⁽²⁹⁾. كذلك ثبت أن الترويج النشيط للواقي الذكرى المطاطى بين الشباب نجح في تقليص نسبة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية وغيره من أمراض تنتقل عن طريق ممارسة الجنس أيضًا⁽³⁰⁾.

وقد تم الترويج مؤخرًا لدمج إدارة الأمراض المنقولة جنسيًا في خدمات تنظيم الأسرة, كوسيلة لتحسين هذا الجانب من الصحة الإنجابية. وتستطيع عيادات تنظيم الأسرة أن تلعب دورًا فى الوقاية من العقم، وذلك عن طريق ترويج برامج تهدف إلى السيطرة على الأمراض المنقولة جنسيًا، بما فى ذلك تشخيص تلك الأمراض وعلاجها، والترويج للممارسات الجنسية الآمنة ولاستخدام الواقي الذكرى.

هناك أيضًا حاجة لرعاية أفضل لحالات الولادة في المستوى الأول من الرعاية الصحية، بما في ذلك التدريب المناسب للقابلات والدايات, لتحاشى الإصابة بحمى النفاس والممارسات غير الآمنة في التوليد والإجهاض, والإتاحة الأفضل لوسائل منع الحمل، وللخدمات المقدمة للمراهقين، بما في ذلك المعلومات والتثقيف ⁽³¹⁾.

في عام ۱۹۸۳ ، دعت وحدة صحة الأم والطفل، التي كانت قائمة آنذاك، والتابعة لقسم صحة الأسرة بمنظمة الصحة العالمية، بالاشتراك مع البرنامج إلى اجتماع خبراء لمناقشة الوقاية من العقم على مستوى الرعاية الصحية الأولية ⁽³²⁾. وقد ركزت التوصيات على التشخيص والعلاج وخدمات الإحالة لحالات الإصابة بعدوى الجهاز التناسلي السفلى عند النساء، ووجود إفرازات من القضيب عند الرجال، وأمراض التهاب الحوض, بما فيها حمى النفاس بعد الولادة أو الإجهاض. كذلك دعت التوصيات إلى القيام بأبحاث على مستوى الرعاية الصحية الأولية لتقييم القواعد المرشدة للتعامل مع عدوى الجهاز التناسلى السفلى، وتحليل الأوضاع على كل مستويات الرعاية الصحية، والتدريب على القواعد المرشدة وتطبيقها .

وقد أصدر البرنامج أيضًا عددًا من المطبوعات التي يمكن لخدمات الرعاية الصحية أن تستخدمها في هذا المجال، ومنها “دليل منظمة الصحة العالمية للفحص المعيارى للأزواج الذين يعانون من العقم” ، والذي نشر لأول مرة سنة ۱۹۹۳ ، ثم جرت ترجمته منذ ذلك الحين إلى سبع لغات هي: العربية, والصينية، والفرنسية, والباهاسا الإندونيسية, والبرتغالية, والروسية, والأسبانية ⁽³²⁾ . وهذا الدليل موجه إلى المستوى الثالث من الرعاية الصحية الخاص, لإرساء معايير للإجراءات والمصطلحات المستخدمة في فحص الأزواج الذين يعانون من العقم، بهدف تحسين دقة التشخيص ونتائج العلاج من حيث الفاعلية، والمخاطر, والتكاليف.

وقد تم مؤخرًا تحديث الجزء الخاص بالعقم عند الرجال في هذا الدليل⁽³⁴⁾. كذلك هناك مطبوعات أخرى، جرت على نسق هذا الدليل وموجهة للخدمات الصحية في البلدان المتقدمة, مثل المملكة المتحدة، تناقش بشكل تفصيلى خطة العلاجات الإكلينيكية الممكنة، وفقًا للاحتمالات المختلفة لأسباب وتطور الحالة ^{(35 – 36)} .

تحسين الرعاية الإكلينيكية الخاصة بالعقم في المستويات المختلفة للرعاية الصحية

تشير الدراسات التى أجريت على البلدان الأفريقية جنوب الصحراء, في التسعينيات، إلى انخفاض في العقم الأولى فى تلك المنطقة فى ثمان دول من بين إحدى عشرة دولة ^{( 15-20)}، وكذلك فى العقم الثانوى ^{( 14- 27)}.

ويرجع البعض أسباب ذلك إلى انخفاض مخاطر الأمراض المنقولة جنسيًا منذ أربعينيات القرن الماضي, وظهور المضادات الحيوية ووسائل العلاج المحسنة, والتكيف مع تغير أنماط المراضة, والتغير في السلوك الجنسى وأنماط هجرة العمالة ⁽²⁰⁾. على أن معدلات العقم ارتفعت في ثلاث بلدان خلال عقد الثمانينات، وهى غانا وكينيا، وزيمبابوى، بينما ظلت دون تغير في دولتين, وهما ساحل العاج ومالى ^(١٤).

كثيرًا ما يحتاج الأزواج الذين يعانون من العقم إلى فحوص إكلينيكية ومعملية مفصلة, ومعقدة، ومكلفة عادة ما تمتد عبر عدة شهور. ويستنزف العقم في بعض البلدان الأفريقية، مثل نيجيريا، وجنوب أفريقيا, وزيمبابوى، نسبة لا بأس بها من موارد خدمات الصحة الإنجابية؛ وقد اوردت التقارير أن ما يصل إلى ثلث الاستشارات فى تنظيم الأسرة أو أمراض النساء تتعلق بشكاوى من العقم . وقد اورد أحد التقارير الصادرة من كيب تاون, بجنوب أفريقيا، أن متوسط عدد الزيارات التي يقوم بها الزوج والزوجة للعيادة بسبب العقم هو سبع زيارات، كما أن أكثر من 20% من الأزواج والزوجات يقومون بما بين ١١ و ٤٠ زيارة⁽²⁸⁾. وكانت ربع زيارات عيادات أمراض النساء الخارجية في جوهانسبرج متعلقة بمشاكل عدم خصوبة، كما أن نحو ٥٥% من إجمالي الاستشارات فى عيادات أمراض النساء كانت مع أولئك الذين يعانون من العقم، ومع ذلك، فان احتمالات تشخيص حالات قابلة للعلاج كاضطرابات التبويض, بالرغم من تنوعها ، قلما تكون مرتفعة ⁽²⁹⁾ .

في عام ۱۹۹٤ بدأ البرنامج فى التعاون مع جنوب أفريقيا في مجال أبحاث الصحة الإنجابية والدعم المؤسسى, حيث شارك البرنامج فى اجتماعات تهدف إلى تحديد أولويات الصحة الإنجابية، كما شارك أيضًا في عام ١٩٩٥ ، في المؤتمر الثانى حول أولويات الصحة الإنجابية. وقد أسفر ذلك عن وضع مشروع لعمل مسح على مستوى الرعاية الصحية الأولية أو الثانوية للأزواج الذين يشكون من مشاكل عدم خصوبة، والذين يمكن أن تقدم لهم المشورة أو العلاج أو الإحالة⁽⁴⁰⁾. وقد جاء ذلك المشروع استجابة لضغط العمل المتزايد الذي تعانيه مؤسسات المستوى الثالث من الرعاية الصحية في جنوب أفريقيا، نتيجة لأعداد الأزواج والزوجات الذين يعانون من العقم والذين لم يتم تحويلهم من مرافق رعاية صحية أخرى، ولكنهم يبادرون بطلب الفحص والاستشارة لاعتقادهم بالإصابة بالعقم.

• المستوى الأول، ويمثله مركز صحة المجتمع.

• المستوى الثانى، ويمثله مركز صحة مجتمع كبير أو مستشفى عام صغير.

• المستوى الثالث، ويمثله مستشفى كبير أو مستشفى متخصص فى المستوى الثالث من الرعاية.

• وحدة متخصصة تتعامل مع التقنيات الطبية الخاصة بالمساعدة على الحمل، وتمثله عيادة جامعية لعلاج العقم.

وتستطيع الممرضة أو الطبيب فى عيادة مركز صحة المجتمع فى المستوى الأول من الرعاية, القيام بعمل مسح لفترة العقم لدى الزوجين، وتاريخ الدورة الشهرية، وبإجراء فحص عام وفحص للحوض, وتحويل أحدهما أو كليهما حسبما تقتضى الضرورة. ويتم تشجيع الرجال على الحضور منذ بداية الفحوص بدلاً من الانتظار حتى تنتهى النساء من الخضوع لفحوص مكثفة. ويعتبر رفض الرجل تقديم عينة من الحيوان المنوى للفحص مبررًا لعدم الفحوص من استكمال الفحوص.

ويمكن أن يتولى المستوى الثانى من الرعاية الصحية مسئولية إجراء الفحوص البسيطة، بما فيها التحليل الأساسي للسائل المنوى واختبار ما بعد الجماع للتأكد من القذف داخل المهبل، وأخذ عينة من الجدار المبطن للرحم لفحصها، وأخذ عينة من الدم لتقدير النسبة الأساسية للهرمون, وفى بعض الظروف المحددة مثل رغبة وقدرة المرأة على الالتزام بجدول العلاج والتردد على المركز للمتابعة, يمكن أن يتولى هذا المستوى من الرعاية مسئولية بعض الإجراءات العلاجية مثل إحداث التبويض عن طريق عقار الكلوميفين. كذلك يمكن القيام بتصوير التجويف الداخلى للرحم بعد حقنه بالصبغة لتحديد سلامة أنابيب فالوب وعدم وجود التصاقات إذا ما توفرت أجهزة التصوير الإشعاعي اللازمة. ويمكن لهذا المستوى من الرعاية أيضًا أن يتولى عمل الفحوصات الضرورية وتقديم وعلاج الأمراض المنقولة جنسيًا وغيرها من أمراض تصيب الجهاز التناسلي السفلى للمرأة.

ويمكن أن تكون مستشفى المستوى الثالث مسئولة عن تقييم حالة أنابيب فالوب عبر استخدام المنظار, والتحاليل الأكثر تعقيدًا للسائل المنوى، والتعامل مع دوالي الخصيتين، وكذلك حث التبويض (إذا لم يكن ذلك ممكنًا في المستوى الثاني من الرعاية الصحية). ويمكن أن يتعامل المستوى الرابع من الرعاية, الوحدة المتخصصة, مع الأزواج والزوجات الذين يحتاجون إلى تدخلات أشد مثل التخصيب في الأنابيب أو حقن الحيوانات المنوية داخل السائل الخلوى للبويضة. ويمكن لهذه الوحدة أيضًا أن تتعامل مع طلبات التدخل الجراحي للتراجع عن تعقيم الرجل والمرأة على حد سواء.

أى خطة للتعامل مع العقم على مستوى الرعاية الصحية الأولية ينبغى تكييفها بحيث تتوافق مع كل من مفهوم وبنية الرعاية الصحية الأولية في المجتمع المحلي. ويعني ذلك, فى العديد من البلدان المتقدمة الاتصال الأول للمريض مع الطبيب، بينما قد يعني في البلدان النامية المشورة التى تقدمها القابلة أو الداية أو الممرضة. ويجب أن تأخذ الخطة في اعتبارها أيضًا المواقف المحلية والمفاهيم السائدة عن العقم, حتى تتسق النصيحة والمشورة المقدمة مع مشاعر الفرد وتلائم وضعه الاجتماعي.

ويجب أن تساعد القواعد المرشدة حول الوقاية من العقم والتعامل معه مخططى البرنامج على تحليل وتقييم:

• بنية الرعاية الصحية الموجودة ومدى توفرها وفاعليتها .

• توفر العدد الكافى من العاملين ومدى تدريبهم.

• المعوقات التي يشهدها نظام تقديم الخدمة القائم.

• القرارات المتعلقة بوجوب وتوقيت ومكان بداية برنامج وطني للتعامل مع العقم.

• أهداف وأولويات البرنامج وإطاره التنظيمى.

• الدور الذى ينبغى أن تلعبه خدمات المستوى الأول والثاني والثالث من الرعاية الصحية، بما في ذلك تفويض العاملين فى مستوى الرعاية الصحية الأولية للقيام ببعض أنشطة الوقاية والتعامل مع الحالات.

• الأدوار التى ينبغى على كل مجموعة من العاملين الصحيين القيام بها .

• المناهج التي يتلقاها حاليًا المهنييون الصحيون وكيفية تكييفها لتتلاءم مع المسئوليات الجديدة التي تم تحديدها .

• إمكانيات مشاركة المجتمع.

• تصميم برامج معلومات الصحة.

• متابعة وتقييم هذه الأنظمة.

يجب أن تُكمل هذه القواعد الإرشادية أدلة معيارية للوقاية والعلاج وفقًا لأسباب وتطورات الأمراض، ونماذج معيارية للتسجيل وكتابة التقارير, وقائمة معيارية بالأدوات اللازمة لمختلف مستويات الخدمات الصحية, مصحوبة بقائمة بالموارد والأسعار، ومناقشة أبحاث العمليات الممكنة.

يعيش ٧٠% من سكان العالم فى مناطق ريفية لا تتمتع بالخدمات الصحية الكافية، وفى الوقت نفسه، يتزايد الوعى بأسباب وتبعات العقم, ويتزايد الطلب على الخدمات بتكاليفها المتصاعدة. وحتى تتم الاستجابة لهذا الطلب على نحو مجد وبتكلفة تتناسب مع الفاعلية, هناك احتياج لمراجعة السياسات الوطنية، ولتنظيم الخدمات بشكل أرشد، ولتطويع وتحسين الإجراءات القائمة، وخلق نظام إحالة أكثر فاعلية.

Patrick Rowe, E-mail: [email protected]

(*) الجمعية العامة لمنظمة الصحة العالمية، وتعقد عادة في مقر المنظمة بجنيف بسويسرا في شهر مايو من كل عام. (المحررة)

(*) مرض بطان الرحم endometriosis مرض غير معروف الأسباب ويحدث عندما توجد أجزاء من الغشاء المبطن للرحم خارج تجويف الرحم في أماكن متعددة من الجسم, ولكنه قد يؤدى إلى العقم ( 30% من الحالات) عندما توجد تلك الجزاء حول قنوات فالوب والمبيضين, أو المثانة. (هيئة التحرير)

1-World Health Organization , 1965. Eighteenth World Health Assembly , Part I -Resolutions and decisions , annexes . WHA18.49 – Programme activities in the health aspects of world population which might be developed by WHO . Official Records of the World Health

Organization , No. 143 , 35 .

2-World Health Organization , 1968. Twenty – first World Health Assembly , Part I -Resolutions and decisions , annexes . WHA21.43- Health aspects of population dynamics . Official Records of the World Health Organization , No. 168 , 21-22 .

3-World Health Organization , 1978. Primary health care . International Conference on Primary Health Care , Alma – Ata , USSR , 6-12 September 1978. A joint report by the Director – General of the World Health Organization and the Executive Director of the United Nations Children’s Fund . Geneva .

4-Vaessen M , 1984. Childlessness and Infecundity . WFS Comparative Studies No. 31. Voorburg , Netherlands : International Statistical Institute .

5-Blanc AK , Poukouta PV , 1997. Components of unexpected fertility decline in sub – Saharan Africa . Demographic and Health Surveys Analytical Reports , Series No. 5. Calverton MD : Macro International Ltd.

6-Larsen U , 1994. Sterility in sub – Saharan Africa . Population Studies . 48 : 459-74 .

7-Larsen U , 1995. Differentials in infertility in Cameroon and Nigeria . Population Studies . 49 : 329-46 .

8-Frank O , 1983. Infertility in sub – Saharan Africa : estimates and implications . Population and Development Review . 9 : 137-44 .

9-Belsey MA , 1976. The epidemiology of infertility : a review with particular reference to sub Saharan Africa . Bulletin of WHO . 54 : 319-41 .

10-World Health Organization , 1975. The epidemiology of infertility . Report of a WHO Scientific

Group . Technical Report Series No. 582 .

11-World Health Organization , 1980. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen – Cervical Mucus Interaction . Press Concern , Singapore .

12-Farley TMM , Belsey EM , 1988. The prevalence of infertility . In : African Population Conference , Dakar 1988. International Union for the Scientific Study of Population . 1 : 2.1.15-2.1.30 .

13-Greenhall E , Vessey M , 1990. The Prevalence of subfertility : a review of the current confusion and a report of two new studies . Fertility and Sterility . 54 : 978-83 .

14-Larsen U , Raggers H , 1999. Levels and trends in infertility in sub – Saharan Africa . In : Boerma JT , Mgalla Z ( eds ) . Women and Infertility in Sub – Saharan Africa : A Multi – Disciplinary Perspective . Amsterdam : Royal Tropical Institute Press .

15-Koetsawang S et al , 1985. Prevalence of infertility in urban and rural Thailand . Asia – Oceania Journal of Obstetrics and Gynaecology . 11 : 315-23 .

16-Gupta AN et al , 1987. Epidemiology of infertility in Chandigrah . In : Infertility : Male and Female . Advances in Fertility and Sterility Series . Proceedings of the XIIth World Congress on Fertility and Sterility , Singapore , October 1986. S.S. Ratnam , E.-S. Teo and C. Anandkumar ( eds ) . Parthenon Publishing Group , Carnforth , UK.4 : 103-09 .

17-World Health Organization , 1986. Special Programme of Research , Development and Research Training in Human Reproduction Annual Technical Report 1985. 117-118 .

18-World Health Organization , 1991. Special Programme of Research , Development and Research Training in Human Reproduction Annual Technical Report 1990. 144-145 .

19-Sundby J , Mboye R , Sonko S , 1988. Infertility in the Gambia : frequency and health care seeking . Social Science and Medicine . 46 : 891-99 .

20-White R , Zaba B , Boerma JT , Blacker J , 1999. Modelling the dramatic decline of Primary infertility in sub – Saharan Africa . In : Boerma JT , Mgalla Z ( eds ) . Women and Infertility in Sub Saharan Africa : A Multi – Disciplinary Perspective . Amsterdam : Royal Tropical Institute Press .

21-Thonneau P , Spira A , 1990. Prevalence of infertility : international data and problems of measurement . European Journal of Obstetrics , Gynecology and Reproductive Biology . 38 : 43 52 .

22-Mosher WD , Aral SO , 1985. Factors relating to infertility in the United States 1965-1967 . Sexually Transmitted Diseases . 12 : 117-123 .

23-Rowe PJ , 1984. Workshop on the Standardized Investigation of the Infertile Couple . In : Proceedings of the Xith World Congress on Fertility and Sterility , Dublin , June 1983. RF Harrison , J. Bonnar , W. Thompson ( eds ) . Fertility and Sterility Series . MTP Press , Lancaster , UK , 427-42 .

24-Rowe PJ , 1987. Infertility in the female . In : Fertility Regulation Today and Tomorrow . E. Diczfalusy and M. Bygdeman ( eds ) . Serono Symposia . Raven Press , New York , USA , 275 90 .

25-World Health Organization Task Force on the Diagnosis and Treatment of Infertility , 1987 . WHO workshop on the investigation of the subfertile couple . In : Infertility : Male and Female . Advances in Fertility and Sterility , Singapore , October 1986. S.S. Ratnam , E.-S. Teo and C. Anandkumar ( eds ) . Parthenon Publishing Group , Carnforth , UK . 4 : 121-72 .

26-Rowe PJ , 1987. WHO’s approach to the management of the infertile couple . In : Proceedings of the Serono Symposium on Andrology and Human Reproduction , IV Pan American Congress of Andrology . A. Negro – Vilar and R. Abdelmassih ( eds ) . Serono Symposia Series , Raven Press , New York . 291-309 .

27-Cates W , Farley TMM , Rowe PJ , 1985. Worldwide patterns of infertility : is Africa different ? Lancet . ii : 596-98 .

28-Farley TMM , 1987. The WHO standardised investigation of the infertile couple . In : Infertility : Male and Female . Advances in Fertility and Sterility Series . Proceedings of the XII World Congress on Fertility and Sterility , Singapore , October 1986. S.S. Ratnam , E – S . Teoh and C. Anandkumar ( eds ) . Parthenon Publishing Group , Carnforth , UK . 123-135 .

29-Roddy RE , Schulz KF , Cates W , 1988. Microbicides , meta – analysis and the N – 9 question . Where’s the research ? Sexually Transmitted Diseases . 25 : 151-153 .

30-Celentano DD et al , 1998. Decreasing incidence of HIV and sexually transmitted diseases in young Thai men : evidence for success of the HIV / AIDS control and prevention program .

AIDS . 12 : F29-36 .

31-International Medical Advisory Panel , 1995. Statement on Infertility . International Planned Parenthood Federation , London , UK .

32-World Health Organization , 1984. Report of the Meeting on the Prevention of Infertility at the Primary Health Care Level , WHO , Geneva , 12-16 December 1983. WHO / MCH / 84.4 .

33-Rowe PJ , Comhaire FH , Hargreave TB , Mellows HJ , 1993. WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple . Cambridge University Press , Cambridge , UK .

34-Rowe PJ , Comhaire FH , Hargreave TB , Mahmoud AMA , 1999. World Health Organization Manual for the Standardized Investigation , Diagnosis and Management of the Infertile Man . Cambridge University Press , Cambridge , UK ( in press ) .

35-Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , 1998. The initial investigation and management of the infertile couple . Evidence – based clinical guidelines No. 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , London , UK .

36-Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , 1998. The management of infertility in secondary care . Evidence – based clinical guidelines No. 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , London , UK .

37-Larsen U , 1995. Trends in infertility in Cameroon and Nigeria . International Family Planning Perspectives . 21 : 138-42 .

38-Salli H , Adam Y , Van Gelderen CJ , 1995. An audit of infertility services at Baragwanath Hospital in 1992. Abstract . Proceedings of the Second Reproductive Health Priorities Conference , Natal , South Africa , 29 August -1 September 1995 .

39-Thomas C , 1995. Infertility -a Challenge to SA Health Services . Sexual and Reproductive Health Bulletin . 1 : 7-8 .

40-Rowe PJ , Ress H , McIntyre J , 1995. Primary health care and infertility . a South Africa model . Abstract . Proceedings of the Second Reproductive Health Priorities Conference , Natal , South Africa , 29 August -1 September 1995 .