الدفع بأهمية الوقاية من سرطان عنق الرحم: ماذا عن الإنصاف ؟

إن العبء العالمي لسرطان عنق الرحم هائل؛ حيث يبلغ عدد الحالات الجديدة التي تصاب به سنوياً حوالي ٥٠٠ ألف حالة، ويبلغ عدد الوفيات ٢٧٤ ألف حالة، والتوزيع غير المتساوي لهذه الحالات لافت بشكل صادم.⁽¹⁰⁾ وبينما تسود معدلات الإصابة المنخفضة في أوروبا وأمريكا الشمالية واليابان (حوالي ١٠ إصابات من بين ۱۰۰ ألف امرأة بشكل عام) فإن المعدلات في أفريقيا جنوب الصحراء أعلي بكثير كما هي الحال في الدول الأفقر في منطقة أمريكا اللاتينية وبحر الكاريبي وميلانيزيا وجنوب آسيا وجنوب شرق آسيا. وتتمتع بلدان شرق أفريقيا وأفريقيا الجنوبية بأعلى المعدلات الموحدة وفقا للعمر لكل 100 ألف امرأة: تنزانيا (68.6) وليسوتو (٦١.٦) وزامبيا (٥٣.٧) و غينيا (٥٠.٩). ⁽¹¹⁾ وفي الأمريكتين، تتمتع هايتي بأعلى المعدلات التقديرية (۸۷.۳) ولكن بلدان أخرى في المنطقة مثل بوليفيا ويليز تعاني أيضًا من معدلات إصابة أعلى (٥٠ حالة من كل ١٠٠ ألف حالة).⁽¹¹⁾ لا تقدم الجغرافيا البسيطة تفسيراً للتباين في المعدلات في ما بين أمريكا الشمالية وبقية الدول في الأمريكتين أو أفريقيا. مواقع الأمر هو أن كلاً من الولايات المتحدة وأوروبا قد عانتا من معدلات أعلى بكثير من سرطان عنق الرحم قبل القرن العشرين وأثنائه إلى أن أدخل العمل ببرامج الفحص والعلاج. ففي الولايات المتحدة على سبيل المثال انخفضت معدلات الإصابة بحوالي ٧٥% أو أكثر منذ الستينيات بعد إدخال العمل ببرامج الفحص.⁽¹²⁾

يماثل الاختلاف في الوفيات الناتجة عن سرطان عنق الرحم إلى حد ما الاختلاف في معدلات الإصابة، ولكن أو نسبة الوفيات إلى الإصابة توضح من جديد الفوارق بين الدول الغنية والدول الفقيرة. فبينما يصل المعدل العالمي للوفيات مقابل حالات الإصابة الجديدة بالمرض إلى 55% فإن المعدلات تتراوح من فقط ٢٠% في سويسرا إلى أكثر من 80% في معظم بلدان أفريقيا، وبينما تبلغ هذه النسبة 40 – 55% في أمريكا اللاتينية وجنوب آسيا، حيث مكنت خدمات الفحص المبكر والعلاج المتاحة بشكل أكثر في أمريكا اللاتينية والهند من تخفيف تبعات الإصابة بسرطان عنق الرحم كالبلدان الأكثر ثراء بشكل غير متاح للنساء في أفريقيا.⁽¹¹⁾ ويرجع السبب وراء ارتفاع معدلات الوفيات في العديد من البلدان النامية – والذي يفوق بكثير غيرها من البلدان المتقدمة – إلى اكتشاف المرض في مرحلة مرضية متأخرة وعدم كفاية العلاج فيها .⁽¹³⁾

وإضافة إلى الاختلافات الإقليمية وتلك الخاصة ببلدان بعينها، ثمة تباين أيضاً في معدلات المرض داخل البلد الواحد وفقًا لمحل الإقامة – ما إذا كان في الريف أو الحضر – والطبقة والعرق والإثنية. في المكسيك على سبيل المثال، نجد النساء الريفيات أكثر عرضة ثلاثة أضعاف للوفاة نتيجة لسرطان عنق الرحم مقارنة بالنساء في الحضر .⁽¹⁴⁾ وفي أستراليا، كان احتمال وفاة النساء المنتميات إلى السكان الأصليين القاطنات في العواصم يزيد أربعة أضعاف عن احتمالية وفاة غيرهن من النساء بسبب سرطان عنق الرحم، بينما بلغت النسبة ۱۸ ضعفًا بالنسبة للنساء من السكان الأصليين في المناطق النائية. ⁽¹⁵⁾

ثمة تباين آخر في الطبيعة الوبائية للمرض من حيث التوزيع العمري، حيث تزيد احتمالية وفاة السيدات في البلدان النامية بسبب سرطان عنق الرحم في سن أصغر من النساء في البلدان الأغنى (الشكل 1) ويرجع السبب وراء هذه الاختلافات العمرية على الأغلب إلى زيادة مستويات الحصول على خدمات الكشف المبكر واستخدامها والعلاج في ما بين السيدات الأصغر سنًا في البلدان الغنية مقارنة بغيرهن في البلدان النامية. (تقل احتمالية لجوء النساء الأكبر سنًا في كلا الموضعين – حيث الموارد الوفيرة أو المحدودة – إلى هذه الخدمات) ومع ذلك فإن البداية المبكرة للنشاط الجنسي والمعدلات الأعلى للحمل في سن مبكرة في البلدان ذات الموارد المنخفضة قد يسهما أيضاً في هذه الفروق في التوزيع العمري. وبشكل عام، فإن كل هذه الاختلافات ترجع بشكل كبير إلى عوامل اجتماعية واقتصادية وإلى قضايا تتعلق بالخدمات الصحية تعود بدورها إلى الفقر والوضع الاجتماعي اللذين هما الأساس الكامن وراء هذه المشاكل.

توافر الخدمات الصحية

هذه الاختلافات في معدلات الوفيات والإصابة بالمرض والتي يمكن تجنبها، ترجع بشكل أساسي إلى فروق في الحصول على خدمات الفحص المبكر والعلاج بمجرد اكتشاف السرطان. خلاف العالم المتقدم الذي أصبح فيه إجراء مسحة من عنق الرحم إجراءً روتينياً ضمن الرعاية الصحية المقدمة للنساء، فإن معظم النساء في البلدان النامية لا يمكنهن الوصول إلى خدمات المسوح أو الوقاية إلا قليلاً. ^{(1, 6)} أما في العالم المتقدم، فقد شاركت أكثر من ٧٥% من النساء في نوع ما من برامج المسوح على مدى الأعوام الخمسة الماضية مقابل أقل من ٥% من النساء في العالم النامي. وتحديات تنفيذ برامج مسوح سرطان عنق الرحم تتراوح ما بين محدودية الموارد وكثرة الاحتياجات الصحية بالشكل الذي يصعب معه إيلاء أولوية لهذه الخدمات وكذلك محدودية الموارد البشرية وفقر كل من البنية التحتية والقدرة اللوجيستية لهذه الأنظمة الصحية. ⁽¹⁷⁾

وهذه التباينات تتسق مع التباينات الهائلة في الاتفاق على الخدمات الصحية على مستوى العالم بشكل واسع^{(18, 19)} والتي تفاقمت بسبب تركز الموارد الصحية عالية الجودة في المناطق الحضرية بالشكل الذي يجعل توافر الخدمات في العادة محدودًا في المناطق الريفية ولا سيما بالنسبة للنساء كبيرات السن، والصين مثال على ذلك. ⁽²⁰⁾

إضافة إلى ذلك، تميل أنظمة الرعاية الصحية في البلدان منخفضة الدخل إلى تفضيل تقديم الخدمات العلاجية للبالغين على تقدم الرعاية الوقائية في استجابة منها للطلب المتصور. ⁽²¹⁾ كذلك فضلت الإصلاحات المدخلة على القطاع الصحي – القائمة على العمل بنظام استرداد التكاليف – الرعاية العلاجية على الوقائية؛ باستثناء بعض الخدمات من أمثلة التطعيم وتنظيم الأسرة التي تقدم مجانًا. وتنزع الخدمات الوقائية القائمة إلى التركيز على النساء الحوامل والمرضعات والأطفال أقل من خمسة أعوام. ولا سيما مع تدفق التمويل في أواخر التسعينيات.⁽²²⁾ على سبيل المثال، تزايدت معدلات التطعيم ضد مرض الحصبة في البلدان الأقل تقدماً من ٥٦% إلى ٧٤% في الفترة من ١٩٩٠ إلى ٢٠٠٦ في تناقض ملحوظ مع ركود طبيعة الخدمات المقدمة للوقاية من سرطان عنق الرحم. ⁽²³⁾

وعلى الرغم من المطالبة بإيلاء عناية أكبر للأمراض المزمنة في البلدان النامية في الأعوام الأخيرة، لم يتناول معظم صانعي القرار والممولين مسألة سرطان عنق الرحم بعد؛ ⁽²⁴⁾ فالخدمات المقدمة للنساء الأكبر سنًا تعتبر ذات أولوية أقل، ⁽²⁵⁾ ولكن حتى حال توافر هذه الخدمات، فقد لا تتمكن النساء من الحصول عليها بسبب معوقات اقتصادية واجتماعية.

ومؤخراً أثير جدل يوحي بأن إيلاء أولوية لأمراض معينة مثل علاج فيروس نقص المناعة البشرية ومرض الأيدز والوقاية منهما في البلدان النامية يستحوذ على تمويل غيرهما من المسائل الصحية، مما يزيد من أشكال التباين القائمة في الخدمات وفقًا للعمر والنوع الاجتماعي والوضع الاقتصادي – الاجتماعي.⁽²⁶⁾ ويحتمل أن نجد التأثير نفسه مع أهداف الألفية الإنمائية والتي يبدو أنها قد ارتبطت بتهميش التمويل المقدم لرعاية الصحة الجنسية والإنجابية.⁽²⁷⁾

إن الفقر على مستوى الأسرة والمجتمع هو العامل المهيمن الذي يحدد من داخل هذه الأسر والمجتمعات سوف يمكنه الحصول على الرعاية. وعلى الرغم من إحراز بعض التقدم في خفض عدد الأشخاص الذين يعيشون على دولار واحد في اليوم. فإن الفقر المدقع قد ازداد سوءًا في بعض الأقاليم مثل أفريقيا جنوب الصحراء. ⁽²⁸⁾ وحتى في آسيا، حيث انخفضت مستويات الفقر المدقع، لا تزال هناك جيوب فقر في العديد من البلدان فيها، إضافة إلى تنامي التباين في الدخول بين الفقراء والأغنياء.

أدت رسوم العلاج والافتقار إلى تأمين صحي معقول إلى عدم تساوي في إمكانية الحصول على الخدمات الصحية، حيث لا يمكن للعديد من الأسر تحمل تكلفة حتى الرعاية الطبية الأساسية ناهيك عن التكاليف المتعلقة بالأمراض الكارثية من أمثلة سرطان عنق الرحم.⁽²⁹⁾ يقل إنفاق الأسر الفقيرة على الرعاية الصحية ويرجح امتناعها عن العلاج أو اللجوء إلى العلاج الذاتي عوضًا عن السعي إلى العلاج في مرفق صحي حديث، خاصاً كان أو عاماً. وتضع المصروفات المباشرة للحصول على الرعاية الصحية وكذلك التكلفة غير المباشرة لساعات العمل الإنتاجي الضائعة بسبب المرض عبء أكبر على الفقراء مقارنة بالأسر الأغنى. ⁽³¹⁾

وفي المناطق الريفية النائية، يحتاج الناس إلى السفر لمسافات طويلة للوصول إلى الخدمات، ويستهلكون بذلك مواردهم الشخصية الشحيحة من وقت ومال. وإضافة إلى تكلفة الساعات الضائعة من حيث الفرص وأيام العمل داخل المنزل وخارجه، فقد تنشأ الحاجة كذلك إلى مصادر بديلة لرعاية الأطفال. تحتاج النساء عند استخدام مسحة عنق الرحم إلى العودة للحصول على النتائج، وإذا تطلب الأمر تشخيصًا أو علاجًا إضافيين، يكون على النساء أن يسافرن مرة أخرى وأن يقمن في مرافق الإحالة في الحضر. وحتى عندما يقدم العلاج مجانًا أو حال تغطيته من قبل أو حتى التأمين الصحي، فقد تستهلك تكلفة السرطان غير الطبية أو النساء الدوائية ٥٠% من إجمالي دخل الأسرة.^(32,33)وعلى الأغلب فإن هذه الاعتبارات تؤثر على قرار الأسرة في ما يتعلق بالسعي إلى الفحص أو المزيد من الرعاية. فمن بين نساء مصابات بالسرطان في دراسة بنيجريا، أفادت أكثر من 68% منهن بإن النفقات المتعلقة بالمرض كان لها أثر كبير على الظروف المعيشية للأسرة.⁽³⁴⁾ وعلى الرغم من مقاربات المسوح الجديدة في مقار الصحة المحلية التي أزالت بعضاً من هذه العوائق اللوجيستية، فإن الحصول على الخدمات العلاجية لا يزال يتطلب كفاية الموارد لاستخدام المرافق ذات المستوى الأعلى.

ويضيف النوع الاجتماعي بعدًا آخر في مسألة عدم تساوي حصول النساء على الخدمات الطبية في علاقته بالحاجة؛ حيث تشكل النساء النسبة الأكبر من القوى غير العاملة، ويشكلن ٦٠% من الفقراء العاملين حول العالم (حيث يقل دخلهن عن دولار في اليوم)⁽³⁵⁾ وقد تتحيز القيم الاجتماعية داخل الأسرة – حيث يتقاطع النوع الاجتماعي مع الفقر – للرجال عن النساء الساعيات للحصول على الرعاية الصحية. وفي الهند نجد هذا التحيز القائم على النوع الاجتماعي في السعي إلى الحصول على الرعاية وإتمام العلاج بالنسبة للأمراض طويلة الأمد جلياً في الأسر الأفقر. ⁽³⁶⁾

تواجه النساء أيضاً فجوات معلوماتية ووصمة عار ترتبط بالرعاية الوقائية من سرطان عنق الرحم. في بعض المجتمعات، قد لا تعلم النساء من الأساس عن سرطان عنق الرحم أو أثره على مجتمعاتهن، وقليلات على وعي بإمكانية إكتشاف سرطان عنق الرحم والتغيرات الخلوية السابقة عليه من خلال إجراءات فحص بسيطة، فإن مفهوم الوقاية من حدوث المرض في المستقبل قد لا يكون له قيمة داخل الأسرة المعيشية في العديد من الثقافات.⁽³⁷⁾ ومن بين المعوقات الاقتصادية والثقافية المحتملة أمام السعي وراء الرعاية الصحية نجد الخجل من فحص الرحم، والخوف من الإجراءات، أو بأن يربط المرض بالأمراض المنقولة جنسياً. أو حتى الخوف من معرفة إصابتهن بالسرطان. قد لا تثق النساء أيضًا بمقدمي الرعاية الصحية إما بسبب معاملتهن بشكل سيء في الماضي من قبل البعض منهم أو بسبب ما سمعوه عما لاقته أخريات من معاملة سيئة.⁽³⁷⁾

أثر سرطان عنق الرحم على الأسرة والمجتمع المحلي والمجتمع بأسره

للنساء تأثير هائل على رفاهية الأسرة على مدار حياتهن؛ إذ يلعبن دوراً مركزياً في تأمين احتياجات الغذاء وكسب العيش ورعاية الأطفال والأحفاد والمرضى.⁽³⁹⁾ وتظهر المرأة كقائدة مجتمعية في الحياة السياسية والاجتماعية وكناصحة لأفراد الأسرة. وفي المناطق التي يؤثر فيها فيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز على نسبة كبيرة من الشباب، تضطلع النساء المسنات حتى بدور أكبر في الحفاظ على بنية المجتمع والعناية بالمتأثرين بالمرض، بالغين كانوا أم يتامى. ^(40,41) وفي البلدان النامية يتعدى تأثير خسارة عمالة المرأة الأسرة المباشرة أو أسر بعينها ليؤثر على المجتمع ككل حيث يعتمد حوالي ٧٥% من إنتاج الطعام في كل عام بشكل مباشر على عمل النساء.⁽⁴²⁾

تتضرر أسر النساء اقتصاديًا بسبب إصابتهن بالمرض ووفاتهن المبكرة، سواء بسبب خسارة الدخل ونفقات العلاج المباشرة، ففي كل من المناطق الريفية والحضرية في أفريقيا جنوب الصحراء مثلاً، تعتبر المرأة العائل الرئيسي في حوالي ثلث الأسر المعيشية.⁽⁴³⁾ وفي المناطق الريفية في العالم النامي يتزايد عدد الأسر التي تعولها نساء بسبب هجرة الرجال بحثًا عن العمل.⁽⁴⁴⁾ وعادة ما تكون النساء مسئولات عن الأعمال غير المدرة للدخل والتي هي أيضاً ضرورية لرفاهية الأسرة مثل جمع المياه والحطب وإعداد الطعام ورعي الماشية. ⁽⁴⁵⁾

وفي مثل هذه الحالات فإن تأثير الإصابة بمرض سرطان عنق الرحم يكون مدمراً على الأطفال وغيرهم من المعالين ففي الدارسة النيجيرية التي ذكرت آنفاً، أفادت70% من النساء المصابات بسرطان الثدي أو سرطان عنق الرحم بتعرض الأسرة لخسارة هائلة في العوائد بسبب مرضهن، حيث أفادت ٦٢% من المريضات بعدم تمكنهن من الذهاب إلى العمل وأفادت 33% بتضرر عمل أحد الأقارب من جراء مرضهن.⁽⁴⁾

ترجح الأدلة الواردة في دراسة أجريت في تنزانيا أن الأطفال في الأسر التي توفيت فيها امرأة بالغة في غضون اثنى عشر شهرًا سابقة يقضون في المدارس نصف الوقت الذي يقضيه أطفال من أسر معيشية لم تشهد مثل هذه الوفاة أو التي توفي فيها ذكر بالغ.⁽⁴²⁾ وعند إصابة الجدة بالمرض أو وفاتها قبل الأوان بعشرة أو عشرين عامًا، فإن أسرتها تعاني من خسارة هذه الرعاية الجوهرية ويكون عليها إما أن تواصل من دونها أو تنفق للحصول على رعاية بديلة مع ما يلي ذلك من انخفاض في الموارد المعيشية المتاحة.

إن إحدى أهم الخصائص التي تميز عدم الإنصاف هو إمكانية تفادى الظروف المحيطة به. هل من الممكن تقديم مسوح فعال وعلاج في مرحلة ما قبل السرطان في المناطق ذات الموارد المحدودة في البلدان ذات الدخل المنخفض؟ أوضح تحالف الوقاية من سرطان عنق الرحم في العقد المنصرم إن هناك خيارات قابلة للتنفيذ لتقديم خدمات الوقاية الأساسية.

يمكن لبعض وسائل المسح ذات التكلفة الفعالة – مثل الفحص البصري باستخدام حامض الخليك (VIA) يعقبه علاج بالتبريد أو تجميد لنسيج عنق الرحم في مرحلة ما قبل السرطان – أن تقلل بشكل جوهري من الإصابة بسرطان عنق الرحم، وأن تتعرف على السرطان سريع الانتشار في مرحلة أبكر بحيث يمكن علاجه.^{(46, 47)} في دراسة الحوالي ٨٠ ألف امرأة في الهند تتراوح أعمارهن ما بين ٢٠ – ٥٩ تم فحصهن باستخدام حامض الخليك، وجد إن معدلات الإصابة بسرطان عنق الرحم قد انخفضت بنسبة ٢٥% وانخفضت الوفيات بسبب السرطان بنسبة ٣٥%، مقارنة بمجموعة ضابطة لم تخضع للفحص وقد استفادت أقصى استفادة من ذلك مجموعة النساء في الثلاثينيات من عمرهن.⁽⁴⁸⁾

ومزايا استخدام الفحص البصري باستخدام حامض الخليك تكمن في قلة تكاليفه مقارنة بفحص الخلايا التقليدي، كما إنه يمكن تقديمه من قبل العاملات الصحيات في مرافق الرعاية الأولية التي يسهل على النساء (ولا سيما النساء الريفيات) الوصول إليها والتي تقبل عليها النساء أكثر من غيرها من المرافق، كذلك فإن هذه الوسيلة تقدم نتائج فورية مما يرجح حصول النساء اللاتي جاءت نتائج فحصهن موجبة على العلاج في الوقت المناسب. وقد خصصت على الأقل ۷ بلدان في أفريقيا (أنجولا وغانا وكينيا ومالي وموزامبيق وجنوب أفريقيا وتنزانيا) و٣ بلدان في آسيا (بنجلاديش والهند وتايلاند) و٣ بلدان في أمريكا اللاتينية (بوليفيا وجواتيمالا وبيرو) تمويلاً حكومياً لدعم برامج الفحص البصري باستخدام حامض الخليك أو لرفع مستواها. كذلك أدرجت العديد من البلدان الأخرى هذا النوع من الفحص في خطوطها التوجيهية الخاصة بالسرطان، أو استخدمت أموال المانحين في تدشين برامج فحص جديدة أو في الاستمرار في برامج الفحص البصري باستخدام حامض الخليك والعلاج بالتبريد القائمة بالفعل.

هناك اختبار آخر سريع وغير مكلف سيظهر قريباً الأسواق لفيروس الورم الحليمي البشرى، وهو يقدم للنساء أيضًا إمكانية عمل مسحة عنق الرحم بأنفسهن لإرسالها إلى المعمل، وذلك قد يساعد على التغلب على بعض المعوقات الثقافية المرتبطة بالمسح.⁽⁴⁹⁾ وقد أوضح العمل على نماذج اتخاذ القرار أنه يمكن لبرنامج مسح يستهدف النساء في الثلاثينيات من عمرهن حتى إن كان المسح يقدم مرة أو مرتين في العمر فحسب، أن يكون ذا مردود جيدة للتكلفة ويمكن للأنظمة الصحية تحمل أعبائه المالية. ⁽⁵⁰⁾

ولإن المعوقات الاقتصادية والاجتماعية والثقافية يمكن أن تمنع النساء من انتهاز الفرصة لإجراء المسوح، ينبغي أن تُدرج مخاوف النساء وتصوراتهن في البرامج التعليمية وبرامج التوعية التي تستهدف المجتمعات المحلية. يمكن أيضًا التغلب على تأثير التصورات المحلية السلبية التي تجعل من سرطان عنق الرحم عقوبة إعدام وتجعل من النتيجة الموجبة للمسح دليلاً على الخيانة الزوجية وذلك عن طريق الحرص في صياغة الرسائل في المواد والتفاعلات التعليمية.⁽³⁷⁾ وكما هي الحال مع غير ذلك من الخدمات الإكلينيكية، فإن ضمان معاملة النساء باحترام وتقييم الناس للخدمات على إنها ذات جودة عالية محددان مهمان لمدى رغبة النساء في القيام بالمسح وتشجيع الأخريات على القيام به.⁽⁵¹⁾

تقديم لقاح فيروس الورم الحليمي البشرى للمراهقات

إن توافر لقاحين جديدين لفيروس الورم الحليمي البشري يقدم استراتيجية تكميلية يمكن لها أن تمنع ما يصل إلى ٧٠% من كل أشكال سرطان عنق الرحم (في حال وجود تغطية شاملة تقريبًا للمستفيدات المستحقات وفترة حماية طويلة المدى) ويساعد على التغلب على العديد من المعوقات التي تسهم في التوزيع الحالي غير المنصف للمرض. وهذه الأمصال التي تتطلب ثلاث جرعات على مدار فترة ستة أشهر، شديدة الفعالية في منع العدوى المستمرة بالنوعين ١٦ و ١٨ من فيروس الورم الحليمي البشري، وما يليهما من إصابات ما قبل السرطان و 70% من سرطان عنق الرحم المرتبط بهما حول العالم. ^{(52, 53)}

وحيث إن الأمصال غير ذات فعالية مع الأشخاص الذين أصيبوا من قبل بالفيروس، وحيث إن النقاط عدوى الفيروس يحدث بسرعة نسبيًا بعد أول مرة من ممارسة الجنس. ^{(54, 55)} تلقي فكرة تزويد المراهقات الصغار باللقاح قبل بدء نشاطهن الجنسي قبولاً واسعاً كأفضل الاستراتيجيات فعالية من زاوية التكلفة ^{(56, 57)} لكن على عكس المسح الذي أثبت فعاليته في خفض معدلات سرطان عنق الرحم عند إتاحة الخدمات ذات الجودة العالية على نطاق واسع، تحتاج المسائل المتعلقة بالفعالية العامة لبرامج التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري إلى وقت لتحسم.

هل يمكن للقاح أن يتغلب على بعض من المعوقات التي تحول دون حصول النساء البالغات على خدمات الوقاية؟ إن التطعيم مقبول بشكل واسع في المجتمعات المحلية بوصفه خدمة وقائية قيمة، كما تقر المجتمعات بقيمته كطريقة فعالة لخفض أشكال عدم المساواة في الصحة ^{(58, 59)} وفي كل الاحتمالات فإن تقديم لقاح فيروس الورم الحليمي البشري سيتطلب مداخل تختلف عن مداخل تطعيم الرضع، وقد تم الوقوف على العديد من الخيارات المبشرة في هذا الصدد. إن التطعيم المدرسي للفتيات في السنوات الإبتدائية المتأخرة يقدم إمكانية الوصول إلى نسبة أكبر من الفتيات المستهدفات. في السنوات الأخيرة، ارتفع عدد الفتيات في المدارس الإبتدائية في البلدان النامية من 78% في ۱۹۹۰ إلى ۸٥% في ٢٠٠٥، بشكل أدى إلى محو فجوة النوع الاجتماعي ما بين الفتيات والأولاد في شرق آسيا وأمريكا اللاتينية وشرق أفريقيا وجنوبها. كذلك تقلصت الفجوة في التعليم في كل من الريف والحضر وداخل كل المستويات الاقتصادية.⁽²³⁾ ويمكن أن تستخدم أنشطة التوعية الاجتماعية المجتمعية – التي تقدم العديد من التدخلات الصحية – أيضاً كاستراتيجية للوصول إلى الفتيات المتسربات من المدارس.

ثمة من يدفع بأن المجتمعات المحلية قد تتخوف من اللقاح بسبب ارتباطه بالإصابات المنقولة جنسياً ولاستهدافه الفتيات، غير أن البيانات الأولية من دراسات أجريت في بيرو وأوغندا وفيتينام ترجح أن المعوقات الرئيسية أمام تقبل اللقاح تتعلق بشكل أكبر بانعدام الوعي بالعبء الذي قد يشكله سرطان عنق الرحم، وبالمخاوف المتعلقة بإمكانية حدوث آثار تفضي إلى العقم أو بما إذا كان اللقاح آمناً بشكل عام. وقد أظهرت هذه الدراسات نفسها نظرة عامة إيجابية إلى التعظيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري ودعم للمدارس كمكان معقول لتقديم التعظيم ضد الفيروس.⁽⁶⁰⁾ وتظهر بيانات أولية أيضاً من دراسة أجريت في بيرو أنه بمجرد موافقة الفتيات على التطعيم في المدارس، تصل نسبة تناول الجرعات الثلاث كاملة إلى ما يزيد على 90% ⁽⁶¹⁾

إن تقديم التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري بدعم من الحكومة في المدارس أو المجتمعات المحلية، مع التعليم والتمويل الملائمين يمكن بشكل كبير أن ينجح في التغلب على المصاعب التي تواجهها برامج المسوح المصممة للنساء البالغات؛ فالحاجة إلى الاستقطاع من الموارد الأسرية أقل، وليس هناك حاجة للغياب عن العمل للسعي وراء الخدمة الصحية كما في حالة النساء العاملات، كما إن وصمة التطعيم أقل وطأة من الفحص المهبلي. وعلى الرغم من إن التكلفة الأولية المرتفعة للقاح تمثل عائقاً هائلاً، فإن مصادر التمويل الدولية مثل التحالف الدولي للقاحات والتحصين (GAVI) تدعم غير ذلك من أمصال. في يونيو/ حزيران ۲۰۰۸، لمح التحالف إلى إنه على الأغلب سيدعم اللقاح ضد فيروس الورم الحليمي البشري في الإثنين وسبعين بلداً الأفقر على مستوى العالم، مما يعني إن البلدان ستدفع ۰.۱5 أو ۰.۲۰ دولار فقط في الجرعة كمشاركة في اللقاح إضافة إلى ذلك، لا يوجد ما يدعونا إلى الإعتقاد بإن اللقاح ضد فيروس الورم الحليمي البشري لن تتبع النمط نفسه لغيرها من اللقاحات الجديدة التي يقل سعرها مع مرور الوقت بسبب ارتفاع حجم المبيعات ودخول مصنعين آخرين في الأسواق. ⁽⁶²⁾

إن حسم حسم أشكال عدم التيقن من فعالية الحماية طويلة المدى التي يقدمها اللقاح سيحتاج وقتًا، كذلك احتمالية كونه يمثل حماية ضد أنواع الفيروس الأخرى غير التي يشملها التطعيم، وإمكانية توصيل اللقاح للمجموعات الملائمة وتكلفة ذلك. ولكن التطعيم، مع برامج المسح الملائمة للنساء البالغات، يقدمان إمكانات حقيقية للتغلب على المعوقات طويلة الأمد التي أدت إلى التباينات الحالية في أثر المرض.

بناء الوعي والإرادة السياسية

تتنامي المعرفة بوطأة سرطان عنق الرحم وبوجود فرص جديدة للوقاية بالتوازي مع الالتزام بمعالجة هذا المنحى الحرج من صحة النساء، ولكن تظل هناك حاجة للمزيد من العمل. يواصل الشركاء في تحالف الوقاية من سرطان عنق الرحم العمل على نشر الوعي من أجل استخدام وسائل بسيطة وفعالة وغير مكلفة للمسح والعلاج في مرحلة ما قبل السرطان. وكذلك يواصل تحالف العمل ضد سرطان عنق الرحم وهو تحالف جديد يجمع الأفراد والمجموعات المهتمة أطلق دعوة للعمل في ۲۰۰۷ في بناء الدعم على المستويات الوطنية والعالمية.{ (<www.cervicalcanceraction.org>) }. وفي اجتماع المنظمة الصحة الأمريكية (PAHO) في المكسيك في مايو/ أيار ۲۰۰۸، وقعت أحد عشر بلدًا إعلانًا يقرر تعزيز طرق الوقاية من سرطان عنق الرحم واحتوائه {(www.paho.org/English/DD/PIN/pr080514.htm)}.ويستمر المناصرون على المستوى الوطني من أعضاء البرلمانات والجمعيات المهنية في جذب الإنتباه إلى الأعباء غير العادلة التي تتحملها النساء الأكبر سنًا، والفوائد الجمة التي يمكن تحقيقها عن طريق تطعيم المراهقات الصغار بلقاح فيروس الورم الحليمي البشري، وتنفيذ برامج المسح والعلاج الملائمين للنساء في الثلاثينيات والأربعينيات من أعمارهن. وقد أنشئت في الهند وبيرو وأوغندا تحالفات وطنية لجمع الأطراف المعنية الراغبة في التصدى لقضية سرطان عنق الرحم. وحيثما تنقل اللامركزية عملية صنع القرار إلى المستوى المحلي، سيحتاج مسئولو القطاعات والمجموعات المجتمعية إلى دعم الاستثمارات الضرورية في خدمات الوقاية من سرطان عنق الرحم أينما تتطلب أعباء المرض.

هناك العديد من الفرص الجديدة والمهمة لكسر دورة سرطان عنق الرحم الذي يمكن منعه من خلال الجمع الأمثل بين التطعيم والمسح والعلاج. ومع ذلك فإن تزايد حصول النساء على الرعاية على المدى الطويل سيتطلب من المجتمعات التعاطي مع المعوقات الهيكلية المتعلقة الأنظمة الصحية والفقر

1 -Gonzalez Block MA, Sandiford P, Ruiz JA, et al. Beyond health gain: the range of health system benefits expressed by social groups in Mexico and Central America. Social Science and Medicine 2001;52(10):1537–50.

2 -Gwatkin DR. Health inequalities and the health of the poor: what do we know? What can we do? Bulletin of World Health Organization 2000;78(1):3–18.

3 -Kruk ME, Freedman LP. Assessing health system performance in developing countries: a review of the literature. Health Policy 2008;85(3):263–76.

4 -Whitehead M, Dahlgren G, McIntyre D. Putting equity center stage: challenging evidence-free reforms. International Journal of Health Services 2007;37(2):353–61.

5 -Dans AM, Dans L, Oxman AD, et al. Assessing equity in clinical practice guidelines. Journal of Clinical Epidemiology 2007; 60(6):540–46.

6 -Whitehead M. The Concepts and Principles of Equity and Health. EUR/ICP/RPD 414. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 1990.

7 -Braveman P. Health disparities and health equity: concepts and measurement .Annual Review of Public Health 2006;27(1): 167–94.

8 -Gwatkin DR. 10 best resources on … health equity. Health Policy and Planning 2007;22(5): 348–51.

9 -Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. Journal of Epidemiology and Community Health 2003;57(4):254–58.

10 -Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV-related cancers. Vaccine 2006; 21(24 Suppl 3):S11–25.

11 -Ferlay J, Bray F, Pisani P, et al. Globocan 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. [Version 2.0]. 2004. Lyon: IARC Press. IARC CancerBase No. 5.

12 -Kitchener HC, Castle PE, Cox JT. Chapter 7: Achievements and limitations of cervical cytology screening. Vaccine 2006; 21(24 Suppl 3):S63–70.

13 -Sankaranarayanan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best Practice and Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology 2006;20(2):207–25.

14 -Palacio-Mejia LS, Rangel-Gomez G, Hernandez-Avila M, et al. Cervical cancer, a disease of poverty:mortality differences between urban and rural areas in Mexico. Salud Pública de México 2003;45(Suppl 3):S315–25.

15 -O’Brien ED, Bailie RS, Jelfs PL. Cervical cancer mortality in Australia: contrasting risk by aboriginality, age and rurality. International Journal of Epidemiology 2000;29(5): 813–16.

16 -Bradley J, Barone M, Mahe C, et al. Delivering cervical cancer prevention services in low-resource settings. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005;89(Suppl 2):S21–29.

17 -Denny L, Quinn M, Sankaranarayanan R. Chapter 8: Screening for cervical cancer in developing countries. Vaccine 2006;24(Suppl 3):S71–77.

18 -Gwatkin DR, Bhuiya A, Victora CG. Making health systems more equitable. Lancet 2004; 364(9441):1273–80.

19 -Braveman P, Tarimo E. Social inequalities in health within countries: not only an issue for affluent nations. Social Science and Medicine 2002;54(11): 1621–35.

20 -Bogg L, Hengjin D, Wang K, et al. The cost of coverage: rural health insurance in China. Health Policy and Planning 1996;11(3):238–52.

21 -Msuya JM, Nyaruhucha CN, Kaswahili J. Does preventive health care have a chance in the changing health sector in Tanzania? East African Medical Journal 2003;80(3):135–39.

22 -Delamonica E, Minujin A, Gulaid J. Monitoring equity in immunization coverage. Bulletin of World Health Organization 2005;83(5):384–91.

23 -UNICEF. Progress for Children: A World Fit for Children. Statistical Review. No.6. New York: UNICEF,2007.

24 -Horton R. Chronic diseases: the case for urgent global action. Lancet 2007;370(9603):1881–82.

25 -Elias C, Sherris J. Reproductive and sexual health of older women in developing countries. BMJ (Clinical Research ed.) 2003;327(7406):64–65.

26 -Shiffman J. Has donor prioritization of HIV/AIDS displaced aid for other health issues? Health Policy and Planning 2008;23(2):95–100.

27 -Sinding SW. Keeping sexual and reproductive health at the forefront of global efforts to reduce poverty. Studies in Family Planning 2005;36(2):140–43.

28 -Ahmed A, Vargas Hill R, Smith L, et al. The World’s Most Deprived: Characteristics and Causes of Extreme Poverty and Hunger. Report No.2020. Discussion Paper 43. Washington DC: International Food Policy Research Institute, 2007.

29 -Huong DB, Phuong NK, Bales S, et al. Rural health care in Vietnam and China: conflict between market reforms and social need. International Journal of Health Services 2007; 37(3):555–72.

30 -Castro-Leal F, Dayton J, Demery L, et al. Public spending on health care in Africa: do the poor benefit? Bulletin of World Health Organization 2000;78(1):66–74.

31 -McIntyre D, Thiede M, Dahlgren G, et al. What are the economic consequences for households of illness and of paying for health care in low- and middle-income country contexts? Social Science and Medicine 2006;62(4):858–65.

32 -Houts PS, Lipton A, Harvey HA, et al. Nonmedical costs to patients and their families associated with outpatient chemotherapy. Cancer 1984; 53(11):2388–92.

33 -Stommel M, Given CW, Given BA. The cost of cancer home care to families. Cancer 1993; 71(5):1867– 74.

34 -Ohaeri JU, Campbell OB, Ilesanmi AO, et al. The psychosocial burden of caring for some Nigerian women with breast cancer and cervical cancer. Social Science and Medicine 1999;49(11):1541–49.

35 -Chen M, Vanek J, Lund F, et al. Progress of the World’s Women 2005: Women, Work and Poverty. New York: United Nations Development Fund for Women, 2005.

36 -Iyer A, Sen G, George A. The dynamics of gender and class in access to health care: evidence from rural Karnataka, India. International Journal of Health Services 2007;37(3):537–54.

37 -Bingham A, Bishop A, Coffey P, et al. Factors affecting utilization of cervical cancer prevention services in low-resource settings. Salud Pública de México 2003; 45(Suppl 3):S408–16.

38 -Agurto I, Arrossi S, White S, et al. Involving the community in cervical cancer prevention programs. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005;89(Suppl 2):S38–45.

39 -Knodel J, Watkins S, VanLandingham M. AIDS and older persons: an international perspective. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 2003;33(Suppl 2):S153–65.

40 -UNAIDS. 2004 Report on the Global AIDS Epidemic. 4th Global Report. Geneva: UNAIDS, 2004.

41 -Schatz EJ. “Taking care of my own blood”: older women’s relationships to their households in rural South Africa. Scandinavian Journal of Public Health 2007;69(Suppl): 147–54.

42 -World Bank. A New Agenda for Women’s Health and Nutrition. Washington DC: World Bank, 1994.

43 -Levin CE, Ruel MT, Morris SS, et al. Working women in urban settings: traders, vendors, and food security in Accra. World Development 1999;27(11):1977–91.

44 -UN Food and Agriculture Organization. Women and food security. FAO Focus March 1997. At: <www. fao.org/FOCUS/ E/Women/Sustin-e.htm>.Accessed 3 March 2008

45 -UN Population Fund. Food for the Future: Women, Population, and Food Security. New York:UNFPA, 1996

46 -Sankaranarayanan R, Gaffikin L, Jacob M, et al. A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005;89(Suppl 2):S4–12.

47 -Sankaranarayanan R, Rajkumar R, Esmy PO, et al. Effectiveness, safety and acceptability of ‘see and treat’ with cryotherapy by nurses in a cervical screening study in India. British Journal of Cancer 2007;96(5):738–43.

48 -Sankaranarayanan R, Esmy PO, Rajkumar R, et al. Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil Nadu, India: a cluster-randomised trial. Lancet2007;370(9585):398– 406.

49 -PATH. Innovation in biochemical cervical cancer screening. Seattle: PATH, November 2007.At:<www. path.org/files/RH_start_biochem_scr_fs_en.pdf>. Accessed 10 March 2007.

50 -Goldie SJ, Gaffikin L, Goldhaber-Fiebert JD, et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening in five developing countries. New England Journal of Medicine 2005;353(20):2158–68.

51 -Winkler J, Bingham A, Coffey P, et al. Women’s participation in a cervical cancer screening program in northern Peru. Health Education Research 2008;23(1):10–24.

52 -Ault KA. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: acombined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369(9576):1861–68.

53 -Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like- particle vaccineagainst infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomisedcontrolled trial. Lancet 2007; 369(9580):2161–70.

54 -Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, et al. Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: a randomized trial. JAMA 2007;298(7):743–53.

55 -Winer R, Feng Q, Hughes J, et al. Risk of female human papillomavirus acquisition associated with first male sex partner. Journal of Infectious Diseases 2008;197(2):279–82.

56 -Kahn JA, Burk RD. Papillomavirus vaccines in perspective. Lancet 2007; 369(9580):2135–37.

57 -Cutts FT, Franceschi S, Goldie S, et al. Human papillomavirus and HPV vaccines: a review. Bulletin of World Health Organization 2007;85(9):719–26.

58 -UNICEF. State of the World’s Children 2008. New York: UNICEF, 2008.

59 -Andre FE, Booy R, Bock HL, et al. Vaccination greatly reduces disease, disability, death and inequity worldwide. Bulletin of World Health Organization 2008;86(2):140–46.

60 -LaMontagne DS, Bingham A, Katahoire A, et al. HPV vaccine implementation in developing countries: understanding the socio-cultural context, health systems environment and policy landscape for successful vaccine delivery Presented at: 24th International Papillomavirus Conference, Beijing, 7 November 2007.

61 -Instituto de Investigación Nutricional. Strategies for the Introduction of the Human Papillomavirus (HPV) Vaccine for the Prevention of Cervical Cancer: Final Report to PATH. Lima: Instituto de Investigación Nutricional, 2008. (Forthcoming).

62 -Mahoney RT, Maynard JE. The introduction of new vaccines into developing countries. Vaccine 1999;17(7–8):646–52.