العقم في الهند: السعى للعلاج وتبعاته

تم اختيار منطقة رانجا ريدى بولاية أندرا برادش لعمل دراسة مجتمعية وصفية, وتم تحديد النساء غير المنجبات عن طريق عمل قوائم شاملة بالمنازل في جميع القرى المختارة. وقد تم اختيار القرى عن طريق العينات العشوائية المقسمة إلى شرائح، حيث تم تقسيم جميع القرى إلى ثلاث شرائح بشكل تصاعدى من حيث معرفة النساء بالقراءة والكتابة، وتم اختيار ١٠ قرى عشوائيًا من كل شريحة . وشملت العينة جميع النساء في سن الإنجاب فى القرى الثلاثين. وقد تم تسجيل ۸۷۱۳ منزلاً فى نفس القرى أثناء عمل القوائم. تم إجراء مقابلات مع ۹۲۹۸ امرأة فى سن الإنجاب لتحديد غير المنجبات منهن ووجد أن 12% منهن لا ينجبن . تضمن هذا الرقم الكثير من النساء في سن المراهقة اللاتي كن إما متزوجات حديثًا أو انتهى زواجهن. وقد وجد أن نسبة عدم الإنجاب بين النساء المتزوجات في سن ۲۰ – ٤٩ واللاتى مضى على زواجهن أكثر من ثلاث سنوات بلغت ٥٠% . وربما يكون أسلوب اختيار العينات المستخدم قد أغفل أن يدرج النساء اللاتي تبنين أطفالاً في الماضي ولم يصنفن أنفسهن ضمن غير المنجبات.

ومن خلال المعلومات المستقاة ممن يعتبرن مصادر أساسية للمعلومات تم عمل تسجيل حر لأنواع العلاج المتاحة، كما تمت زيارة جميع مراكز الصحة الأولية والمراكز الفرعية داخل القرى المختارة وحولها وكذلك تمت زيارة جميع الأطباء المعروفين بالقطاع الخاص والمستشفيات الخاصة التي ذكرتها مصادر المعلومات المشار إليها من قبل . تم أيضًا عمل مقابلات مع الأطباء والقابلات فى هذه المرحلة من جمع البيانات. تم تحديد منازل النساء غير المنجبات من الإحصاء الكامل الذي أعد في المرحلة الأولى لجمع البيانات، أما المعلومات المفصلة حول خصائص المنازل والزواج وتاريخ الحمل وسلوكيات السعى للعلاج وتبعات عدم الإنجاب والمشاركة الاجتماعية وكيفية اتخاذ القرار للعلاج والصحة العامة والنفسية، فقد تم جمعها من خلال استبيان تم ملؤه أثناء المقابلات الشخصية مع ٣٣٢ امرأة شاركن في المرحلة الثانية لجمع البيانات.

أجريت فحوصات طبية لـ ۳۳۲ سيدة و ١٠١ رجل بواسطة أخصائية أمراض نساء للنساء وطبيب للرجال. تم تسجيل أسباب العقم عن طريق التقارير المعملية والطبية والتي لم تكن قد حللت وقت كتابة هذه الورقة . بعد جمع البيانات قام الأطباء بإمداد المشاركين بالمعلومات حول الجهاز التناسلى وفترة الإخصاب والأسباب الشائعة للعقم . كما عرضت المساعدة على الأزواج لكي يحاولوا التغلب على أية مشاكل صحية إنجابية بسيطة قد تؤثر على الخصوبة، وكذلك تم تحويلهم إلى المستشفيات التي يتوفر بها علاج العقم.

وفي المرحلة الثالثة لجمع البيانات، تم اختيار ٦٠ دراسة حالة مفصلة على النساء غير المنجبات من ١٠ قرى. تم تحديد الحالات من البيانات الكمية التي تم جمعها والتي تضمنت حالات خاصة للنساء اللاتي تبنين أطفالاً, أو تزوج أزواجهن بنساء آخريات، أو لم يسعين العلاج العقم, أو ذهبن إلى العديد من الأماكن المقدسة، أو تلقين علاجات طبية حديثة. وقد أجريت مقابلات غير رسمية شبه مقننة لجمع معلومات وافية حول لجميع الجوانب ذات الصلة بدراسة الحالة، وكان التركيز فى البداية على الموضوعات العامة، ثم الدخول تدريجيًا إلى الموضوعات الأكثر حساسية. وينحصر مجال هذه الورقة بموضوع السعى للعلاج وتبعات عدم الإنجاب.

كانت أغلبية الـ (٧٣%) 332 امرأة اللاتي تم اختيارهن تحت سن الثلاثين. وقد تعنى تلك النسبة عددًا من الأمور: إما أن النساء الأصغر سنًا كن لا يزلن يحاولن تحقيق خصوبتهن, أو أن النساء الأكبر سنًا قد تلقين علاجًا ناجحًا واستطعن الإنجاب بعد سن الـ ٣٠، أو أن النساء الأكبر سنًا قد تبنين أطفالاً ولم يصنفن أنفسهن ضمن غير المنجبات. وقد أظهرت بيانات النساء غير المنجبات فى المسح الوطنى لصحة الأسرة نفس التوزيع السنى ⁽⁸⁾.

وبرغم أن الحد الأدنى القانونى لسن الزواج في الهند هو ١٨ عامًا، إلا أن ٥٢% من النساء غير المنجبات في هذه الدراسة تزوجن قبل سن الـ ١٥ ، وقد بلغ متوسط سن الـ ۳۳۲ سيدة عند الزواج ١٥,٤ عام، وهي سن منخفضة بالمقارنة بالولايات الجنوبية الأخرى بالهند⁽⁸⁾. وقد تكون البداية المبكرة للعلاقات الزوجية والإجهاض التلقائي المبكر هى بعض أسباب ارتفاع نسبة العقم في هذه الولاية. وقد سبق الربط بين الزواج المبكر والجماع الأول والعدوى المنقولة جنسيًا والعقم في دراسات سابقة ^{(10, 11)}. والقاعدة هى أن تكون هناك زيجة واحدة في حياة المرأة وقد وقعت معظم الزيجات في هذه العينة تحت هذا التصنيف . (98%) من الشائع في جنوب الهند الزواج بين أبناء العمومة والخئولة وغيرهم من الأقارب؛ وفى عينة هذه الدراسة تزوج عدد كبير من النساء من أقرباء لهن وقد يكون ذلك أيضًا أحد محددات العقم كما أشارت دراسات سابقة عن أسباب العقم في مصر ⁽¹²⁾.

تنتمى ثلث النساء فى عينة الدراسة إلى طوائف مسجلة وتنتمى نسبة ضئيلة (۳%) منهن إلى قبائل مسجلة. وقد شكل المسلمون والمسيحيون مجتمعين أقلية صغيرة (۷%) وسط الأغلبية الهندوسية. وبرغم أن نظام العائلة الممتدة هو القاعدة في ريف الهند، إلا أن أغلبية المشاركين في هذه الدراسة كانوا يعيشون في أسر نووية صغيرة (٦٦%). وعمومًا كان الزوجان صغيري السن وقت الزواج، وكانت نسبة التعليم فيها منخفضة ( ٣٠%) . وقد عملت أغلب النساء كعاملات زراعيات (٤٣%) وجامعات محاصيل (٦%) وبائعات (۱۸%) وربات منازل (۳۳%). غالبية النساء في العينة ( ٧٠%) لم يحملن إطلاقًا. أما الباقيات (۳۰%) فقد حملن مرة واحدة أو أكثر, وانتهى الحمل إما بالإجهاض التلقائى أو بولادة جنين ميت⁽¹³⁾. وقد وجدت نماذج مشابهة في جميع المجموعات العمرية في العينة.

٨٦ امرأة (٢٦%) من إجمالى عينة النساء اللاتي لا ينجين (۳۳۲ امرأة) اللاتى تمت مقابلتهن لم يسعين إلى أى نوع من المساعدة على حدوث الحمل. وقد كان العامل المحدد الأول لعدم تلقى العلاج بالنسبة لـ ٤٣% منهن هو ارتفاع التكلفة، يليه أن العلاج لم يكن ضروريًا (٤١%). بالإضافة إلى ذلك أرجعت بعض النساء (۸%) السبب إلى نقص المعلومات عن أين يمكن الحصول على العلاج, والبعض الآخر إلى عدم توفر العلاج في أماكن قريبة (3.5%) ، أو عدم حصولهن على موافقة الكبار في العائلة .(3.5%).

الأزواج الذين سعوا للحصول على المساعدة بدأوا بحثهم عن العلاج أو زيارة الأماكن المقدسة بعد مرور ثلاث سنوات على الزواج فى المتوسط، بينما سعى أزواج قليلون للعلاج بعد مرور عام واحد على الزواج وأرجعوا ذلك إلى الضغوط عليهم وإلى توقهم إلى الإنجاب بعد الزواج بمدة قصيرة.

وقد أشارت روايات الأزواج عن المناقشات والقرارات الأولية التي اتخذوها بشأن اختيار نوع العلاج، إلى أن مشكلة العقم تعتبر فى البداية خاصة بالمرأة وأن الأزواج يكونون غير متعاونين بشكل عام في البداية. ولم يكن هذا أمرًا غير متوقع بالنظر إلى النظام الأبوي السائد في الهند، ولكن الرجال فى ألمانيا أيضًا يؤجلون الاعتراف بحاجتهم إلى العلاج من العقم⁽¹⁴⁾. أما في هذه العينة، فبغض النظر عن مكان تلقى العلاج، اصطحب الأزواج زوجاتهم في 75% من الحالات وتلقي أحمدهما أو كلاهما العلاج حسب سبب العقم.

استمر عدد قليل من النساء (الأزواج) في تلقى العلاجات الحديثة على مدار ٢٥ سنة . أما في حالة اللجوء إلى المساعدة الدينية أو الروحية فقد كانت فترة الاستمرار في العلاج أطول من ذلك حتى بلغ بعضها ٣٢ سنة. ظهرت الرغبة القوية والإصرار على الإنجاب بوضوح بين النساء اللاتى أمضين سنوات طويلة في السعى لتلقى المساعدة ولم يفقدن الأمل في الإنجاب حتى بعد مرور فترات طويلة جدًا مضت فى محاولات غير ناجحة.

كان الجيران هم المصدر الرئيسى للحصول على معلومات عن أماكن علاج العقم، خاصة مكان العلاج لأول مرة والذى حصلت٣٥% من النساء على معلومات عنه من الجيران. قرر الأزواج بأنفسهم مكان تلقى العلاج في ٢٥% من الحالات، أما بقية الحالات فكان والدا الزوجة هما المصدر الرئيسى للمعلومات والدعم المادى لتلقى العلاج بينما كانا المصدر الرئيسي الثالث للمعلومات عن أماكن تلقى العلاج.

في المرحلة الاولى من جمع البيانات تم انتقاء قائمة تحتوى على ۱۳ وسيلة شائعة من وسائل علاج العقم التي يستخدمها الأزواج الذين لم ينجبوا . وفى المقابلات سألت النساء عن عدد وأشكال وسائل العلاج التي استخدمنها حتى تاريخ إجراء البحث وترتيب اللجوء إلى كل منها، وتم تصنيف إجاباتهن تحت أربعة عناوين رئيسية (جدول رقم ١)

• العلاج الحديث

• الأنظمة الصحية البديلة (الهوميوباثي^* واليورفيدا^** ، واليوناني^*** )

• العلاج التقليدى

• العلاج بالطقوس الدينية

تتضمن مصادر العلاج الطبى الحديث: الخدمات الصحية الحكومية وكذلك أطباء ومستشفيات القطاع الخاص. وبعكس الاعتقاد الشائع بأن الهنود في الريف يختارون طرق العلاج التقليدية اولاً لعلاج العقم، وجد أن من بين ٢٤٢ امرأة سعين إلى أى نوع من العلاج أو المساعدة، اختارت غالبيتهن (۷۳%) مصدر علاج طبی حديث أولاً ، يليه المصادر الدينية والتقليدية (2). ومن بين النساء اللاتى لجأن إلى العلاج الطبي الحديث أولاً، اختارت ۹۰% منهن اللجوء إلى ممارس من القطاع الخاص أو الذهاب إلى مستشفى خاص.

ومن بين الأزواج الذين سعوا للعلاج للمرة الثانية, فضل ٣٩% منهم العلاج الطبى الحديث أكثر من أى مصدر آخر، لكن شريحة أكبر اختارت العلاج التقليدى والدينى. ومن بين من سعوا إلى تلقى العلاج من مصدر ثالث, كان هناك تحول أكبر باتجاه العلاج بواسطة الأنظمة الصحية البديلة وكذلك اللجوء إلى المعالجين التقليديين والدينيين بعيدًا عن العلاج الطبي الحديث.

جدول رقم 1

نوع علاج العقم المستخدم وترتيب الاختيارات

وبشكل عام ، تلقى ٥٨% من الأزواج المشاركين في هذه الدراسة العلاج من مصادر طبية سواء كانت علاجات طبية حديثة أو وفقًا للأنظمة الصحية البديلة (كالهميوباثي، أو الأورفيدا، أو اليوناني). وجاء اختيارهم الأول من بين الأساليب نفسها. وعندما لا يحققون النتائج المرجوة بعد دورة أو دورتين من العلاج, يتحولون إلى أشكال أخرى من العلاج لسبب لا يستهان به وهو أن تكلفة العلاج الحديث كانت تتزايد مع المحاولات التالية بشكل يمنعهم من الاستمرار.

ذهب ٦۳% من النساء (الأزواج) إلى مكان مقدس واحد على الأقل أو معالج روحانى ليشبعوا رغبتهم في الإنجاب. والأسباب الرئيسية وراء اللجوء إلى المساعدة الدينية أو التقليدية هى محدودية التكاليف وسهولة ممارسة الطقوس الدينية والوصول إلى معالجيها، وكذلك الإيمان الراسخ بالمؤسسات الدينية ومن يعملون فيها. وقد عکست دراسات الحالات العقائد الراسخة والممارسات الدينية المتنوعة لهؤلاء النساء:

“أصلى لميساما ديفى⁽¹⁶⁾ مع حماتى ونقدم لها قربانًا من الأرز المحلى ” .

“ذهبت إلى معبد الآلهة ماهاكالي في بونتابالي لأن بعض النساء حملن بعد الذهاب إلى هذا المعبد. كنت أذهب هناك كل ثلاثاء لمدة عام كامل، وهناك كنت أمارس البوجا (3) بجوز الهند والكركم وأعواد البخور والصبغات الملونة بعد الاستحمام في بئر القرية. وكان البوجارى (3) يعطيني الصبغة الملونة لكى أدهنها على جبهتي يوميًا، وكان يجب أن أقدم دجاجة كأضحية مرة كل شهر .

وأثناء الدراسة كانت هناك ۳۰ امرأة يتلقين العلاج ٢٤ منهن كن يترددن على المستشفيات أو العيادات الخاصة. أكثر من نصفهن يتلقين العلاج لأول مرة, واثنتان ترددتا على مستشفى حكومى للعلاج لأول مرة, وأربع منهن ذهبن إلى ممارسين تقليديين للمرة الأولى أو الثانية.

حوالى ١٩,٩% من النساء سعين للعلاج لمدة دورة علاجية واحدة، وجربت 19.6% منهن العلاج لدورتين ⁽¹⁸⁾. أما النساء اللاتى جربن العلاج لثلاث دورات أو أكثر فإن نسبتهن تناقصت بشكل حاد من 11.4% ذهبن لثلاث دورات علاجية إلى ٥,٧% ذهبن لخمس دورات. ذهب حوالى 8% إلى ست دورات علاجية أو أكثر (جدول رقم ۲).

تم تصنيف عدد مرات السعى إلى العلاج حسب السن. وأظهرت البيانات المتاحة أن عددًا كبيرًا من المجموعة السنية الأصغر سنًا ( ٢٠ – ٢٤ سنة) لم تذهب لتلقى أى نوع من العلاج، مما يعكس ترددًا عامًا في زيارة الأطباء في المراحل الاولى من علاج العقم. وقد وُجد هذا الموقف نفسه – الذي يؤثر الانتظار والمراقبة وعدم الرغبة في تلقى العلاج – بين الأعمار الصغيرة فى دراسات من ألمانيا ⁽¹⁹⁾ وجامبيا ⁽²⁰⁾.

تمت دراسة مدة العلاج وعدد الزيارات في كل دورة علاجية ( جدول رقم ٣) . كان طول فترة الدورة العلاجية يزداد كلما زاد عدد الدورات العلاجية التي يتم السعى إليها . وتقضى المرأة (الزوجان) فى المتوسط حوالي ٤,٨ شهر فى أول دورة علاجية، ارتفع هذا المتوسط إلى حده الأقصى في خامس دورة علاجية حيث بلغ 8.3 شهر ثم انخفض بحدة ليصل إلى ٠.٤ شهر في سادس دورة علاجية أو أكثر.

جدول رقم ۲

إجمالي الدورات العلاجية التى تم السعى إليها (الأنواع الأربعة)

جدول رقم 3

مدة الدورة العلاجية وتكرار الزيارات فى الدورات العلاجية المتتالية

وبالمثل، فيما يتعلق بمعدل تكرار الزيارات، ظهر ارتفاع ملحوظ فى عدد الزيارات لكل دورة علاجية مع كل دورة علاجية إضافية، كما استمر عدد الشهور في مدة كل دورة على نفس الدرجة من الارتفاع في مع الدورة العلاجية الرابعة والخامسة عبر عدة سنوات. تفاوت متوسط عدد الزيارات من ٥,٦ زيارة للدورة العلاجية الأولى ليصل إلى حده الأقصى في خامس دورة علاجية حيث بلغ 9.1 زيارة، ثم انخفض بحدة مرة أخرى ليصل إلى ٠.٤ شهر فى سادس دورة علاجية أو أكثر. وربما يعود هذا الانخفاض إلى أن النساء كن ما زلن في بداية العلاج أو لأنهن فقدن الأمل وتوقفن عن تلقى العلاج “كنت أذهب إلى المستشفى مع زوجي مرة واحدة في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر ، لم يحدث شئ . ثم كان على أن أتوقف عن الذهاب لأنه لم يكن لدى أى شخص الوقت ليذهب معى لشهور عديدة “. أخبرتنا جارتنا أنها أنجبت بعد أن ذهبت إلى ذلك الطبيب لمدة شهرين فقط . ذهبت إليه لمدة ستة أشهر كاملة ولم يحدث شئ فتوقفت عن العلاج“.

تتضمن تكاليف علاج العقم أتعاب الأطباء, وتكلفة الفحوصات المتنوعة والعلاج, وتكلفة الانتقالات إلى مكان العيادة الطبية ⁽²¹⁾. ( جدول رقم ٤) ينفق الذين يذهبون إلى المستشفيات الحكومية حوالى ١٥٠٠ روبية في المتوسط على الاختبارات المعملية ومصاريف الانتقال. لا توجد رسوم للكشف في المستشفيات الحكومية، ولكن فى العديد من المناطق لا يوجد في هذه المستشفيات المعدات المعملية والتشخيصية اللازمة لتشخيص وعلاج العقم. ارتفعت التكاليف مرة ونصف عند تلقى العلاج فى المستشفيات الخاصة, وبالرغم من ذلك كان عدد النساء اللاتى يذهبن إلى أطباء القطاع الخاص مرتفع للغاية .

تتوافر الإمكانيات الحكومية العالية في المستشفيات الكبرى في المدينة فقط، ولا تفتح عيادات علاج العقم أبوابها إلا مرة أو مرتين شهريًا . ومع قلة الإمكانيات الحكومية (أو انعدامها) فى مؤسسات الخدمات الصحية العامة, لا يكون أمام النساء خيار آخر إلا التردد على ممارسى القطاع الخاص.

امرأة واحدة فقط لجأت إلى العلاج باليورفيدا أولاً وأنفقت حوالى ٥٠٠ روبية. وكان عدد النساء اللاتي لجأن إلى العلاج التقليدى أولاً منخفضًا، بينما كان عاد النساء اللاتي قمن بزيارة الأماكن الدينية ورجال الدين أكثر بشكل لافت، وأفادت ٤٤ امرأة لجأن للعلاج الديني أنهن أنفقن حوالى ۱۰۰۰ روبية في المتوسط. ذكرت ١٢ سيدة من اللاتى لجأن للصلوات والنذور انهن أنفقن حوالى ١٠٠ روبية فى المتوسط على العلاج، وبالرغم من ارتفاع التكاليف، ظهر أن التردد على المستشفيات الخاصة وزيارة الأماكن الدينية ورجال الدين هي الوسائل المفضلة للعلاج من العقم.

“استخدمنا أسلوبين من العلاج وأجريت عملية توسيع وكلفنا ذلك 500 روبية . بعد ذلك كنا ندفع ٢٠٠ روبية فى كل مرة نذهب فيها إلى الطبيب الذي أخبرنا أننى أستطيع الإنجاب إذا واصلت

جدول رقم 4

تكاليف أول دورة علاجية حسب نوع العلاج

العلاج لمدة عام آخر . وقد اضطررنا لوقف العلاج لأننا لا نملك كل هذا المال“.

ارتفع متوسط تكلفة جميع أنواع العلاج سواء كانت حديثة أو تقليدية أو دينية كلما زاد عدد الدورات العلاجية ( جدول رقم ٥). أنفقت النساء اللاتي تلقين دورة علاجية واحدة حوالي ١٠٠٠ روبية في المتوسط. وقد تضاعف هذا الرقم بنحو ۲۰ مرة بالنسبة للنساء اللاتى تلقين ست دورات علاجية أو أكثر (بالرغم من أن متوسط تكلفة أربع دورات علاجية أقل إلى حد ما من تكلفة ثلاث دورات).

جدول رقم 5

تكاليف أول دورة علاجية حسب نوع العلاج

الموقف من التبنى كبديل

التبنى هو أحد وسائل التخفيف من حدة تبعات عدم الأنجاب. تبنت ١٠% من النساء في العينة طفلاً أو أكثر وعبرت ١٢ منهن عن نيتهن فى التبنى في المستقبل. ووجهات النظر المطروحة هنا عن التبنى تعبر عن تلك المجموعة الفرعية من النساء وقد لا تمثل المجموعة الأكبر من النساء غير المنجبات في هذه الدراسة.

بالنسبة للنساء اللاتى تبنين أطفالاً بالفعل، كانت عملية التبنى تتم بصورة غير رسمية وبدون أية إجراءات قانونية . وعادة ما يكون الطفل المُتبنى هو إبن القريب للمرأة أو زوجها . وتعتبر عملية التبنى قد تمت بمجرد انتقال الطفل إلى المنزل. وفى حالة ما إذا لم يتكيف الطفل أو طرأت أى مشكلة أخرى، يمكن إنهاء التبنى بإرسال الطفل إلى أبويه بالميلاد.

اضطررت إلى إعادة إبن أخت زوجي الذي تبنيناه لأننا علمنا من أهل القرية أن زوجها وافق على التبنى لأنه كان ينوى قتل زوجى ليأخذ كل ثروته” .

قالت أغلب النساء اللاتى أجلن فكرة التبني إلى وقت آخر أنهن أردن الانتظار ليرين ما إذا كن سيحملن أم لا، وكن لديهن أمل كبير فى ذلك (۳۹%). قد أبدين استعدادهن للتبنى إذا لم يحدث حمل . ولم تتبن (۱۳%) منهن لأنه لم يكن هناك طفل متاح أمامهن للتبنى، كما ذكرت بعضهن (10%) أن أزواجهن لم يوافقوا على التبنى في ذلك الوقت.

“سوف أستخدم المال اللازم للتبنى فى تلقى العلاج وإذا لم يحدث شئ، سوف أفكر حينئذ في التبنى” . هل هناك من يمكن أن يتنازل عن أطفاله للتبني ؟!

وقد أظهرت دراسات الحالة بعض الآراء السلبية عن التبنى، حيث شعرت النساء غير المهتمات بالتبني أن أطفال الآخرين لا يمكنهم أن يمنحوا الأسرة نفس الحب والأمان الذي يمنحه الأبناء بالميلاد .

“لا يمكن أن تشعري بالراحة والإحساس بالأمومة أو الأبوة إلا من أطفالك الذين أنجبتهم أنت“.

“لا جدوى من التبنى . من يضمن أن الطفل الذى تبنيناه سوف يرعانا فى الكبر؟ وقد تتشاجر معى أم الطفل في المستقبل، من الأفضل إذن البقاء بدون أطفال“.

لقد ذكرت دراسات أخرى⁽²²⁾ ارتفاع معدلات عدم استقرار الحياة الزوجية للنساء غير المنجبات. وبما أن العينة المستخدمة فى هذه الدراسة تتكون من سيدات متزوجات حاليًا، لم يتسن دراسة حالات الطلاق والانفصال. على أى حال كانت هناك محاولة للوصول إلى بعض المعلومات عن تأثير عدم الإنجاب على الزيجات من وجهة نظر الزوجات، وذلك باستخدام سؤال متعدد الاختيارات عما إذا كان أزواجهن تزوجوا بأخريات بهدف الإنجاب ^(۲۳).

نسبة قليلة من النساء فى العينة كان لديهن مخاوف من أن يطلقهن أزواجهن أو يتزوجوا بنساء آخريات. (جدول رقم ٦) تزوج %۱% من الأزواج بأكثر من امرأة بسبب عدم الإنجاب. وفى ٤% من الحالات قيل أن الأزواج أقاموا علاقات مع نساء أخريات، الأمر الذي يشكل خطورة على تلك الزيجات. وبينما وجد أن 4% فقط من الأزواج يرغبون فى الطلاق بسبب عدم الإنجاب، عبر ١٩؟% منهم عن رغبتهم فى الزواج من امرأة أخرى. كان تأثير ضغط أهل الزوج ليتزوج بأخرى وكذلك المواقف السلبية تجاه الزوجة غير المنجبة أقل بين النساء اللاتى لا يعشن وسط الأسر الممتدة.

ومن المشجع أن نذكر أن أغلبية النساء (۷۲%) لم يشعرن أنهن مهددات بالطلاق أو أن هناك ضغوطًا على أزواجهن ليتزوجوا بأخريات أو أن أزواجهن يقيمون علاقات بنساء أخريات. وقد تكون العلاقة المنسجمة بين هؤلاء الأزواج نتيجة الوعى بأنه يمكن علاج العقم في الكثير من الحالات، وأن النساء لسن وحدهن المسئولات عن تلك الحالة.

جدول رقم 6

تأثير عدم الإنجاب على العلاقات الزوجية

استخدام الزوج للعنف الجسدى كرد فعل لعدم الإنجاب

في دراسات سابقة، تم تسجيل حالات استخدام العنف الجسدى كأحد تبعات عدم الإنجاب في شمال الهند⁽²⁴⁾. في هذه العينة اتفق على أربع مؤشرات كدليل على وجود العنف الجسدى هي : ضرب الزوج لزوجته، ووجود جروح وندوب، والسلوك السيئ للزوج تجاه زوجته, وخوف الزوجة من الزوج. وكلما زاد عدد مؤشرات استخدام العنف زادت درجة استخدام العنف المسجلة وفقًا لمقياس مكون من أربع درجات تبدأ من البسيط ثم متوسط ثم حاد إلى حاد جدًا (جدول رقم 7)

جدول رقم 7

درجة العنف الجسيد ضد انساء غير المنجبات

39% من النساء تعرضن لعنف بسيط وفى المقابل تعرضت 7% منهن لعنف شديد جدًا، بينما تعرض ٢٣% من النساء إلى درجة من العنف بين الاثنتين. وهكذا فإن ثلثى النساء تعرضن لنوع ما من العنف فى حياتهن الزوجية، إلا أن مستوى العنف انخفض كلما ارتفع مستوى التعليم. وقد أرجعت نحو ١٣% من النساء اللاتى تعرضن للعنف من أزواجهن ذلك إلى عدم قدرتهن على الانجاب.

عادة ما تتحمل النساء اللاتى لا ينجبن في المجتمع الهندى وطأة التعليقات السلبية والمعاملة السيئة لكونهن لا تنجبن(5). فالنساء اللاتى لا يُنجبن يُعزلن عن احتفالات تسمية المواليد، وكذلك الاحتفالات بالحمل الأول التي تقام أثناء الشهر السابع للحمل، حيث أن وجودهن يعتبر نذير شؤم. وفى مراسم الزواج الهندوسية لا يسمح لأرمل أو أرملة بمباركة العروسين أثناء الحفل لأن ذلك يعتبر أيضًا نذير شؤم. وبالرغم أنه لا توجد قواعد صارمة تمنع النساء اللاتى لا ينجبن من مباركة العروسين، إلا أن هناك الكثيرون ممن يعتقدون أن ذلك قد يصيب الزوجين بالعقم أيضًا . ( جدول رقم ۸) توجه للنساء فى السنوات الأولى للزواج الكثير من الدعوات للاحتفالات خاصة احتفالات الميلاد وهى تعتبر فرص جيدة للمرأة حديثة الزواج حتى تحصل على مباركة الكبار لتحمل. وكلما ازداد عدد سنوات الزواج, تبدأ الشكوك فى قدرة المرأة على الإنجاب ولا تصبح مرغوبًا في حضورها احتفالات الميلاد بعد ذلك . بعد مرور ١٠ سنوات أو أكثر على الزواج تبدأ المرأة نفسها في تجنب هذه الاحتفالات. وقد ذكرت ١٨% من النساء في هذه العينة أنهن تعرضن لتعليقات سخيفة قيلت لهن في وجوههن في مناسبات اجتماعية مختلفة حضرنها . وقد ظهرت درجة خشية النساء من مواجهة مثل تلك السخافات بوضوح حين ذكرت أكثر من نصفهن أنهن

جدول رقم ٨

درجة العزلة والوصم بسبب عدم الإنجاب كما عكستها الآراء وتجارب حضور المناسبات الاجتماعية

يتجنين الذهاب إلى أية احتفالات:

“بالرغم من أن أحدًا لم يقل لى شيئًا في وجهي، إلا أنني أعلم أنهم يتحدثون عنى ويقولون على جودرالو” (25). (أى امرأة عقيم ولا فائدة منها)

اعتبرت ٢٠% من النساء أنهن مصدر للحظ السيئ مما يعكس مدى عمق المواقف الاجتماعية السلبية، فالموضوع ليس فقط الوصمة التي يلحقها المجتمع بالنساء اللاتى لا ينجبن، بل أن هؤلاء النساء ينخفض تديرهن لأنفسهن بشدة.

يمكن القول أنه فى ظل مجتمع تكون فيه التبعات الاجتماعية والثقافية والعاطفية لعدم الإنجاب بين النساء أكثر سلبية من أية حالة أخرى لا تشكل خطورة على الحياة، فإن معظم حالات عدم الإنجاب التي وجدت هي نتاج عوامل نفسية أو بيولوجية . أغلب النساء اللاتى لا ينجبن يعانين من العقم من الدرجة الاولى . كان هناك نقص عام فى التسهيلات الطبية الحديثة وكذلك نقص في مقدمي خدمات الرعاية الطبية المدربين في القطاع الصحى العام حتى يتمكنوا من التعامل مع مشاكل الخصوبة المتنوعة فى المراكز الصحية الأولية والفرعية والمجتمعية على حد سواء. ولأن الطب الحديث هو المصدر المفضل للعلاج بالنسبة لقطاع عريض من النساء، كن يذهبن لتلقيه فى المستشفيات الخاصة وعند أطباء القطاع الخاص.

تقدم هذه الدراسة الأدلة على أن النساء والأزواج غير المنجبين يعرضون أنفسهم لأشكال عديدة من علاج العقم على مدار فترات طويلة مما يكلفهم الكثير من المال . والعبء المادى للعلاج فى حد ذاته يعنى أن العديد من النساء تجنبن العلاج منذ البداية. وبالنسبة للأخريات, كان عدم القدرة على تحمل تكاليف العلاج الحديث في القطاع الخاص يدفعهن إلى استخدام أساليب علاج غير فعالة وغير مناسبة وتعطيهن المزيد من الآمال الكاذبة. وعلى النقيض الآخر, كان الإيمان القوى بمساعدة رجال الدين والأماكن الدينية والتكاليف الزهيدة لهذه الوسيلة دافعًا قويًا للعديد من النساء للجوء لهذا النوع من العلاج . ومشاكل الخصوبة قد تتطلب الاستمرار في العلاج لفترات طويلة بالإضافة إلى التكاليف مما دفع العديد من النساء فى هذه الدراسة إلى عدم استكمال العلاج بالرغم من رغبتهن في الاستمرار.

تعانى النساء فى الهند من تبعات أخرى للعقم فالأطفال هم المصدر الرئيسى للوضع الاجتماعي الجيد ولأمان المرأة في بيت زوجها . وبالنسبة لهذه الدراسة, كان من الواضح أن أقلية لا يستهان بها من النساء يعانين من درجات من عدم الانسجام الزوجى والعنف الجسدي كما اتضحت ميول الأزواج إلى الزواج الثاني والتهديد بالطلاق من ناحية أخرى كان من المشجع أن درجة التناغم الزوجى ظلت عالية بالنسبة للكثير منهم.

لم يكن سلوك المجتمع متعاطفًا تجاه النساء اللاتى لا ينجبن فالتعليقات والسلوكيات السلبية المتوقعة دفعت النساء إلى العزلة فى كثير من الحالات، وإلى تجنب حضور المناسبات الاجتماعية خوفًا من التعليقات السخيفة. كان هناك قدر قليل من الدعم الاجتماعي للنساء غير المنجبات فهن معزومات ويشعرن بالخزى والعار.

للعقم إذن آثار كبيرة على حياة النساء في مكان تحظى فيه الخصوبة بمكانة عالية. وللنتائج المستخلصة من هذه الدراسة تأثير واضح على السياسات والبرامج فهناك احتياج لتربية اجتماعية شاملة تقضى على خرافة أن النساء وحدهن المسئولات عن العقم. وتعطى معلومات دقيقة عن أسباب العقم – خاصة الأمراض المنقولة عن طريق الجنس، وكذلك توفير المعلومات عن أماكن علاج العقم وأنواع التشخيص والعلاج الفعالة. وفيما يتعلق بالخدمات الصحية العامة، هناك احتياج واضح لإدخال تشخيص وعلاج العقم بالكامل ضمن برنامج الصحة الإنجابية، وتوفير سلسلة واضحة لتحويل الأزواج المصابين بالعقم إلى أماكن العلاج, وتدريب العاملين في الحقل الصحي على التعرف على المشاكل وإعطاء المعلومات والرعاية وتحويل الحالات في الوقت المناسب.

كلمات شكر أتوجه بشكر خاص إلى جون كليلاند وشيرين جيجيبوى لمساعدتهم فى العديد من المراحل أثناء تحضير الدراسة، وكذلك لميشيل كوينج وبرت بيلتو لنصائحهم أثناء العمل في المشروع، وأتوجه بالشكر أيضًا للمساعدين فى إجراء البحث، مونيكا سوتانكي, رامنی مارثى وم . ن مارثى وأعضاء الفريق الذين قدموا العون فى مراحل متعددة من جميع المعلومات, تحليل المعلومات وكتابة التقرير وكذلك أوجه امتناني الشديد للمبحوثين المشاركين في هذه الدراسة.

Sayeed Unisa , International Institute for Population Sciences , Mumbai 400088 , India . Fax : 91-22-556-3257 . E – mail : [email protected]

(*) يعتمد نظام العلاج المثلى (الهوميوباثي) على تقديم جرعات صغيرة جدًا من عقاقير تؤدى – لو أعطيت بكميات كبيرة – إلى آثار مشابهة للمرض. بينما يعتمد نظام الطب الألوبائي (الحديث) على استخدام عقاقير تؤدى إلى آثار مغايرة للمرض (مثلاً مخفضات الحرارة التي تعطى في حالات الحمى). (المحررة)

(**) اليورفيدا تعنى علم الحياة، وهى ليست نظامًا طبيًا بالمعنى المعروف، بل تعتمد على التزام الانسان بنظم مختلفة في حياته اليومية (الطعام، النوم، الجنس، إلخ) (المحررة)

(***) مازال للعلاج الطبى التقليدى وخبرات السكان الأصليين شعبية كبيرة فى الهند رغم تنامى النظام الصحى الحديث. وتتضمن تلك الخبرات اليورفيدا، والهوميوباثي، واليوناني. فى اليورفيدا يقوم العلاج على الأدوية والغذاء والرياضة، وعلى النمط العام للحياة. في الهوميوباثى يكون التركيز الأساسى على زيادة القدرة الدفاعية للجسم من خلال مقاربة شاملة خاصة بكل فرد. في النظام اليوناني يقوم العلاج أساسًا على الأدوية المصنوعة من الأعشاب, والحيوانات والمصادر المعدنية، والتي يفترض أن لها سمات محددة (باردة, ساخنة, رطبة, جافة، إلخ).. وتستخدم بدرجات مختلفة. كل هذه الأنظمة الطبية يتم تدريسها في الجامعات رسميًا بشكل مواز لدرجة البكالوريوس في الطب الحديث. كما يمارس تلك الأنظمة أيضًا كثير من الأشخاص غير المدربين. (كاتبة المقال)

1-Okonofua FE , Harris , Odebiyi A et al , 1997. The social meaning of fertility in South Nigeria . Health Transition Review . 7 : 205-20 .

2-Kakar DN , 1983. Traditional healers in North India : a case study . Nursing Journal of India . 74 ( 3 ) : 61-63 .

3-Among Hindus poja means prayer and pojari is priest .

4-Munat is a certain promise made at Dargh ( the grave of a holy man ) or to a deity by someone wanting a particular wish to be fulfilled . This promise must then be carried out upon the attainment of what is desired .

5-Jejeebhoy JS , 1994. Infertility in South Asia : Priorities for social science research . Paper presented at Reproductive Health Workshop , New Delhi , 26 September- 7 October . Organised by WHO and Ford Foundation .

6-Infertility : A Technical Report . World Health Organization , Series 582 , Geneva , 1975 .

7-Pathak KB , Unisa S , 1993. A study of childlessness and infertility from children ever – born

data . Project report . International Institute for Population Sciences , Mumbai ,

8-National Family Health Survey 1992-93 , India . International Institute for Population Sciences ,

Mumbai , 1995 .

9-Childlessness in this paper means the inability to deliver a live born child . Only currently married childless women were included in the present study , as we did not find any childless women who were divorced or abandoned because of childlessness . The cut – off points for the selection of women as regards age and marital duration were age 20 to 49 and three years or more marital duration . These were selected to avoid the consequences of physical immaturity of the one side and menopause on the other , as well as the time required for women and their husbands to decide to seek and start treatment after they realise there are

fertility problems .

10-Veevers JE , 1971. Childlessness and age at first marriage . Social Biology . 19 : 266-74 .

11-Duncan ME et al , 1990. First coitus before menarche and risk of sexually transmitted diseases .

Lancet . 355 : 335-40 .

12-Inhorn MC , Buss KA , 1994. Ethnography , epidemiology and infertility in Egypt . Social Science and Medicine . 39 ( 5 ) : 671-86 .

13-Primary infertility means here that couples did not conceive at any time despite cohabitation and exposure to pregnancy , and in the absence of contraceptive use , for a period of three

years .

14-Larsen U , 1995. Diffrentials in infertility in Cameroon and Nigeria . Population Studies . 49 : 329 46 .

15-In India , traditional indigenous systems of medicine remain popular in spite of high growth of the modern allopathic health system . These indigenous forms of treatment include Ayurvedic , homeopathy and Unani . In the Ayurvedic or Ayurveda system , treatment is based on drugs , diet and exercise , and on the general mode of living . In homeopathic treatment , the primary emphasis is on increasing the strength of the body’s defense mechanisms through a holistic and individualised approach . In the Unani system of medicine , treatment is mainly carried out with drugs made from herbs and from animal and mineral sources , which are supposed to have specific characteristics ( hot , cold , moist , dry , etc ) to different degrees . These systems of medicine are formally taught at university level parallel to a bachelor’s degree in allopathic medicine . Many untrained persons are also practising these systems of medicine .

16-Mysamma Devi is a local deity .

17-Mahakali is a Hindu Goddess .

18-The meaning of one course of treatment is that on main provider is visited for treatment with one or more visits over a period of time , while two courses of treatment means attending two different providers , etc. The reasons for a change of providers or sources of help may be completion of the current course of treatment or discontinuation of that course of treatment for whatever reason .

19-Bruckert E 1991. How frequent is unintentional childlessness in Germany ? Andrologia . 23 ( 3 ) : 245-50 .

20-Sundby J , Boge R , Sonko S , 1998. Infertility in Gambia : frequency and health care seeking .

Social Science and Medicine . 46 ( 7 ) : 891-99 .

21-In Table 4 only the costs for the first course of treatment are given , but data on costs is

available for all the treatments received .

22-Gibson C , 1980. Childless women and marital instability : re – examination of the evidence . Journal of Bio – Social Sciences . 12 : 121-31 .

23-The effects of infertility on marital stability as shown in Table 6 are based on this question : Sometimes when a couple is childless the husband talks about divorce or taking a second wife . Has anything like this ever happened to you ? Respondents were asked to read the following statements and mark yes or no for each : a . Husband already has one more wife ( yes / no ) . b . Husband has a relationship with another woman ( yes / no ) . c . Husband wants a divorce ( yes / no ) . d . Husband talks about taking a second wife ( yes / no ) . When a woman answered ‘ no ‘ to all of these , we took it as an indication of a harmonious marital relationship .

24-Singh A , Dhaliwal LK , Kaur A , 1996. Infertility in a primary health center of Northern India : a follow up study . Journal of Family Welfare . 42 ( March ) : 51-56 .

25-Godralu is from the local Telgu language ; the literal translation is ‘ one who does not have eggs ‘ . In the context of infertility , this word has the negative connotation of ‘ being useless ‘ because one is not able to bear children .