المولدات في المغرب شريكات ماهرات في رعاية الأمومة
ترجمة:
بقلم:
المولدات في المغرب: سعيا إلى الاعتراف بهن کشریكات ماهرات
في رعاية الأمومة المتمركزة حول النساء
ملخص
تتزايد الاستعانة حول العالم بالمولدات لتقديم الرعاية التي تتطلب مهارة خاصة للحوامل والمواليد الجدد. بيد أن عمل المولدات في المغرب لا يزال غير معترف به مهنيا، وهو الأمر الذي يتسق مع انتشار عدم المساواة بين النوعين في البلد والوضعية الدنيا للنساء. تطور التدريب على التوليد منذ الستينيات إلى برنامج جامعي مدته ثلاثة أعوام. وعلى الرغم من ذلك، ثمة نقص حاليًا في عدد المولدات المطلوبات للوفاء بالأعداد الكبيرة من حالات الولادة في المغرب، فلم تحل المولدات محل القابلات التقليديات إلا بشكل جزئي، ولا سيما في المناطق الريفية. كذلك فإن وفيات الأمهات ما زالت مرتفعة. ومع ذلك تعكس العديد من السياسات الحكومية الأخيرة تزايد الاهتمام باحتياجات النساء، فمنذ فبراير/ شباط ٢٠٠٦، على سبيل المثال، أصبح من حق المولدات الحصول على تعويض مادي في حالة عدم تواجد طبيب. ومنذ ۱۹۹۰، تعمل رابطة المولدات المغربيات بشكل نشط على تشجيع مراجعة مناهج التوليد ورفع مستوى التدريب وتحسين الوضع المهني للمولدات. وقد كشفت الشراكات مع الجمعيات الدولية للمولدات النقاب عن التحديات التي تواجهها المولدات في مناطق أخرى من العالم وساعد ذلك على وضع استراتيجيات محددة لتعزيز التقدير المهني لعمل المولدات وتسليط الضوء عليه وكفالة استقلاليته. وفي سياق ثقافي كسياق المغرب، يبدو الربط بين المولدات والمجتمع الطبي ضرورة حتمية، فلا يمكن لممارسات التوليد. في المغرب أن تتطور إلى رعاية الأمومة المتمركزة حول النساء إلا بالاعتراف بالمولدات وتقديرهن كشريكات مؤهلات وماهرات.
Midwives in Morocco: Seeking Recognition as Skilled Partners in Women- Centered Maternity Care. May 2006. 14 (27).
Fatima Temmar et al
جميع الحقوق محفوظة لمجلة قضايا الصحة الإنجابية ٢٠٠٦
تتزايد الاستعانة في المغرب بالمولدات للوفاء بتنامي الطلب على رعاية الأمومة والمواليد الجدد في مراكز الوضع ومستشفيات التوليد والمركز الريفية المنعزلة. وعلى الرغم من الحاجة الملحة إلى الرعاية الشاملة المتمركزة حول المرأة، تظل ممارسة التوليد شديدة التأثر بالتركيز الطبي على الحالات المرتبطة بالحمل والولادة. كذلك يستمر عدم تقدير ممارسة التوليد في المغرب كمهنة مستقلة تتطلب مهارات خاصة، وهو الأمر الذي يتسق مع انتشار نظام متأصل من عدم المساواة بين النوعين في البلد يبقي على الأغلبية الكبرى من النساء في مرتبة أدنى من الرجال (1 – 3). وبالتالي تظل الخدمات التي تقدمها المولدات غير منظورة إلى حد كبير، مثلها مثل احتياجات النساء اللاتي يدربن على تقديم هذه الخدمات لهن.
وعلى الرغم من الافتقار الحاد إلى أدلة علمية ومعلومات موثقة بشكل منهجي حول ممارسة التوليد في المغرب، فإن مناقشة هذه الممارسة تجيء في الوقت المناسب لعدد من الأسباب من بينها الإحصاءات الحديثة حول وفيات الأمهات والمواليد بالإضافة إلى التغيرات التي طرأت على اللوائح المنظمة لعمل المولدات. ويقدم هذا المقال وصفا لتطور تعليم التوليد وممارسته في المغرب منذ منتصف القرن العشرين، وهو الوقت الذي نقحت فيه اتفاقية الأمم المتحدة المتعلقة بحماية الأمومة (4). ويستند توضيح تاريخ ممارسة التوليد في المغرب إلى التقارير البحثية المتاحة والبيانات الإحصائية الصادرة عن وزارة الصحة المغربية والأمم المتحدة ومنظمة الصحة العالمية.
يعتبر التوليد بالشكل الذي يمارس به حاليًا في المغرب ناتج تاريخ معقد من أشكال متنوعة من التدريب التعليمي. فقبل عام ١٩٥٠ اقتصر تقديم الرعاية المتعلقة بالتوليد على القابلات التقليديات غير المدربات فحسب، وكانت الخدمة تقدم في منازل النساء في الأقاليم الريفية وشبه الحضرية. واليوم تستمر القابلات ذوات التدريب الرسمي المحدود في تقديم المساعدة في ما يتعلق بالتوليد ورعاية ما بعد الوضع في المناطق النائية. وتقدر المجتمعات الريفية خدماتهن وتعاملهن باحترام لنضجهن وخبراتهن ودورهن ككاتمات أسرار. وبينما توفر طبيعة الرعاية التي يقدمنها في حد ذاتها فرصة للتمكين الإنجابي للنساء الريفيات – بتركيزها على النساء وتقديمها من خلال نساء – إلا أنها تعزز أيضًا عن غير قصد من الأنماط والهياكل النوعية السائدة في المجتمع المغربي.
ومنذ الخمسينيات وحتى الستينيات من هذا القرن، صممت برامج رسمية للنساء المهتمات بالتوليد، والمعروفات باسم المولدات. (إطار ۱) بدأ الأمر بتنظيم برنامج على امتداد عامين في مدينة الرباط، عاصمة
إطار رقم 1
تاريخ المستويات المختلفة للتدريب على تقديم الرعاية المتعلقة بالتوليد في الفترة من ١٩٦٣ إلى ۲۰۰۳
|
المغرب في ظل الوصاية الفرنسية (5). وعلى الرغم من أن المؤهلات المطلوبة للانضمام للبرنامج التدريبي لم تزد على شهادة إتمام الدراسة الابتدائية، فإن عدد النساء اللاتي درين كان محدوداً حيث كان انتقال النساء للدراسة في الرباط غير مقبول اجتماعيًا آنذاك. وفي الستينيات، زادت المتطلبات بحيث أصبحت المولدات بحاجة – بالإضافة إلى تدريب المولدات – إلى الحصول على دورة تمتد على مدار عام تنتهي بالحصول على شهادة مهنية، ليتمكن من ممارسة التوليد وتقديم الرعاية المتعلقة بالولادة. ومدت فترة الدورة في ۱۹۷۰ لتصبح عامين (5) وكان من المتوقع أن تعمل النساء اللاتي حصلن على هذه الشهادة في المناطق الريفية بالأساس على الرغم من استمرار القابلات غير المدربات في تقديم مثل هذه الرعاية في تلك المناطق أيضًا.
وفي غضون ذلك، أصبحت متابعة الحمل وتوليد الأطفال في المؤسسات الصحية في الخمسينيات إحدى المسئوليات التي تضطلع بها عاملات صحيات أخريات سواء مساعدات أو ممرضات، على أن عملهن كان خاضعا دوما للإشراف الطبي (6). وتاريخيا لم يقدم الأطباء من الرجال في المغرب خدمات متعلقة بالتوليد إلا فيما ندر ولاسيما في ظل وجود بدائل أكثر ربحًا لهم. ومع ذلك، بدأ الأطباء والممرضون، بغض النظر عما إذا كانوا متخصصين في أمراض النساء والولادة أم لا، تدريجيًا في أخذ مسؤوليات المولدات، ولا سيما في المناطق الحضرية، وجاء ذلك جزئيًا استجابة لتزايد معدلات الحمل.
وفي المناطق الريفية، وعلى الرغم من أن المولدات كن المسئولات عن متابعة الحمل والتوليد، فقد كان عليهن رفع تقرير إلى طبيب حتى يحدد الأخير طريقة تقديم الرعاية كما تتراءى له. جاء ذلك مع الظهير (قانون أصدره الملك) الذي يرجع تاريخه إلى ١٩٦٠، (7) الذي منح الطبيب (وهو في العادة رجل) سلطة على المولدة. وقد قبل ذلك ولا يزال مقبولاً على نطاق واسع في المجتمع المغربي مما يعزز عن غير قصد من البنى النوعية السائدة في المجتمع.
وفي الستينيات، صممت وزارة الصحة برنامجًا تدريبيًا على التوليد لخريجات الجامعة مدته عامان في كلية الكوادر في الرباط لمعالجة نقص عدد المولدات المتمرسات. وسمح بانضمام الممرضات إلى البرنامج شرط إتمام ثلاث سنوات من الدراسة الجامعية في مجال التمريض والمواد الصحية ذات الصلة. وبسبب قضايا النوع الاجتماعي نفسها التي حدت من نجاح تدريب المولدات، لم يتمكن هذا البرنامج أيضًا من تدريب أعداد كافية من المولدات للوفاء بالاحتياجات في المغرب، ولا سيما في المناطق الريفية. وواقع الأمر هو أن معدل المولدات اللاتي حصلن على دبلوم دراسات عليا من هذه الكلية لم يزد على سبع مولدات سنويًا بمجموع ۲۳۹ خريجة فقط على مدار ٣٠ عامًا ممتدة من عام ١٩٦٤ إلى ۱۹۹٥. وإضافة إلى ذلك، عادة ما انتهى المآل بالخريجات بالعمل في المراكز الحضرية، فانتفي بذلك الغرض الأساسي من البرنامج وهو توزيع المولدات في جميع أنحاء البلد (5).
وبحلول عام ۱۹۸٦، كانت وزارة الصحة قد غيرت من نهجها وبدأ قسم التدريب التابع لها في تشجيع الممرضات في كليات التمريض في جميع أنحاء المغرب على الحصول على تدريب في التوليد كجزء من برنامج جامعي مدته عامان يتضمن تخصصا في التوليد. وفي عام ١٩٨٨ كان إتمام النساء لعامهن الثالث في الدراسة الثانوية مؤهلاً كافيًا للتسجيل في هذا التدريب المتخصص. ووصل مجموع الممرضات / المولدات اللاتي تخرجن من هذا البرنامج في الفترة من ١٩٨٦ إلى ۱۹۹۱ إلى ۸۲۰ ممرضة ومولدة. (8)
وفي عام ۱۹۹۳، قامت الوزارة بإصلاح شامل وكامل للبرامج التدريبية لمجموعة من العاملين في المجالات الصحية ذات الصلة بمن فيهم الممرضات / المولدات (9). وبعد عام ۱۹۹۳، توقف للأسف التدريب الذي كان يقدم على مستوى الدراسات العليا وصمم معهد تدريب الفئات الصحية المساعدة بدلاً من ذلك برنامجًا تدريبياً جامعيًا مدته ثلاث سنوات (10) للعاملين في المجال الصحي بمن فيهم الممرضات. واليوم، يقدم هذا التدريب في ثمانية معاهد تدريب إقليمية في أغادير والدار البيضاء وفاس ومراكش ومكناس ووجدة والرباط وتطوان. ومنذ ۱۹۹۷، تتخرج ۲۰۰ ممرضة توليد في المتوسط سنويًا من البرنامج في جميع أنحاء البلد، وبلغ عدد الخريجات ۲۱۲ و ۲۹۳ و ۳۳۲ ممرضة ومولدة في 2002 و2003 و2004 على التوالي. والإحصاءات مشجعة، ففي الفترة ما بين ١٩٦٣ و ۲۰۰۳، تدرب مجموع ٢٤٩٥ مولدة في المعاهد الإقليمية الثمانية (11). وجاء تقييم مستوى عمل هذه الخريجات الجدد إيجابيا. كان هذا التقييم قد أجري في بعض المناطق الريفية المنتقاة (ازيلال والحوز وشيشاوة وسيدي يوسف بن علي) إضافة إلى بعض المناطق الحضرية (منارة ومدينة وسيبا). وعلى الرغم من ذلك، فبينما ظهرت كفاءة المولدات من الناحية الفنية، استمر الافتقار إلى نهج شامل قائم على احتياجات النساء (12) وإضافة إلى ذلك، فإن كلاً من معدل دوران العمالة وصفقات المعاش المبكر قد تسببا في توقف ۲۰۰ مولدة سنويًا عن عملها وتركها لوظيفتها. وبالتالي، فقد ظل عدد المولدات ثابتا لبعض الوقت بحيث لم يزد على ۲۰۰۰ مولدة (13)
في أكتوبر/ تشرين الأول ٢٠٠٤، بلغ عدد العاملات في القطاع العام ۱٦٢١ مولدة، وبلغ عدد المواليد 396.665 مولودًا ومولودة (۱٤) وهو ما يعنى مولدة واحدة لكل ۲۸۹ حالة ولادة، بينما معيار منظمة الصحة العالمية هو مولدة لكل ۲۰۰ مولود ومولودة. قد يبدو أن هذا المعدل مرتفع للغاية بحيث لا يتسع للمغرب أن تطمح في الوصول إليه لا سيما في ضوء انتشار المخاطر والأمراض المصاحبة للحمل والولادة في المناطق الريفية، إلا أن المغرب على المسار الصحيح فيما يتعلق بإجمالي عدد المولدات. فبالرغم من النقص الحالي في الممرضات – المولدات فإن المغرب يمكنه الوصول إلى معيار منظمة الصحة العالمية خلال الأعوام الخمسة التالية. وبناء على تقرير صادر عن لجنة الموارد البشرية، يبلغ عدد المولدات المطلوب للقيام بكل عمليات التوليد ما يقرب من 2528 مولدة، وبالتالي يقدر النقص الحالي بحوالي ٩٥٠ مولدة. وبينما لا يمكن التيقن من إمكان الوصول إلى هذا الرقم، فإن إدارة التدريب تعمل جاهدة على جذب النساء للتسجيل في البرنامج بهدف الوصول إلى معيار منظمة الصحة العالمية بحلول ۲۰۱۰. (14)
وعلى الرغم من ذلك، فإن موازنة التوزيع الجغرافي للمولدات بشكل ملائم بين المناطق الريفية والمناطق الحضرية لا تقل أهمية عن إجمالي أعدادهن. وواقع الأمر أن التوصية الصادرة عن منظمة الصحة العالمية تشير إلى ضرورة توافر مولدات وطبيبات ولادة متمرسات لتوليد 90% من المواليد في المناطق التي افتقرت فيما سبق إلى مولدات متمرسات بحلول عام ٢٠١٥. وفي هذا الصدد، يتوجب التذكير بأن ٤٠% من المواليد في المغرب في عام ۱۹۹۷ لم تكن على يد مولدات متمرسات 5. وإضافة إلى ذلك، وعلى الرغم من أن إدارة التدريب تسند إلى المولدات حديثات التخرج تكليف أولي بالعمل في منطقة ريفية، فقد تزوجت معظمهن تزامنا مع إتمام تدريبهن وبالتالي أصبح من المستحيل بالنسبة إليهن أن يتركن منازلهن للعمل في منطقة ريفية.
وفي عام ٢٠٠٠، قامت وزارة الصحة (المسئولة عن تدريب الممرضات – المولدات على مستوى المعاهد) بالتعاون مع ووزارة التعليم (المسئولة عن التدريب على المستوى الجامعي) بتشكيل لجنة مشتركة لمراجعة المناهج والمقاربات التربوية الخاصة بالتدريب على التوليد. ضمت اللجنة أطباء نساء وولادة ومولدات وممرضات. على الرغم من تحديث المحتوى فقد ظل تركيز المناهج على الجوانب التقنية بالأساس، ولا سيما في ما يتعلق بالعلاج الطبي للأمراض، عوضا عن انتهاج مدخل وقائي أو قائم على تعزيز الصحة في سياق كامل تجربة الحمل. زاد من ذلك حقيقة أن الأبعاد الاجتماعية للصحة لا تزال تعتبر ثانوية وأن التمكن من المهارات العملية والفنية يضفي هيبة واعتبارًا أكبر على مقدمي الرعاية. وقد انعكس ذلك في التركيز على النواحي الفنية الخاصة بعملية الولادة نفسها عوضا عن تناول الاحتياجات العاطفية للنساء الحوامل. وإضافة إلى ذلك، لا يزال من الضروري تواجد الأطباء – سواء كانوا حاصلين على تدريب متخصص في مجال النساء والولادة أم لا – “للإشراف” على الرعاية التي تقدمها الممرضة / المولدة بغض النظر أيضًا عن مدى خبرتها أو التدريب الذي حصلت عليه. والسيناريو المعتاد هو أن تقيم الممرضة / المولدة وضع المرأة في حالة المخاض “فنيا“، وتعرضه على الطبيب – وهو في العادة رجل – حتى يوجهها إلى ما يجب اتخاذه من خطوات بعد ذلك (وهي في العادة الإجراءات نفسها التي توصي بها الممرضة/ المولدة). وبالرغم من تزايد عدد الممرضات / المولدات في المناطق الريفية التي طورن مهاراتهن لمعالجة أية مضاعفات، يظل الطبيب هو الشخص المعترف به رسميًا كمتخذ القرار النهائي، ولا سيما في الأوضاع التي يحتمل رفعها أمام القضاء.
وإذ نضع ذلك في الخلفية، ينظر البعض إلى سياسة تعزيز عمليات الرعاية أثناء الحمل والولادة التي تقدمها المولدات المتمرسات في المنازل كاستراتيجية قد تساعد بشكل أكثر – في ضوء هيمنة النساء على المجال المنزلي – على تكييف رعاية الحمل والولادة وفق احتياجات النساء والموارد المتاحة لهن والقيود الاجتماعية المفروضة عليهن. ولكن ذلك قد يعقد أيضًا من هياكل النوع الاجتماعي السائدة أو يعززها عن غير عمد، كما يمكن أيضًا أن يكرس تهميش النساء الذي يحد من حصولهن على رعاية الأمومة المتكاملة ومن ظهورهن في سياق المجتمع المغربي الأوسع (1,2,16).
لقد تعرضت الأدبيات المختلفة لنقاش موسع حول الطبيعة السياسية لعلاقات القوى القائمة على النوع الاجتماعي، ومدى تمثيل النساء وظهورهن في سياق رعاية الصحة الإنجابية والجنسية (17,19). وفي ظل السياسة الحالية التي تنتهجها وزارة الصحة في المغرب، فإن قرارات الممرضات – المولدات المتعلقة بالرعاية المتعلقة بالولادة لا تولى أهمية كبرى إلا إذا جاءت القرارات في غياب ممارس عام أو طبيب نساء وولادة.
يشير المسح الصحي الوطني الذي أجري حديثاً (٢٠٠٣ – ٢٠٠٤) (20) إلى أن العلاقة التراتبية بين المولدات وأطباء الولادة تنعكس بشكل متزايد وخفي على التفاعل ما بين المولدات أنفسهن، وعلاقتهن بالكوادر الأخرى من المهنيين الطبيين. كذلك يشير المسح إلى غياب تقدير المولدات لأقرانهن، وتفشى الشعور بالخوف والتوتر بينهن، إضافة إلى عدم التعاون والانتقادات لبعضهن البعض (3). ونتيجة لذلك، تسهم المولدات عن غير قصد في عدم تقدير المجتمع لإسهامهن المهني المميز في الرعاية الصحية وعدم الاعتراف به.
ومع ذلك فإن فلسفة ممارسة التوليد تنطوي وتقوم بشكل قوي على مفهوم متعدد الجوانب لرعاية الصحة الجنسية والإنجابية للنساء. فالهدف الأساسي من عمل المولدات هو تقديم رعاية متمركزة حول المرأة وحساسة لاحتياجاتها يكون فيها إشراك الشريك (وهو في العادة الزوج) في خبرة الحمل والولادة وتربية الأطفال ذا أهمية کبری (18,21,22)وفي هذا السياق، تعد مهنة التوليد شكلاً من الاستجابة لعدم مساواة المرأة مع الرجل في الوصول إلى الموارد والفرص والظروف الاجتماعية الضرورية للصحة. فالرعاية المتعلقة بالتوليد تهدف إلى خفض معدل الأمراض والوفيات الناتج عن الافتقار إلى الرعاية الكافية وعدم الوفاء باحتياجات النساء فيما يتعلق بصحتهن الجنسية والإنجابية، وهو الأمر الذي لا يمكن تحقيقه إلا من خلال رفع الاستجابة لاحتياجات النساء ومراعاة مصالحهن في جميع قطاعات المجتمع (17,23).
ولا يتوجب أن يقع الاهتمام بأهمية الأدوار الاجتماعية في تعزيز الصحة الإنجابية وصحة الأم على عاتق مقدمات الرعاية الصحية دون غيرهن، إلا أن البناء الاجتماعي النمطي للعلاقات النوعية في المغرب، ولا سيما في ما يتعلق بدور النساء في الفضاءين العام والخاص، عادة ما يمنع مقدمي الرعاية الصحية من الرجال من التعرف على مساهمات النساء المتنوعة وتقديرها، وهو ما قد يؤثر بدوره على خبرات النساء في الحصول على الرعاية الطبية والمخرجات الصحية. فلا تزال بعض الممارسات منتشرة حاليًا من قبيل الولادة في وضع الاستلقاء على الظهر أو الإضجاع أو تعليق أقدام النساء في ركابات أو شق العجان بصورة روتينية أو عمليات الولادة القيصرية المتكررة واستخدام المصطلحات الطبية بشكل زائد مع نساء لا يمكنهن أن يفهمنها. وهذه الممارسات هي الأسباب الرئيسية التي تجعل من الولادة في المنزل شكلاً من الملاذ المطمئن للنساء، ولا سيما للمستضعفات منهن.
ومن بين القضايا المتكررة التي تقلق النساء ومقدمي خدمات رعاية الصحة الجنسية والإنجابية قضية دور الرجال في تنظيم الأسرة. فلا يزال الرجال في المغرب هم المتحكمون سواء بشكل صريح أو خفي في خصوبة النساء. ولا تزال هناك معارضة شديدة لعدد من وسائل تنظيم الأسرة مثل موانع الحمل الرحمية (اللولب) أو حتى الواقي الذكري(8، 16، 17، 24) . وهذه القضايا الناتجة عن المعايير الاجتماعية السائدة تخلق تعقيدات للنساء الراغبات في التحكم في أجسادهن، كما تصعب على العاملين في الرعاية الصحية تنفيذ أنشطة تنظيم الأسرة. وعلى الرغم من التحكم الذكوري الواضح في خصوبة النساء، لا يزال ينظر إلى الحمل والولادة على أنها خبرات حياة طبيعية يتعين على النساء التعامل معها بقدر ما يمكنهن من تكتم وسرية.
تحسين حصول النساء على الرعاية المتعلقة بالولادة
إضافة إلى القضايا العديدة المتعلقة بافتقار النساء إلى التحكم في خصوبتهن، تطرح المولدات هما إضافيًا، فالمطالبة بالخصوصية والتكتم لا تسمح للنساء بالسعي إلى الحصول على استجابات ملائمة وفورية في حالة حدوث مضاعفات أثناء الولادة. وفي هذا الصدد، تلفت ديلامي الانتباه إلى أن:
“قانون الرعاية الحالي هو في الواقع قانون عكسي، حيث النساء الأكثر حاجة إلى خدمات الرعاية الصحية، وهن بالأساس من المناطق الريفية، يحصلن على أقل رعاية. المستوى المخفض من الاستخدام ليس بالضرورة علامة على المقاومة ولا هو بالضرورة اختيار مقصود (24) “. (ترجمة بتصرف)
وتوضح نسبة وفيات الأمهات طبيعة المشكلة، حيث توضح آخر الإحصاءات لعامي ۲۰۰۳ – 2004 أن عدد الوفيات لكل 100.000 ولادة هو ٢٦٧ امرأة في المناطق الريفية مقابل ۱۸۷ امرأة في المناطق الحضرية (20). وهذا التفاوت يرتبط بلا شك بالعديد من العوامل من أمثلة وجود بعض الأمراض المصاحبة والفقر وقلة الموارد المالية والاعتماد المالى على الآخرين والعوامل الجغرافية التي تحدد مدى إمكان الحصول على الخدمات الصحية الملائمة للأم والطفل (2، 16، 24). ولكن زيادة عدد الممرضات – المولدات المدربات والعمل على الإقرار بقيمة عملهن يفترض أن يأتي في صالح أولئك اللاتي هن في أشد الحاجة لهذه الخدمات لمنع المضاعفات وحالات الوفاة. وبالتالي يمكن هكذا أن تقلل الفجوة بين معدل الوفيات في المناطق الريفية والحضرية.
ومن منظور السياسات، يمكن لتزايد الحساسية النوعية في ما يتعلق بالرعاية الصحية المهنية المقدمة للنساء أن تحسن من إمكانية حصولهن على الرعاية وأن تزيد من جودة الرعاية المقدمة. ومن منظور تصميم الخدمات، سيعني ذلك معالجة أوجه القصور الدائمة مثل ساعات عمل الرعاية المتنقلة المحدودة التي لا تحترم ديناميكية الأسرة، والتكلفة الباهظة للعقاقير التي يوصي بها الطبيب التي تثنى الناس عن شرائها. وفيما يتعلق برعاية الأمومة، فإن تكلفة الأشعة فوق الصوتية المتكررة والتي لا ضرورة لها قد تقلل مما ينفق على غير ذلك من نواحي الرعاية، لا سيما عندما لا تكون صحة المرأة على قائمة أولويات ميزانية الأسرة. ويفاقم اعتماد النساء المغربيات ماليًا من هذا السياق(2، 17، 24) .{ في عام ٢٠٠٥ أصدرت وزارة الصحة قراراً يسمح لكل امرأة حامل بالحصول على مسح بالموجات فوق الصوتية يمكن استعاضة تكلفته من خلال التأمين الصحى الخاص بها (25)}.
إن تصور إطار مفاهيمي لصحة النساء الجنسية والإنجابية في سياق التوليد يتعدى الجنس والإنجاب، كذلك فإن أهداف التوليد تنطوي على ما هو أكثر من غياب المرض. فالصحة الجنسية والإنجابية يجب أن تعالج عوضا عن ذلك من خلال الالتزام مدى الحياة على مستوى قطاعات متعددة بالاهتمام بصحة النساء في سياق الظروف الاجتماعية والثقافية بالشكل الذي تدعمه العديد من الوكالات الدولية وهيئات البحث والتنمية. ويتضمن هذا الالتزام الأخذ في الحسبان بالمحيط الذي تعيش فيه النساء، والأعراف والمفاهيم المتعلقة بالنوع الاجتماعي، وتمثيل المرأة وتوليها للمناصب القيادية في المنتديات السياسية والاقتصادية والالتزام الإجمالي المتعلق بكفالة حصول النساء والرجال بشكل متكافئ على الموارد والفرص. وفي المغرب، يتضمن تحسين صحة النساء الجنسية والإنجابية خلق مزيد من الفرص من أجل دعم قيم النساء الشخصية وخياراتهن (26).
وتلقي التجربة المغربية بالضوء على أهمية فهم كيف تقوم النماذج الطبية المهيمنة عالميا بصياغة ممارسات التوليد، وبالتالى مدى إسهام التوليد في توفير رعاية للنساء المغربيات بشكل يأخذ مسألة النوع الاجتماعي في الاعتبار. وتأتي كيفية المصالحة بشكل خلاق بين أفضل عناصر النموذج الطبي وأفضل المعارف والممارسات المحلية، وكيفية تحقيق ذلك مع النساء، على قمة التحديات التي تواجه المولدات في المغرب حاليًا من أجل الخروج بأنماط جديدة من الرعاية الصحية المتعلقة بالإنجاب وصحة الأم (26). وتتوافق هذه الرؤية مع الممارسات الصحية ذات الصلة بالثقافة والاهتمام بقيم النساء وتعبيراتهن وسلوكهن فيما يتعلق بالحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة (27،28).
كذلك تتسق رؤية المولدات وغيرهن من مقدمي الرعاية الصحية بشأن رعاية صحية متمركزة حول المرأة مع الخطة الاستراتيجية الوطنية التي وضعتها المغرب (29)، والتي توفر مساحة خاصة للوفاء باحتياجات النساء وتعزيز مصالحهن في سياق التخطيط الاجتماعي. فالعديد من السياسات الحكومية الجديدة تعكس تزايد الاهتمام باحتياجات النساء ومصالحهن، مثل مدونة الأسرة لعام ۲۰۰٤ التي تقر بحقوق النساء في ما يتعلق بالأحوال الشخصية، وإنشاء وزارة الأسرة والتضامن والعمل الاجتماعي لدفع أنشطة المجتمع المدني بشكل عام. كذلك، سمح نظام “الكوتا” الذي أدخل العمل به عقب الانتخابات البرلمانية لعام ٢٠٠٣ بانضمام المزيد من النساء للبرلمان، وهكذا زاد عدد المقاعد التي تتولاها النساء من مقعدين إلى ٣٣ مقعدا (30). ومنذ فبراير/ شباط ٢٠٠٦، أصبح من حق المولدات الحصول على تعويض مادي في الأحوال التي لا يكون فيها الطبيب متاحاً.
يجب أن تتعهد الحكومة حتما بالاستثمار في البنية التحتية الخاصة بالصحة العامة اتساقا أهداف مع الألفية التنموية. وواقع الأمر أن منظمة الصحة العالمية تعترف بالمولدات على أنهن “مجموعة تلعب دورًا رئيسيًا في خفض معدلات الوفيات والإصابات لدي النساء المرتفعة بشكل غير مقبول نتيجة للحمل.(18,31)
المنظمات والشبكات المهنية: الحلفاء الطبيعيون
إن إنشاء شبكات تعاونية وتنظيم مشاريع واجتماعات مشتركة في إطار مهنة الرعاية الصحية في المغرب لا يقل في أهميته عن خلق شبكات وشراكات لممتهني التوليد على المستوى الدولي.
ترکز رابطة المولدات المغربيات منذ تأسيسها في ۱۹۹۰، على توفير التعليم المستمر للمولدات (بالشراكة مع الكلية الأمريكية للمولدات ووكالة التنمية الدولية الأمريكية). وتعمل الرابطة بشكل نشط على المسائل المتعلقة بالتدريب والتكوين وتطوير المستقبل المهني للمولدات، بما في ذلك مراجعة المناهج ورفع جودة تدريب المولدات وزيادة الدورات التدريبية المقدمة لهن، كما تعمل أيضًا مع عدد من الوكالات غير الحكومية على تزويد المجموعات الأكثر تعرضاً للمخاطر والمحرومة من الامتيازات بالتعليم والرعاية.
لاقت الجهود التي تبذلها رابطة المولدات المغربيات نحو الاعتراف المنهجي بالتوليد كممارسة مهنية معارضة شديدة من الكلية المغربية لأطباء النساء والولادة، ولا سيما في القطاع الخاص. ويرجع ذلك جزئيا إلى التراتبية النوعية الشديدة داخل النظام الطبي في المغرب، وأيضاً إلى تأثير – الأكثر أهمية وإن كان أقل وضوحًا – اللوائح الخاصة بالظهير الصادر في ١٩٦٠ الذي كرس هيمنة الطب على غيره من العلوم الطبية المساعدة بما في ذلك مهنتا التمريض والتوليد. ثمة حاجة إلى أن تبذل المولدات والممرضات والفئات الطبية المساعدة جهدا بالشراكة مع الأطباء لوقف هذه الهيمنة.
على مدى الأعوام القليلة الماضية، جاءت الشراكات مع الجمعيات المهنية الدولية مثل السكرتارية الدولية للممرضات في العالم المتحدث بالفرنسية، والكلية الأمريكية للقابلات، والكونفدرالية الدولية للمولدات ومولدات العالم بمخرجات إيجابية. فقد مكنت هذه الشراكات الرابطة من فهم التحديات التي تواجه مهنة المولدات في مناطق أخرى من العالم، كما مكنتها أيضًا من إنشاء علاقة أقوى مع الرابطة المغربية للتمريض والصحة المساعدة من أجل تحديد استراتيجيات وإطار لتعزيز التقدير المهني لعمل المولدات وتسليط الضوء عليه وكفالة استقلاليته في المغرب. وهذه الشراكات غير متعارف أو معتاد عليها في البلد ولكن يظل على المولدات أن يعقدن تحالفات مع من يمكنه أن يضيف صوتًا إضافيًا حتى يحين الوقت الذي تنضم فيه أصوات كل رابطات المهن الطبية في المغرب إلى صوتنا.
تقف ممارسة التوليد المعاصرة في المغرب على العديد من مفترقات الطرق الشائكة في المجتمع تخضع فيها العلاقات والتفاعلات بين النساء والرجال بشكل قوي لتراتبية قائمة على النوع الاجتماعي. وهذه التراتبية تنعكس بقوة على مهنة المولدات، وهي مهنة تسعى جاهدة إلى الحصول على المزيد من الاستقلالية والتقدير. وتقودنا المناقشة الحالية إلى الدعوة إلى اعتماد استراتيجية للإمساك بزمام ممارسة التوليد من جديد بالشراكة مع النساء بوصفهن المستفيدات الأساسيات من الرعاية المتعلقة بالتوليد. وتتضمن تحديات تنفيذ ممارسة التوليد الموافية للمعايير كفالة وجود روابط كافية مع المجتمع الطبي والاعتراف بكفاءة وقيمة المولدات والتعامل معهن بوصفهن شريكات ماهرات في إطار فريق أوسع من مقدمي الرعاية الصحية، رجالا ونساء، بمن فيهم العاملون بالتمريض وأمراض النساء والولادة. وعلى هذا الأساس فقط يمكن لعملية تطوير ممارسة التوليد ذات الطبيعة الإنسانية أن تتقدم وتكتمل.
تتقدم كاتبات هذه الورقة بالشكر لمحررات مجلة القابلات العالميات، لسماحهن بتقديم نسخة مطولة من الورقة الأصلية المنشورة في مجلة القابلات العالميات: تيمار ف، فيساندجي ب، كيرواك س، تقوية ممارسة القبالة في المغرب: منظور نوعي 2005 (العدد ۱۸(۱) .(8 – 9)
والكاتبة الأولي لهذه الورقة هي واحدة من مؤسسات الجمعية المغربية للقابلات ۱۹۹۰، ولها خبرة ميدانية طويلة كما أنها كانت نشطة في تصميم تدريب للممرضات القابلات في مرحلة البكالوريوس في المغرب. وشكر خاص لسوزان كيرواك، التي بدون مساعدتها ودعمها المستمرين لم يكن لهذه الورقة أن تكتمل. ونحن جميعا، خاصة الكاتبة الأولى نتوجه بجزيل الشكر إلي عدد كبير من القابلات والنساء وأمهات الأمس واليوم وغدا.
1-BourdieuP. La domination masculine. Paris: Édition du Seuil, 1998.
2-Filali H, Temmar F. Étude gualitative sur les conditions d’exercice des sages-femmes.Régions de Marrakech, Tensift., Alhaouz et province d’Azilal. Projet FNUAP MORIPO1/02.Maroc: Ministère de la Santé, Division de la Formation, 2003.
3-Bakhach W, Benmchich R, Elghaouti A. Insertion des sages femmes formées depuis 1997 dans le milieu de travail, région Tánger- Tétouan, mémoire non publié. Rabat, Maroc: Institut de Formation aux Carrières de Santé, 2003.
4-United Nations General Conference. The Maternity Protection Convention Revised and Recommendation. Geneva: UN, 1952.
5-Temmar F. La fomation de la sage-femme au Maroc: entre les besoins en santé reproduCtive et les défis de la profession. Tétouan: Communication au 1er congrès des sages-femmes de Tétouan, 2003.
6-Temmar F, Kamri X. Nouvelles stratégies de développerment de la profession de sage-temme au Maroc. Rabat: 6°Congrès Médical, 1996.
7-His Majesty the King Mohammed V. The dahir – a roval decree Code of Personal Status. Rabat, Morocco, 1957-58.
8-Commission Responsible for Developing Midwifery Training Programmes, 1999.
9-Ministry of Education. Decree No. 2-93-602, 29 October 1993.
10-Ministry of Education. Bill 001- Higher Education Reform, 2000. Rabat, 2000.
11-Système d’information, Division de la formation, Ministère de la santé, 2004.
12-Division de la formation, Ministère de la santé. Rapport d’activités du projet MSP/ FNUAP MOR/92/POl visant ‘amėlioration de la qualitė de la formation des sages-femmes, Rabat, 1995.
13–Système d’information, Ministère de la santé. Santé en chiffres, 2001.
14-Système d’information, Ministère de la santé. Santé en chiffres, 2004.
15-Anderson BF. Public health professor teaches classes in Mexico, Morocco, Tibet, Tunisia and Turkey. Today, 2001. At: <http:/www.llu.edu/news/ today/nov2801/sph.html>. Accessed September 2005.
16-Boumia R. Les connaissances, les attitudes et les pratiques des prestataires des services de santé reproductive par rapport a’ l’approche genre; étude qualitative réalisée dans le cadre du projet: genre et développement. Rabat: Association marocaine de planification familiale, 2001.
17-Berer M. Access to reproductive health: a question of distributive justice. Reproductive Health Matters 1999;7(14) :8-13.
18-Barclay L. Midwifery in Australia and surrounding regions: dilemmas, debates and developments. Reproductive Health Matters 1998;6(11):149-56.
19-Lock M, Kaufert P, editors. Pragmatic Women and Body Politics. Berkeley: University of California Press, 1998.
20-Ministry of Health. National Health Survey 2003-2004. Rabat, 2004.
21-Farmer P. Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor. Berkeley: University of California Press, 2003.
22-Kim JY, Millen JV, Irwin A, et al, editors. Dying for Growth: Global Inequality and the Health of the Poor. Bangor: Common Courage Press, 2000.
23-World Health Organization. Maike Every Mother and Child Count. Report. Geneva: WHO, 2005. At <htpdlahointah2005/ en>. Accessed August 2005.
24-Dialmy A La gestion sociocuturelle de la complication obstetricale dans les régions de Fes- Boulemane et Taza Alhoceima – Taounate Rabat Division de la population, Ministère de la santé, 2000
25-Ministire de la santË Loi 65.00. Couverture médicale de base, 2005
26-Makhlouf Obermeyer C. Pluralism and pragmatism: knowledge and practice of birth in Morocoo. Medical Anthropoiogy Quaterty 2000;14(2):180-201.
27-Leininger M. Cufture care theony. a major contribution to acvance transcultural nursing knowleige and pracices Joumal of Transcultural Nursing 2002-13(3):189-92.
28-Seisser MA. Madeleine Leininger on transoutural nursing and culturally Competent care [Interview Joumal for Heathcare Quality 2000-24(2):18-21.
29-Statement on the National Strategic Plan Rabat Government of Morocco, 2003.
30-Population and Family Health Survey 2003-2004. Rabat Ministry of Health, 2004.
31-The 1090O Report on Heath Research 200S-2004. Giobal Heath Fonum for Research: Helping Corect the 10/90 Gap. At arr.gicba fonumhealth. org Accessed April 2005.
