تأثير نقص المهنيين الصحيين في مجال صحة الأمومة في إفريقيا جنوب الصحراء

حظيت قضايا القوة العاملة الصحية في إفريقيا جنوب الصحراء مؤخرًا بقدر كبير من الاهتمام ^{(5 – 7)} ونستعرض هنا بإيجاز الأدبيات المتعلقة بذلك، مع التركيز على مقدمي خدمات صحة الأمومة. وهناك عديد من الصعوبات تتمثل في مدى كفاية البيانات، وتفصيلها وفقًا للجنس، وقابليتها للمقارنة فيما يتعلق بأعداد القوى العاملة وتدفقها فيما بين الدول المختلفة في هذه بما يمكن من تحديد الأنماط والاتجاهات. ⁽⁸⁾ كما يتطلب تحديد العجز توفر تقديرات حول تنوع مهارات القوى العاملة وتوزيعها ومعايير تحديد عدد المهنيين مقابل المرضى، وهو أمر موضع نقاش وجدل. ⁽⁵⁾ كلمة “عجز” مصطلح نسبي: فالولايات المتحدة التي فيها نسبة ۷۷۳ ممرضة لكل ١٠٠ ألف شخص من السكان تتحدث عن عجز في هيئات التمريض، تماماً كما تشكو أوغندا التي تبلغ النسبة فيها ٦ ممرضات لكل ١٠٠ ألف شخص من السكان ⁽⁶⁾

تتراوح التقديرات المتعلقة بعدد الأطباء والممرضات والقابلات الإضافيين اللازمين في إفريقيا جنوب الصحراء لتوفير التدخلات الطبية الأساسية المتصلة بأهداف التنمية الألفية بين مليون و ١.٤ مليون.^(5,9) وتقدر منظمة الصحة العالمية – في محاولة استشراف الاحتياجات المستقبلية – أنه لابد من جهد كبير لتغطية العجز الضخم في عدد المهنيين الصحيين المهرة خاصة في مجال التوليد في إفريقيا جنوب الصحراء لكي يصل عددهم إلى التغطية الكلية لصحة الأمومة والأطفال حديثي الولادة والأطفال. ⁽³⁾ وقدرت إحدى الدراسات أنه طبقا لمستويات عام ۲۰۰۲، لابد من الوصول بعدد العاملين في تنزانيا إلى الضعف بحلول عام ٢٠٠٢ وإلى ثلاثة أضعاف بحلول عام 2015، بينما يجب زيادة العدد في تشاد إلى تسعة أضعاف بحلول عام ٢٠١٥. ^(١٠) وكانت الفجوة الأكبر بين العدد المطلوب من العاملين وما هو متاح في الممرضات والقابلات.

تعطي معدلات الوظائف الشاغرة في المجالات المتصلة بخدمات صحة الأمومة مقياساً آخر للعجز، ولكن لم يتم العثور إلا على القليل من التقديرات المنشورة (وهي ربما لا تكون متوفرة حتى في وزارات الصحة). ويعوق عدم وجود تلك البيانات التخطيط لتعليم هؤلاء العاملين وتوظيفهم وتسكينهم. وتتوفر بعض الأرقام حول الوظائف الشاغرة فى كل الوظائف الصحية في القطاع العام (جدول ۱)، وإن كان ينبغي تأويلها بحرص، حيث إنها تعكس القيود المفروضة على الأنظمة الصحية (بما في ذلك القيود الاقتصادية) وليس احتياجات الصحة، ولا تقتصر على صحة الأمومة. ⁽⁶⁾

ما سبب وجود ذلك العجز؟ يتأثر عدد المهنيين الصحيين العاملين في مجال صحة الأمومة في قطاع الصحة العام بأي دولة من الدول بما يلي:

• التدفقات إلى القطاع الصحى من التدريب والهجرة وموظفي القطاعات الأخرى.

• الحالة الوظيفية: موظف، أو عاطل، أو غير نشط اقتصاديًا.

• التدفقات خارج القطاع الصحي نتيجة للوفاة، أو العجز أو التقاعد، أو الهجرة أو التوظف في القطاعات الأخرى.

تتفاوت الأهمية النسبية لهذه العوامل تبعًا للنظام الصحي والمنطقة الجغرافية، وبمرور الوقت. وإحدى القضايا البارزة في المقارنات الدولية هي تدريب مشرفات الولادة الماهرات. ففي بعض الدول الإفريقية (وفي غيرها)، تمثل القبالة المؤهل الوحيد المطلوب: بينما في دول أخرى يتم التدريب على القبالة – لمدة عام أو عامين إضافيين – بعد التأهيل للعمل في التمريض، مع زيادة المرتب بما يتماشى مع ذلك. ⁽⁷⁾

ومع ذلك فإن القابلات الممرضات يعملن بعد ذلك كممرضات وليس كقابلات. ورغم اختلاف التكلفة المالية للتدريب وفرصه المتوفرة اختلافًا كبيرًا في ظل هذين

جدول رقم 1

معدل الوظائف الخالية في القطاع العام للصحة في بلدان مختارة

النموذجين، فإنه لا توجد أدلة قوية تساعد على اتخاذ القرارات بشأن المحتوى الأمثل لتدريب ما قبل الخدمة والفترة الكافية له. ⁽³⁾

هناك عاملان يؤديان إلى العجز في عدد المهنيين الصحيين في إفريقيا جنوب الصحراء، وهما الهجرة ومرض الإيدز والفيروس المسبب له. واعتلال الصحة بسبب العامل الثانى بين العاملين في مجال الصحة أكبر ما يكون في الدول الإفريقية التي بها أعلى معدلات انتشار الفيروس المسبب لمرض الإيدز. وفى الآونة الأخيرة تزايدت الهجرة من دول مثل مالاوي ونيجيريا وسوازيلاند وزامبيا وزيمبابوي. على سبيل المثال، زاد عدد القابلات – الممرضات فى غانا اللاتي قدمن طلبات للعمل في المملكة المتحدة من ٤٠ إلى ٣٥٤ فيما بين ۱۹۹۸/ ۱۹۹۹ و ۲۰۰۳ / ۲۰۰4، وزاد عدد القابلات – الممرضات من زامبيا من ١٥ إلى ١٦٩، وعدد القابلات – الممرضات من جنوب إفريقيا من ٥٩٩ إلى ۱٦۸۹. ^(١٥) ولكي نضع هذه الأرقام في السياق وندرك مغزى وخطورة الوضع، تقارن هذه الأعداد بأعداد الخريجات، فقد كان عدد الممرضات المسجلات المتخرجات في تلك الدول ۲٥٧ في غانا (۲۰۰۲)، ^(۷) و ۲۲۰ في زامبيا (۲۰۰۳) ^(۷) ، ١٥٣٨ في جنوب إفريقيا (۲۰۰۲) ^(١٦) {تعبر الأرقام عن مجموع كل من الممرضات والمولدات، حيث لا توجد أرقام منفصلة لكل منهما. يسجل المهنيون الصحيون أسماءهم في هيئة مهنية في البلدان المستقبلة للعمالة المهاجرة عندما يسعون للعمل بها، وهو ما يتيح مصدراً للبيانات عن الهجرة. على أى حال، لا تقوم بعض البلدان بنشر معلوماتها وفقًا لبلد المنشأ (أو جنسية طالب العمل). من جانب آخر، فإن من يسجل نفسه في البلدان المستقبلة قد لا يهاجر بالفعل ويعمل هناك }.

يتأثر وقع الهجرة بحجم القوة العاملة الموجودة وتدفقات (تدريب وهجرة) المهنيين إلى النظام الصحى. فالدول التي بها قوة عاملة وتدفقات صغيرة نسبيًا، مثل مالاوي (جدول ۲)، يمكن أن تتأثر تأثراً كبيراً بالتدفق للخارج. ويشير الجدول ۲ إلى ملمح آخر يتضح في الأدبيات: فكلما كان العاملون في مجال صحة الأمومة أكثر تأهيلاً كان احتمال البحث عن وظيفة على المستوى الدولي أكبر.

ومع ذلك فتوزيع ⁽¹⁷⁾ العاملين بين المناطق الجغرافية والمنشآت الصحية مهم كأهمية أعداد اختصاصيي صحة الأمومة. والنمط العام السائد هو وجود نسبة أعلى من المهنيين الصحيين إلى عدد السكان في المناطق الحضرية والغنية وفي منشآت الرعاية الثلاثية، جنباً إلى جنب مع العجز في عدد العاملين في الأماكن الريفية الفقيرة، وفي منشآت الرعاية الصحية الأولية.^(6,7,18) وتعتبر منشآت الرعاية الصحية الأولية هي الأقرب منالاً لغالبية السكان، لكونها أكثر عدداً وأوسع انتشارًا، وأرخص في الاستفادة منها. وعادة ما تعمل بها الممرضات والقابلات اللائي يوفرن رعاية الأمومة الأساسية ويحوّلن إلى المنشآت الأعلى مستوى، إلى جانب الخدمات التي تحول دون الوفيات مثل تنظيم الأسرة و(في بعض السياقات) الإجهاض الآمن.

الملمح الآخر في بعض الدول الإفريقية هو انتقال المهنيين الصحيين من المنشآت العامة إلى الخاصة (الربحية أو غير الربحية ) ⁽¹⁹⁾ وإلى منظمات التنمية والصحة والأبحاث الدولية. ⁽²⁰⁾ ويتنوع تأثير الانتقال من القطاع العام إلى القطاع الخاص على صحة الأمومة، حيث يتوقف ذلك على نوعية الخدمات التي يوفرها مقدمو الخدمات في القطاع الخاص، وتكلفتها، ومواقعها، وكذلك على صلاتهم بالرعاية الصحية الأخرى. تشير الأدلة الواردة من جنوب إفريقيا إلى أن مبالغة الممارسين العامين فى القطاع الخاص في إضفاء الطابع الطبي (مثل معدلات الولادة القيصرية المرتفعة) قد يمثل مشكلة، ولكن من جانب آخر توفر رعاية ما قبل الولادة ذات نوعية أفضل. ⁽¹⁹⁾ وبما أن ٧٥% من اخصائيي جنوب إفريقيا يعملون في القطاع الخاص، فلنا أن نتساءل حول نوعية الخدمات المتاحة للنساء اللائي يلدن في القطاع العام.

جدول رقم2

المُخرج الإجمالي وعدد الكوادر المهادرة، مالاوي، 1993 – 2002 ⁽¹⁷⁾

وأسباب هجرة أخصائيي صحة الأمومة من إفريقيا جنوب الصحراء معروفة جيدًا ^(20,21)، وتتفاعل فيها المكونات المتداخلة لعملية التوظيف عبر عوامل “الدفع” و“الجذب“:

• المرتب والضمان الاجتماعي والمزايا الأخرى.

• الرضا الوظيفي.

• البيئة التنظيمية وفرض المستقبل الوظيفي.

• توفر الموارد (البنية التحتية والمعدات والإمدادات). ⁽¹¹⁾

تعمل تلك المكونات في إطار سياق سياسي واقتصادي واجتماعي ثقافي. ويمكن أن تكون الحرب والقلاقل الأهلية والتدهور الاقتصادي عوامل “دفع“. (على سبيل المثال تدفق المهنيين الصحيين الزيمبابويين للخارج). ⁽²²⁾ والعامل الذي تأثيره غير مؤكد بشكل أكبر هو التمويل الدولي. لقد تزامنت الهجرة المتزايدة للمهنيين الصحيين مع تشديد السياسة التنموية من تسعينيات القرن العشرين على الاستقرار الاقتصادي والتكيف الهيكلى وإصلاحات القطاع الصحي، والخصخصة، وفرض رسوم على الخدمات وتقليص عدد القوة العاملة. ولم تهتم تلك التحولات السياسية بالقدر الكافي بقضايا الموارد البشرية، وساعدت على تقويض معنويات العاملين في مجال الصحة وروح العمل الجماعى للخدمات العامة، الأمر الذي كانت له نتائج خطيرة على الأنظمة الصحية، ⁽¹⁹⁾ مما يدعو إلى تقييم أكثر وضوحاً لتأثير الإصلاحات على الموارد البشرية. ⁽²³⁾

هل أثر مرض الإيدز والفيروس المسبب له على الهجرة؟ في دول جنوب الصحراء الكبرى التي ينتشر فيها الفيروس المسبب لمرض الإيدز. يتصور المهنيون الصحيون، أن المخاطر المحتملة للإصابة المهنية بعدوى الفيروس المسبب لمرض الإيدز عالية – ناهيك عن الخطر الشخصي – وعادة ما تكون التصورات أكبر من الخطر الفعلي. ^(20,24)وليس معروفاً ما إذا كانت هذه التصورات عن المخاطر المحتملة الكبيرة، إلى جانب التماس مع الدم وسوائل الجسم أثناء الولادة، يمكن أن يجعل القبالة مهنة أقل قبولاً، أو تنفر المهنيين من تقديم العون أثناء الوضع، أو تزيد نوايا الهجرة إلى البيئات التي يقل فيها انتشار الفيروس المسبب لمرض الإيدز أم لا. ⁽⁷⁾

ومع ذلك فللوباء آثار أخرى واضحة. فنسبة كبيرة من العاملين في مجال الصحة يعيشون بمرض الإيدز والفيروس المسبب له، وتتراوح نسبتهم بين ١٨ و ٤١ % في الكثير من دول إفريقيا جنوب الصحراء. ^(٢٥) كما أن كثرة التغيب عن العمل الناتج عن الإجهاد بسبب عبء العمل الزائد عن الحد المتصل بمرض الإيدز والفيروس المسبب له يمكن أن يكون كبيرًا. ⁽⁶⁾ وفي رعاية الأمومة، يرجع ذلك إلى الزيادة الهائلة في أمراض الأمومة المتصلة بالفيروس المسبب لمرض الإيدز والوفيات الناجمة عن المسببات المباشرة (مثل مضاعفات أمراض الولادة) أو غير المباشرة (مثل الملاريا والدرن). ⁽²⁶⁾

ويمكن أن تدفع الحاجة إلى توسيع نطاق العلاج بالعقاقير المضادة للفيروسات الرجعية العاملين بعيداً عن الخدمات الأساسية مثل صحة الأمومة، وبعيدًا عن الخدمات العامة إلى المنظمات غير الحكومية التي توفر القدر الأكبر من برامج العلاج بالعقاقير المضادة للفيروسات الرجعية. وبصورة عامة، فإن الحاجة المتزايدة لهذا العلاج وللرعاية المكثفة للنساء الحوامل المصابات بأمراض تتصل بفيروس نقص المناعة الطبيعية / الإيدز، إلى جانب تناقص القدرة على توفير تلك الرعاية – في سياق يهاجر فيه المهنيون الصحيون أو ينتقلون إلى القطاع الخاص، أو يهتمون بأفراد عائلاتهم المصابين بالفيروس المسبب لمرض الإيدز، أو يصابون هم أنفسهم بالمرض – يُشكّل عبئًا ثقيلاً على الأنظمة الصحية، بما في ذلك خدمات صحة الأمومة.

ما العلاقة بين مستويات تعيين الموظفين، وغير ذلك من قضايا الموارد البشرية، والحصول على الخدمات، ونوعية رعاية صحة الأمومة، والنتائج الصحية؟ يجعل عدم توفر الأدلة التي تربط هذه الموضوعات ببعضها الإجابة عن هذا السؤال صعبة، وخاصةً في الأقطار منخفضة الدخل.

كشف تحليل الانحدار لبيانات ۱۱۷ دولة – عند ضبط العوامل الأخرى مثل دخل الفرد والأمية النسائية والفقر المطلق – أن كثافات الأطباء والممرضات والقابلات ترتبط، ارتباطًا كبيرًا بمعدلات وفيات الأمهات ⁽²⁷⁾ كما أنه من المرجح أن وجود التنوع المناسب فى المهارات والعمل الجماعي من أجل الولادة الآمنة تمثل عوامل مهمة في الحد من وفيات الأمهات. وأظهرت البيانات الخاصة بالأوبئة أن نسبة الولادات التي أجراها أطباء مقابل القابلات على أنها “رابط قوي لوفيات الأمهات، حيث تؤكد أهمية الشراكات بين مقدمي الرعاية” (ص ١٢٤). ⁽²⁸⁾ وبدلاً من مجرد التركيز على ما إذا كان هناك مشرفون مهرة (قابلات في العادة) لكل الولادات أم لا، تشير هذه النتائج إلى أنه من المهم كذلك التأكيد على إمكان الحصول على رعاية الحمل في الحالات الطارئة (التي يقدمها الأطباء في المقام الأول). ومع ذلك فمن المهم ملاحظة أن تحليلات العوامل المتعددة تضعفها العوامل غير المقاسة العديدة: فعلى سبيل المثال، لا تعني المؤهلات المهنية بالضرورة أن مقدم الخدمة ماهر بالفعل، وقد تكون البيئة التي يعمل فيها المهنيون مساعدة أو معوقة، بمعنى مدى توفر بنية تحتية وعقاقير وإمدادات مناسبة.

ومع أن تحليلات العوامل المتعددة هذه على المستوى الوطنى لا تكشف عن الآليات السببية، فإن هناك إشارة إلى نوعين من الآثار المتداخلة قد يؤثر من خلالهما العجز في عدد العاملين على رعاية صحة الأمومة ونتائجها:

• الآثار الواقعة على القوة العاملة الموجودة بالفعل وتسببها عوامل “الدفع” المرتبطة بتناقص عقد العاملين.

• الآثار الواقعة على رعاية صحة الأمومة، بما في ذلك تقييد إمكانية توفر الخدمات وإمكانية الحصول عليها، وتقلص حجم الخدمات ونوعيتها.

الآثار الواقعة على القوة العاملة الموجودة بالفعل

“الكثير من المنشآت الصحية ليس به ولو حتى قابلة، ولذلك تأتي المريضات جميعًا إلى المستشفى التخصصي (من المستوى الثالث) حيث زاد عبء العمل في السنوات الأخيرة. إنك ترى القابلات يكافحن: فلا يمكنهن ولو تناول فنجان من الشاي.” (رئيسة الممرضات، مستشفى من المستوى الثالث، جامبيا). ⁽²⁹⁾

يعطي المهنيون الصحيون أهمية كبيرة للرضا المهنى الذي يحصلون عليه من تقديم رعاية ذات نوعية جيدة، وهو محفز جوهري لأداء العمل على نحو جيد ومحدّد قوي لرضا المريضات الشامل بالرعاية. ^(٣٠) والعمل في بيئة يتناقص فيها عدد العاملين يمكن أن يقلل من الرضا الوظيفي. كما يحد من فرص التفاعل والدعم بين الزملاء، التي تعرف بأنها تسهم في الرضا الوظيفي. ⁽³¹⁾

والعمل الجماعي مكوّن أساسي من مكونات رعاية صحة الأمومة ذات النوعية الجيدة، وفقدان أفراد الفريق يمكن أن يحد كذلك من الرضا الوظيفي وينال من الروح المعنوية ⁽³²⁾.

وتتأثر نوعية الرعاية وأمانها سلباً بزيادة عبء العمل، وتغير التوقعات بتغير الأدوار، وزيادة مستويات الضغط العصبي والإجهاد، والإرهاق العاطفي. وربما يُضطر أفراد الفريق للعمل وقتًا إضافيًا بلا أجر لاستكمال العمل ليصل إلى المستوى الذي يرضيهم. وهناك قدر أقل من المرونة المتاحة فيما يتعلق بالحصول على إجازة بأجر أو بدون أجر، أو المشاركة في أنشطة التطوير أو التدريب الخاصة بالعاملين، مما يكون له أثره على كل من نوعية الرعاية وفرص التطور المهني. ⁽³³⁾ ويمكن أن يسهم العجز المستمر عن توفير الرعاية الجيدة في انعدام الرضا الوظيفي والضغط العصبي وغياب الدافع ووجود نوايا للبحث عن وظيفة أخرى، مما يخلق دائرة مفرغة من تناقص عدد العاملين.

علاوة على ذلك، ربما يتولى العاملون الموجودون بالفعل أدوارًا جديدة، سواء أكانت تلك الأدوار خارج المجال المعتاد لممارستهم، أو غير متناسبة مع مستوى خبرتهم. ومن المرجح أن التبديل غير المتعمد وغير المدعم للمهام، كما في حالات الاستجابة الطارئة للعجز في عدد العاملين، يؤدى إلى تقليل جودة الرعاية. وتوجد أمثلة لقابلات وممرضات يقدمن رعاية الحمل الطارئة الأساسية في المناطق الريفية النائية التي يغيب عنها الأطباء، ⁽³⁴⁾ وهناك حكايات عن العاملين غير المدربين الذين يقومون بالتوليد. وربما تُضطر مشرفات العنابر والقريبات والمرافقات للقيام بالمزيد من رعاية المريضات (الاستحمام والتغذية والمرافقة) بسبب العجز في عدد العاملين. ^(٢٩,35)

ومع ذلك، فإن الإحلال المقصود والمدعم للمهام، أو تحسين أدوار ومهارات الكوادر الدنيا، قد يزيد من فعالية الخدمات وجودتها، إن كان هناك حرص في تخطيطه وإدارته. ويستخدم العديد من الأقطار (مثل بوركينا فاسو ومالاوي، وموزمبيق، وتنزانيا، وزامبيا) هيئات عاملين متوسطي المستوي في مجال الصحة لإدارة الخدمات الإكلينيكية، بما في ذلك مضاعفات الولادة والولادات القيصرية. ويمكن أن يضاهي الإنتاج السنوي لهؤلاء إنتاج الأطباء أو يتعداه. ^(٣٦) ورغم قلة الدراسات المتاحة، فإن مقارنات العمليات الجراحية والولادات القيصرية التي قام بها الأطباء وبدلاؤهم في موزمبيق تشير إلى أنه مع الإشراف والدعم المناسبين، يمكن أن تكون القرارات الإكلينيكية التي يتخذها أولئك البدلاء وما يترتب عليها من نتائج بالجودة نفسها التي يتخذها بها المهنيون. ^(37’38)

يجعل معدل ترك المهنيين الصحيين للعمل من الصعب على المديرين الحفاظ على العاملين الكافين وجودة الرعاية. ⁽²⁰⁾ فعلى سبيل المثال، تركت ٥٧ ممرضة مسجلة المستشفى التعليمي الرئيسي في جامبيا في الفترة من عام ۱۹۹۸ إلى عام ۲۰۰۳ مما أسهم في حدوث معدل وظائف شاغرة قدره ٣٣% في عام ۲۰۰۳. وفي الفترة نفسها تخرجت حوالي ۲۲۳ مسجلة على المستوى الوطنى، وهكذا فإن ما يساوي ربع الخريجات غادر البلاد من مستشفى تعليمي واحد. ^(۲۹) ومن بين حالات ترك العمل تلك، لم تقضه ٣٦ منهن (٦٣%) الفترة الواجبة بعد الإنذار بترك العمل، بل إن بعضهن لم يقدم إنذارًا أصلاً. وأثناء العمل في ظل قواعد الخدمة المدنية البيروقراطية، يفتقر مديرو الموارد البشرية إلى القدرة على توظيف العمالة المؤقتة على وجه السرعة. وفي سياق العجز الشامل، قد لا يشغل المديرون أنفسهم حتى بالإعلان عن الوظائف الشاغرة التي يعرفون أنه من الصعب ملؤها، على سبيل المثال، في الأماكن التي تحظى بقدر أقل من الإقبال. ^(۳۲) وتفرض التكاليف المالية وغيرها من التكاليف المرتبطة باستبدال العاملين والتوظيف ضغطًا كبيرًا على الميزانيات وقدرة الإدارة.

لجأت الكثير من الدول إلى لا مركزية توظيف العاملين وتفويضها للمستويات الدنيا من النظام الصحي، ولكن القدرة الإدارية اللازمة تحتاج إلى وقت وموارد لتطويرها. ويوضح مثال من جنوب أفريقيا تأثير عدم الكفاءة في إدارة الموارد البشرية والاهتمام بحوافز العاملين في مجال الصحة، حيث جرى توثيق الإساءات الجسدية واللفظية للنساء في وحدات التوليد. ⁽³⁹⁾

وأخيراً، تعني طبيعة تدفقات الهجرة أن ترك عدد قليل من العاملين لعملهم قد يسرع من تناقص هيئة العاملين؛ إذ يلاحظ العاملون الباقون في عملهم أن العثور على وظيفة جديدة أمر ممكن، وربما يتعلمون من تجربة – أو يسيرون على خطى – العاملين الذي تركوا العمل.

“هناك باستمرار عجز في عدد العاملين في مكان العمل. وهذا المستشفى مزدحم جدًا. فلدينا حوالي ٨٠ حالة ولادة في الأربع والعشرين ساعة. ولذلك يمكن أن تتخيل كيف أديره مع ما لدي من الحد الأدنى من هيئة العاملين. لم يكن الأمر سهلاً. إذ لا يمكنك إرضاء عميلاتك، لأنه لو كان هناك صف طويل فإنك تحاول الكفاح من أجل إنهاء ذلك الصف الطويل وليس لديك الوقت للحديث مع مريضتك كي تقدم لها المشورة… ولذا فأنت لا ترضي المريضة ولا ترضي نفسك، وتُحبط. فالطابور طويل جدًا. ولذلك تصبح عصبيًا. إنك حتى لا تريد سماع أي شخص يتحدث. وهكذا تحبط رئيسك في العمل بما أنك لا تقدم الخدمات المناسبة. ^(٤٠) (ممرضة، مستشفى حضري، كينيا، ص ۱۸)

ما العلاقة بين العجز في العاملين ونوعية رعاية المرضى؟ تأتي معظم الأدلة من النظم الصحية في الدول ذات الدخل المرتفع، وهي بصورة عامة تدعم الارتباط البديهي بين العجز وتضاؤل جودة الرعاية. وأظهر استعراض لمستويات “التوظيف الآمن” لرعاية التمريض أن هناك علاقة عكسية بين مستويات توظيف الممرضات المسجلات ووفيات المريضات، وأن لضغط العمل (بما في ذلك الوقت الإضافي) آثاراً معاكسة فيما يتعلق بإصابة العاملين ومرضهم، وإن كانت الآثار على نتائج المريضات أقل وضوحاً. ⁽⁴¹⁾ فقد أظهر استعراض كوشران لرعاية الحمل أن الوجود المستمر لشخص يقدم العون يقلل الحاجة إلى مسكنات الآلام والولادة بالجراحة ويؤدي إلى أن يكون الطفل المولود حديثًا في حالة أفضل. ⁽⁴²⁾ وذكرت دراسة أجريت في المملكة المتحدة أن العجز في عدد القابلات وسوء توزيعهن أديا إلى آثار معاكسة مثل الإصابة الشخصية، وتكرار ما كاد يتحول إلى كوارث مثل التأخير في عملية الولادة القيصرية الطارئة، وهو ما لم يؤد كثيراً لحسن الحظ إلى إصابة الأم أو الطفل. ⁽⁴³⁾

ومع ذلك فهناك القليل من الأبحاث المنشورة من إفريقيا جنوب الصحراء عن آثار العجز في هيئة العاملين على نوعية الرعاية، وخاصةً فيما يتعلق بصحة الأمومة. وفي الوقت الحالي تتركز مبادرات الأمومة الآمنة على إستراتيجيتين متداخلتين هما المشرفات الماهرات عند الولادة ورعاية الحمل الطارئة. وتحتاج كلتا الإستراتيجيتان إلى بيئة مُمكنة تشمل المعدات الملائمة والإمدادات ونظن الإحالة والتدريب والإشراف والتوزيع الفعال للموارد البشرية. ⁽³⁾

أبرز تقدير للاحتياجات في خمسة أقطار في إفريقيا كيف قلل العجز في أعداد المهنيين الصحيين عدد المنشآت المجهزة لتقديم رعاية الحمل الطارئة (الأساسية والشاملة)، كما قلل العدد الذي يمكن أن يظل مفتوحاً طوال الأربع والعشرين ساعة في اليوم. ⁽⁴⁴⁾ وكما هو متوقع، فقد كانت التغطية أكثر سوءاً في المناطق الريفية والمنعزلة. وتتصل بعض المنشآت بالمهنيين الصحيين في حالات الطوارئ في غير ساعات العمل الرسمية، ولكن فاعلية ذلك تتوقف على البنية الأساسية للاتصال والمسافة بين المنشأة ومقر إقامة الاختصاصي. ففي تنزانيا، وُجد أن توفر هيئة العاملين المؤهلة محدد مهم للاستفادة من رعاية الحمل الطارئة، بالإضافة إلى عوامل أخرى خاصة بحوافز هيئة العاملين، وتوفر المعدات والعقاقير، والمقدرة الإدارية. ⁽¹⁸⁾

وتشمل الآليات الأخرى التي يمكن أن ينتج من خلالها انخفاض في جودة الرعاية:

• زيادة عبء العمل

تتراوح نسب الممرضات إلى المريضات في مالاوي بین ۱: ۱۲۰ في العنابر العامة، و١: ٥٠ في عنابر الأمومة والطفولة ⁽³⁵⁾، و ١: ٢٦ في عنابر الولادات الحديثة، و1: ٥١ لمريضات قسم أمراض النساء، ⁽⁴⁵⁾ وهو ما يعتبره المهنيون الصحيون نسباً منخفضة جدًا بالنسبة للرعاية الآمنة. واكتشفت دراسة أُجريت في زيمبابوي – في الفترة من عام 1995 إلى عام ۲۰۰۰ – على تقلبات عبء العمل الخاص بالأطباء والصيادلة والقابلات والممرضات، أن عبء العمل تضاعف تقريباً على مدى ثلاث سنوات بالنسبة للقابلات في العيادة الشاملة (المركز الصحي الأولي). ⁽²⁰⁾

• زيادة أوقات الانتظار

يقلل هذا في حده الأدنى رضا المريضات (مما يؤدي إلى تناقص الاستخدام)، ولكن في طوارئ رعاية الحمل يمكن أن يؤدي التأخير إلى الوفاة أو المرض أو العجز بالنسبة للأم أو الطفل.

• تقليل الوقت المخصص للمريضة

هناك ارتباط بين عجز الممرضات عن مراقبة حالة المريضات – اللائي يعانين أمراضًا جادة – مراقبةً دقيقةً والتفاعل معها على نحو سريع وبين زيادة وفيات المريضات. ⁽⁴⁶⁾

• مقاومة أضعف للعدوى

لا توجد أدلة على انتشار عدوى ما بعد الولادة بين نساء إفريقيا جنوب الصحراء. ومع ذلك فإن الأطفال حديثي الولادة معرضون على نحو كبير لخطر العدوى، ويشيع الإبلاغ عن وفياتهم بسببها. وعن انتشار العدوى في عام ٢٠٠٥ بأحد مستشفيات جنوب إفريقا، حيث أدى ذلك إلى ۲۱ حالة وفاة أطفال حديثي الولادة، قيل إن العوامل التي أسهمت في ذلك كانت المعدلات المرتفعة لشغل الأسرة، وضعف إجراءات الوقاية من العدوى، والعجز في العاملين، وثقل عبء العمل على العاملين. ⁽⁴⁷⁾

تتضح النتائج الخطيرة لتلك الآليات في مالاوي. فمستشفى من بين كل عشرة مستشفيات مغلق بسبب العجز في عدد العاملين: وفي بعض الحالات يؤدي العجز في عدد القابلات إلى قيام عاملات النظافة بالمستشفى بالتوليد. وفي المناطق الريفية قد يكون على قابلة واحدة إدارة مركز صحي بالكامل لمدة أربع وعشرين ساعة في اليوم. وأدى انخفاض جودة الرعاية واستخدام المنشآت الصحية للولادة، إلى جانب زيادة وفيات الأمهات نتيجة للإصابة بمرض الإيدز والفيروس المسبب له إلى تدهور ضخم في صحة الأمومة على امتداد العقد المنصرم. ⁽³⁾

تؤدى الآثار غير المباشرة الأخرى إلى تقليل جودة رعاية صحة الأمومة. ففقدان “الذاكرة المؤسسية” بسبب الإحلال الكبير لهيئة العاملين يؤدي إلى مضاعفة العمل وإهدار الموارد. ويرتبط هذا على نحو خاص بالبرامج التي تتطور تطورًاً سريعاً في الصحة الإنجابية، ومرض الإيدز والفيروس المسبب له، والدرن الرئوي (السل)، حيث لابد من إعادة اختراع الإستراتيجيات وإعادة تعليمها، بسبب فقدان العاملين الأساسيين وما ينتج عن ذلك من فقدان للاستمرارية. كما أن هجرة الأكاديميين وأصحاب الوظائف الإشرافية الرئيسية ذوي الخبرة يمكن أن يؤدي إلى وجود عجز في الاتصال المهني والإشراف على الخريجين الجدد، أو داخل معاهد التدريب. فعلى سبيل المثال، فإنه في مستشفى ندولا المركزي بزامبيا في عام ٢٠٠٣ كان ٣٢% فقط من هيئة العاملين المعتمدة في مدرسة التمريض والقبالة هم الموجودين. ⁽⁴⁸⁾

وبصورة أعم، فإن فقدان القيادة المحترفة أمر يبعث على قدر كبير من القلق. فالمجلس العالمي للممرضات يعتبر تطوير القيادة دعماً مهماً لتحسين كل من الجوانب السريرية والإدارية للاستفادة من مهارات الممرضات، ويوفر الدعم لنقابات الممرضات الوطنية في كثير من البلدان لتطوير القدرة على التعامل مع قضايا الموارد البشرية. ⁽⁶⁾ ومجالس ومنظمات التمريض والقبالة والتوليد لها أدوار محورية فى الدعاية وتطوير السياسات يمكن أن يقضي عليها فقدان حتى القيادات المحترفة القليلة الموجودة. ويمكن للأكاديميين والمديرين ذوى الخبرة تدريب الجيل التالي من المهنيين وتوجيه النصح له، وإجراء الأبحاث لتوجيه سياسات الصحة وهيئات العاملين، والإسهام في التطوير الشامل لقطاع الصحة. غير أن هذه القيادات ليست عديدة وربما تكون أكثر المهنيين الصحيين “قابلية للتصدير“.

“توفر الموارد البشرية المناسبة… أمر مركزي بالنسبة لأية محاولة واسعة المدى لزيادة رقعة الأنظمة الصحية. كما أنه من المرجح أن يحدد توفر الموارد البشرية القدرة على استيعاب الموارد المالية الإضافية وبالتالي على إيقاع التطور” (ص ٥)⁽¹⁰⁾

على المستوى العالمي، وعلى مدى العقد المقبل، لابد من تخريح ٣٣٤ ألف أخصائية ولادة ماهرة لديها مهارة القبالة مع تطوير مهارات ١٤٠ ألفًا غيرهن. ⁽³⁾ وعلاوة على ذلك، لابد من تعليم ٢٧ ألفا من الأطباء والفنيين مهارات دعم رعاية الأمومة والأطفال حديثي الولادة. وتقدر منظمة الصحة العالمية أنه هناك حاجة إلى ٩١ مليار دولار أمريكي لتوسيع نطاق خدمات الأمومة والأطفال حديثي الولادة: كما تقدر أن مضاعفة المرتبات، أو حتى زيادتها إلى ثلاثة أضعاف، هو الحد الأدنى اللازم لتوظيف العاملين وإبقائهم في وظائفهم ⁽³⁾. وهذه أرقام مثيرة. فاحتمال العثور على تلك الموارد أمر مشكوك فيه. كما أن زيادة مرتبات العاملين في قطاع الصحة العام، مع استبعاد القطاعات الأخرى والمهنيين الآخرين أمر صعب من الناحيتين السياسية والاقتصادية. ⁽⁴⁹⁾ وحتى إذا زادت الدول النامية قواها العاملة، يظل من الضروري أن يتلاءم إنفاق الرعاية الصحية في إطار توقعات النمو الاقتصادي ومتطلبات الاستدامة المالية ⁽⁵⁰⁾

ليس العجز في عدد المهنيين الصحيين وسوء توزيعهم في إفريقيا جنوب الصحراء ظاهرتين جديدتين، وربما ينظر إليهما العاملون في مجال الصحة والمديريون والمجتمعات المحلية في بعض الأماكن على أنهما أمر “طبيعي“. ⁽⁵¹⁾ غير أن السنوات الخمس الماضية شهدت فقدان بعض أجهزة الصحة لمزيد من أخصائيي صحة الأمومة، وخاصةً بسبب الهجرة واعتلال الصحة المتصل بالفيروس المسبب لمرض الإيدز، وتتأثر النساء الفقيرات والريفيات تأثراً بالغاً، حيث يُتركن لتلقي الخدمات من العاملين المضغوطين بشدة وغير المؤهلين التأهيل الكافي، أو من الممارسين الصحيين التقليديين غير المؤهلين، أو من المنشآت الخاصة مرتفعة التكلفة في كثير من الأحيان.

على المستوى العالمي، انخفض عدد وفيات الأمهات بشكل كبير منذ ثمانينيات القرن العشرين. ويرتبط ذلك ارتباطاً قوياً بالاستفادة من المشرفين المهرة عند الولادة، وهو ما زاد بنسبة تتراوح بين ٤٢% و ٥٢% في الدول النامية. ⁽¹⁾ وقد زادت الولادات القيصرية (وهي مؤشر على الحصول على الرعاية المنقذة للحياة فيما يتعلق بمضاعفات التوليد في المناطق التي ينخفض فيها معدل الحصول على الرعاية الصحية) من ٢% إلى ١٤% في آسيا وشمال إفريقيا. ومع ذلك فقد حدث في إفريقيا جنوب الصحراء تغير قليل في استخدام المشرفين المهرة (من ٤٠% إلى ٤٣%)، وزادت الولادات القيصرية من 3% إلى ٤% على امتداد العقد، وظل معدل وفيات الأمهات أعلى مستوى في العالم، وهو ٩٢٠ وفاة من بين ۱۰۰۰ ولادة حية. ⁽¹⁾

ما الذي يلزم لتحسين نتائج صحة الأمومة؟ الرد الذي يتسم بالتبسيط هو التأكد من أن النساء جميعًا يستفدن من الرعاية الماهرة أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. ولكن كيف يمكن لجهاز الصحة توفير خدمات تضمن مستويات عالية من الاستخدام؟ من الواضح أن الأعداد المناسبة والتوزيع المناسب للمهنيين الصحيين أمر ضروري، ولكنه ليس بالكافي. فلابد أن يقدم العاملون الرعاية الجيدة: كل من الرعاية التي تستجيب لاحتياجات الأمهات وتجعل الخدمات أكثر جاذبية لهن وللمجتمع المحلي، وتراعي في الوقت نفسه المعايير المهنية. ورغم أن هذه الورقة تركز على توفر العاملين والمنشآت للحمل والولادة ورعاية ما بعد الولادة، فإن الخدمات الأخرى مهمة كذلك للحد من وفيات الأمهات. فعلى سبيل المثال، فإن القابلات والممرضات اللائي يوفرن تنظيم الأسرة والإجهاض الآمن ورعاية ما بعد الإجهاض، وخاصةً على مستويات الرعاية الأولية، لهن أهميتهن في الحد من وفيات الأمهات التي تقدر نسبتها بـ ١٣% في أنحاء العالم نتيجة لمضاعفات الإجهاض غير الآمن. ⁽³⁾

يظهر المزيد من الأدلة على تداخل الرضا الوظيفي واستبقاء العاملين ومستويات التوظيف ومزيج المهارات وممارسات الإدارة الجيدة للموارد البشرية والنوعية الجيدة للرعاية الصحية والنتائج الصحية الإيجابية. كما أن الثقافات التنظيمية التي تدمج ممارسات التوظيف المرنة لتمكين العاملين من الجمع بين التزامات العمل وغيرها من الالتزامات مفيدة على نحو كبير لمقدمي رعاية صحة الأمومة، وكثير منهم نساء. ويرحب كل العاملون بالمشاركة فى اتخاذ القرارات، والعمل الجماعي، وفرص التطور المهنى، والرواتب المناسبة والتقدير، ولكن ذلك مهم على نحو خاص للقابلات والممرضات في النظم الصحية التي يهيمن عليها الأطباء. وترتبط هذه العوامل كلها بانخفاض معدلات ترك الوظيفة وزيادة الرضا الوظيفي والنتائج الصحية الأفضل. ولتقليل عوامل “الدفع” فيما يتعلق بالهجرة، لابد من تصميم تلك الممارسات بحيث تتلاءم مع السياقات وأسواق العمل المحلية: ذلك أن المقاربة “ذات الحجم الواحد التي تصلح للكل” لن تنجح حتى داخل القطر الواحد.

على مستوى المنطقة المحلية والمنشأة المحلية تصبح إستراتيجيات الحد من تناقص أعداد المهنيين الصحيين واجتذاب هؤلاء الذين تركوا العمل من جديد هي الإجراءات الأكثر جدوى والأسرع تنفيذًا. ففي غانا وجامبيا، على سبيل المثال، يمكن للمديرين توفير الحوافز المادية (قروض ميسرة للإسكان، وبدلات لوقت العمل الإضافي)، ويسمحون بالعمل لبعض الوقت وبجداول مواعيد عمل للقابلات والممرضات تتسم بالمرونة، والاتصال بالعاملين المحالين المتقاعدين، ودفع أجور لتلميذات التمريض والقبالة أثناء عطلاتهن. ^(19,33)

وتحدد البيئة السياسية قدرة المديرين على الاستجابة بسرعة وبالشكل المناسب: إذ نجد على سبيل المثال أن المستشفيات المستقلة وأجهزة الصحة اللامركزية تتسم بقدر أكبر من المرونة في الاستجابة لقضايا الموارد البشرية. ومن المهم أن يكون لديها أيضًا القدرة الإدارية على القيام بذلك. وبما أنه من المحتمل استمرار استنزاف المهنيين الصحيين (إن لم يزد) على المدى القصير في بعض الأقطار، فلابد من تعاون مديري الموارد البشرية ومديري خدمات الأمومة لتحديد كيفية تحسين إدارة العاملين والحصول على أداء جيد في هذه البيئة المعقدة.

وعلى المستوى الوطنى، تتضمن استجابة الحكومات للعجز في عدد المهنيين الصحيين بصورة عامة إجراءات مثل: التفاوض مع الأقطار مرتفعة الدخل على تقليل الطلب على التوظيف، وتحسين تخطيط القوة العاملة، ومراجعة التشريعات لتمكين مقدمي الرعاية في المستوى المتوسط من أداء المهام التى يحظر القيام بها حاليًا على غير الممارسين الطبيين، والتدفق المتزايد من التدريب، وإلزام الخريجين بالعمل في القطاع العام (وفي بعض الأحيان المناطق الريفية) لفترة محددة من الزمن. ولزيادة تدفق التدريب أهمية أساسية، ولكنه مكلف ويستغرق وقتًا ويعتمد على زيادة عدد المعلمين. وبعض أنظمة الصحة أكثر مرونة في تعيين المتدربين، مثل قبول الأشخاص البالغين الأعلى مرتبةً، وانتقاء المتدربين من المناطق الصعبة وتدريبهم على المستوى المحلي أملاً في أن يكون من الأرجح أن يعملوا هناك، أو الاعتراف بالمؤهلات الإضافية كجزء من التدريب الاختصاصي.

بصورة عامة، لم يوثق تأثير العجز في عدد المهنيين الصحيين وسوء توزيعهم على الصحة والمساواة في إفريقيا جنوب الصحراء التوثيق الجيد. فهناك القليل من المعلومات الموثوق بها عن أعداد المهنيين الصحيين الذين يتركون العمل، بل ومعلومات أقل عن تأثير ذلك. على توفر رعاية صحة الأمومة ونوعيتها. كما أن التكلفة الاقتصادية لتناقص العاملين غير معروفة إلى حد كبير، ولم يجره تقدير فاعلية / تكلفة نماذج التدريب المختلفة فى مجال التمريض والقبالة، أو توظيف مجموعات المهارات المختلفة. الفجوة البارزة في قاعدة الأدلة هي تقييم التدخلات لمعالجة العجز في الموارد البشرية وسوء توزيعها، وكذا التدخلات التي تهدف لاستمرار إتاحة خدمات رعاية الأمومة وجودتها في هذا السياق. وبدون هذه الأدلة، يواجه المجتمع المدني والمنظمات المهنية والحكومات الوطنية وشركاء التنمية صعوبات جمة في الدعوة بفاعلية من أجل الاستجابات المطلوبة.

إذا كانت الحكومات وشركاء التنمية جادين بشأن بلوغ هدف التنمية الألفية الخاص بصحة الأمومة وحماية حقوق النساء الإنجابية، فلابد من إعطاء مزيد من الاهتمام للعجز في عدد أخصائيي صحة الأمومة، والى سياسة شاملة للموارد البشرية في إفريقيا جنوب الصحراء. ومنظمة الصحة العالمية في وضع يمكنها من تولي القيادة الدولية، ويعكس مركز اهتمام تقرير الصحة العالمية للعام ۲۰۰٦ عن قوة العمل الصحية اهتمامها المتزايد. وقد بدأت للتو برامج المساعدة التنموية للدول الغنية في وضع استجابات، على سبيل المثال عن طريق تمويل الرواتب، وتوسيع برامج التدريب، ودعم المهنيين الصحيين كي يعملوا في الدول النامية، أو بالسماح للمهاجرين بالمشاركة بشكل مؤقت بمهاراتهم في بلادهم الأصلية دون الإضرار بوضعهم كمهاجرين.

وبشكل أساسي، لابد من إعادة النظر في إصلاحات قطاع الصحة وسياسات تنمية الاقتصاد الكلي بصورة عامة، للتركيز على المساواة، ومشاركة الفقراء، وتقوية دور الدولة. وفي كثير من الأحيان ترتبط مشاكل الدول ذات الدخل المنخفض بالمشاكل التي في الدول الغنية، وفي هذه الحالة يؤثر إخفاق الأقطار الغنية في إنتاج ما يكفي من المهنيين الصحيين لسكانها تأثيراً خطيراً على الدول ذات الدخل المنخفض. والأمر الأخير والأكثر تحديًا هو أنه لابد من الاعتراف بأن القضية الأساسية الكامنة وراء هجرة المهنيين الفنيين من المناطق والأقطار الفقيرة إلى المناطق والأقطار الغنية، وعدم المساواة في الحصول على الرعاية الصحية، والنتائج الصحية غير المتساوية، هي ذلك الفرق الشاسع وغير المبرر في الثروة بين بضع دول غنية والكثير من الدول الفقيرة.

1-AbouZahr C. Assessing Trends in Maternal Mortality., Geneva: Global Forum for Health Research, 2003 At: <http:/ www.globalforumhealth.org/Forum7/CDRomForum 7/ Tuesday/lnvestingAbouFull. Doc>, Accessed 6 January 2006.

2-Worid Health Organization, UNICEF, UNFPA, Maternal mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva: WHO, 2004.

3-World Health Organization. The World Health Report 2005: Make Every Mother and Child Count. Geneva: WHO, 2005.

4-Wyss K. An approach to classifying human resources constraints to attaining health-related Millennium Development Goals. Human Resources for Health 2004;2(1).

5-Joint Learning Initiative. Human Resources for Health: Overcoming the Crisis, Cambridge MA: The President and Fellows of Harvard College, 2004.

6-Buchan J, Calman L. The Global Shortage of Reaistered Nurses: An Overview of lssues and Actions. Geneva: International Council of Nurses, 2004.

7-Munjanja OK, Kibuka S, Dovlo D. The Nursina WNorkforce in Sub-Saharan Africa. Geneva: International Council of Nurses, 2005.

8-Diallo K. Data on. the migration of health-Care workers: sources, uses, and challenges. Bulletin of World Health Organization 2004;82(8):601-07.

9-Kurowski C. Scope, Characteristics and Policy Implications of the Health Worker Shortage In Low- Income Countries of Sub-Saharan Africa, Washington DC: World Bank, 2004.

10-Kurowski C, Wyss K, Abdulla S, et al. Human Resources for Health: Requirements and Availability in the Context of Scaling Up Priority Interventions in LOw-Income Countries. Case Studies From Tanzania and Chad, HEFP Working Paper 01/ 04. London: London School of Hygierne and Tropical Medicine, 2004. p.5.

11-Dovlo D. The Brain Drain and Retention of Health Professionals in Africa. A Case Study. Paper Presented at: Regional Training Conference on Improving Tertiary Education in Sub- Saharan Africa: the Things That Work! Accra, 23-25 September. 2003.

12-Dovlo D. Report on lssues Affecting the Mobility and Retention of Health Workers/ Professionals in Commonwealth African States. London: Commonwealth Secretariat, 1999.

13-Mackintosh LS. A study identifying factors affecting retention of midwives in Malawi. Dissertation, Liverpool: Liverpool School of Tropical Medicine, 2003.

14-Brain drain haunts health sector. The Herald (Zimbabwe). 29 April 2005.

15-Nursing and Midwifery Council. Statistical Analysis of the Register, 1 April 2003 to 31 March 2004. London: Nursing and Midwifery Council, 2004.

16-Africa NWorking Group of the JLI on Human Resources. The Health Workforce in Africa: Challenges and Prospects. Cambridge MA: Global Health Trust, 2004.

17-Malawi Institute of Management.-The Migration of Health Workers in the African Region: the Malawi Scenario. Lilongwe: University of Malawi, 2003.

18-Olsen EO, Ndeki SS, Norheim OF. Human resources for emergency obstetric care in northern Tanzania: distribution of quantity or quality? Human Resources for Health 2005;3(5).

19-UN Millennium Project. Who’s Got the Power? Transforming Health Systems for Women and Children. London: Earthscan, 2005. p.18.

20-Awases M, GbaryA, Nyoni J, et al. Migration of Health Professionals in Six Countries: a Synthesis Report. Brazzaville: WHO Regional Ofice for Africa, 2004.

21-Vujicic M, Zurn P, Diallo K, et al. The role of wages in the migration of health care professionals from developing countries. Human Resources for Health 2004;2(1).

22-Chikanda A. Medical Leave: The Exodus of Health Professionals from Zimbabwe. Cape Town: Southern African Migration Project, 2005.

23-Van Lerberghe W, Adams O, Ferinho P. Human resources impact assessment. Bulletin of World Health Organization 2002;80(7):525.

24-Hall EJ. The challenges HIV/ AIDS poses to nurses in their work environment. In: Centre for Health Policy, editor. HIVIAIDS In the Workplace: Symposium Proceedings Johannesburg: University of the Witwatersrand, 2004. p.109-22.

25-Narasimhan V, Brown H, Pablos- Mendez A, et al, Responding to the global human resources crisis. Lancet 2004;363(9419): 1469-72.

26-Mclntyre J. Maternal health and HIV, Reproductive Health Matters 2005,13(25):129-35.

27-Anand S, Banighausen T. Human resources and health outcomes: cross-cOuntry econometric study. Lancet 2004;364(9445):1603-09.

28-Graham W, Bell JS, Bullough CHW, Can skilled attendance at delivery reduce maternal mortality in developing countries? In: Van Lerberghe W, De Brouwere V, editors. Safe Motherhood Strategies: A Review of the Evidence, Antwerp: ITGPress, 2001.

29-Jagne MM. Human resource issues affecting nurses in Royal Victoria Teaching Hospital, Gambia: what can be done? Dissertation, Leeds: University of Leeds, 2004.

30-Baumann A, O’Brien-Pallas LL, Commitment and Care: The Benefits of a Healthy Workplace for Nurses, their Patients and the System, Ottawa: Canadian Health Service Research Foundation, 2001.

31-Hall EJ. Nursing attrition and the work environment in South African health facilities. Curationis 2004;27(4):28-36.

32-Xaba J, Phillips G. Understanding Nurse Emigration: Final Report. Pretoria: Trade Union Research Project, 2001.

33-Al-Hassan MM. The causes and effects of international migration of health professionals: the case of nurses at the Korle-Bu Teaching Hospital in Ghana. Dissertation, Leeds: University of Leeds, 2004.

34-Pearson L, Shoo R. Availability and use of emergency obstetric services: Kenya, Rwanda, Southern Sudan, and Uganda. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005;88(2):208-15.

35-Aitken JM, Kemp J. HIVIAIDS, Equity and Health Sector Personnel in Southern Africa. Equinet Discussion Paper No12. Harare: Equinet, 2003.

36-Dovlo D. Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa. A desk review. Human Resources for Health 2004;2(1).

37-Vaz F, Bergstrom S, Vaz ML, et al. Training medical assistants for surgery. Bulletin of World Health Organization 1999;77(8): 688-91.

38-Pereira C, Bugalho A, Bergstrom S, et al. A comparative study of caesarean deliveries by assistant medical officers and obstetricians in Mozambique. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103(6): 508-12.

39-Jewkes R, Abrahams N, Mvo Z. Why do nurses abuse patients? Reflections from South African obstetric services, Social Science and Medicine 1998;47(11): 1781-95.

40-Van EyckK. Women and International Migration in the Health Sector. Ferney-Voltaire: Public Services International, 2004. p.18.

41-Kovner C. The impact of staffing and the organization of work on patient outcomes and health care workers in health care organizations. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2001;27(9);458-68.

42-Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, et al, Continuous support for wonmen during childbirth. Cochrane Database of Systematc Reviews 2003;3:CDO03766.

43-Ashcroft B, Elstein M, Boreham N, et al. Prospective semistructured observational study to identify risk attributable to staff deployment, training, and updating opportunities for midwives. BMJ 2003;327(7415): 584-86.

44-UNFPA. Making Safe Motherhood a Reality in West Africa. Using Indicators to Programme for Results. New York: UNFPA, 2003.

45-Dugger CW. An exodus of African nurses puts infants and the ill in peril. New York Times 12 July 2004, p.A6-A7.

46-Aiken LH, Smith HL, Lake ET. Lower Medicare mortality among a set of hospitals known tor good nursing care. Medical Care 1994;32(8);771-87.

47-Sturm AVW. Analysis of Klebsiella Outbreak in Neonatal Nursery at Mahatma Ghandi Hospital. Pietermaritzburg: Kwazulu-Natal Department of Health, 2005.

48-Ammassari S. Migration and Development: New Strategic Outlooks and Practical Ways Foward. The Cases of Angola and Zambia, Geneva: International Organization for Migration, 2005.

49-Green A, Gerein N. Exclusion, inequity and health system development: the critical emphases for maternal, neonatal and child health. Bulletin of World Health Organization 2005;83(6):402.

50-High Level Forum on Health MDGs. Addressing Africa’s Health Workforce Crisis: an Avenue for Action. Abuja: WHO, 2004.

51-Department of Health. Saving Mothers: Report on the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in South Africa 1998. Pretoria: Department of Health, 1999.