تطوير برنامج المعاينة البصرية للوقاية من سرطان عنق الرحم في بنجلادش

تم إجراء برنامج تجريبي من أغسطس ٢٠٠٤ إلى ديسمبر ٢٠٠٥ لتقييم إمكانية تدريب العاملين الصحيين واستخدام طريقة المعاينة البصرية في ظل البنية التحتية الحكومية القائمة، بدعم من صندوق الأمم المتحدة للسكان وجامعة بانجاباندو. كانت أهداف البرنامج التجريبي ما يلي:

• تدريب مقدمي الخدمة في حكومة بنجلادش على إجراء المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك للمسح الجماعي لعنق الرحم للكشف المبكر عن سرطان عنق الرحم والحالات السابقة للتسرطن.

• تطوير شبكات للإحالة لضمان متابعة وعلاج النساء المصابات بنمو ورمي داخل الخلايا الطلائية التي تكسو عنق الرحم.

• تحفيز العاملين الصحيين الآخرين والمجتمعات على دعم إقامة برنامج للفحص الجماعي لسرطان عنق الرحم.

تتمتع بنجلادش ببنية تحتية صحية جيدة، تشمل المنشآت التي تقدم الخدمات الصحية وتنظيم الأسرة، بداية من المستوى القاعدى وحتى المستوى الثالث للخدمة. تتوزع المراكز التي تقدم الخدمة على مستويات إدارية مختلفة: فهناك المستوى القومي، والمنطقة، والحي والاتحاد. تعد مراكز صحة الاتحادات ومراكز صحة الأسرة التابعة لها في ريف بنجلادش هي المستوى الأدنى من البنية التحتية الصحية، حيث تقدم الخدمات الصحية الأساسية بواسطة المساعدين الطبيين الذين يسمون زائرات لصحة الأسرة (الإناث)، ومعاونون طبيون (الذكور). أما مجمعات الصحة ورفاهة الأسرة فهي مستشفيات على مستوى الحي بها ۳۱ سريراً، وهي مجهزة بالأطباء والممرضات. توفر مراكز الأمومة وصحة الطفل على مستوى المنطقة الرعاية الصحية للأمهات وخدمات الصحية الإنجابية. هناك طبيبان وأربع زائرات لصحة الأسرة مدربون على العناية الطارئة الشاملة الخاصة بالتوليد، ومسئولون عن توفير الرعاية الصحة الإنجابية للنساء. مستشفيات المناطق بها وحدات للعلاج الخارجي والعلاج الداخلي للمريضات، بما في ذلك حالات الولادة وأمراض النساء. مستشفيات المنطقة بها استشاري مختص في التوليد وأمراض النساء، وعدد من الأطباء المقيمين، تدعمهم الممرضات، وتعمل تلك المستشفيات على مدار الساعة. تعمل مستشفيات جامعة بانجاباندو و ١٤ كلية طب أخرى كمراكز إحالة تقدم المستوى الثالث من الخدمات الطبية.

نفذ البرنامج التجريبي في ١٦ منطقة من إجمالي ٦٤ منطقة تتوزع على الأقسام الستة التي تنقسم إليها البلد. واختيرت بشكل عشوائي من بين المناطق التي بها مراكز لرعاية الأمومة والطفولة ولكن نظراً لاحتياج البرنامج إلى تحويل النساء إلى عيادات الفحص المهبلي بالمنظار، فقد اختيرت مناطق أكثر من قسمى دكنا وشيتا جونج، حيث يوجد بها عدد أكبر من تلك العيادات. استهدف البرنامج التجريبي تدريب القوى البشرية في مستشفيات المناطق ومراكز الأمومة والطفولة على المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك وتأسيس نظام للفحص الجماعي لسرطان عنق الرحم، إضافة إلى خلق شبكة للإحالة إلى المنشآت العلاجية التي توجد بها عيادة فحص مهبلي بالمنظار. وقد أجرى قسم التوليد وأمراض النساء في جامعة بانجاباندو، بمساعدة معاهد ومستشفيات كليات طب أخرى، دورة تدريبية “لتأهيل المدربين” في المعاينة البصرية، حيث درب خمسة وعشرون طبيباً من أطباء أمراض النساء من جامعة بانجاباندو ومستشفيات كليات طب أخرى ليصبحوا “مدربين مؤهلين“.

قام هؤلاء المدربون المؤهلون بعد ذلك بتدريب قدامى الممرضات والمساعدين الطبيين والأطباء القائمين في مراكز الخدمة الصحية المحلية وفي المناطق. وخلال المرحلة التجريبية، تم تدريب ۱۱۳ من مقدمي الخدمة، جاءوا من المناطق الستة عشر المختارة، في جامعة بانجاباندو. وقد تضمن ذلك تدريب طبيب وزائرتين لصحة العائلة من كل مركز من مراكز رعاية الأمومة والطفولة، واستشاري واحد أو طبيب مقيم وممرضتين من أقسام التوليد وأمراض النساء في مستشفيات المنطقة، وزائرة لصحة العائلة من كل مركز لرعاية الأسرة في الحي وذلك في كل من المناطق الستة عشر المختارة. درب هؤلاء العاملون على المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك لإكتشاف الحالات السابقة للتسرطن أو الأدلة الدالة على الإصابة بسرطان عنق الرحم في المريضات، إضافة إلى قديم النصح والإحالة والمتابعة وتولي حالات النساء.

كانت المجموعة المستهدفة للمسح الجماعي لسرطان عنق الرحم هن النساء فى سن ٣٠ وما يزيد، اللائي سبق لهن الزواج. لم تشمل المجموعة النساء اللاتي لم يسبق لهن الزواج، لأنه في السياق الثقافي الاجتماعي لبنجلادش، فإن من المسلم به هو أن النساء غير المتزوجات لا تمارسن الجنس، ولذا من غير المقبول اجتماعيًا فحصهن. تم تشجيع النساء على الذهاب إلى مراكز صحة الاتحاد ورعاية الأسرة. ومراكز الأمومة والطفولة أو مستشفى المنطقة لإجراء اختبار المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك. حولت النساء اللواتي جاءت نتيجة فحصهن موجبة إلى مستشفى تخصصي لتقييم الحالة بالفحص المهبلي بالمنظار، وتم الترتيب لعلاجهن حسب الضرورة.

كانت جامعة بانجاباندو ومستشفى “كلية طب دكا” ومستشفى “كلية طب شيتا جونج” مراكز إحالة معترف بها لاستقبال النساء اللواتي جاءت نتيجة اختباراتهن على المستوى الميداني موجبة؛ وتتوفر فيها وحدات الفحص المهبلي بالمنظار، والفحص الباثولوجي للأنسجة وعلاج حالات النمو الورمي داخل الخلايا الطلائية التي تكسو عنق الرحم. وتولى قسم التوليد وأمراض النساء في جامعة بانجاباند وشيخ موجيب الطبية مركز التنسيق الرئيسي في هذا البرنامج.

التوسع في برنامج المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك وتطبيقه

بعد استكمال المبادرة التجريبية، عرض البرنامج على وزارة الصحة ورفاه الأسرة في عام ۲۰۰5 واستنادًا إلى التوصيات التي قدمت في الاجتماع، أجريت دراسة على المستوى الميداني في ستة من المناطق التجريبية الـــ 16 لتقييم مواقف المريضات والعاملين على المستوي الميداني من خدمات الفحص الجماعي. وقد كانت النتائج إيجابية. فقد أبدت غالبية النساء اللاتي تم لقاؤهن في نقا الخدمة (۸٤%) اهتماماً بتوفير خدمة الفحص الجماعي. كذلك أظهر مقدمو الخدمة موقفاً إيجابياً (٩٤%)، وكانوا راغبين في تقديم الخدمة في نطاق البنية التحتية الصحية الحكومية، بيد أن 30% من مقدمي الخدمة طالبوا بتطوير البنية التحتية والعيادات وزيادة عدد العاملين المدربين، للمشاركة في تحمل عبء العمل المتزايد؛ حيث تتردد حوالي ۱۰۰ – ۱5۰ امرأة يوميًا على العيادات الخارجية في مستشفيات المناطق ومراكز الأمومة والطفولة. ورغم أنه كان من الصعب على ٣ فقط من مقدمي الخدمة المدربين إجراء المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك، إضافة إلى مهامهم الأخرى، فقد كانوا يؤدون العمل طواعية.

بعد نشر النتائج الخاصة بأداء المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك، والتي أعدتها مراكز الفحص الجماعي، ونتائج الدراسة الخاصة بالمواقف، وافقت الحكومة على التوسع في البرنامج ليشمل المناطق التجريبية العشر الباقية، وأدرج صندوق الأمم المتحدة للسكان في بنجلادش هذا البرنامج في خطة العمل السنوية للبلاد للفترة 1006 – 2010. في الوقت نفسه.تم دمج الفحص الجماعي لسرطان الثدي بواسطة الفحص الإكلينيكي للثديين إلى البرنامج حتى يونيو ۲۰۰۸، تم إنشاء وحدات الفحص الجماعي لعنق الرحم (وأيضًا الفحص الإكلينيكي للثدي) في ٤٤ منطقة. وبحلول عام ٢٠١٠، ستتوفر مراكز المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك في كل المناطق (٦٤) التي تتكون منها بنجلادش.

التدريب والعاملون

يقضي المتدربون من مقدمي الخدمة ١٥ يوماً في جامعة بانجاباندو لتعلم المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك والفحص المهبلي بالمنظار في مجموعات صغيرة. هذا التدريب منسق مركزياً بواسطة لجنة تنسيق التدريب. وقد وضع منهج وطني بعنوان برنامج الفحص الجماعي من أجل سرطان عنق الرحم وسرطان الثدي؛ المعايير والإرشادات، وتم إقراره ويستعمل في البرنامج التدريبي. بعد مراقبة ۱۰ – ۲۰ حالة، يقوم كل متدرب خلال فترة التدريب بإجراء 30 حالة على الأقل من حالات المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك. كما يساعد المتدربون أيضاً في تسجيل المعلومات في السجلات وفي تقديم المشورة إلى النساء، إضافة إلى إجراء الفحص البصري والفحص المهبلي بالمنظار. تتم متابعة المتدربين وتقييمهم بشكل مستمر أثناء الجلسات العملية وتقدم إليهم النصائح لتحسين قدراتهم.

في عامي ۲۰۰٦ و ۲۰۰۷، وكجزء من التوسع في البرنامج، تم تدريب ٢٣٤ من مقدمي الخدمة في جامعة

جدول 1- أعداد وكوادر مقدمي الخدمة المدربين على المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك

بانجاباندو، إضافة إلى ۱۱۳ تم تدريبهم خلال المرحلة التجريبية (جدول 1). كذلك أدرجت عيادات الرعاية الصحية الأساسية في الحضر، في البرنامج.

التجديد والأجهزة

تم شراء الأجهزة المطلوبة من أجل المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك والفحص المهبلي بالمنظار والعلاج بالتبريد لإقامة مراكز المسح الجماعي ودعم مستشفيات الإحالة. قدم البرنامج أيضًا حامض الخليك والمستهلكات الأخرى، كما تم تجديد غرف الفحص والتأكد من حالة التعقيم.

لإعداد مراكز إحالة جيدة التجهيز (عيادات فحص مهبلي بالمنظار) في كليات الطب، تم في الفترة من ۲٠٠٦ – ۲۰۰۷ تدريب ۳۷ من أخصائيي أمراض النساء على الفحص المهبلي بالمنظار في عيادة الفحص المهبلي بالمنظار في جامعة بانجاباند وشيخ موجيب الطبية. وقد جاء المشاركون من مستشفيات عدد من كليات الطب ومن جامعة بانجاباندو شيخ موجيب الطبية. جاء القائمون على برنامج التدريب من جامعة بانجاباندو شیخ موجيب الطبية، وكليات طب أخرى، ومن الخارج (المملكة المتحدة والهند) تم تدعيم عيادات الفحص المهبلي بالمنظار القائمة في جامعة بانجاباندو شيخ موجيب الطبية، وكلية طب ومستشفى السير سليم الله في دكا، ومستشفيات كليات الطب في شيتانجو وراجشاهي وخولنا وما يمنسينج، بغرض تقديم خدمة أفضل للمريضات وإقامة مراكز إحالة أقرب إلى أماكن تواجد المريضات اللواتي جاءت نتائج المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك الخاصة بهن موجبة.

شارك عدد من المدربين المؤهلين أيضًا في دورة للكشف المبكر عن سرطان عنق الرحم والوقاية منه وتطبيق برنامج الفحص الجماعي نظمتها بمساهمة الوكالة الدولية لأبحاث السرطان، ومشروع السرطان الريفي لمركز تاتا التذكاري ومستشفى مركز نرجس دوتا التذكاري في بارشي، ماهاراشترا الهند.

شكل 1: عدد السيدات اللواتى تم إجراء مسح عليهن بواسطة المعاينة البصرية باستخدام حمض الخليك وذلك في مراكز تقديم الخدمة المتواجدة، بنجلاديش 2004, 2005, 2006, 2007

ورشة عمل للأطراف المعنية

بعد اكتمال تدريب الموظفين المطلوبين في كل منطقة يعقد اجتماع يدعى إليه أفراد المجتمع، والإدارة، وموظفو الخدمات الاجتماعية ومقدمو خدمة الرعاية الصحية الآخرون في المنطقة، لتقديم المعلومات حول الفحص الجماعي لسرطان عنق الرحم باستخدام تقنية المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك.

عدد نقاط الخدمة، والنساء اللاتي فحصن وعولجن

أثناء المرحلة التجريبية، أجرت ۳۲ نقطة خدمة في المناطق الست عشرة ۱۱.۱٤٥ اختبارًا للمعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك. كانت نتيجة المعاينة البصرية موجبة في حالة 548 امرأة (92%). وخلال فترة يناير – ديسمبر، 2006 أجريت 21.609 اختبارات للمعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك في نقاط الخدمة في ۲۲ منطقة. وكانت النتائج موجبة في حالة ٩٢٥ امرأة (4.28%). وخلال الفترة من يناير – ديسمبر ٢٠٠٧ ، أجرت ۱۰۷ نقاط خدمة في ٣٤ منطقة 40.785 اختبار معاينة بصرية باستعمال حامض الخليك منها ۱.۹۱۸ امرأة (4.70%) كانت نتيجتهن موجبة (الشكل1). 13 حولت كل الحالات الموجبة إلى عيادات الفحص المهبلي بالمنظار في جامعة بانجاباندو شيخ موجيب الطبية أو إلى مستشفيات حكومية أخرى.

شكل2: نتائج الفحص المهبلي للحالات الإيجابية لاختبار المعاينة البصرية باستعمال حمض الخليك (1.547 = n)

من عام ۲۰۰٥ إلى عام ۲۰۰۷ ، استقبلت عيادة جامعة بانجاباندو للفحص المهبلي بالمنظار 1.547 امرأة؛ كانت نتيجة المعاينة البصرية الخاصة بهن موجبة، حولن إلى العيادة من ٣٤ منطقة. وقيمت العيادة تلك الحالات بالفحص المهبلي بالمنظار وفحص عينة من عنق الرحم حيثما كانت هناك حاجة إلى ذلك. من بين الـ 1.547 حالة شخصت ٧٦٣ (50%) على أنها طبيعية، وكانت ٤٢٢ حالة (۲۷%) تعاني من نمو ورمي داخل الخلايا الطلائية التي تكسو عنق الرحم في المرحلة الأولى و ۱۱۰ حالة (7%) من نمو ورمي داخل الخلايا الطلائية التي تكسو عنق الرحم في المرحلة الثانية أو الثالثة و ٨٥ حالة (٥%) من سرطان عنق الرحم. ووجدت نتائج الفحص المهبلي بالمنظار غير كافية في ١٦٧ حالة (١١%) من النساء (الشكل ۲).

علاج حالات النمو الورمي داخل الخلايا الطلائية التي تكسو عنق الرحم، وحالات سرطان عنق الرحم.

تم التعامل مع النساء المصابات بنمو ورمي داخل الخلايا الطلائية التي تكسو عنق الرحم، المرحلة الأولى، بشكل تحفظي، حيث إن ۷۰ – 80% من حالات النمو الورمي داخل الخلايا الطلائية التي تكسو عنق الرحم تعود إلى الحالة الطبيعية تلقائياً. وقد نصحت تلك السيدات بالعودة بعد فترة ستة أشهر، إلى عام، لإعادة إجراء الفحص المهبلي بالمنظار. أما من زاد عمرهن على ٣٥ سنة، فقد خضعن للاستئصال الجراحي الكهربائي باستخدام الحلقة. تم علاج ومتابعة النساء المصابات بنمو ورمي داخل الخلاية الطلائية التي تكسو عنق الرحم فى المرحلتين الثانية والثالثة. في عام ۲۰۰۷ استخدم الاستئصال الجراحي الكهربائي باستخدام الحلقة في ٧٠ حالة، والعلاج بالتبريد في ١٥ من حالات النمو الورمي داخل الخلايا الطلائية التي ۲ تكو عنق الرحم، المرحلة 1 والمرحلة ٢. عولجت النساء المصابات بسرطان عنق الرحم المبكر في وحدة الأورام النسائية في المعهد نفسه.كانت هناك ١٦ امرأة في مرحلة متأخرة من الإصابة بسرطان عنق الرحم تتم معالجتهن في وحدة علم الأورام النسائية في جامعة بانجاباندو، ومستشفى كلية الطب في دكا، والمعهد والمستشفى الوطني لأبحاث السرطان .

السجلات والمتابعة

أنشئ سجل عام لتسجيل كل حالات النساء اللواتي يجرى لهن اختبار المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك. تستخدم بطاقة حمراء لإحالة النساء ذوات النتائج الموجبة من نقاط الخدمة إلى مراكز الإحالة، وتعطى بطاقة زرقاء إلى النساء اللواتي جاءت نتائجهن سلبية، وينصحن بالخضوع مرة أخرى إلى اختبار المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك بعد ثلاث سنوات. أنشئ أيضًا سجل منفصل لحالات المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك الموجبة. هذه البطاقات والسجل قيد الاستعمال في نقاط خدمة المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك. إضافة إلى ذلك، أنشئت سجلات لتسجيل نتائج الفحص المهبلي بالمنظار، ونوع ونتيجة العلاج الذي تلقته النساء ذوات النتائج الموجبة في مراكز الإحالة (جامعة بانجاباندو شیخ موجيب الطبية ومستشفيات كليات الطب الأخرى). وقد تم توزيع نماذج للتقارير على مقدمي الخدمة، وطلب منهم تقديم تقارير شهرية عن كل اختبارات المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك التي أجريت في كل مركز.

المعوقات التي تمت مواجهتها أثناء التطبيق

في مستشفيات كلية الطب الحكومية ومراكز الأمومة والطفولة، كثيرًا ما ينقل مقدمو الخدمة المدربون، مما يحرم تلك المراكز من أطقم العاملين المدربين على إجراء المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك وللتغلب علـ هذه المشكلة، تم تدريب المزيد من أطباء أمراض النساء على الفحص المهبلي بالمنظار.

كذلك فإن التيسيرات الكاملة الخاصة بالاستئصال الجراحي الكهربائي باستخدام الحلقة والعلاج بالتبريد متوفرة فقط في جامعة بانجاباندو بيد أن الأجهزة اللازمة لإجراء الاستئصال الجراحي الكهربائي باستخدام الحلقة ضرورية في سبع عيادات على الأقل للفحص المهبلي بالمنظار. لقد قدمت أجهزة العلاج بالتبريد إلى جامعة بانجاباندو وعيادتين للفحص المهبلي بالمنظار في مستشفيين تابعين لكليتين للطب، لكن المزيد من آلات العلاج بالتبريد ضرورية أيضاً، كما يجب توفير وسائل الاستئصال الجراحي الكهربائي باستخدام الحلقة والعلاج بالتبريد في كل مراكز الإحالة.

رغم زيادة أعداد النساء اللواتي تم فحصهن، فإن استخدام الخدمات من قبل النساء اللواتي يجب أن يفحصن كان منخفضاً في مراكز المسح الجماعي. ويعود ذلك بشكل رئيسي إلى أن المراكز ما زالت تستعمل مقاربة تعتمد على الفرص المتاحة؛ أي أن النساء اللواتي يجئن إلى المستشفى أو قسم العيادة الخارجية طلباً لخدمات أخرى، هن فقط من تنصحن بالخضوع إلى اختبار المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك. ويقدر متوسط عدد النساء المتزوجات اللواتي يبلغ عمرهن ٣٠ عاماً أو أكثر بحوالي 360.000 ⁽¹⁴⁾ في أي من المناطق التي يشملها البرنامج؛ وكلهن يجب فحصهن طبقاً لهذا البرنامج.

رغم أن هناك متابعة مستمرة للبرنامج من قبل جامعة بانجاباندو والمسئولين الحكوميين، فلم يتم بعد تطوير نظام محدد للمتابعة في عام ۲۰۰۸ قام فريق من المراجعين الخارجيين بتقييم البرنامج؛ تحديدًا برنامج فحص سرطان عنق الرحم حتى عام ۲۰۰۷ واختار الفريق أربع مناطق من ثلاث من أقسام بنجلادش (دکا، راجشاهي وكولنا). كما قيموا أيضًا أداء جامعة بانجاباندو شيخ موجيب الطبية كمركز للإحالة والعلاج، إضافة إلى كونها مركزاً وطنياً للتدريب والتنسيق.

صورة من خلال منظار المهبل لعنق الرحم وقد صبغ باليود مبينًا احتمال خلل في تكوين الخلايا. يظهر المنظار في المحيط الهادي.

وقد ذكر تقرير المراجعين أن البرنامج في الوقت الحاضر يقوم على المسح الجماعي حسب الفرص المتاحة، رغم وجود تنسيق مركزى ودرجة من الفحص المنظم. وقد أوصوا بإجراء حملة عامة واسعة للتوعية لزيادة استعمال الخدمات، وتحسين معدل المشاركة التلقائية، وحملة توعية بين الأطباء السريريين والمساعدين الطبيين الآخرين لتشجيعهم على نشر المعرفة والوعي بالبرنامج في المجتمع.

وجد فريق التقييم أن تكوين ومحتوى منهج التدريب على المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك والفحص المهبلي بالمنظار مرضياً، والأمر نفسه فيما يتعلق بالمواد المستخدمة فى التدريب، ونظام التقييم القائم على الكفاءة. بيد أنهم أوصوا باختصار مدة الدورة، ولا مركزية البرنامج التدريبي. كذلك أوصوا بفحص النساء اللواتي يبلغ عمرهن ٣٠ سنة أو يزيد فقط وقد علقوا على المستوى المنخفض لنتائج المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك الموجبة (أقل من ۳%) في بعض مراكز المسح الجماعي، وأبدوا قلقهم من أن بعض الحالات لم يتم اكتشافها. وقد نصحوا بالربط بين الفحص والعلاج بشكل أفضل. كما لا حظوا أيضًا، أن العديد من النساء يفقد الاتصال بهن بعد الإحالة. وقد اقترحوا التنبيه على المريضات أو أقربائهن بضرورة العودة إلى مركز المسح الجماعي بعد الفحص المهبلي بالمنظار أو العلاج. ويمكن الاتصال بالمريضات غير الملتزمات عن طريق الهاتف أو بمساعدة العاملين الميدانيين في المجتمع. كذلك ضرورة أن تعد جميع مراكز الإحالة قائمة بالمريضات اللواتي تم فحصهن، وإرسال القائمة كل ثلاثة شهور إلى مراكز المسح الجماعي التي تحيل لهم الحالات للتدقيق، وبحيث يمكن لمراكز الفحص الجماعي استعمال القائمة لتحديث سجل المريضات اللواتي جاءت نتيجة المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك الخاصة بهن موجبة.

لتحسين الالتزام بالعلاج، نصح الفريق باتباع سياسة “الاكتشاف والعلاج“، حيث يتم تنفيذ العلاج فوراً بعد تأكد المرض عن طريق منظار المهبل. كذلك أوصوا باستعمال أكثر للعلاج بالتبريد، حيث إنها طريقة آمنة ومنخفضة التكلفة وفعالة لكل درجات النمو الورمي داخل الخلايا الطلائية التي تكسو عنق الرحم. يجب أن يكون لدى كل منطقة مركز إحالة للفحص المهبلي بالمنظار ووسائل العلاج بالتبريد. اقترح الفريق أيضًا إعطاء رقم تسجيل فريد لكل امرأة في مركز المسح الجماعي باستخدام رمز المنطقة / رمز المركز / السنة / الرقم المسلسل، وإقامة قاعدة بيانات في كل مراكز الإحالة.

المناقشة

هناك حاجة إلى تنفيذ توصيات فريق التقييم. مع التوسع في برنامج الفحص الجماعي لعنق الرحم، أهم الخطوات القادمة هو تحويل البرنامج من برنامج قائم على الفحص الجماعي حسب الفرص المتاحة إلى برنامج فحص جماعي لكل السكان منظم ومنهجي، يضمن بصورة فعالة مشاركة النساء. كما أن حملة توعية عامة للأطباء السريريين والمساعدين الطبيين الذين هم في موقع يسمح لهم بتعليم، وتشجيع وإحالة النساء اللاتي يجب أن تفحصن، ستعطي ثماراً جيدة.

بالنسبة للرعاية السريرية، نحتاج إلى تحسين الربط بين الفحص والتشخيص والعلاج، والى تجهيز عيادات الفحص المهبلي بالمنظار بوسائل العلاج المقبولة. لقد طورت المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك لكي تسمح بفحص النساء وعلاجهن بالتبريد، عندما يكون ذلك ملائمًا، خلال زيارة واحدة. لم يدمج بعد برنامج بنجلاديش التدريب على العلاج بالتبريد وتقديمه ضمن هذه الطريقة، ويحتاج إلى الأخذ في الاعتبار كيف وأين يمكن القيام بذلك. هناك خطط للترويج للعلاج بالتبريد في المستقبل. ويجد الأطباء أن هذا العلاج يتطلب قدراً أقل من التدريب، وأنه سهل الاستعمال وإن الأجهزة المستخدمة أرخص ثمنًا، ويمكن المحافظة عليها بسهولة، كما أن المريضات يعانين من نزف أقل إضافة إلى ذلك، هناك حاجة إلى النظر أسباب النسبة العالية للنتائج الموجبة الكاذبة لاختبارات المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك (٥٠%) ونتائج الفحص المهبلي بالمنظار غير المرضية (۱۱%)، والى تطوير مهارات مقدمي الخدمة. ستساعد هذه التحسينات وتكامل الرعاية على ضمان نتائج أفضل من البرنامج. كذلك ستضمن المراقبة الفعالة والمستمرة والإجراءات التصحيحية الملائمة أداء مرضياً واستغلالاً أفضل للموارد المحدودة.

سيكون التحدي الأعظم هو تحسين نوعية الخدمات والمحافظة عليها. هذا يعني أن التدريب والإشراف والمراقبة المستمرة ضرورية. بيد أنه مع واقع التنقلات المتكررة للموظفين، قد يكون من المستحيل الاحتفاظ بالموظفين في العيادات المخصصة للخدمة لأكثر من ثلاث سنوات. الحل الوحيد هو متابعة تدريب مقدمي الخدمة وإقامة مراكز كافية على مستويات النظام الصحى كافة ، بحيث تكون الخدمة متوفرة للنساء أينما كن.

تحدٍ آخر هو متابعة الحالات المحولة. قد تكون هناك حاجة إلى تصميم نظام يمكن العاملين في المجتمع من تعقب المريضات اللاتي تم فحصهن من خلال التشخيص والعلاج لضمان حصولهن على أفضل نتيجة ممكنة. إن توعية المجتمع وتقديم المعلومات إلى النساء عن أهمية المسح الجماعي لعنق الرحم التزام لابد لنا من الوفاء به؛ ورغم أن المعاينة البصرية باستعمال حامض الخليك نفسها اختبار بسيط ويسهل توضيحه، فإن متابعة التشخيص والعلاج ليس كذلك، خاصة بالنسبة للمراحل المتقدمة من المرض، وتحتاج النساء إلى فهم هذا حتى لا يشعرن بالرهبة. عندما يدرك السكان أهمية الفحص الجماعي لكل النساء اللواتي يزيد عمرهن على ٣٠ عامًا؛ عندئذ فقط سيمكن ضمان التغطية الواسعة وانخفاض معدلات الإصابة بالسرطان.

1 -Goel A, Gandhi G, Batra S, et al.Visual inspection of the cervix with acetic acid for cervical intraepithelial lesions. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005; 88:25–30.

2 -Akinola OI, Fabamwo AO,Oshodi YA, et al. Efficacy of visual inspection of the cervix using acetic acid in cervical cancer screening: a comparison with cervical cytology. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 27(7): 703–05.

3 -Singh V, Sehgal A, Parashari A, et al. Early detection of cervical cancer through acetic acid application – an aided visual inspection. Singapore Medical Journal 2001; 42(8): 351–54.

4 -Ghaemmaghami F, Behtash N, Gilani MM, et al. Visual inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran. International Journal of Gynaecological Cancer 2003; 14: 465–69.

5 -Akinola OI, Fabamwo AO, Oshodi YA, et al. Efficacy of visual inspection of the cervix using acetic acid in cervical cancer screening: a comparison with cervical cytology. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007; 27(7):703–05.

6 -Ferlay J, Bray F, Pisani P, et al. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. In: Ferlay J, et al, editors. GLOBOCAN 2000. Lyon: IARC Press, 2001.

7 -Akhter PS, Uddin MM, and Sharma SK. Patterns of malignant neoplasm: a three year study. Bangladesh Medical Journal 1998; 27(2):29–32.

8 -Akhter PS, Uddin MM, Akhter N. Gynaecological cancers – analysis of 1020 cases in three years. Journal of Teachers’ Association, Sher-e-Bangla Medical College Hospital, Bangladesh 1996; 7(16):439–45.

9 -Bhatla N, Mukhopadhyay A, Joshi S, et al. Visual inspection for cervical cancer screening; evaluation by doctor versus paramedical worker. Indian Journal of Cancer 2004; 41:32–36.

10 -Megevand E, Denny L, Dehaeck K, et al. Acetic acid visualization of the cervix: an alternative to cytologic screening. Obstetrics and Gynecology 1996;88(3):383–86.

11 -Sankaranarayanan R, Wesley R, Somanathan T, et al. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and its precursors. Cancer 1998; 83(10):2150–56.

12 -Akhter PS, Uddin MM, Sharma SK. Patterns of malignant neoplasm: a three year study. Bangladesh Medical Journal 1998; 27(2):29–32.

13 -Findings of Pilot (2004–05) and Extended Programme (2006–07) of Cervical and Breast Cancer Screening Programme, BSMMU Reports 2006 and 2008.

14 -Bangladesh Bureau of Statistics. Bangladesh Population Census 2001 (Provisional).Government of Bangladesh: Dhaka, 2003.