مائدة مستديرة
تعزيز الممارسات الجنسية الأكثر أمناً، واللجوء الطوعي للاختبارات والمشورة الطبية المتعلقة بفيروس نقص المناعة البشرية في تجربة ختان الذكور في راكاي بأوغندا
أظهرت التجارب الإكلينيكية العشوائية التي أجريت مؤخراً على فاعلية ختان الذكور، أن ختان الرجال عندما يتم بأسلوب طبي يمكن أن يكون آمناً وفعالاً في تقليص فرص انتقال عدوى فيروس نقص المناعة البشري عن المرأة المصابة به إلى الشريك غير المصاب أثناء ممارسة الجنس.(1 – 3) بالإضافة إلى ذلك، فقد أظهر نموذج محاكاة إحصائي عشوائي لتأثير ختان الذكور على الإصابة بالفيروس وتكلفة الإصابة التي تم تحاشيها – باستخدام محددات مستقاة تجريبياً من مجموعة في راكاي بأوغندا – أن ختان الذكور يمكن أن يكون له تأثير هام على افشار الفيروس، فضلاً عن أنه يعتبر استراتيجية حماية مجدية اقتصادياً، إن لم يوجد عدم التزام سلوكي معاكس له.(4) وقد أوصى لقاء تشاوري تقني نظمته مؤخراً منظمة الصحة العالمية ووكالة الأمم المتحدة لشؤون مرض النقص المناعة المكتسب باعتبار ختان الذكور وسيلة فعالة لتحاشي إصابة الرجال بفيروس نقص المناعة البشري. خاصة في الدول التي استوطن فيها الفيروس بنسبة عالية، وتفشى فيها الوباء بشكل عام، مع عدم شيوع ختان الذكور فيها. (٥)
من المهم أن نشير هنا إلى أن ختان الذكور لا يوفر حماية كاملة ضد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري. فلا يزال الرجال الذين تم ختانهم عرضة للإصابة، كما أنهم يمكن أيضًا أن ينقلوه إلى شريكاتهم لو أصيبوا به. لذلك يجب أن توفّر للرجال الذين يلجأون للختان، ولشريكتهم، معلومات ومواد تعليمية دقيقة ومتوازنة تؤكد على أن الحماية التي يوفرها الختان جزئية، وتؤكد على أن ختان الذكور ليس عصًا سحرية للوقاية من فيروس نقص المناعة البشري، ولكنه مكمل لوسائل أخرى تقلل من مخاطر الإصابة بالفيروس، مثل الامتناع عن ممارسة الجنس. والإخلاص للشريك، واستخدام الواقي الذكري، واللجوء الطوعي للمشورة والاختبار. (5)
- Sexually Transmitted Infection Management, Safer Sex promotion and Voluntary HIV Counselling and Testing in the Male Circumcision Trial, Rakai, Uganda, Joseph KB Matovu, Victor Ssempijja, Fredrick E Makumbi, Ronald H Gray, Godfrey Kigozi, Fred Nalugada, David Serwadda, Maria J Wawer Issue No 29 (15) May 2007
جميع الحقوق محفوظة لمجلة قضايا الصحة الإنجابية ٢٠٠٧
لو اعتقد الرجل المُختتن أنه محمي من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري، فهناك احتمال أن يدفعه تصوره لتقلص المخاطر إلى الانخراط في ممارسات أعلى خطورة، فيقلل بذلك كثيراً من فائدة الختان في الحماية من الإصابة بالفيروس. (1، 2) لقد أظهرت بعض دراسات متابعة الحالة أن الرجل المُختتن ينخرط في ممارسات أعلى في خطورتها من تلك التي يمارسها الرجل غير المختتن.(6) كذلك توصلت تجربة أورانج فارم في جنوب أفريقيا إلى أن الرجل المختتن يتعرض لنسبة مخاطر أعلى قليلاً من تلك التي يتعرض لها غير المختتن.(3) على أن النتائج التي صدرت عن التجربتين العشوائيتين الأخريين اللتين أجريتا على الرجال المختتنين في كيسومو بكينيا وراكاي بأوغندا، لم تجد أي دليل على زيادة المخاطر عند المختتنيين مقارنة بغير المختتنيين من الرجال وربما يعود ذلك إلى تلقي الرجال في التجربتين الأخيرتين لتثقيف صحي مكثف وإتاحة المشورة واختبار الإصابة بالفيروس لهم أثناء التجارب، والتي من شأنها تقليص مخاطر الإصابة عن طريق تقليص السلوك غير الملتزم إلى أقل حد ممكن.(1 – 3) تتسق تلك النتائج مع ما توصلت إليه دارسة أجريت على عينة في منطقتي سيايا وبوندو بكينيا، وجدت أن المختتنيين من الرجال لا ينخرطون في سلوكيات جنسية أكثر خطورة من تلك التي ينخرط فيها غير المختتنين منهم.(7)
سوف نتناول في هذا المقال اللجوء الطوعي لاختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري وتلقي المشورة حوله، وإدارة العدوى التي تنتقل عن طريق الممارسة الجنسية، وأنشطة تشجيع الممارسة الآمنة للجنس، بوصف ذلك كله جزءاً من تجربة ختان الرجال في منطقة راكاي الريفية بجنوب غربي أوغندا. وفيما يلى، وصف مختصر للدراسة في مجملها، وعرض للمناهج المستخدمة والنتائج التي تم التوصل إليها.
لقد تحدثنا في السابق عن تجربة راكاي في ختان الرجال بهدف تحاشي الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري، والتي مولها معهد الولايات المتحدة الوطني للصحة.(1) وافق على الاشتراك في الدراسة ٤٩٩٦ رجلاً ثبتت عدم إصابتهم بالفيروس وغير مختتنين تترواح أعمارهم بين ١٥ – ٤٩ سنة ووافقوا على تلقي نتائج اختبار الإصابة بالفيروس عبر اللجوء الطوعي لاختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري وتلقي المشورة حوله، الذي وفرته هذه الدراسة كما وافقوا على أن تجرى لهم عملية الختان إما في الحال (مجموعة تدخل ن = ٢٤٧٤) أو بعد ٢٤ شهراً (مجموعة ضابطة، ن = ٢٥٢٢) على أساس الاختيار العشوائي. تمت عملية الانتقاء والتسجيل في مرفق دراسة مركزي ومرافق متنقلة في المجتمعات الريفية. قبل الانتقاء، تم إعلام المشاركين بإجراءات الدراسة والمخاطر التي قد يتعرضون لها من خلال عرض شفهي، ومواد مكتوبة، وعرض فيديو. وبعد الحصول على الموافقة على بينة من كل المشاركين، تم أخذ عينة من الدم من الوريد لاختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري. وتم عمل كشف طبي على المشاركين. وتم إدراج الرجال الحاملين للفيروس، أو الذين لم يتقدموا لاستلام نتائج الاختبار في تجربة تكميلية، سوف نصدر عنها تقريراً منفصلاً. وطلب من المشاركين المستوفين للشروط الذين وقع عليهم الاختيار أن يقدموا موافقة إضافية رسمية مكتوبة حتى يتم إدراجهم في الدراسة. يحتوي نموذج الموافقة على وصف للمخاطر التي قد يتعرض لها المشاركين والفوائد التي ستعود عليهم، وإجراءات الاختيار العشوائي وغيرها من إجراءات التجربة، كما قدمت معلومات عن الوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري ( مثل الامتناع عن ممارسة الجنس. والعلاقات الجنسية مع شريك واحد فقط غير مصاب بالفيروس، والمواظبة على استخدام الواقي الذكري).
عند الالتحاق، ملء المشاركون استبياناً مفصلاً تحت إشراف شخص مدرب، حول الخصائص الاجتماعية – الديموجرافية، والسلوكيات الجنسية الخطرة، والنظافة العامة للأعضاء التناسلية، تمت متابعة كل المشاركين في المجموعتين بعد ٤ – ٦ أسابيع، و ٦، و ١٢، و ٢٤ شهراً بعد التسجيل. في كل زيارة متابعة، كان المشاركون يجيبون على أسئلة حول السلوكيات الجنسية المتسمة بالمخاطرة كانت تلك الأسئلة تدور حول الشريك سواء زوجة أو غيرها، واستخدام الواقى الذكري، وتناول الكحوليات مع الجماع، وممارسة الجنس بمقابل (في مقابل مال أو هدايا) وأعراض الإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً (تقرحات في الجهاز التناسلي، أو إفرازات من القضيب، أو عسر البول) قد يكون المشارك أصيب بها بعد الزيارة السابقة. وكان يتم أخذ عينة دم من الوريد وعينة من البول وإعادة اختبار الإصابة بالفيروس وتقديم المشورة والتثقيف الصحي. كذلك كان يتم توفير الواقي الذكري لكل المشاركين النشطين جنسياً في كل الزيارات، وكانت العوازل متاحة أيضًا من خلال مستودعات العوازل الذكرية في التجمعات السكانية والتي كان برنامج راكاي يوفرها. رُوجع بروتوكول ختان الذكور وأقر من مجالس المراجعة المؤسسية للشؤون الإنسانية في أوغندا والولايات المتحدة.
قبل إجراء التجربة أجريت دراسات كيفية للممارسات الثقافية والمعتقدات، والمواقف من ختان الرجال، كما أجريت تلك الدراسات أيضًا على المشاركين في الدراسة من كلا المجموعتين، ومع شريكاتهم، من خلال مجموعات نقاش بؤرية، ومقابلات معمقة مع مقدمى المعلومات الرئيسيين. كان الهدف من ذلك اكتساب فهم متعمق لقضايا من قبيل ما إذا كانت الهوية الدينية قد تتأثر بالختان والممارسات الثقافية التقليدية مثل التطهير الجنسي (أي الممارسة الجنسية مع شريكة غير الزوجة). وتحسين الشفاء من الجرح بالعودة المبكرة لممارسة الجنس، والطقوس أو الاحتفالات الأخرى المصاحبة للانتقال من عدم الختان إلى الختان، وكذلك رؤية المجتمع لسلوكيات الرجل المختتن قبل وبعد الختان.
أشار التحليل الأولي للمقابلات مع ٤٠ من بين ٥١ من مقدمي المعلومات الأساسين إلى عدم وجود أي تغير في السلوك الجنسي عند الرجال أو النساء بعد انخراطهم (أو انخراط شركائهن) في التجربة، كما أنهم لم يتحدثوا عن الانخراط في أي ممارسات ثقافية أو تقليدية، أو تمسكهم بمعتقدات قد تساهم في زيادة احتمالات الإصابة بالفيروس أو انتقال عدواه. أحد الرجال من مجموعة التدخل (۲۹ سنة) ذكر أنه سمع من بعض الرجال الذين مارسوا الجنس لأول مرة بعد الجراحة مع نساء غير شريكاتهن الدائمات كانوا يقولون أنك عندما تبدأ بممارسة الجنس مع زوجتك فأنت إنما تترك بداخلها لعنة على أن جمع البيانات الكيفية لم يكشف عن مثل تلك الممارسات بين الرجال الذين خضعوا للتجربة فى راكاي. ولكن، نظراً لأن مثل تلك المعتقدات يمكن أن تتحول إلى سلوك فعلى لو لم يتم التعامل معها على النحو الصحيح، فقد تعاملت معها جلسات المشورة حول تقليص المخاطر والتثقيف الصحي المستمر ضمن إطار برنامج راكاي.
أُوردت تفاصيل برنامج اللجوء الطوعي لاختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري وتلقي المشورة حوله ضمن برنامج راكاي لعلوم الصحة في مواضع أخرى.(8) باختصار، يدير برنامج راكاي شبكة من ١٨ مكتب مشورة في التجمعات السكانية، يقوم على العمل في كل منها مستشار من المقيمين بالمنطقة. وقد تلقى كل هؤلاء المستشارين تدريباً على استشارات فيروس نقص المناعة البشري / مرض العوز المناعي البشري المكتسب، وقبل الختان تلقى الرجال تدريباً مكثفاً في تقديم المشورة حول تقليص المخاطر وتشجيع استشارات الزوجين والممارسات الإكلينيكية الجيدة، وغيرها من العمليات المرتبطة بالدراسة.
عند الانتقاء، أعطي كل المشاركين استشارة ما قبل الاختبار، وتم سؤالهم عما إذا كانوا يريدون تلقي نتائج اختبار الإصابة بالفيروس أم لا، وكان للرجال حرية تلقي نتيجة الاختبار أو الامتناع عن تلقيها، ولم يكن لذلك أي تأثير على حصولهم على كل الخدمات المقدمة للمجتمع من برنامج راكاي.
تم اختيار ٥٤٨٤ رجلاً غير مصاب بالفيروس للمشاركة في تجربة ختان الرجال الممولة من المعهد الوطني للصحة، وقبل ٥۲۱۸ (95.1%) منهم اللجوء طوعيًا لاختبار الإصابة بالفيروس وتلقي الاستشارة حوله، بينما فضل ٢٦٦ (4.9%) منهم عدم التعرف على نتيجة اختبار الإصابة بالفيروس. أدرج في دراستنا هذه من قبل اللجوء الطوعي وثبتت أهليته وفقاً لمعايير الاختيار الأخرى. أما أولئك الذين لم تثبت إصابتهم بالفيروس وقرروا عدم التعرف على نتيجة الاختبار، وكذلك من ثبتت إصابتهم بالفيروس عند الانتقاء، فقد أدرجوا في دراسة موازية مولتها مؤسسة بيل وميليندا جيتس.
في البداية ثم إدراج ٥٠٠٠ رجل غير مصابين بمرض العوز المناعي البشري المكتسب وتنطبق عليهم الشروط في التجربة. ولكن أثناء المتابعة اكتشفنا أن هناك أربعة رجال (اثنين في كل مجموعة) أدرج كل منهم مرتين، باسم مستعار. وتم الاحتفاظ بالسجل الأول لكل من هؤلاء الأربعة في مجموعة البيانات الخاصة بالتحليل الأولي بهدف العلاج، وتم محو السجل الثاني، فأصبح عدد المشاركين 4996.(1)
في الزيارات التالية، تلقى كل المشاركين مشورة مكثفة حول الوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري، وأخبروا أن باستطاعتهم تلقي استشارات إضافية ونتائج اختبارات الإصابة بالفيروس من مكاتب المشورة الخاصة ببرنامج راكاي في التجمعات السكانية. كذلك أخبروا أنهم لو تغير وضعهم بالنسبة للإصابة بالفيروس (أي لو ظهر في عينات الدم مضادات الفيروس) فقد يتصل بهم البرنامج ليقدم لهم خدمات اللجوء الطوعي للاختبار وتلقي الاستشارة في بيوتهم، أو في المرافق الصحية التي يختارونها، خلال المتابعة طلب 7.9% من الرجال الذين تثبت دائماً عدم إصابتهم بالفيروس في مجموعة التدخل و 7.3% من المجموعة الضابطة تكرار الحصول على خدمات اللجوء الطوعي للاختبار وتلقي المشورة. وعلى ذلك، فلم تكن هناك سوى نسبة ضئيلة من المشاركين غير المصابين بالفيروس الراغبين التأكد من عدم الإصابة ولديهم حافز على إعادة تلقي خدمات اللجوء الطوعي وتلقي المشورة خلال المتابعة. وربما يعود ذلك إلى أننا أكدنا لهم أننا سوف نتصل بهم في حالة تغير وضعهم من الإصابة بالفيروس.
كل الأفراد الذين ظهرت مضادات الفيروس في عينات دمائهم خلال المتابعة تم الاتصال بهم، وقدمنا لهم مشورة ما بعد الاختبار والدعم اللازم وشجعناهم بشدة على الممارسة الأكثر أمناً للجنس لتحاشي نقل الفيروس لشريكاتهن. كذلك قمنا بتحويلهم إلى خدمات علاج ورعاية المصابين بفيروس نقص المناعة البشري المقدمة من برنامج راكاي لعلوم الصحة.
كل شريكات الرجال المدرجين في التجربة تم الاتصال بهن، وطُلب منهن المشاركة في دراسة موازية تمولها مؤسسة بيل وميليندا جيتس، لتقييم ما إذا كان ختان الرجال مقبولاً لدى النساء وما إذا كان يقلص من انتقال فيروس نقص المناعة البشري وغيره من الفيروسات التي تنتقل عبر الممارسة الجنسية من الرجال إلى شريكاتهم. كان لكل الشريكات حرية التقدم، مع شركائهن الرجال، للحصول على خدمات اللجوء الطوعي للاختبار وتلقي المشورة، وغيرها من الخدمات. بما فيها علاج الإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً.
كان هناك تشجيع كبير لتلقي الأزواج للاستشارات بين من يتمتعون بشريك ثابت، وفي حالة تعذر تقديم المشورة أو رفض الزوجين لها كنا نشجع الرجال على إطلاع شريكاتهم على نتائج اختباراتهم. لم يتم إطلاع أي أطراف أخرى على نتيجة اختبار الإصابة بالفيروس دون الموافقة الطوعية، تمشياً مع السياسة الوطنية الأوغندية فيما يخص اختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري وتلقي المشورة حوله. (9)
عند الالتحاق بالتجربة وفي كل زيارة متابعة كان يطلب من المشاركين تقديم عينات من الدم والبول لاجراء اختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري وغيره من الأمراض المنقولة جنسياً، بحيث يتم تحويل من تثبت إصابته بالفيروس إلى برنامج علاج بمضادات الفيروسات القهقرية التابع لبرنامج راكاي لعلوم الصحة، والممول حالياً من صندوق الطوارئ الرئاسي لعلاج مرض العوز المناعي البشري المكتسب. (1) أما المصابون بأعراض الأمراض المنقولة جنسياً فكان يتم علاج أعراض المرض لأن اختبارات تلك الأمراض باستثناء الزهري لا يمكن إجراؤها في الوقت الحقيقي. كل المشاركين الذين ظهرت لديهم مضادات الزهري كان يتم علاجهم بحقن بنزانتين بنسيلين في العضل أو بالأزيترومايسين لو رفضوا الحقن أو كانت لديهم حساسية من البنسيلين. كل الرجال الذين عولجوا من الزهري أعطيت لهم ورقة اتصال لإبلاغ شريكاتهن بالقدوم إلينا لتلقي العلاج أيضًا. وكان للشريكات حرية الاختيار بين تلقي العلاج في المرافق المتنقلة التابعة لدراسة الختان في التجمعات السكانية أو في الوحدات العلاجية الحكومية داخل التجمعات السكانية. كذلك تم إعطاء البنسيلين للحوامل الذين ثبتت إيجابية اختباراتهن.
كان عدد من ثبتت إصابتهم بالزهري من المشاركين في بداية الدراسة وعند كل زيارة متابعة متشابهاً في كلا المجموعتين. فخلال الأربعة والعشرين شهراً ثبتت وجود مضادات الزهرى لدى ۲۱۸ رجلاً في مجموعة التدخل، ولدى ۲۰۷ في المجموعة الضابطة. وقد تلقى ۹۳% ممن يحتاجون للعلاج من الزهري في مجموعة التدخل (۱۷٥ / ۲۱۸) و 95% من المجموعة الضابطة (168/ 207) العلاج. أكثر من ٩٠% ممن تم علاجهم من الزهري تلقوا حقنًا بالبنزاتين بنسيلين في العضل عند أول اتصال جنسي أو في الاتصالات الجنسية التالية.
كانت نسبة من عولجن من الشريكات المصابات بالزهري خلال الأربعة والعشرين شهراً ٧٩% من النساء اللائي اتصلن جنسياً برجال مصابين بالزهري في مجموعة التدخل، وكانت النسبة 75.2% بين قريناتهن من المتصلات بمصابين بالزهري في المجموعة الضابطة. كان السبب الرئيسي لعدم تلقي النساء المتصلات بمصابين بالزهري للعلاج هو عدم استطاعتهن القدوم إلينا لتلقي العلاج أو رفضهن لتلقيه.
تم الكشف على الرجال لتبين الإصابة بقرحة الجهاز التناسلي عند الاختيار للمشاركة في الدراسة وفي كل زيارة متابعة وتلقى من ثبتت إصابتهم عند الاختيار العلاج قبل إدراجهم في التجربة. الإصابات بقرحة الجهاز التناسلي التي تم الكشف عنها عن طريق الكشف على القضيب في زيارات المتابعة التالية، تم علاج أعراضها ومتابعتها إكلينيكياً للتأكد من تمام الشفاء. كل المصابين بقرحة الجهاز التناسلي أو الزهري تم التأكيد عليهم بالإمساك عن ممارسة الجنس أو استخدام الواقي الذكري حتى تمام الشفاء.
لقد أدى ختان الرجال، كما لاحظنا في التجربة إلى تقليص معدلات الإصابة بأعراض قرحة الجهاز التناسلي. (1) فخلال الأربعة والعشرين شهراً كانت هناك ٢٤ حالة تم تشخصيها إكلينيكياً أنها مصابة بقرحة الجهاز التناسلي في مجموعة التدخل، وتم علاج جميع الحالات، ومُنحت ٢٧ حالة منها شهادة بالشفاء أي بنسبة 79.4%. أما في المجموعة الضابطة فكانت هناك ٧٩ حالة تم تشخصيها أنها مصابة بقرحة الجهاز التناسلي، وتم علاجها جميعاً، وتم منح ٦٣ حالة منه شهادة بالشفاء، أي بنسبة 79.9%. الحالات التي لم تحصل على شهادة بالشفاء (۸ في مجموعة التدخل و ١٦ في المجموعة الضابطة) كانوا رجالاً لم يعودوا للمتابعة بعد تلقي العلاج. بما أن أعراض الإصابة بقرحة الجهاز التناسلي تقترن بالمعدلات المرتفعة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشري(1) فتحقيق معدلات مرتفعة في علاج قرحة الجهاز التناسلي والشفاء منها يمكن أن يقلل مخاطر الإصابة بالفيروس عند المختتنيين وغير المختتنيين من الرجال في راكاي.
عند الإدراج وفي كل زيارة متابعة تالية، كان يتم تقديم تثقيف صحي مكثف للرجال، كما كان يتم تشجيعهم على تبني ممارسات جنسية آمنة، تلقى المشاركون في المجموعتين المعلومات نفسها حول الإمساك عن الممارسة، والاكتفاء بشريك واحد غير مصاب بفيروس نقص المناعة البشري، والاستخدام السليم والمستمر للواقي الذكري، والاهتمام بنظافة الأعضاء التناسلية، وتحاشي الممارسات غير الملتزمة بعد الختان، وتحاشي الإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً وبفيروس نقص المناعة البشري. وكان كل ذلك متسقاً مع الاستراتيجية الأوغندية لتحاشي الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري وبالعدوى المنقولة جنسياً. وكان يتم تقديم مشورة إضافية حول الممارسة الأكثر أمناً للجنس خلال استشارات ما قبل الاختبار عند كل زيارة، وكلما اتصل المشارك بأخصائي من العاملين في البرنامج. كذلك تلقت النساء المشاركات في الدراسة التكميلية هذه الرسائل والخدمات الخاصة بتحاشي الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري.
تم التشديد على الرجال الذين أجري لهم الختان في مجموعة التدخل بعدم العودة مبكراً إلى ممارسة الجنس قبل تمام شفاء الجرح والحصول على شهادة بذلك، ٤ – ٦ أسابيع بعد الجراحة. كان هناك قلق من أن من يعاود النشاط الجنسي قبل تمام شفاء الجرح يكون عرضة أكثر للإصابة بفيروس نقص المناعة البشري ولمشاكل ما بعد الجراحة. (5) وقد تم التعامل مع هذه المسائل وغيرها من معتقدات أو رؤى قد تكون ضارة – وتم التعرف عليها خلال الدراسة النوعية – في الجلسات التي ضمت مستشاري البرنامج والأخصائيين وجهًا لوجه مع المشاركين في كل زيارة متابعة لأعضاء المجموعتين، وكذلك في لقاءات التعبئة على مستوى الجماعة ولقاءات التعليم الصحي.
على مستوى الجماعة، ركز المثقفون الصحيون على أهمية الامتناع عن ممارسة الجنس حتى تمام شفاء الجرح بعد الختان، وأكدوا على اقتران مخاطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري بمعاودة ممارسة الجنس قبل تمام الشفاء. تم تشجيع غير المختتنين من الرجال على الامتناع عن ممارسة الجنس والإخلاص للشريكة واستخدام الواقي الذكري في الظروف الأخرى. وعلى المستوى الفردي، وفر أخصائيو البرنامج تعليمات ما بعد الجراحة لكل المختتنيين من الرجال كما قدموا تعليمات شفهية ومكتوبة لشريكاتهم، مؤكدين على العناية بالجرح مع التشجيع على الامتناع عن ممارسة الجنس حتى الحصول على شهادة بتمام شفاء الجرح. ولأعضاء المجموعة الضابطة تم أثناء المتابعة تقديم معلومات مشابهة عن الممارسة الأكثر أمناً للجنس، مع التأكيد على الامتناع عن الممارسة والاستخدام المستمر للعازل الذكري أو الإخلاص للشريكة.
يوضح الجدول رقم 1 السلوكيات الجنسية الخطرة في في بداية الدراسة وخلال المتابعة لمجموعة الدراسة كلها. كانت نسبة المشاركين الذين قالوا بعدم وجود شريك جنسي لهم متشابهة في المجموعتين، وانخفضت بمرور الوقت في كليهما على أن عدد من ذكروا أن لديهم ثلاث شريكات أو أكثر تقلص خلال السنة الأولى من المتابعة في المجموعتين. وعاد إلى مستويات البداية السنة الثانية. نسبة من ذكروا أن لهم علاقات جنسية خارج إطار الزواج انخفضت بعد الانخراط في التجربة، وبقيت متشابهة في مجموعتي الدراسة. الاستخدام المستمر للواقي الذكري تزايد خلال فترة المتابعة في المجموعتين، وظل أعلى من نسبته عند بداية الانخراط طوال فترة الدراسة. نسبة من ذكروا أنهم يستخدمون الواقي الذكري بشكل غير منتظم تأرجحت ولكنها كانت متشابهة في المجموعتين، فيما عدا خلال فترة المتابعة الأولى وفيها ارتفعت نسبة استخدامه غير المنتظم بين المختتنيين في مجموعة التدخل عن مثيلتها في المجموعة الضابطة. وعلى ذلك، فيبدو أن تعليم الممارسة الأكثر أمناً للجنس كان له تأثير متشابه على مجموعتي البحث، وثبت أنه يقلص فرص الإصابة بالفيروس بين من يمارسون الجنس مع شريكات ثلاث أو أكثر، ومن يقومون بممارسته خارج إطار الزوجية، وثبت أنه أفضى أيضًا إلى استخدام أكثر انتظاماً للواقي الذكري.
فما يتعلق بالإمساك عن ممارسة الجنس بعد الجراحة ذكر82.9 % من الرجال الذين اختتنوا أنهم لم يمارسوا الجنس حتى حصولهم على شهادة بتمام شفاء الجرح.
جدول رقم 1
السلوكيات الجنسية الخطرة التي ذكرت عند الالتحاق بالتجربة وخلال متابعة مجموعة الدراسة (%)
|
% |
عند الالتحاق بالدراسة |
بعد 6 شهور متابعة |
بعد 12 شهر متابعة |
بعد 24 شهر متابعة |
||||
|
تدخل |
ضابطة |
تدخل |
ضابطة |
تدخل |
ضابطة |
تدخل |
ضابطة |
|
|
(ن=2474) |
(ن=2522 |
(ن=2268) |
(ن=2321) |
(ن=2253) |
(ن=2250 |
(ن=978 |
(ن=995) |
|
|
عدد الشركاء الجنسيين |
||||||||
|
صفر |
19 |
20 |
21 |
23 |
19 |
21 |
13 |
15 |
|
1 |
47 |
46 |
56 |
53 |
56 |
53 |
51 |
50 |
|
2 |
22 |
23 |
18 |
19 |
21 |
20 |
25 |
25 |
|
3+ |
12 |
11 |
6 |
6 |
5 |
5 |
10 |
11 |
|
الشريكات في الجنس خارج إطار الزوجية {بين المشاركين النشطين جنسيًا} |
49 |
49 |
39 |
39 |
39 |
39 |
40 |
41 |
|
استخدام الواقي الذكري {بين المشاركين النشطين جنسيًا} |
||||||||
|
عدم استخدام |
40 |
37 |
45 |
52 |
52 |
52 |
42 |
42 |
|
استخدام غير منتظم |
28 |
29 |
37 |
31 |
29 |
30 |
39 |
39 |
|
استخدام منتظم |
14 |
14 |
19 |
17 |
18 |
18 |
19 |
19 |
ظهرت التجربة فاعلية وقاية الرجال المختتنيين من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري بنسبة ٥١ – ٦٠% أكثر من غير المختتنيين(1 ). وعلى الرغم من وجود أدلة مقنعة على فاعلية ختان الرجال في تقليص مخاطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري لدى المختتنيين من الرجال، فإن القائمين على البرنامج لا يعتبرون ختان الرجال وسيلة يمكن الاعتماد عليها وحدها، ولكن جزء من مجموعة أساليب للوقاية الشاملة من الإصابة فيروس نقص المناعة البشري. وتشمل اختبار الإصابة بالفيروس وتلقي المشورة حوله، وتشخيص الأمراض التي تنتقل عبر ممارسة الجنس وعلاجها، والامتناع عن ممارسة الجنس، والاكتفاء بشريك واحد غير مصاب بالفيروس، والتشجيع على استخدام الواقي الذكري، وتلقي الاستشارة حول تغيير السلوكيات الجنسية، والوسائل الأخرى التي تثبت فاعليتها. (2)
تلقى كل المشاركين عند الالتحاق وفي كل زيارة متابعة نفس التثقيف الصحي الخاص بتقليص المخاطر عن طريق الممارسة الأكثر أمناً للجنس، والعناية بنظافة الأعضاء التناسلية، وعدم الانخراط في ممارسات جنسية خطرة بعد الختان، والوقاية من الإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً والإصابة بفيروس نقص المناعة البشري. إن ارتفاع نسبة الاستخدام المنتظم للواقي الذكري من ١٤% عند الالتحاق إلى ١٩% بعد ٢٤ شهراً من المتابعة، وانخفاض نسب الرجال الذين يذكرون أن لهم علاقات خارج إطار الزواج في مجموعتى الدراسة إنما يشي أن المشورة حول تقليص المخاطر عندما يجتمع معها التثقيف الصحي المكثف يمكن أن يؤديا إلى تقليص المخاطر المحتملة من الممارسات غير الآمنة بعد ختان الرجال. (1، 2). هذا فضلاً عن أن كون ۸۳% من الرجال ذكروا أنهم لم يعاودوا الممارسة قبل الحصول على شهادة بشفاء الجرح إنما هي نتيجة مشجعة، وتدل على أن الكثير من الرجال التزموا بتعليمات ما بعد العملية. ولكن حقيقة أن 17% من الرجال المختتنيين عاودوا الممارسة قبل الحصول على شهادة بتمام شفاء الجرح حقيقة مربكة، نظراً لأن ذلك ربما يؤدى إلى ارتفاع مخاطر إصابة الرجل وشريكته على حد سواء بفيروس نقص المناعة البشري، فضلاً عن تزايد مخاطر حدوث مشاكل في الجرح بعد العملية.
ينبغي أن تؤكد برامج الختان القادمة على أن ختان الرجال لا يقي الرجل وشريكته بنسبة ١٠٠%، وأن المعاودة المبكرة لممارسة الجنس قبل تمام شفاء الجرح قد تؤدي إلى زيادة مخاطر التعرض للإصابة بفيروس نقص المناعة البشري بين المختتنيين حديثًا من غير المصابين بالفيروس، وكذلك إلى زيادة مخاطر انتقال الفيروس إلى شريكة الرجل المصاب بالفيروس ومختتن حديثًا، فضلاً عن أنها قد تؤدي إلى زيادة تعرض المصاب وغير المصاب بالفيروس من الرجال إلى مشاكل ما بعد العملية. (5)
لو تم تشجيع ختان الرجال غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشري على نطاق واسع، خاصة في المناطق التي ترتفع فيها نسبة الإصابة بالفيروس، مثل أفريقيا جنوب الصحراء – حيث يتمثل نمط انتقال الفيروس في العلاقات الجنسية بين النساء والرجال إلى حد بعيد – فإن ذلك يعني أيضًا أن ختان الرجال يمكن أن يقلص من عبء إصابة النساء غير المصابات أصلاً.(10) لقد أظهرت دراسة تنزانية أن احتمال التسبب في إدخال الفيروس في علاقة مستقرة ترتفع نسبته بين الرجال بأربعة أضعاف مثيله عند النساء. (١١) وبالتالي، فمع تقلص إصابة الرجال بفيروس نقص المناعة البشري سوف تقل كثيراً في الغالب حالات الانتقال الثانوي للفيروس إلى الشريكات من النساء. وعلى ذلك، فوسيلة الختان (والممارسة الأكثر أمناً للجنس) والتي تقلص من نسبة إصابة الشركاء الرجال بالفيروس، من شأنها أن تؤدي إلى تقلص عدد النساء اللائي يصبن بفيروس نقص المناعة البشري عن طريق الشريك الرجل.
الخلاصة أن النتائج التي توصلنا إليها توصي بفهم وتناول مماثل أو أفضل للجوء الطوعي لاختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري وتلقي المشورة حوله وإدارة العدوى المنقولة جنسياً، والممارسة الأكثر أمنًا للجنس، وهو ما يفسر ربما عدم ملاحظتنا لوجود أي أدلة مهمة أو مستمرة على إتباع المشاركين لسلوك مناقض بعد الختان بين كل من اشتركوا في الدراسة. ونظراً لأن ختان الرجال لا يوفر حماية كاملة ضد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري أو انتقال عدواه، فإن برامج ختان الرجال القادمة سوف تكون أكثر فاعلية لو تم تنفيذها بالتزاوج مع التشجيع المكثف على تقليص المخاطر وتقديم رسائل تتناول المخاطر المقترنة بمعاودة ممارسة الجنس قبل تمام شفاء جرح الرجال المختتنيين حديثًا.
دعمت تجربة ختان الرجال في راكاي منحة مقدمة من المعاهد الوطنية للحساسية والأمراض المعدية (NIAID) قسم الإيدز، والمعاهد الوطنية للصحة (NIH) كما تلقت دعماً جزئياً من قسم البحوث الداخلي بالمعاهد الوطنية للحساسية والأمراض المعدية، والمعاهد الوطنية للصحة. ونود أن نتقدم بالشكر إلى مجلس متابعة أمن البيانات بالمعاهد الوطنية للصحة الذين راقبوا هذه التجربة، وكذلك إلى مجالس المراجعة المؤسسية التي وفرت الإشراف (لجنة الشؤون العلمية وآداب ممارسة المهنة بمعهد بحوث الفيروس الأوغندي، ولجنة البحوث الإنسانية بكلية جونز هوبكنز، ومجلس المراجعة المؤسسية الغربي). كذلك نعرب عن امتناننا للنصائح التي قدمها مجلس مجتمع راكاي الاستشاري. وأخيرًا. أود أن أعرب عن عميق عرفاني للمشاركين في الدراسة، والذين لم تكن تلك الدراسة ممكنة دون التزامهم وتعاونهم.
(أ) برنامج راكال لعلوم الصحة، معهد أوغندا لأبحاث الفيروسات، راكاي، أو غندا
(ب) معهد الصحة العامة، جامعة ماكيرين كامبالا، أوغندا
(ج) كلية جون هوبكنز للصحة العامة، الولايات المتحدة الأمريكية
بريد الكتروني : rgray@ jhsph.edu
*في www. icw.org/node/106
1-Gray RH, KigozZi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Kakal
Uganda: a randomised trial. Lancet 2007,369: 657-66.
2-Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al, Male circumcision for HIV prevention in young m
in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial, Lancet 2007;369:643-56
3-Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, et al. Randomized. controlled intervention trial of male
circumcision for reduction of HIV infection risk: The ANRS 1265 trial. PLOS Medicine
2005;2(11):e298.
4-Gray RH, LIX, Kigozi G, Serwadda D, et al The impact of male circurncision on HIV incidence
and cost per infection prevented.A stochastic simulation model from FRakai, Uganda. Alb
2007,21:845-50,
5-WHO/UNAIDS. Male circumcision and HIV prevention: research implications for policy ano
programming. WHO/UNAIDS Technical Consultation, Montreux, 2007
At: <wW.who.int/hiv/mediacentre/news68/en/index.htmi>, AcCessed 5 April 2007.
6-Bailey RC, Neema S, Othieno R. Sexual behaviors and other HIV risk factors in Circurmciseo
and uncircumcised men in Uganda, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes
1999;22(3); 294301.
7-Agot KE, Kiarie JN, Nguyen HQ, et al, Male circumcision in Siaya and Bondo districts, Kenya
prospective cohort study to assess behavioral disinhibition following circumcision. Journal
of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2007;44:66-70.
8-Matovu JK, Kigozi G, Nalugoda F, et al. The Rakai Project counselling programme experience.
Tropical Medicine & International Health 2002;7(12); 1064-67.
9-Uganda Ministry of Health. Uganda National Policy on HIV Counselling and Testing. Kampala.
Ministry of Health, 2005. At <ww.aidsuganda. org/sero/HCT%20policy. pdf>. Accessed 5
April 2007.
10-Williams BG, Lloyd-Smith JO, Gouws E, et al. The potential impact of male circumcision on
HIV in sub-Saharan Africa. PLos Medicine 2006; 3(7):e262
11-Hugonnet S, Mosha F, Todd J, et al. Incidence of HIV infection in stable partnerships: a
retrospective cohort study of 1802 couples in Mwanza region, Tanzania. Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes 2002;30:73-80.
