تعزيز نظام الصحة والارتقاء بالعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية

عدد الأطباء والممرضات المتوفرين، وعدد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز في مجموعة مختارة من البلدان ^(3,4)

تكمن رؤيتنا في أن نماذج تقديم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية يجب أن ترتبط بالسياق. فالبلدان الواردة في أعلى الجدول والتي يزيد عدد مرضاها بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز على ۲۰۰۰ فرد لكل طبيب، عليها أن تعمل على تطوير نماذج لتقديم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية تختلف بدرجة كبيرة عن النماذج الموجودة في بوتسوانا أو جنوب أفريقيا، وتختلف قطعًا عن النماذج الموجودة في البرازيل حيث يعالج الطبيب الواحد اثنين فقط من المرضى بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز.

ويُعد هذا التحدي الذي يواجه نُظم الصحة تحدياً غير مسبوق، لكن الخدمات الصحية والمجتمعات المحلية تنشغل عملياً بالتأقلم معه ومواجهته. وبالتالي من المرجح أن هناك جهوداً لتطوير حلول إبداعية، ربما ليس عن طريق الأكاديميين وإنما بالأحرى من جانب العاملين الميدانيين والمجتمعات المحلية. وكما تصف شنایدر وزملاؤها، ⁽¹⁾ تستعين بعض المشروعات الرائدة بنماذج تركز على المريض، وتعتمد بدرجة كبيرة على عاملين ذوي كفاءة عالية. لكن هناك مشروعات أخرى تعمل بشكل متزايد على تكليف عمالة أقل كفاءة بأغلب المهام، مع توسيع التوحيد القياسي والبساطة إلى أبعد حد ممكن. وقد يزيد اعتماد مشروعات أخرى على كوادر جديدة، مثل المقدمين العاديين للخدمة والمرضى الخبراء.

وهناك القليل نسبيًا من المعلومات حول واقع الفئات الشعبية. وقد يرجع ذلك جزئياً إلى أن القضايا العملية في مجال تنظيم الخدمات الصحية غالبًا ما تُعتبر “محلية“، وبالتالي وثيقة الارتباط بالسياق بحيث يصعب أن يصبح اهتماماً “علمياً“. وقد يتمثل الأمر أيضًا في محاولة بعض الفاعلين إخفاء الحقيقة لحماية أنفسهم من الانتقاد. وفي واقع الأمر، من المرجح أن تمثل هذه الحقائق الجديدة تحديًا أمام مهنتى الطب والتمريض بأنماط عملها الراسخة وما يرتبط بها من احتكار. وربما حتى لو أن هؤلاء الفاعلين قاموا بعمل “اختيارات” تقنية – مثل الكف عن المتابعة المعملية للمرضى الذين يُعالجون بمضادات الفيروسات القهقرية – وهي التي يمكن أن تعتبرها معايير أطباء بعينهم غير مقبولة. لكن تلك المناهج قد تكون المناهج الوحيدة العملية لتحقيق تطوير مهم بالفعل للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، وهو المطلوب لإحداث التأثير المطلوب.

وفي المجتمعات المحلية التي تنوء بأعباء الإصابات بالفيروس والمرض، نجد أن الوفيات بين الشباب شديدة الارتفاع بحيث يُمثل التطوير على نطاق واسع أمراً جوهرياً بحق. وبالتالي، يجب تحقيق التوازن بين المنظور الفردي التقليدي للطبيب (ما الأفضل للمريض الفرد ؟) والمنظور الجمعي (كيف يمكننا وقف التدهور الاجتماعي هذا المجتمع المحلي؟).

وقد نشرت مؤخرًا بعض المشروعات الرائدة في البلدان منخفضة الدخل نتائج علاج مجموعات مرضاهم ^(6,7)، وكانت الأخبار جيدة: يحقق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية نجاحاً، حتى في البلدان فقيرة الموارد، وحتى لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز الذين بدأوا العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في فترة متأخرة، مع انخفاض شديد في عدد أحد أنواع خلايا الدم البيضاء CD4 التي تعمل كمستقبلات لفيروس نقص المناعة البشرية.

ورغم أن حالات الوفاة بين المصابين بالفيروس ومرض الإيدز، الذين يُعالجون بمضادات الفيروسات القهقرية في تلك المشروعات الرائدة، تصل إلى حوالي ١٠% في السنة الأولى فإنها تقل كثيرا بعد ذلك. لكن تكلفة هذه الأخبار الجيدة مرتفع؛ إذ أن العبء الواقع على كاهل المرضى الذين يُعالجون بمضادات الفيروسات القهقرية من المرجح أن يزداد بضراوة، وبما يتجاوز كثيراً التقديرات الحالية، بحيث يمكننا القول إن علاج مرضى فيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز بمضادات الفيروسات القهقرية لن يستمر لأكثر من فترة تصل في المتوسط إلى ٣ سنوات فقط. ⁽⁸⁾ وعلى المدى القصير، كان التحدي يتمثل في علاج ٣ ملايين مريض بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز بمضادات الفيروسات القهقرية مع نهاية عام ٢٠٠٥. أما على المدى الطويل، فيمكن أن يتمثل التحدي في الحفاظ على استمرار علاج ١٠ – ١٥ مليون مريض بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز بمضادات الفيروسات القهقرية. لكن تحقيق ذلك يتطلب اتباع مناهج مبتكرة ولا توجد ببساطة أية سوابق على مستوى مماثل في أفريقيا جنوب الصحراء.

ولا يشير هذا الأفق إلا إلى أهم التحديات المطروحة أمام نظم الصحة: كيف يمكن إحداث تقليص جوهري في العدوى الجديدة بفيروس نقص المناعة البشرية في البلدان التي ينتشر فيها بدرجة كبيرة. وعلى الرغم من بعض الرطانة حول التنسيق بين عمليتي العلاج والوقاية فحتى الآن لا يتوفر سوى قدر محدود من الأدلة القوية حول كيفية الاستعانة بالفرص التي أتاحها العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية من أجل تكثيف الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية. ولم يتقلص جوهرياً نقل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلا في عدد قليل من البلدان التي تحمل عبئًا ثقيلاً. أما كيف حدث ذلك، فلا يزال الأمر خلافيًا. على أن قدرة نُظم الصحة على التأقلم مع زيادة أعداد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز، الذين يجري علاجهم بمضادات الفيروسات القهقرية على مدى أطول، سوف تتوقف أساساً على تناقص نقل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية على المدى القصير. وفي الوضع الراهن، ستحتاج كل عدوى جديدة بفيروس نقص المناعة البشرية إلى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية لعشر سنوات تقريباً، كما ستحتاج الى استمراره لسنوات عديدة. وستحتاج البلدان التي تحمل أعباء ثقيلة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز إلى نُظم قوية في مجال الصحة لتحقيق ذلك، لكن مواصفات النظام الصحي العملي القادر على التأقلم مع تلك التحديات يجب أن تنشأ.

1-Schneider H, Blaauw D, Gilson L, et al. Health systems and access to antiretroviral drugs for HIV in southern Africa: service delivery and human resOurces challenges. Reproductive Health Matters 2006;14(27):12-23.

2-World Health Organization. The 3 by 5 Initiative, At: <http:ll www.who.in/3by5/en/>. Accessed 21 February 2006.

3-World Health Organization. Global Atlas of the Health Workforce. At: <http:/llwww. who.int/globalatlas/default. asp. Accessed 21 February 2006.

4-UNAIDS. HIV data. At: <http:// www.unaids.org/en/Regions_ Countries/default.asp>. Accessed 21 February 2006.

5-Chen L, Evans T, Anand S, et al. Human resources for health: overcoming the crisis. Lancet 2004;364:1984-90.

6-Severe P, Leger P, Charles M, et al. Antiretroviral therapy in a thousand patients with AIDS in Haiti. New England Journal of Medicine 2005;353: 2325-34.

7-Coetzee D, Hildebrand K, Bouile A, et al. Outcomes after two years of providing antiretroviral treatment in Khayelitsha, South Africa. AIDS 2004;18:887-95.

8-Salomon JA, Hogan DR, Stover J, et al. Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact. Public Library of Science Medicine 2005;2:e1 6.