تعزيز نظام الصحة والارتقاء بالعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية

التصنيفات: الحق في تلقي الرعاية الصحية

الشركاء: المرأة الجديدة

ترجمة:

شهرت العالم

بقلم:

ويم فان دام | جاي كجلز

تعزيز نظام الصحة والارتقاء بالعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية: الحاجة إلى نماذج ترتبط بالسياق

في مجال تقديم الخدمة:

تعليق على مقال شنايدر وزملائها*

تشير شنايدر وزملاؤها ⁽¹⁾في مقالهم بهذا العدد إلى بعض التحديات التي تواجه نظام الصحة من أجل توسيع نطاق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية لأغلبية المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز، والذين سيحتاجون إليه في السنوات القادمة. ويفترضون في المقال أن الموارد المالية وتوفر العقاقير في البلدان ذات الدخل المنخفض لم تعُد تُشكل أهم العقبات أمام استخدام مضادات الفيروسات القهقرية. وفي واقع الأمر، قامت الآن عديد من البلدان الأكثر إصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بزيادة ميزانياتها المقررة لرعاية مرضى الإيدز زيادة كبيرة، إما من خلال ميزانيات حكوماتها أو عبر مصادر أخرى مثل: “الصندوق العالمي“، و“خطة الرئيس الطارئة للإغاثة من مرض الإيدز“، والبنك الدولي. وعلى الرغم من توفر التمويل، كان توسيع نطاق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية أبطأ من المأمول: فلم يتحقق هدف منظمة الصحة العالمية المتمثل في علاج ٣ ملايين مريضًا مع نهاية عام ٢٠٠٥ (۳ x ٥)، وإن أمكن – في المقابل – بدء علاج ما يصل تقديره إلى 1.6 مليون مريض بمضادات الفيروسات القهقرية. ⁽²⁾ ويحدد أيضًا مقال شنايدر وزملائها ⁽¹⁾ العقبات الرئيسية أمام عملية توسيع نطاق العلاج على النحو التالي: ضرورة إعادة توجيه تقديم الخدمات نحو رعاية الأمراض المزمنة، وعدم كفاية الإمداد بالموارد البشرية اللازمة للصحة، والثقافات الحالية السائدة في مجال تقديم الخدمة. ويبدو ذلك تقييماً عادلاً للموقف في كثير من بلدان أفريقيا الجنوبية.

التحديات المطروحة غير مسبوقة بالفعل؛ فنُظم الصحة التي أُنشئت في الأساس لتقديم الخدمات والرعاية الصحية للأمهات والأطفال في نوبات المرض الحادة، أصبح عليها فجأة أن ترعى أعدادًا كبيرة من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز، والذين يحتاجون للرعاية طوال حياتهم من مرض مزمن.

Health Systems Strengthening and Scaling Up Antiretroviral Therapy: The Need for Context- Specific Delivery Models: Comment on Schneider et al. May 2006. 14 (27).

Wim Van Damme and Guy Kegels

ويمكن القول إن أقرب تشابه للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في نظام الصحة في أفريقيا جنوب الصحراء هو رعاية مرضى السل الرئوي، لكن فائدة هذه المقارنة محدودة؛ فالاستراتيجيات التي أمكن تطويرها لضمان الامتثال للعلاج لمدة ٦ شهور – مثل استراتيجيات المتابعة المباشرة لعلاج مرضى السل الرئوى – قد لا تُشجع كثيراً على ضمان الامتثال طول العمر. وفي الواقع، أكدت الوثائق أن عددًا قليلاً فحسب من نماذج تقديم خدمة العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية يمكن أن يقوم مباشرة على خبرة ما يتم مع حالات السل الرئوى.

وفي المقابل، فإن ما ورد في توثيق عملية استخدام مضادات الفيروسات القهقرية بالمشاريع الرائدة، كما تشرح شنايدر وزملاؤها ⁽¹⁾، عادة ما توضع داخل إطار خطاب يركز على المرضى وحقوقهم – أي حول تمكين المرضى ومشاركتهم. ويحتاج دوماً مثل هذا النهج إلى عمل كثيف تقوم به عمالة ماهرة. ولا يزال أمامنا أن نرى ما إذا كانت تلك المناهج التي تركز على المريض ستسفر عن نتائج ذات جدوى على نطاق كبير في جميع البلدان التي أصابها بقوة فيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز.

وتختلف التحديات المطروحة باختلاف البلد، كما توضح بيانات جدول رقم ١. يقدم الجدول ببساطة بيانات مأخوذة من المواقع الإلكترونية لمنظمة الصحة العالمية و“البرنامج المشترك لوكالات الأمم المتحدة حول فيروس نقص المناعة البشرية / مرض الإيدز“^(3,4)بشأن مجموعة مختارة من البلدان حول مدى توفر الأطباء وأفراد التمريض في مقابل عدد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز في كل بلد، كما يطرح تقديراً لعدد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز لكل طبيب وكل فرد من أفراد التمريض. وغالبًا ما تطرح التقديرات أن حوالي ٢٠% من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز يحتاجون حاليًا إلى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. على أنه بعد اتساع نطاق استخدام العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، والزيادة السريعة في أعداد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز، سيتطلب الأمر في النهاية استخدام جميع المرضى لمضادات الفيروسات القهقرية.

ومما يثير الدهشة الإشارة إلى أن أغلب البلدان التي نالها الثناء على أدائها في مجال الارتقاء باستخدام مضادات الفيروسات القهقرية هي من بين تلك البلدان التي لديها أقل عدد من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز لكل طبيب (أسفل الخط المنقوط في الجدول). ويبدو الوضع أكثر وضوحًا في البرازيل وتايلاند وكمبوديا، حيث يبلغ عدد مرضاها بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز ٢ و ٣٠ و ٧٥ على الترتيب لكل طبيب. لكن أفريقيا جنوب الصحراء تشهد تنوعًا كبيرًا أيضًا: إذ أن عدد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز لكل طبيب يقل عن 1.000 ولكل ممرض يقل عن ۱۰۰ في جنوب أفريقيا وأوغندا وبوتسوانا، على حين نجد هذه النسب أكثر ارتفاعًا في بلدان أخرى. وتُمثل مالاوي وموزمبيق وزيمبابوي أقصى الحالات: إذ أن عدد مرضاها بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز يزيد ١٠ أضعاف لكل طبيب عما عليها الحال في جنوب أفريقيا. بل يوجد لدى تلك البلدان عدد من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز يزيد بدرجة كبيرة لكل ممرضة مؤهلة عما يوجد لدى جنوب أفريقيا أو كمبوديا من عدد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز لكل طبيب.

ومع معرفة وجود عائق عدم توفر الموارد البشرية، هناك نظريًا طريقان: (۱) إحداث زيادة سريعة في أعداد الأطباء وأطقم التمريض المتاحة لتقديم الخدمة: أو (۲) اعتماد نماذج لتقديم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية تتطلب عدداً أقل من الأطباء وأطقم التمريض. وقد حصل الخيار الأول على اهتمام كبير مؤخرًا ⁽⁵⁾، أما الخيار الثاني فكان الاهتمام به أقل. وسوف نركز هنا على موضوع نماذج تقديم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.

جدول رقم 1

عدد الأطباء والممرضات المتوفرين، وعدد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز في مجموعة مختارة من البلدان ^(3,4)

البلدان	عدد الأطباء لكل 100.000 نسمة	عدد الممرضات لكل 100.000 نسمة	عدد المصابين بالفيروس والمرض (بالآلاف)	العدد الكلي للسكان (بالآلاف)	عدد المصابين بالفيروس والمرض لكل 100.000 نسمة	عدد المصابين بالفيروس والمرض لكل طبيب	عدد المصابين بالفيروس والمرض لكل ممرضة
مالاوي	1	26	900	12.105	7.435	7.435	286
موزمبيق	2	21	1.300	18.863	6.892	3.446	328
زيمبابوي	6	54	1.800	12.835	14.024	2.337	260
تنزانيا	2	37	1.600	36.977	4.327	2.164	117
رواندا	2	21	250	8.387	2.981	1.490	142
زامبيا	7	113	920	10.812	8.509	1.216	75
سوازيلاند	18	320	220	1.077	20.427	1.135	64
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
بوتسوانا	29	241	350	1.785	19.608	676	81
أوغندا	5	54	530	26.699	1.985	397	37
جنوب أفريقيا	69	388	5.300	45.026	11.771	171	30
كمبوديا	16	61	170	14.144	1.202	75	20
تايلاند	30	162	570	62.833	907	30	6
البرازيل	206	52	660	178.470	370	2	7

تكمن رؤيتنا في أن نماذج تقديم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية يجب أن ترتبط بالسياق. فالبلدان الواردة في أعلى الجدول والتي يزيد عدد مرضاها بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز على ۲۰۰۰ فرد لكل طبيب، عليها أن تعمل على تطوير نماذج لتقديم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية تختلف بدرجة كبيرة عن النماذج الموجودة في بوتسوانا أو جنوب أفريقيا، وتختلف قطعًا عن النماذج الموجودة في البرازيل حيث يعالج الطبيب الواحد اثنين فقط من المرضى بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز.

ويُعد هذا التحدي الذي يواجه نُظم الصحة تحدياً غير مسبوق، لكن الخدمات الصحية والمجتمعات المحلية تنشغل عملياً بالتأقلم معه ومواجهته. وبالتالي من المرجح أن هناك جهوداً لتطوير حلول إبداعية، ربما ليس عن طريق الأكاديميين وإنما بالأحرى من جانب العاملين الميدانيين والمجتمعات المحلية. وكما تصف شنایدر وزملاؤها، ⁽¹⁾ تستعين بعض المشروعات الرائدة بنماذج تركز على المريض، وتعتمد بدرجة كبيرة على عاملين ذوي كفاءة عالية. لكن هناك مشروعات أخرى تعمل بشكل متزايد على تكليف عمالة أقل كفاءة بأغلب المهام، مع توسيع التوحيد القياسي والبساطة إلى أبعد حد ممكن. وقد يزيد اعتماد مشروعات أخرى على كوادر جديدة، مثل المقدمين العاديين للخدمة والمرضى الخبراء.

وهناك القليل نسبيًا من المعلومات حول واقع الفئات الشعبية. وقد يرجع ذلك جزئياً إلى أن القضايا العملية في مجال تنظيم الخدمات الصحية غالبًا ما تُعتبر “محلية“، وبالتالي وثيقة الارتباط بالسياق بحيث يصعب أن يصبح اهتماماً “علمياً“. وقد يتمثل الأمر أيضًا في محاولة بعض الفاعلين إخفاء الحقيقة لحماية أنفسهم من الانتقاد. وفي واقع الأمر، من المرجح أن تمثل هذه الحقائق الجديدة تحديًا أمام مهنتى الطب والتمريض بأنماط عملها الراسخة وما يرتبط بها من احتكار. وربما حتى لو أن هؤلاء الفاعلين قاموا بعمل “اختيارات” تقنية – مثل الكف عن المتابعة المعملية للمرضى الذين يُعالجون بمضادات الفيروسات القهقرية – وهي التي يمكن أن تعتبرها معايير أطباء بعينهم غير مقبولة. لكن تلك المناهج قد تكون المناهج الوحيدة العملية لتحقيق تطوير مهم بالفعل للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، وهو المطلوب لإحداث التأثير المطلوب.

وفي المجتمعات المحلية التي تنوء بأعباء الإصابات بالفيروس والمرض، نجد أن الوفيات بين الشباب شديدة الارتفاع بحيث يُمثل التطوير على نطاق واسع أمراً جوهرياً بحق. وبالتالي، يجب تحقيق التوازن بين المنظور الفردي التقليدي للطبيب (ما الأفضل للمريض الفرد ؟) والمنظور الجمعي (كيف يمكننا وقف التدهور الاجتماعي هذا المجتمع المحلي؟).

وقد نشرت مؤخرًا بعض المشروعات الرائدة في البلدان منخفضة الدخل نتائج علاج مجموعات مرضاهم ^(6,7)، وكانت الأخبار جيدة: يحقق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية نجاحاً، حتى في البلدان فقيرة الموارد، وحتى لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز الذين بدأوا العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في فترة متأخرة، مع انخفاض شديد في عدد أحد أنواع خلايا الدم البيضاء CD4 التي تعمل كمستقبلات لفيروس نقص المناعة البشرية.

ورغم أن حالات الوفاة بين المصابين بالفيروس ومرض الإيدز، الذين يُعالجون بمضادات الفيروسات القهقرية في تلك المشروعات الرائدة، تصل إلى حوالي ١٠% في السنة الأولى فإنها تقل كثيرا بعد ذلك. لكن تكلفة هذه الأخبار الجيدة مرتفع؛ إذ أن العبء الواقع على كاهل المرضى الذين يُعالجون بمضادات الفيروسات القهقرية من المرجح أن يزداد بضراوة، وبما يتجاوز كثيراً التقديرات الحالية، بحيث يمكننا القول إن علاج مرضى فيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز بمضادات الفيروسات القهقرية لن يستمر لأكثر من فترة تصل في المتوسط إلى ٣ سنوات فقط. ⁽⁸⁾ وعلى المدى القصير، كان التحدي يتمثل في علاج ٣ ملايين مريض بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز بمضادات الفيروسات القهقرية مع نهاية عام ٢٠٠٥. أما على المدى الطويل، فيمكن أن يتمثل التحدي في الحفاظ على استمرار علاج ١٠ – ١٥ مليون مريض بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز بمضادات الفيروسات القهقرية. لكن تحقيق ذلك يتطلب اتباع مناهج مبتكرة ولا توجد ببساطة أية سوابق على مستوى مماثل في أفريقيا جنوب الصحراء.

ولا يشير هذا الأفق إلا إلى أهم التحديات المطروحة أمام نظم الصحة: كيف يمكن إحداث تقليص جوهري في العدوى الجديدة بفيروس نقص المناعة البشرية في البلدان التي ينتشر فيها بدرجة كبيرة. وعلى الرغم من بعض الرطانة حول التنسيق بين عمليتي العلاج والوقاية فحتى الآن لا يتوفر سوى قدر محدود من الأدلة القوية حول كيفية الاستعانة بالفرص التي أتاحها العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية من أجل تكثيف الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية. ولم يتقلص جوهرياً نقل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلا في عدد قليل من البلدان التي تحمل عبئًا ثقيلاً. أما كيف حدث ذلك، فلا يزال الأمر خلافيًا. على أن قدرة نُظم الصحة على التأقلم مع زيادة أعداد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز، الذين يجري علاجهم بمضادات الفيروسات القهقرية على مدى أطول، سوف تتوقف أساساً على تناقص نقل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية على المدى القصير. وفي الوضع الراهن، ستحتاج كل عدوى جديدة بفيروس نقص المناعة البشرية إلى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية لعشر سنوات تقريباً، كما ستحتاج الى استمراره لسنوات عديدة. وستحتاج البلدان التي تحمل أعباء ثقيلة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز إلى نُظم قوية في مجال الصحة لتحقيق ذلك، لكن مواصفات النظام الصحي العملي القادر على التأقلم مع تلك التحديات يجب أن تنشأ.

1-Schneider H, Blaauw D, Gilson L, et al. Health systems and access to antiretroviral drugs for HIV in southern Africa: service delivery and human resOurces challenges. Reproductive Health Matters 2006;14(27):12-23.

2-World Health Organization. The 3 by 5 Initiative, At: <http:ll www.who.in/3by5/en/>. Accessed 21 February 2006.

3-World Health Organization. Global Atlas of the Health Workforce. At: <http:/llwww. who.int/globalatlas/default. asp. Accessed 21 February 2006.

4-UNAIDS. HIV data. At: <http:// www.unaids.org/en/Regions_ Countries/default.asp>. Accessed 21 February 2006.

5-Chen L, Evans T, Anand S, et al. Human resources for health: overcoming the crisis. Lancet 2004;364:1984-90.

6-Severe P, Leger P, Charles M, et al. Antiretroviral therapy in a thousand patients with AIDS in Haiti. New England Journal of Medicine 2005;353: 2325-34.

7-Coetzee D, Hildebrand K, Bouile A, et al. Outcomes after two years of providing antiretroviral treatment in Khayelitsha, South Africa. AIDS 2004;18:887-95.

8-Salomon JA, Hogan DR, Stover J, et al. Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact. Public Library of Science Medicine 2005;2:e1 6.