ختان الذكور للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية

1- دلائل البحث تفرض نفسها

• لقد ثبتت فعالية ختان الذكور في تقليص نقل فيروس نقص المناعة البشرية من الإناث إلى الذكور بما يتجاوز أية شكوك معقولة.

• يجب الإقرار بأهمية الترويج لختان الذكور بوصفه استراتيجية إضافية مهمة للوقاية من نقل فيروس نقص المناعة البشرية من الإناث إلى الذكور عبر الممارسة الجنسية.

2- ختان الذكور ليس حماية كاملة من فيروس نقص المناعة البشرية

• لا يقدم ختان الذكور حماية كاملة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. ويظل من الممكن أن يصاب الرجال المُختنون بالفيروس، وأن ينقلوه إلى الطرف الآخر لو أصبحوا حاملين للفيروس. وبالتالي، لا ينبغي الترويج لختان الذكور كبديل للتدخلات الأخرى لمنع نقل الفيروس جنسياً بين النساء والرجال، وإنما يُعد بمنزلة استراتيجية إضافية.

• في التجارب الثلاث العشوائية المضبوطة سالفة الذكر، كان معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية أقل بدرجة كبيرة في الحالات التي تم فيها التدخل (الرجال المُختنين) بالمقارنة مع المجموعة الضابطة (الرجال غير المُختنين)، لكن المعدل الاجمالي ظل مع ذلك مرتفعاً (٠.٧ إلى 1.0 لكل ۱۰۰ شخص سنوياً بين الرجال المُختنين). وقد استمر هذا المعدل المرتفع على الرغم من زيادة تقديم المشورة في مجال الجنس الآمن، وتوفير الواقي الذكرى، والتعامل الجاد مع حالات العدوى المنقولة جنسياً. وهو الأمر الذي يؤكد الحاجة إلى زيادة تعزيز برامج الوقاية الشاملة من فيروس نقص المناعة البشرية.

• من غير المعروف ما إذا كان ختان الذكور يُقلص نقل فيروس نقص المناعة البشرية جنسياً من الرجل إلى المرأة. وعلى الرغم من أن تقلص حالات إصابة الرجال بفيروس نقص المناعة البشرية سوف يُسفر في نهاية المطاف عن انخفاض انتشاره بينهم، وبالتالي تقلص احتمالات تعرض النساء للفيروس، لا توجد حالياً بيانات كافية لمعرفة ما إذا كان ختان الذكور يسفر عن نقص مباشر في نقل فيروس نقص المناعة البشرية الموجب من الرجال إلى النساء.

• لا يجب على الإطلاق أن يحل ختان الذكور محل الوسائل الأخرى المعروفة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية، بل يجب دوماً اعتبار ختان الذكور جزءاً من حزمة شاملة للوقاية من الفيروس، وهي الحزمة التى تضم: الترويج للتأخر في بدء العلاقات الجنسية والامتناع عن الممارسة الجنسية الكاملة ( الإيلاج)، فضلاً عن تفضيل اختيار شريكة واحدة وتقليص التعدد، وتوفير وترويج الاستخدام الصحيح والمناسب للواقي الذكري والأنثوي، وتوفير اختبارات فيروس نقص المناعة البشرية وخدمات المشورة، وتقديم خدمات علاج العدوى المنقولة جنسياً.

٣– أهمية عمليات الاتصال والرسائل الصحيحة حول ختان الذكور

• من الضروري أن تؤكد استراتيجيات الاتصال على المستويات العالمية والإقليمية والوطنية، نشر الرسائل الصحيحة والمنسقة حول ختان الذكور والترويج له في سياق استراتيجيات شاملة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية.

• من الضروري تطوير الرسائل التي تقدم في جلسات المشورة للتأكد من إدراك الرجال الراغبين في إجراء عملية الختان، وأيضًا شريكاتهم إن أمكن، أن ختان الذكور ليس سوى وسيلة للحماية الجزئية فحسب. وبالتالي عليهم الاستمرار في استخدام التدابير الفعالة الأخرى للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية. وهو الأمر الذي يُمثل ضرورة للحيلولة دون تنمية شعور زائف لدى الرجال بالأمان، ومن ثم الانخراط في سلوك جنسي محفوف بالمخاطر من شأنه تقليص الحماية الجزئية التي اكتسبوها نتيجة الختان.

• من الضروري أن تؤكد الرسائل والمشورة ما يمكن أن يؤدي إليه استئناف العلاقات الجنسية قبل شفاء الجرح الناتج عن عملية الختان شفاءُ كاملاً من زيادة مخاطر اکتساب عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بين الرجال الذين لا يحملون فيروس نقص المناعة البشرية، وأجروا مؤخراً عملية الختان، كما يمكن أن يؤدي إلى زيادة حالات نقل فيروس نقص المناعة البشرية إلى النساء شريكات الرجال الحاملين للفيروس، وأجروا عملية الختان مؤخراً.

• من الضروري أن يمتنع الرجال الذين أجروا عملية الختان عن ممارسة النشاط الجنسي لفترة تصل إلى ستة أسابيع على الأقل بعد العملية، ومن الناحية المثالية، يجب الخضوع إلى الفحص طبي للتأكد من شفاء الجرح تماماً. وبعد الشفاء، يجب تعزيز الاستراتيجيات الأخرى للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية – بما في ذلك الاستخدام الصحيح والمنتظم للواقي الذكرى والأنثوي – والتزام الرجال غير المُختنين بتلك الاستراتيجيات.

4- ضرورة انطلاق برامج ختان الذكور من السياق الاجتماعي – الثقافي

• هناك نطاق واسع من القضايا الاجتماعية – الثقافية التي يجب أخذها في الاعتبار في سياق إدخال خدمات ختان الذكور أو التوسع فيها، وتختلف هذه القضايا باختلاف تأريخ الختان وممارسته في المجتمعات المحلية المختلفة.

• يتمثل المُحدد الرئيسي للختان على الصعيد العالمي في الدين: إذ نجد أن جميع الرجال تقريباً من المسلمين واليهود مختنين، وعلاوة على ذلك، فإن أعداداً كبيرة من الرجال يجرون عملية الختان لأسباب ثقافية: فختان الذكور يتسم بأهمية ثقافية كبيرة في مجتمعات محلية بعينها، وهناك طرق مختلفة لإجراء العملية تسفر عن نتائج مختلفة (من قطع صغير إلى إزالة كاملة للقُلفة)، وكثيراً ما يشكل ختان الذكور جزءاً من الممارسات الدينية والثقافية التي تحيط بفترة الولادة أو فترة تحول الصبية إلى مرحلة الرجولة.

5- ضرورة الاسترشاد بحقوق الإنسان والمبادئ القانونية والأخلاقية عند تقديم الخدمات

• يجب أن تكفل البلدان إجراء ختان الذكور مع الامتثال الكامل للأخلاقيات الطبية ومبادئ حقوق الإنسان. إذ يجب ضمان توفر الموافقة على بينة (موافقة مبنية على المعرفة بكل جوانب الموضوع) والسرية، والطوعية وعدم الإجبار.

• وعند إجراء الختان للصغار (الصبية والمراهقين). يجب إشراك الطفل في عملية اتخاذ القرار. كما يجب منحه فرصة للقبول أو الموافقة وفقاً لنمو قدراته. ووفقاً للقوانين المحلية، قد يوجد بعض الصغار الناضجين القادرين على إعطاء موافقة على بينة. أما بالنسبة إلى أولياء الأمور المسؤولين عن منح الموافقة على إجراء العملية – بما في ذلك الموافقة على ختان الرضع الذكور – فيجب إمدادهم بقدر كاف من المعلومات حول فوائد ومخاطر العملية بغية تحديد الأفضل في مصلحة الطفل.

6- ضرورة التعامل مع اعتبارت النوع الاجتماعي الناجمة عن اعتبار ختان الذكور وسيلة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية

• في جميع برامج ختان الذكور، يجب أن يلتزم صناع السياسة والقائمين على تطوير البرامج بمرا وتقليص النتائج الضارة المحتملة – مثل الجنس غير الآمن أو العنف الجنسي – للترويج لختان الذكور بوصفه وسيلة للوقاية من فيروس المناعة البشرية، أو الخلط بين ختان الذكور وختان الإناث.

• يؤدي التوسع في خدمات ختان الذكور الآمن إلى إتاحة فرصة تعزيز توسيع الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية وبرامج الصحة الجنسية للرجال. كما يقدم أيضًا وسيلة للوصول إلى السكان الذين لا تصل إليهم عادة الخدمات القائمة.

7- ضرورة أن تستهدف البرامج زيادة الفائدة للصحة العامة

• سوف يصل تأثير ختان الذكور على السكان إلى أكبر قدر ممكن في البيئات (البلدان أو المناطق) التي تشهد ارتفاعاً في معدلات انتشار العدوى المنقولة جنسياً بين الرجال والنساء وانخفاضاً في مستويات ختان الذكور، وزيادة في المجموعات السكانية المعرضة لخطر الإصابة بالفيروس. ومن غير المرجح أن يظهر تأثير ختان الذكور على المستوى السكاني – فيما يتعلق بنقل فيروس نقص المناعة البشرية – في تلك البيئات إلا بعد إجراء عمليات الختان النسبة كبيرة من الرجال، على الرغم من توقع ظهور الفائدة على المدى القصير على المستوى الفردي.

• سوف يظهر أكبر تأثير ممكن على الصحة العامة في البيئات التي تشهد زيادة هائلة في استيطان فيروس نقص المناعة البشرية بها (أي حيث يتجاوز انتشار فيروس نقص المناعة البشرية 15% سنوياً بين السكان) فضلاً عن انتشاره من حيث الأساس من خلال انتقاله جنسياً بين الرجال والنساء، وحيث توجد نسبة كبيرة من الرجال (أكثر من ٨٠% على سبيل المثال) غير مُختنين.

• تضم البيئات الأخرى التي يمكن أن يحدث فيها تأثير كبير على الصحة العامة تلك البيئات ذات الانتشار الوبائي العام لفيروس نقص المناعة البشرية حيث يتراوح معدل انتشاره بين السكان من ٣% إلى ١٥% بشكل عام، وحيث تنتقل العدوى أساساً من خلال الممارسات الجنسية بين الرجال والنساء، وينخفض نسبياً عدد الرجال المُختنين.

• نجد في البيئات التي ينتشر فيها فيروس نقص المناعة البشرية بدرجة كبيرة أن أكبر تأثير على الصحة العامة ينتج عن وضع أولوية للتوسع في خدمات ختان الذكور للشباب (الذين تتراوح أعمارهم، على سبيل المثال، بين ٢١ و ٣٠ سنة)، حيث يمكن أن يظل انتشار فيروس نقص المناعة البشرية منخفضاً نسبياً، على الرغم من ارتفاع معدل الحالات الآن أو في السنوات التالية. كما يمكن أيضًا إعطاء الأولوية للذكور في أي سن، الذين لا يحملون الفيروس وتظهر لديهم مؤشرات على احتمالات تعرضهم بدرجة كبيرة لمخاطر الإصابة بالفيروس، مثل الرجال المصابين بالعدوى المنقولة جنسياً.

• يمكن إدراك الفوائد التي تجنيها الصحة العامة نتيجة ختان الذكور في فترات زمنية مختلفة بناء على المجموعة العمرية المطروحة كأولوية للختان. تُعد مجموعة الصبية والشباب الذين لم يشرعوا في علاقات جنسية مجموعة يتيسر نسبياً الوصول إليها. على أنه من غير المرجح أن يظهر تأثير قابل للقياس على هذه المجموعة قبل عشر سنوات تقريباً. وإذا أعطيت الأولوية للأولاد والرجال الأكبر سناً – حتى سن الثلاثين – يمكن أن نتوقع تأثيراً أسرع. ويمكن اعتبار ختان الذكور حديثي الولادة – حيث العملية أسهل وأقل خطورة – استراتيجية بعيدة المدى لترويج ختان الذكور بين السكان بشكل عام، لكن تأثير هذه الاستراتيجية على حالات فيروس نقص المناعة البشرية يصعب توقعه قبل ٢٠ سنة على الأقل.

• يجب عدم تقديم خدمات ختان الذكور بشكل معزول وإنما بوصفها جزءاً من حزمة الحد الأدنى الموصى بها، والتي تضم معلومات حول مخاطر وفوائد العملية، والمشورة اللازمة حول ضرورة تبني ممارسات جنسية آمنة والمحافظة على استمرارها، وتيسير الوصول إلى اختبارات فيروس نقص المناعة البشرية، والترويح للواقي الذكري وتوفيره، ومعالجة حالات العدوى المنقولة جنسياً.

8- ضرورة تعزيز الخدمات الصحية لزيادة إمكانات الوصول إلى خدمات ختان الذكور الآمن

• يجب ألا يؤدي تطوير خدمات ختان الذكور والتوسع فيها للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية، إلى إحداث الارتباك في نظم الصحة أو في تنفيذ غيرها من البرامج الصحية.

• يتوقف ختان الذكور الآمن على البيئة والأدوات وخبرة مقدمي الخدمة. فعند إجراء الختان في بيئة العيادة الطبية، وفي ظل ظروف التعقيم، ويتولى أفراد الرعاية الصحية المدربين جيداً إجراء العملية بأدوات جيدة، عندئذ تنخفض معدلات حدوث مضاعفات. ويمكن أن ترتفع معدلات حدوث مضاعفات عندما يتولى أفراد غير مدربين وأدواتهم غير جيدة إجراء ختان الذكور في بعض البيئات التقليدية، ويجب عدم التوسع في إجراء ختان الذكور دون التأكد من نوعية الخدمات ومدى أمانها، فضلاً عن توفر عيادات مناسبة للمتابعة.

9- ضرورة حشد موارد إضافية لتمويل التوسع في خدمات ختان الذكور الآمن

• لا تزال برامج الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية في حاجة إلى الموارد، كما يتطلب التوسع في ختان الذكور استثمارات جديدة وإضافية. وجدير بالذكر أن الموارد المالية المطلوبة لتحقيق توسع سريع وآمن في خدمات ختان الذكور للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية كبيرة جداً، كما تتطلب كفاءة في الاستخدام والتزام من جانب البلدان والهيئات المانحة بتقديم موارد إضافية.

١٠– لا يوصى بترويج ختان الذكور الحاملين لفيروس نقص المناعة البشرية

• بناء على نصيحة “هيئة الرقابة على البيانات والأمان“، توقفت مؤخراً تجربة عشوائية مضبوطة بين الأزواج. المتباينين في علاقتهم بالفيروس (واحد حامل للفيروس والآخر لا يحمل الفيروس) في راكاى بأوغندا عن تجميع أزواج أخرين وذلك نظراً لوجود قلق من أن الأعداد قد لا تكون مناسبة لتوضيح التأثير الوقائي.⁽⁵⁾ لقد جرى الشروع في التجربة نظراً لما طرحته الدراسات السابقة – القائمة على الملاحظة والمشاهدة – من أنه من غير المرجح أن ينقل الذكور المُختنين الحاملين للفيروس العدوى إلى شريكاتهم مقارنة بالرجال غير المُختنين الحاملين للفيروس. وقد أوضحت النتائج الأولية التي أسفرت عنها التجربة عن عدم وجود اختلاف دال في نقل فيروس نقص المناعة البشرية من الرجال المُختنين الحاملين للفيروس مقارنة بالرجال غير المُختنين الحاملين للفيروس. وسوف تستمر متابعة المشاركين في التجربة حيث لا يزال من الممكن أن تتحقق فائدة تتمثل في تقليص خطر نقل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بعد مرور عدة شهور أو سنوات على إجراء العملية. وتطرح البيانات الأولية التي أسفرت عنها التجربة أن الرجال حاملي الفيروس الذين أجروا عملية الختان مؤخراً، واستعادوا نشاطهم الجنسي قبل شفاء الجرح كانت احتمالات نقلهم لفيروس نقص المناعة البشرية أكبر من أولئك الذين انتظروا حتى شفاء الجرح تماماً. على أن هذه الملاحظة كانت ترتكز على أعداد صغيرة جداً.

• من الضروري أن يدرك جميع الرجال الذين أجروا عملية الختان، بغض النظر عن وضع فيروس نقص المناعة البشرية، أهمية الامتناع عن ممارسة الجنس حتى شفاء الجرح تماماً بعد إجراء عملية الختان.

• ارتكازاً على الدلائل المتاحة حالياً، لا يُعتبر ختان الذكور (الحاملين للفيروس) تدخلاً لتقليص نقل فيروس نقص المناعة البشرية إلى النساء.

• عندما يطلب الرجال الحاملين للفيروس إجراء عملية ختان الذكور، بعد حصولهم على مشورة معمقة حول مخاطره وفوائده المعروفة، يجب أن توفر لهم العملية، إلا إذا كانت هناك موانع طبية.

• يجب التوصية بإجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية لجميع الرجال الساعين إلى إجراء عملية ختان الذكور دون إجبارهم على ذلك.

۱۱– أهمية البحوث في توجيه تنفيذ البرنامج

• من الضروري إعداد المزيد من البحوث التي تهدف إلى توضيح مخاطر ختان الذكور وفوائده فيما يتعلق بنقل فيروس نقص المناعة البشرية من الرجال الحاملين للفيروس إلى النساء، وبين الرجال ممارسي المثلية الجنسية، والرجال الذين يمارسون الإيلاج الشرجي مع النساء كما يوجب إعداد المزيد من الدراسات حول ختان الذكور الحاملين لفيروس نقص المناعة البشرية.

• يجب إجراء دراسات تخص العمليات في الأماكن التي تتولى تقييم الخدمات، وذلك بهدف تحديد أفضل النماذج والحزم المتعلقة بتقديم الخدمة في البيئات الوبائية المختلفة، وللمجتمعات السكانية المختلفة، والأعمار المختلفة، فضلاً عن تحديد كيفية الحصول على أفضل خدمة نوعية ممكنة، بما في ذلك أساليب المشورة الفعالة، وتوثيق التغييرات التي قد تطرأ على المنظور والسلوك فيما يتعلق بفيروس نقص المناعة البشرية سواء على المستوى الفردي أو على مستوى المجتمع المحلى.

• من الضروري جمع المزيد من المعلومات حول احتياجات الموارد اللازمة للتوسع في خدمات ختان الذكور الآمن.

• من الضروري دراسة الفوائد أو المخاطر الأخرى المحتملة التي قد يسفر عنها ختان الذكور، بما في ذلك الآثار الحمائية لختان الذكور على الأمراض الأخرى المنقولة جنسياً.

• من الضروري تطوير وتقييم استخدام وسائل أبسط وأكثر أماناً لإجراء ختان الذكور في البيئات محدودة الموارد، بما في ذلك عدم استخدام خياطة الجرح. والاستعانة بأدوات خاصة لإجراء العملية دون حدوث نزف.

يمكن الاطلاع على النص الكامل للوثيقة على الموقع التالي بشبكة الإنترنت: www.who.int/hiv/mediacentre/MCrecommendations- en. pdf

*مقتطفات من توصيات المشاورات التقنية لمنظمة الصحة العالمية وبرنامج الأمم المتحدة المشترك حول فيروس نقص المناعة البشرية مرض الإيدز ٦، ٨ مارس ٢٠٠٧.