سرطان الثدي في المكسيك: أولوية ملحة

ترجمة:

بقلم:

سرطان الثدي في المكسيك: أولوية ملحة

ملخص:

سرطان الثدي تهديد خطير لصحة النساء عالمياً وأولوية غير معترف بها في الدول متوسطة الدخول. تقدم ورقة البحث بيانات من المكسيك وتوضح أن سرطان الثدي مسئول عن وفيات أكثر من سرطان عنق الرحم منذ العام ٢٠٠٦ ويمثل ثاني سبب للوفاة بين النساء من سن الثلاثين وحتى الرابعة والخمسين؛ ويؤثر في كل الشرائح الاقتصادية الاجتماعية. تظهر بيانات اكتشاف المرض – بالرغم من أن الإفادة عنه أقل من الواقع – حدوث ستة آلاف حالة جديدة في عام ١٩٩٠، وزيادة متوقعة إلى أكثر من ١٦٥٠٠ حالة سنوياً بحلول ۲۰۲۰، بالإضافة إلى ذلك فمعظم الحالات تكتشف ذاتياً، ولا تكتشف إلا ١٠% فقط من الحالات في المرحلة الأولى. يغطي نظام التأمين الاجتماعي حوالي ٤٠ – ٤٥% من السكان في المكسيك ويشمل علاج سرطان الثدي. بداية من ۲۰۰۷ أصبح لدى باقي السكان الحق في علاج سرطان الشدي من خلال “التأمين الصحي العام، بالرغم من هذه الحقوق فالخدمات شحيحة والتدخلات الطبية للاكتشاف المبكر وخاصة رسم القدى محدودة للغاية. طبقاً للبيانات من بداية ٢٠٠٦ أفادت 22% فقط من النساء من عمر الأربعين وحتى التاسعة والستين أنهن قمن بعمل رسم الثدى في العام المنصرم. هناك عوائق على كلتا الجهتين العرض والطلب. الضغط الجماعي، التثقيف، بناء الوعي، واستراتيجية استجابة واضحة، كلها أمور مهمة لتأمين تغطية واسعة وإتاحة واستخدام العلاج والاكتشاف المبكر.

Breast cancer in Mexico: a pressing priority.

Felicia Marie Knaul, Gustavo Nigenda, Rafael Lozano, Hector Arreola-Omelas, d Ana Langer, Julio Frenk, Reproductive Health Matters: 2008;16(32):113-123

كلمات مفتاحية:

يمثل وباء سرطان الثدي أولوية صحية راسخة في الدول المتقدمة؛ لكن في الدول متوسطة الدخول لم تعط تلك المشكلة الصحية المتنامية الاهتمام الكافي. وتشير أدلة حديثة إلى أن سرطان الثدي هو أحد الأسباب الأساسية للوفاة والإعاقة حالياً بين النساء في الدول النامية.⁽¹⁾ في الوقت ذاته، أنتجت الأبحاث علاجات جديدة يتسم الكثير منها بكلفته العالية. وعليه، فإن وباء سرطان الثدي يمثل عبئًا جديداً للتمويل والحماية المالية للنظام الصحي، خاصة بالنسبة للدول النامية.

في المكسيك، ومع تعداد سكان يربو قليلاً على مئة مليون نسمة، يمثل سرطان الثدي حالياً أحد أهم التحديات أمام صحة النساء البالغات. وتبقى هذه الحقيقة معروفة على نطاق ضيق وحولها الكثير من المفاهيم الخاطئة، فما زال ينظر إلى سرطان عنق الرحم على أنه تهديد أكبر لصحة وحياة النساء الفقيرات، ويعتقد على نطاق واسع أن سرطان الثدي يتركز بين صاحبات المستوى الاقتصادي الاجتماعي الأعلى؛ لكن في الواقع تواجه النساء الأفقر اليوم العبء المضاعف للنسب المرتفعة لكل من سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم. سرطان الثدي مسئول حالياً عن عدد أكبر من الوفيات في المكسيك مقارنة بسرطان عنق الرحم، كما أنه يصيب النساء البالغات من مختلف الأعمار ومستويات الدخل كافة إن سرطان الثدي حالياً يعد ثاني أسباب الوفاة شيوعاً بين النساء المكسيكيات البالغات من عمر الثلاثين وحتى الرابعة والخمسين.⁽²⁾

وفيما يخص السياسات فقد قامت وزارة الصحة عام ۲۰۰۳، بتمديد وتوسيع نظم وقوانين الصحة الرسمية بشأن معالجة سرطان الثدي عن طريق قرارات تقنية.⁽³⁾ لقد وضعت معايير أكثر صرامة لتوجيه الخدمات الصحية العامة والخاصة إلى الوقاية والعلاج ومسوح ترصد انتشار المرض. ولتعزيز الاكتشاف المبكر تشدد القرارات على الفحص الذاتي والفحص الإكلينيكي وإجراء رسم الثدى، كما تم تأمين فحص إكلينيكي سنوي من قبل عاملين مدربين لكل النساء من سن السادسة والعشرين فما بعدها ممن يترددن على العيادات الصحية. يوصى بإجراء رسم الثدى للثدي مرة سنوياً أو كل سنتين للنساء بين الأربعين والتاسعة والأربعين ممن لديهن عوامل محددة تزيد احتمالات تعرضهن للمرض، ومرة سنويًا لكل النساء بداية من سن الخمسين وما بعدها، وبالرغم من أن هذا القرار كان مهمًا في توفير إطار عمل قياسي يغطي القطاع الصحي بكامله، فإنه لا يؤمن لا الموارد ولا التنفيذ الجبري؛ وبالتالي تبقى نسبة التغطية غير وافية.

بخصوص التمويل وتأمين العلاج للحالات المكتشفة تغطى أنظمة التأمين الاجتماعي في المكسيك حوالي ٤٠ – ٥٠% من السكان. يشمل نطاق الخدمات المغطاة علاج سرطان الثدي^(4,5)وبالرغم من أن مدة الانتظار عادة ما تمثل مشكلة وكثيراً ما لا تكون الأدوية متوافرة ويتحتم تسديد ثمنها من قبل المريضة نفسها فإن الخدمات المدعومة بالتأمين الاجتماعي توفر رعاية مجانية يعتد بها، ولكن الوصول إلى هذه الرعاية مقصور على العاملين في القطاع الاقتصادي الرسمي.^(6,7)وتعتمد بقية السكان على خدمات عامة من وزارة الصحة دائماً ما ينقصها التمويل. يدفع الكثير من السكان من مالهم الخاص لقاء الخدمات؛ وخاصة أولئك غير المؤمن عليهم ويضطرون للتوجه إلى القطاع الخاص.^(8,9)

كان الإصلاح والتشريع الصحي لعام ۲۰۰۳، والذي أسس التأمين الصحي الشعبي، مبادرة سياسية مهمة.⁽⁹^،10) شملت تلك المبادرة زيادة لا يستهان بها في التمويل، ومنحت حماية مالية لكل العائلات التي لم يكن التأمين الاجتماعي متاحاً لها والتي تتمركز في غالبيتها في القطاعات الأفقر من السكان. وعلى مدى سبعة أعوام تزايد تقدم التأمين الصحي الشعبي مغطياً تدريجياً جميع قطاعات السكان المستهدفة. مع التوسع فى حزمة الأمراض والخدمات التي تشملها التغطية. في بداية العام ٢٠٠٧ تم إدراج علاج سرطان الثدي بما في ذلك نطاق واسع من الخدمات والعقاقير في الخدمات التي يقدمها صندوق الحماية ضد التكلفة المعضلة في التأمين الصحي العام. وعليه أصبح من حق أي امرأة تشخص بسرطان الثدي بعد هذا التاريخ – بغض النظر عن دخلها أو ما إذا كانت تعمل أم لا – الحصول على رعاية صحية ممولة تمويلاً عاماً.^{(11, 12)} تؤمن هذه المبادرة حقاً قانونياً اجتماعياً

شكل 1: السنوات المفقودة وفقًا لمقياس دالى بسبب سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم وسرطان البروستاتا، كنسبة من كافة أنواع السرطان، ومقسمة حسب المناطق الجغرافية التي يعتمدها البنك الدولي (معدلة من المصدر) ^٢٤

ولكنها ما زالت في مراحل التنفيذ الأولى. عملياً لا تستطيع كل النساء الوصول إلى تلك الخدمات، وهناك عوائق لا يستهان بها من جهتي العرض والطلب كليهما وهو ما يجعل الضغط الجمعي والتثقيف وبناء الوعي مهمين بشكل خاص لتأمين التنفيذ ^(13,15)

إحدى أهم المشكلات في المكسيك مثلها مثل أي مكان آخر هي تحسين وتوسيع المسوح لتوسيع نطاق الاكتشاف المبكر. تبين البيانات المتاحة أن ٥ – ١٠% فقط من الحالات في المكسيك يتم اكتشافها في المراحل المبكرة (متمركز في الثدي فحسب ) ⁽¹⁶⁾ مقارنة بنسبة ٥٠% في الولايات المتحدة،⁽¹⁷⁾ مما يجعل العلاج أكثر صعوبة وكلفة وغير مؤكد النتائج بالنسبة للنساء وعائلاتهن والنظام الصحي.

تقدم هذه الورقة تلخيصًا للإحصائيات العالمية حول سرطان الثدي في الدول النامية، وتحليلاً للتوجهات في معدل الوفيات في المكسيك مقارنة مع سرطان عنق الرحم، وعرضًا للبيانات المتاحة حول استخدام الرعاية الصحية ومعوقات الوصول إليها. تقدم الاستنتاجات الختامية أفكارًا بشأن الخطوات الواجبة لتعزيز الاكتشاف المبكر وتحسين إمكانية الوصول للرعاية الصحية لسرطان الثدي في المكسيك وأجزاء أخرى من أمريكا اللاتينية ومنطقة الكاريبي.

المصادر الأساسية للبيانات بشأن المكسيك والتي استخدمت في هذه الورقة البحثية هي المعهد القومي للإحصاء والجغرافيا والمعلومات، وقاعدة معلومات وزارة الصحة بشأن معدلات الوفيات بداية من ۱۹۷۹ وحتى 2006،^{(18, 19)}وقاعدة معلومات الوفيات لمنظمة الصحة الدولية لما قبل ۱۹۷۹ ⁽²۰) والتقديرات المستقبلية للسكان لمجلس السكان للفترة من 1950 – 2050،⁽²¹⁾وحسابات وزارة الصحة (المديرية العامة لمعلومات الصحة) حول عبء المرض بين النساء في المكسيك وحساب الوفيات التي كان من الممكن تفاديها للفترة من ۲۰۰۰– 2004, ⁽²²⁾ والمسح القومي للصحة للعام 2000, والمسح القومي للصحة والتغذية للعام ٢٠٠٦. ^{(6 , 7)}

شكل 2: الوفيات من أورام الثدي الخبيثة في المكسيك، 1955 – 2006 حسب مجموعات العمر ² *

يعتبر سرطان الثدي حالياً أحد الأسباب الكبرى للوفاة والإعاقة في العالم النامي مع كون ٤٥% من الحالات الجديدة تسجل في الدول النامية.⁽²²⁾ بخلاف بعض الاستثناءات ذات الأهمية، فإن معدل الوفيات أعلى كذلك في الدول الأكثر فقراً حيث يتسبب في حوالي ٥٥% من الوفيات. ⁽²³⁾

يوضح تحليل معدل الوفيات والاعتلال عبء المرض في الدول النامية. يتجاوز سرطان الثدي، كنسبة من سنوات العمر المعدل وفقًا للإعاقة التي يتسبب السرطان في فقدها، كل من سرطان عنق الرحم وسرطان البروستاتا في كل مناطق الدول النامية في العالم فيما عدا جنوب آسيا وأفريقيا جنوب الصحراء. في أمريكا اللاتينية ومنطقة الكاريبي، يمثل سرطان الثدي السبب الأساسي في السنوات المفقودة في حساب سنوات العمر المعدل وفقًا للإعاقة جراء السرطان، بنسبة تبلغ 9%، يليه سرطان عنق الرحم بنسبة 7% تبلغ هذه الفروق مستوىً أعلى في المناطق الأخرى، فسرطان الثدي في أوروبا ووسط آسيا بالإضافة إلى الشرق الأوسط وشمال أفريقيا مسئول عن ثلاثة إلى أربعة أضعاف من سنوات العمر المعدل وفقًا للإعاقة مقارنة بسرطاني عنق الرحم والبروستاتا، وضعفيها في شرق آسيا ومنطقة المحيط الهادي. ( شكل ١)

معدلات الوفيات في المكسيك

تظهر نسب وفيات سرطان الثدي في المكسيك زيادة مهمة على مدى العقود الخمسة الماضية* فيما بين ١٩٥٥ و ١٩٦٠ حين أصبحت أول البيانات التي يمكن الوثوق بها متاحة، كانت النسبة حوالي اثنين إلى أربع وفيات من كل مئة ألف امرأة. وبعدها بدأت في الزيادة بشكل ثابت في النساء البالغات من كل الأعمار (شكل ۲) إلى حوالي تسع من كل مئة ألف امرأة بحلول منتصف التسعينيات وبقيت ثابتة بشكل أو بآخر منذ ذلك الوقت.

ينتج عن سرطان الثدي عبء ثقيل من الموت المبكر حيث تمثل النساء من عمر الثلاثين وحتى التاسعة والخمسين 60% من الوفيات. هناك أيضاً بعض الأدلة على أن متوسط العمر عند بدء الإصابة بالمرض أقل في الدول النامية عنه في الدول المتقدمة ^{(25, 26)}

شكل 3: الوفيات بسبب سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم، معدلة حسب العمر، المكسيك 1955 – 2006 ²

بحلول عام ٢٠٠٦ ، أصبح سرطان الثدي ثاني الأسباب المؤدية للوفاة بين النساء من عمر الثلاثين وحتى الخامسة والأربعين، وثالث الأسباب بين النساء من سن الثلاثين وحتى التاسعة والخمسين (بعد السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية). بالرغم من أن سرطان الثدي ما زال أكثر شيوعاً بين المجموعات السكانية الأعلى في المستوى الاقتصادي الاجتماعي؛ فإنه الآن يؤثر على كل المجموعات السكانية.^(2, ^{25, 26)} في المؤسسة المكسيكية للتأمين الاجتماعي والتي تشمل موظفين وعائلات من القطاع الخاص وبالتالي متوسط دخل أعلى، يمثل سرطان الثدي ثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعاً بين النساء من عمر الثلاثين وحتى التاسعة والخمسين.أما بقية قطاعات السكان ذوي الدخل المتوسط الأقل، فإن سرطان الثدي هو سادس الأسباب شيوعاً للوفاة (في نفس المجموعة العمرية).

يظهر توزيع معدلات الوفاة طبقاً للولاية أن سرطان الثدي أصبح يؤثر بشكل متزايد على كل من الأغنياء والفقراء، بالرغم من أنه ما زال متركزاً أكثر في المناطق الأغنى من البلاد؛ وهو ثاني الأسباب شيوعاً للوفاة بين النساء من عمر الثلاثين وحتى التساعة والخمسين في إحدى عشر من الولايات المكسيكية الاثنتين والثلاثين وغالبيتها من الولايات الأغنى وحيث الخدمات الصحية أكثر توفراً. ذلك، ينطبق الحال نفسه على بعض أفقر الولايات مثل فيراكروز.⁽²⁾ تتضمن هذه القائمة مكسيكو سيتي والتي تمثل تقريباً 20% من تعداد السكان في المكسيك.

ليست هناك بيانات متوفرة يمكن الاعتماد عليها بشأن الانتشار ونسب الإصابة على المستوى القومي بسبب عدم وجود سجل للسرطان. فقد أثارت التقديرات المنشورة إلى وجود حوالي ٦۰۰۰ حالة جديدة من سرطان الثدي في المكسيك في عام ۱۹۹۰ ومن المقدر أن يرتفع العدد إلى أكثر من ١٦٥٠٠ حالة سنوياً بحلول ۲۰۲۰. ⁽^٢٥) يشير عدم توافر خدمات الاكتشاف المبكر أيضاً إلى أن هناك تراكماً لم يظهر بعد من الحالات غير المشخصة.

التباين في الوفيات: سرطان الثدي مقابل سرطان عنق الرحم

تشير معدلات الوفيات المعدلة طبقاً للعمر (للعالم كله) المعروضة في شكل ⁽۳)، إلى أن الوفيات نتيجة سرطان عنق الرحم بين النساء المكسيكيات تفوق الوفيات جراء سرطان الثدي بدءاً من عام ١٩٥٥ وحتى عام ٢٠٠٥.

شكل 4: متوسط العمر عند الوفاة، سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم، المكسيك،، 1955 – 2006 ²

بداية من عام ۲۰۰٦ تخطى خطر الوفاة جراء سرطان الثدي خطر الوفاة جراء سرطان عنق الرحم. على العكس من ذلك كان خطر الوفاة جراء سرطان عنق الرحم ضعفه جراء سرطان الثدي في الفئات العمرية كافة في العام ۱۹۸۰. وبينما زادت الوفيات جراء سرطان عنق الرحم وسرطان الثدي كليهما بشكل ثابت بداية من منتصف الخمسينيات وحتى التسعينيات من القرن الماضي فإن معدلات الوفاة جراء سرطان عنق الرحم ارتفعت أكثر بكثير من تلك جراء سرطان الثدي، وصولاً إلى أكثر من ١٦ وفاة من كل 100.000 امرأة. ولكن، بداية من عام ۱۹۹۰ أخذت معدلات الوفاة جراء سرطان عنق الرحم في الانخفاض بشكل سريع، واستمر ذلك خلال عام ٢٠٠٦ حتى وصلت إلى أقل نسبة لها بثماني وفيات من كل 100.000 وخلال المدة نفسها ارتفعت نسب الوفيات المنسوبة إلى سرطان الثدي ثم استقرت. في عام ٢٠٠٥ كانت نسب الوفيات جراء سرطان عنق الرحم وسرطان الثدي متساويتين تقريباً. بحلول عام ٢٠٠٦ تقاطعا حيث ارتفع سرطان الثدي أعلى من سرطان عنق الرحم للمرة الأولى. هناك أدلة يعتد بها على المستوى العالمي تؤيد تلك التوجهات ^{(27, 28)}

علاوة على ذلك، ظل العمر عند الوفاة جراء سرطان ثابتًا إلى حد كبير، بينما ارتفع بشكل ملحوظ في حالات سرطان عنق الرحم ( شكل ٤).⁽²⁾ ما قبل عام ١٩٨٥، كان متوسط العمر عند الوفاة جراء سرطان عنق الرحم أقل من ذلك الخاص بسرطان الثدي بينما انعكس الوضع حاليًا. كان متوسط العمر للنساء المكسيكيات اللاتي توفين جراء سرطان الثدي عام ۲۰۰5 يكاد يكون أصغر بعامين من متوسطه بين أولئك المتوفيات جراء سرطان عنق الرحم.

أيضاً، بينما لا يزال سرطان عنق الرحم أكثر شيوعًا في القطاعات الأفقر من السكان؛ يتزايد انتشار سرطان الثدي بينها بشكل متسارع. ⁽²⁾يظهر ذلك بوضوح بمقارنة البيانات حول الولايات عبر الزمن في الولايات الأكثر فقراً مثل تشياباس ،أوكزاكا، بيبلا وجوريرو ما زال خطر الوفاة جراء سرطان عنق الرحم أكثر منه جراء سرطان الثدي بالرغم من أن الفجوة تضيق. بينما في ولايات مثل نوفوليون، ياليسكو وبايا كاليفورنيا في مكسيكو سيتي أصبح العكس هو السائد لعدة سنوات. في مكسيكو سيتي ونوفو ليون على سبيل المثال تقاطع المعدلان في نهاية الثمانينيات من القرن الماضي بينما حدث ذلك في ياليسكو في العام ٢٠٠١ ⁽²⁾

شكل5: نسبة النساء اللاتي تلقين فحص للكشف عن سرطان الثدي(فحص سريري أو تخطيط للغدد اللبنية) خلال اثني عشر شهرًا، المكسيك، 2000، 2005 ^،31,5,4

تشح البيانات الخاصة بمدى إتاحة الخدمات الصحية الخاصة بسرطان الثدي واستخدامها في المكسيك، وينطبق ذلك أيضاً على باقي أمريكا اللاتينية. تشير الأدلة المتوفرة إلى نقص في إمكانية الوصول إلى الخدمات الصحية، وبالذات التغطية في إجراء رسم الثدي في المسح العام. وقد أظهرت دراسة شملت ٢٥٦ امرأة مكسيكية مشخصات بسرطان الثدي أنه في 90% من الحالات كانت النساء هن من اكتشفنه، وأن 10% فحسب شخصن في المرحلة الأولى.⁽²⁹⁾ أظهرت الدراسة نفسها كذلك أن 30% فقط من النساء كن يقمن بالفحص الذاتي، وأن نسبة أقل من ذلك كانت تقوم به بشكل صحيح. ⁽²⁹⁾ في الوقت ذاته، يبقي تثقيف النساء بشأن صحة الثدي ناقصاً بالرغم من أن الأدلة تشير إلى أنه مع التدريب تزيد بشدة احتمالية أن تكتشف النساء وجود الورم.⁽¹⁴⁾

بالرغم من أن المعدلات ما زالت منخفضة للغاية، فإن الأدلة التي تشير إلى أن استخدام المسوح قد زاد. يتضمن أحدث استطلاع صحي قومي ⁽⁸، 6) سؤالاً حول إذا ما كانت المرأة قد توجهت إلى عيادة صحية لأي نوع من أنواع الفحص لسرطان الثدي في العام السابق على الاستطلاع. {هناك اختلاف في صياغة السؤال بين الاستطلاعين. فى العام ۲۰۰۰ وبين قوسين يستعلم السؤال عن الفحص الإكلينيكي شاملاً رسم الثدي، بينما في العام ٢٠٠٦ يستعلم السؤال بشكل محدد عن رسم الثدي. أما بقية السؤال فبقيت كما هي بالضبط “خلال الاثنى عشر شهرًا الماضية هل زرت وحدة للطب الوقائي من أجل..” نفترض أن ذلك الاختلاف غالباً سيؤدي لتقدير أقل للتحسن في التغطية}.

أظهرت البيانات أن 12% فقط من النساء من عمر الأربعين وحتى التاسعة والستين قد خضعن لفحص إكلينيكي (ويشمل ذلك رسم الثدي) في العام ٢٠٠٠ ، بينما كانت نسبة النساء اللاتي أجرين رسم الثدي ٢٢% في عام ٢٠٠٦. شملت هذه الزيادة كل المجموعات العمرية ولكنها كانت أكثر بالنسبة لعمر الخامسة والأربعين وما بعدها. من الممكن النظر إلى ذلك على أنه نقلة إيجابية بالنظر إلى فاعلية رسم الثدي في قطاع النساء الأكبر عمراً حيث تنخفض كثافة الأنسجة الثديية (الشكل ٥) ⁽³⁰⁾

أيضاً، وقعت هذه الارتفاعات في معظم الولايات، وإن لم يكن جميعها، وهو ما يشير إلى أن الاستفادة من هذه الخدمات تنتشر عبر البلاد. هناك بعض الأدلة التي تشير إلى زيادة في نسبة النساء اللاتي أشرن إلى أنهن تلقين نتائج رسم الثدي الخاصة بهن من ۷۸% إلى ۸۷% للأسف ليست هناك معلومات متاحة عن المتابعة من خلال المسوح.

تنقص أيضاً المعلومات بشأن إتاحة العلاج. تظهر بيانات المؤسسة المكسيكية للتأمين الاجتماعي اتجاهًا متصاعداً للتردد على المستشفيات بسبب سرطان الثدي (من البيانات المدرجة في استمارات الخروج من المستشفى) بزيادة قدرها ٨٠% في الفترة ما بين ١٩٨٦ و ٢٠٠٣.وهو معدل أكبر بكثير منه فى أمراض أخرى مثل أمراض القلب والسكري. في الوقت نفسه، انخفضت المعدلات المتعلقة بسرطان عنق الرحم بنسبة ٢٥ – ٣٠% تقريباً ⁽³¹⁾

الاستنتاجات والتوصيات

سرطان الثدي تهديد جدي لصحة النساء ورفاهة الأسر وللنظام الصحي والمجتمع في الكثير من الدول النامية. يظهر هذا بوضوح خاصة في الدول ذات الدخل المتوسط، حيث ارتفع فيها الحراك الوبائي والديموجرافي بشكل ملحوظ. وفى المكسيك، تؤكد الأدلة عبر ٥٠ عاماً من متابعة اتجاهات الوفايات هذا الاستنتاج.

بعض الحقائق (أو ما كان يعتبر حقائق) بشأن طبيعة سرطان الثدي في المكسيك لم تعد كذلك. فأولاً لم يعد واضحاً أن سرطان عنق الرحم يصيب عدداً أكبر بشكل ملحوظ من النساء أو يتسبب في وفيات أكثر. في المكسيك وبحلول العام ۲۰۰٦ ارتفعت الوفيات جراء سرطان الثدي عن تلك جراء سرطان عنق الرحم. هناك العديد من الفرضيات التي تتنافس على تفسير ارتفاع نسب سرطان الثدي؛ مرات حمل أقل وفي سن متأخرة، رضاعة طبيعية أقل، العلاج بتعويض الهرمونات، عوامل الخطورة البيئية التغذية التحولات الوبائية وغيرها ⁽٢٥–٢٧، ٢٩, ٣٢ , ٣٣) في الوقت ذاته هناك العديد من التفسيرات الممكنة والمتداخلة لانخفاض معدلات سرطان عنق الرحم، من ضمنها زيادة برامج الفحص والعلاج، انخفاض نسبة المواليد وارتفاع التغطية الخاصة بالتثقيف الصحى ^{(35, 34, 38)}وبينما قد يفسر المزيد من البحث العوامل المسببة لكل من هذه التوجهات بشكل أفضل فإن الحقائق الأساسية جلية: ارتفعت معدلات الإصابة بسرطان الثدي بينما انخفضت معدلات الإصابة بسرطان عنق الرحم، وسرطان الثدي هو المسئول عن عدد كلي أكبر من الوفيات بين النساء المكسيكيات.

ثانياً، يصيب سرطان الثدي كلاً من النساء الأصغر والأكبر سناً، وتحدث نسبة كبيرة من الوفيات جراء سرطان الثدي فى الدول النامية – في بعض البلاد حوالي ٥٠% – بين النساء أقل من عمر الرابعة والخمسين. ^{(23, 27)}لا بد أن علاج سرطان الثدي جزءًا من خدمات صحية جنسية وإنجابية أوسع للنساء.

ثالثًا، غالباً ما كان سرطان الثدي يعتبر سرطان الأغنياء وسرطان عنق الرحم سرطان الفقراء. اليوم يصيب سرطان الثدي النساء الغنيات والفقيرات كلتيهما. وبالتالي تواجه النساء الفقيرات عبئًا مضاعفًا – خطر أعلى للإصابة والوفاة جراء نوعي السرطان كلاهما – بالأساس نتيجة ناصر الوقاية (في حالة سرطان عنق الرحم) والاكتشاف المبكر وخيارات العلاج الملائم لكلا نوعي السرطان.

هناك عوائق مهمة – على مستوى كل من العرض والطلب – أمام الكشف عن سرطان الثدي وعلاجه.^{(13, 14)} البيانات المتكاملة عن مدى توفر تلك الخدمات وإمكانية الوصول إليها ليست متاحة بشأن المكسيك، ولكن المعهد الوطني الصحة العامة يجرى حالياً دراسة وطنية كيفية للتعرف على تلك المعوقات. ⁽²⁶⁾

يتم التوكيد على أهمية الفحص الذاتي من قبل المؤسسات غير الحكومية وشبكة الخدمات الخاصة بوزارة الصحة نظراً، بشكل جزئي، للنقص في إتاحة رسم الثدي.^(16, ^{2, 39)}بالإضافة إلى ذلك، لا يتضمن الفحص الإكلينيكي عمومًا فحص الثدي، وحين يكون الأمر كذلك فغالباً لا يكون الإجراء صحيحاً تقنياً.⁽¹⁴⁾ ويسهم الافتقار إلى الوحدات والعمالة المدربة خاصة في المناطق القروية في عدم إتاحة رسم الثدي.^{(14, 15, 26, 29, 30)} أوضحت إحدى الدراسات الكيفية صعوبات الوصول إلى العلاج بسبب التكلفة، الإجراءات الإدارية، نقص المعلومات، بعد المسافة ونقص رعاية الأطفال المتاحة.⁽⁴⁰⁾

هناك أيضاً معوقات تتعلق بالمفاهيم الخاطئة ونقص المعرفة من جهة النساء. الكثير من النساء ليس لديهن إلا معلومات قليلة حول أهمية الاكتشاف المبكر، العلاج، والعوامل التي تزيد من فرص التعرض لسرطان الثدي. وتشير المقابلات الأولية في “مكسيكو سيتي” مع العاملين في مجال الصحة أن النساء ذوات الدخل المنخفض بشكل خاص لا يسترحن إلى رسم الثدي أو يخشينه ويتم إثنائهن عن إجرائه من قبل شركائهن.⁽⁴⁶⁾

في مواجهة كل تلك المعوقات ما هي أهم الاستراتيجيات؟ الكثير من البلاد في أمريكا اللاتينية ومنطقة الكاريبي بما فيها المكسيك لديها خطط صحية تشمل سرطان الثدي كأولوية. من الممكن تدعيم تلك المبادرات بشكل كبير بتطبيق مقاربة “المبادرة العالمية لصحة الثدي“، وهي تطوير قواعد مثبتة بالدلائل وملائمة للواقع الاقتصادي والثقافي لكل بلد لتحسين النتائج الإكلينيكية. تتبنى هذه الاستراتيجية مقاربة شاملة ومنهجية للتثقيف الصحي، والفحص الإكلينيكي، ورسم الثدي والعلاج.⁽⁴¹⁾

إحدى الأولويات هي جمع بيانات أكثر وأفضل وإنشاء سجلات سريرية مفصلة. في هذه الورقة البحثية تمكنا من تحليل سلسلة بيانات حول الوفيات في المكسيك. ولكن لم تتوافر لنا بيانات مُرضية حول انتشار الأمراض والمفاهيم وتوفر الرعاية الصحية واستخدامها في المكسيك. وكما هو الحال في غالبية المنطقة، كذلك في المكسيك فإن سجلات السرطان إما فقيرة أو غير موجودة.

إحدى الأولويات البحثية هي تكوين أدلة عن العوامل المسببة للمرض لدى النساء المكسيكيات حتى يتسنى بشكل أفضل استهداف البرامج والسياسات. لابد أن يركز البحث أيضاً على فهم أسباب زيادة وفيات سرطان الثدي مع انخفاض معدل وفيات سرطان عنق الرحم ^{(24, 43)}

لابد من إيلاء المزيد من الاهتمام بالاكتشاف المبكر. إحدى الاستراتيجيات المفتاحية هي زيادة الوعي والتثقيف حول صحة الثدي بين النساء، على أن ذلك لابد أن تدعمه الاستجابة المناسبة من جهة العرض. ليس من الواقعي افتراض أن البلاد النامية ستقفز إلى توفير رسم الثدي لجميع النساء اللاتي ينبغي لهن الحصول عليه في المدى القصير أو المتوسط هناك دلائل يعتد بها على أن الفحص الذاتي للثدي بل والفحص الإكلينيكي للثدي ليسا فعالين في خفض نسب الوفيات في قطاعات السكان التي يتم فيها اكتشاف معظم الحالات في المراحل الأولى من المرض.^(44, ⁴⁷⁾ هناك أدلة قليلة بهذا الشأن في البلاد النامية حيث الاكتشاف في مراحل أكثر تأخراً أكثر شيوعاً بكثير.^{(25, 26)}

قد يساعد تدريب مقدمي الرعاية الصحية الأولية بما في ذلك القابلات والزائرات الصحيات، بالإضافة إلى دعم تثقيف الأطباء والممرضات حول صحة الثدي والفحص الإكلينيكي على الاكتشاف المبكر.⁽⁴⁰⁾لابد أن يأخذ تثقيف النساء ومقدمي الخدمة الصحية الثقافة المحلية في الاعتبار بالإضافة إلى التركيبة السكانية، بما في ذلك الاختلافات المبنية على مؤشر كتلة الجسم، العرق، السن، التاريخ العائلي للسرطان والتاريخ الإنجابي.

لا بد أن يتم تقديم حملات التثقيف والتوعية وتدخلات الاكتشاف المبكر من خلال البرامج الموجودة فعلاً ضد الفقر والبرامج الصحية وأن تشمل تثقيف الرجال. البرنامج الأساسي لذلك في المكسيك هو “أوبرتونيداديس” والذي يقدم خدمات رعاية صحية أولية وتثقيفاً صحياً للغالبية من الفقراء (خمسة ملايين أسرة).⁽⁴⁸⁾

لدى المؤسسات غير الحكومية دور مهم لتلعبه في تطوير وتنفيذ استجابة متكاملة في المكسيك. وبينما هناك العديد من المؤسسات المتخصصة في سرطان الثدي والتي تعمل لتوفير المعلومات وبناء الوعي فإن سرطان الثدي يبدو أقل تداخلاً في برامج الخدمات الخاصة بالمنظمات غير الحكومية التي تقدم أنواعاً أخرى من الخدمات للنساء المعرضات لخطر الإصابة. ^{(15, 39)} ويمكن لتلك المؤسسات أن تخلق دعمًا اجتماعيًا ضخمًا فيما يخص صحة المرأة في المكسيك غير العديد من الجوانب، تشمل الضغط على الحكومة، ورفع الوعى، والوصول إلى القطاعات الأفقر من السكان. في مجال رسم الثدي، تؤمن تقنية الاتصالات فرصة مهمة لتحسين إتاحته ونوعيته بنقل المعلومات عبر شبكة الانترنت من موقع إجراء الفحص إلى موقع يوجد فيه أخصائيو أشعة بإمكانهم قراءة نتيجة رسم الثدي. يمثل نقص التقنية اللازمة لإرسال الصور قيداً قصير الأمد على مثل هذا التوجه.

بشأن العلاج، يلزم تحليل وطنى ومحلي متكامل للتعرف على الموارد المتاحة والتشريع والقواعد اللازمة لتكون هناك إتاحة عامة له في المكسيك. مع ذلك مازال هناك طريق طويل لترجمة هذا الأمر إلى إتاحة للخدمات الصحية الملائمة رفيعة النوعية. في الوقت ذاته لابد أن تصبح النساء ومقدو الخدمة الأولية أكثر وعياً بوجود مثل تلك الحقوق حتى يتسنى تشجيع النساء على طلب الرعاية، والمؤسسات إلى توسيع قدراتها لتأمين الخدمات الملائمة. لابد من تجهيز وتطوير مراكز إضافية للخدمة الصحية على المستوى الثالث إلى مراكز إقليمية متميزة.

إن الدلائل من المكسيك تشير إلى أن سرطان الثدي لهو تحدٍ أساسي لصحة النساء وللنظام الصحي أيضًا. الإكتشاف المبكر من خلال مجموعة مركبة من التدخلات أساسي للتصدي لهذا التحدي. بناء على ذلك فإن تحسين الاكتشاف المبكر يتطلب استجابة اجتماعية واضحة، ملائمة للظروف والموارد المتاحة. لابد أن تتضمن تلك الجهود النساء وأفراد الأسرة والمريضات ومقدمي الخدمة الطبية وصانعي السياسات. ومثلما هو الحال في أمريكا الشمالية والمكسيك مثلهما مثل الدول الأخرى، فإن تبني الدعوة خاصة من قبل النساء من الممكن أن تكون أداة قوية لمكافحة المرض.

شكر واجب

نشكر ماريا سيسيليا جونزالي وليف لافونتين على المعاونة البحثية الممتازة

1 -Mathers CD, Lopez AD, Murray CJL. The Burden of Disease and Mortality by Condition: Data, Methods, and Results for 2001. New York: Oxford University Press, 2006. pp.45–93.

2 -Lozano R, Knaul FM, Gómez Dantés H, et al. Tendencias en la mortalidad por cáncer de mamaen México, 1979–2006. Observatorio de la Salud. Documento de trabajo. Competitividad y Salud, Fundación Mexicana para la Salud; 2008.

3 -Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2.2002. Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. 17 Septiembre 2003. At: <www. salud.gob.mx/ unidades/cdi/nom/041ssa202.html>. Accessed 25 July 2008.

4 -Instituto Mexicano del Euro Social. Ley del Seguro Social. IMSS, 2006. At: <www.imss. gob.mx/NR/ rdonlyres/15E5C49C-4938-4966-814DD75878A6CCF1/0/ LeySeguroSocial.pdf>.Accessed 4 October 2008.

5 -Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Nueva Ley del ISSSTE. 2007. At:<www.issste.gob.mx/nuevaley/ leydelissste.pdf>. Accessed 4 October 2008.

6 -Instituto Nacional de Salud Pública y Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud, 2000. Vivienda, población y utilización de servicios de salud. Cuernavaca: INSP, 2003.

7 -Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006.Cuernavaca: INSP, 2007.

8 -Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dántes O, et al Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet 2006;368(9546):1524–34.

9 -Knaul FM, Frenk J. Health Insurance in Mexico: achieving universal coverage through structural reform. Health Affairs 2005;2:1467–76.

10 -Frenk J, Knaul F, Gómez-Dantés O, et al. Fair financing and universal social protection: the structural reform of the Mexican health system. Working Paper. Mexico City: Ministry of Health, 2004.

11 -Secretaría de Salud. Catalogo Universal de Servicios de Salud. México, DF, 2008. At: <www. salud.gob. mx/unidades/dgpfs/ contenido.php?sccsgd_id=4>. Accessed 25 July 2008.

12 -Instituto Nacional de Salud Pública. Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud, 2007. INSP/ SSA. Cuernavaca, 2008.

13 -Poblano-Verastegui O, Figueroa-Perea JG, López-Carrillo L. Institutional factors contributing to the utilization of breast clinical examination. Salud Pública de México, 2004;46(4): 294–305.

14 -Ortega D. Diagnóstico tardío del cáncer de mama en México: desencuentro entre las mujeres y los servicios de salud. En: Salud Reproductiva: temas y debates. Compiladores: Bronfman M, Denman C. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2003. pp.157-80.

15 -Observatorio de la Salud (Instituto Carso de la Salud y Fundación Mexicana para la Salud) e Instituto Nacional de Salud Pública. Reunión de Intercambio de Experiencias de la Investigación en Cáncer de Mama en México. Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, 2008. At: <www.funsalud.org.mx/ competitividad/principal.html>. Accessed 4 October 2008.

16 -Secretaría de Salud. Programa de Acción: Cáncer de Mama México, 2002.

17 -American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2007–2008. Atlanta: American Cancer Society, 2008 At: <www.cancer.org/downloads/ STT/BCFF-Final.pdf>. Accessed 25 July 2008.

18 -Secretaría de Salud. Defunciones,1979–2006. Sistema Nacional de Salud, Secretaría de Salud, México, DF,2008. At: <http://sinais.salud. gob.mx/basesdedatos/index. html>. Accessed 25 July 2008

19 -World Health Organization. WHO Statistical Information System (WHOSIS). Geneva: WHO, 2008. At: <www.who.int/whosis/en/index.html>. Accessed 25 July 2008.

20 -Ahmad OE, Boschi-Pinto C, Lopez AD, et al. Age standardization of rates: a new WHO standard. GPE Discussion Paper Series No 31. Geneva: WHO, 2000.

21 -Consejo Nacional de Población (CONAPO). Proyecciones de la Población de México 1950–2050. CONAPO, México,DF, 2008. At: <www.conapo.gob.mx/>. Accessed 25 July 2008.

22 -Franco Marina F, Lozano R, Villa B, et al. La Mortalidad en México, 2000–2004. Muertes Evitables: magnitud, distribución y tendencias. México DF: Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud, 2006.

23 -Porter P. Westernizing women’s risk? Breast cancer in lower-income countries. New England Journal of Medicine 2008;358:213–16.

24 -Brown ML, Goldie SJ, et al. Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing countries. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd ed. Jamison DT, Bremen JG, Meashan AR, et al, editors. New York: Oxford University Press/World Bank; 2006., 2006.

25 -Rodríguez-Cuevas S, Macías C, Labastida S. Cáncer de mama en México: ¿enfermedad de mujeres jóvenes? Ginecología y Obstetricia de México 2000; 68(5):185–90.

26 -Rodríguez-Cuevas S, Capurso-García M. Epidemiología del cáncer de mama. Ginecología y Obstetricia de México 2006;74:585–93.

27-Ferlay J, Bray P, Pisani P, et al. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No.5, Version 2.0. Lyon: IARC Press, 2004.

28 -Lazcano-Ponce E. Nuevas alternativas de prevención secundaria del cáncer cervical. Salud Pública de México 2007; 49:32–34. Ed. Especial: VII congreso de investigación en salud pùblica.

29 -López-Carrillo L, Torres-Sánchez L, López-Cervantes M, et al. Ide ntificación de lesiones mamarias en México. Salud Pública de México 2001;43(3): 199–202.

30 -Secretaría de Salud. Programa de acción: cáncer de mama, 2007–2012. Secretaría de Salud. México, 2007.

31 -Knaul FM, Lozano R, Gómez Dantés H, et al. El cáncer de mama en México: cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud. Documento de trabajo. Competitividad y Salud, Fundación Mexicana para la Salud; 2008.

32 -Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. New England Journal of Medicine 1985; 312(3):146–51.

33 -McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of breast diseases. Breast cancer-epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ 2000;321:624–28. [PMID: 10977847].

34 -Hidalgo-Martínez AC. El cáncer cérvico-uterino, su impacto en México y el porqué no funciona el programa nacional de detección oportuna. Revista Biomedica 2006;17: 81–84.

35 -World Health Organization. World Health Report 1995. Bridging the Gaps. Geneva: WHO; 1995. At: <www.who.int/whr/1995/en/whr95_en.pdf>.

36 -Nigenda G, Caballero M, González LM. Social process of breast cancer in Mexico.Research protocol. National Institute of Public Health, Cuernavaca, 2008.

37 -Grupo Reto. México, DF, 2008.At: <www.gruporeto.org/gruporeto.htm> Accessed 5 October 2008.

38 -Fundación CIM*AB. México, DF, 2008. At: <www.fundacioncima.org> Accessed 5 October 2008.

39 -Observatorio de la Salud (Instituto Carso de la Salud y Fundación Mexicana para la Salud) e Instituto Nacional de Salud Pública. Reunión de Intercambio de Experiencia en Cáncer de Mama en México con ONGs. FUNSALUD, Méx. 2008. At: <www.funsalud.org.mx/ competitividad/principal.html>. Accessed 4 October 2008.

40 -Unger-Saldaña K. Factores asociados al retraso en la atención médica de pacientes con cáncer de mama. Universidad Nacional Autónoma de México. Tesis de Maestría. UNAM, México, DF, Noviembre 2006.

41 -Breast Health Global Initiative. Report from the Breast Health Global Initiative. Seattle: Fred Hutchinson Cancer Research Center/Susan G Komen for the Cure, 2008.

42 -Romieu I, Lazcano-Ponce E, Sánchez-Zamorano L, et al. Carbohydrates and the risk of breast cancer among Mexican women. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2004; 13(8):1283–89.

43 -Ortega-Altamirano D, López- Carrillo L, López-Cervantes M. Estratégias para la enseñanza del autoexamen del seno a mujeres en edad reproductiva. Salud Pública de México 2000;42: 17–25.

44 -Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003:2. Art. No. CD003373.

45 -Robles S, Galanis E. Breast cancer in Latin America and the Caribbean. Pan American Journal of Public Health 2002; 11(3):178–85.

46 -Josefson D. Breast self examination does not improve cancer survival. BMJ 2002; 325:793.

47 -Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. Journal of the National Cancer Institute 2002; 94:1445–57.

48 -Secretaría de Desarrollo Social. Oportunidades. SEDESOL, México, DF, 2008. At:<www.oportunidades. gob.mx/>. Accessed 29 July 2008.