لجنة الدفاع عن الحق في الصحة

على الرغم من الإيجابيات السابقة إلا أنه لا يزال هناك العديد من المخاطر القائمة في النص والتي نسعى للمناقشة حولها في الآتي:

أولاً: حزمة الخدمات الصحية التأمينية

تثير حزمة الخدمات الصحية التأمينية المتضمنة في مشروع القانون العديد من التساؤلات حيث تشير إلى أنها طبقًا لمجموعة الخدمات التي يصدر بها قرار من رئيس مجلس الوزراء على أن تشمل مجموعة الخدمات التي تقدمها الهيئة العامة للتأمين الصحي حاليًا وحتى صدور القانون، ويجوز عند الاقتضاء إعادة النظر في تلك الخدمات بإضافة خدمات جديدة.

والتفسير المباشر لهذا النص قد يبعث على التفاؤل، ولكن في حقيقته يُخفي المقصود منه تمامًا. فقد أشار إلى ما يقدمه التأمين الصحي حاليًا (وهو أدنى مما نصت عليه قوانين التأمين الصحي) ولم يؤكد ما نصت عليه قوانين التأمين الصحي الحالية (قانون 79 لسنة 1975 بشأن التأمين الاجتماعي والقرارات المنفذة له، وقانون 32 لسنة 1975، وقانون 99 لسنة 1992)، ما يجعل سلطة تحديد حزمة أو مجموعة الخدمات الصحة التأمينية المقدمة في يد السلطة التنفيذية تمامًا، ويسلب القانون أهم مكوناته المطروحة للمناقشة في المجلس التشريعي حيث تُصادر السلطة التنفيذية سلطات تشريعية أصيلة، وهو ما يعتبر تهديدًا خطيرًا لحقوق المشتركين في النظام في الموافقة على ما سوف يدفعون من أجله.

في نفس السياق سوف تحدد السلطة التنفيذية (وزارة الصحة والمالية والتضامن) ما اصُطلح على تسميته بحزمة الكوارث الصحية الشخصية، دون تحديد واضح لها. فينص على أنها أمراض طارئة وخطيرة وتهدد حياة الإنسان وتحتاج لموارد مالية ينتج عنها الاستنزاف الكامل لموارده أو تفوقها. والنص كما ورد يعكس عدم الدقة للتدليل على ما يقصد من ورائها، فهي طارئة وخطيرة وتهدد الحياة، وإذا افترضنا أنه يقصد على سبيل المثال الفشل الكلوي فهو مرض خطير ولكن يحدث عقب سلسلة طويلة من المقدمات ما لا يمكن اعتباره مرض طارئ (وكذا الفشل الكبدي).⁴

كما أنها لن تُغطى ماليًا بالكامل في كل الأحوال، ما يجعلنا نتساءل عن قائمة محددة أو حزمة خدمات يعتبرها القانون من الكوارث الصحية الشخصية وما سيتكلفه المواطن إزاءها وما سيتحمله صندوق التأمين كنسبة كاملة أو جزئية للعلاج. ما يضعها خارج سلطة التشريع ويجعلها مجالاً لانتهاك الحق في الحياة والحق في الرعاية الصحية حيث كفلها الدستور والمواثيق الدولية المُلزمة.

والملاحظ أيضًا أن القانون أغفل الحديث عن حالات العجز المرضي بأنواعه (جزئي/ كلي) واللجان الطبية التي تحدد نسب هذا العجز بموجب قوانين التأمينات الاجتماعية، مما يثير الريبة والشك بخصوص هذه الحقوق الثابتة.

ثانيًا: التمويل

يحدد القانون في الفصل الثالث مادة 8 مصادر التمويل كالآتي:

• الاشتراكات من مصادرها المباشر للمؤمن عليهم اجتماعيًا بموجب القوانين 79 لسنة 1975 و108 لسنة 1976، 112 لسنة 1980 بواقع 1%، 4%، 2% على التوالي من الأجر التأميني الشهري (الثابت والمتغير من الأجر) ومن متوسط الأجر التأميني الاجتماعي على التوالي. كما يحدد اشتراكات باقي أفراد الأسرة من أطفال وطلاب وزوجات (ربات بيوت) كمسئولية لرب الأسرة بواقع 0.5% من الأجر التأميني الشهري للعائل عن كل ابن، و2% للزوجة ربة البيت.

كما يحدد اشتراكات المعالين لرب الأسرة غير الخاضع لقوانين التأمين الاجتماعي بنفس النسبة 0.5% من متوسط الأجر التأميني الاجتماعي عن كل ابن، و2% من متوسط الأجر التأميني الاجتماعي عن الزوجة أو الزوج غير العاملة/ العامل. كما يحدد اشتراك أعضاء النقابات المهنية بواقع 5% (والمقصود الفئات غير الخاضعة لقوانين التأمين الاجتماعي وتمارس مهن حرة (محامين، تجاريين، أطباء أو يعملون لدى أنفسهم). ويحدد حصة أصحاب الأعمال بواقع 3%. أما عن صاحب المعاش فيشترك بواقع 1% من قيمة المعاش الشهري (أو 2% إذا كان قيمة المعاش الشهري تزيد عن متوسط المعاش الاجتماعي الشهري) والأرامل والمستحقون بواقع 2% من قيمة المعاش الشهري.

وتعد الاشتراكات، وما تساهم به الخزانة العامة للدولة هي أساس جوهر أدوات تمويل النظام بما لا يخل بالحق في إتاحة الرعاية الصحية وهي متوازنة في مجملها کاشتراكات تخصم شهريًا (كنموذج للتمويل المختلط من الاشتراكات التأمينية ومن حصيلة الخزانة العامة للدولة لتوفير الاستمرار المالي للنظام)، عدا أصحاب المعاشات الذين يعدوا الفئات الأولى بالرعاية ولا يجوز زيادة اشتراكاتهم بأي حال من الأحوال من 1% إلى 2%.

وتحدد نفس المادة مساهمة الدولة للفئات غير القادرة بقيمة 15 جنيهًا شهريًا للفرد. وهنا يتضح التباس المفهوم عند الكثيرين من الناس، حيث لم يتطرق القانون إلى تحديد المقصود بالفئات غير القادرة – بل يتركها للسلطة التنفيذية حيث يصدر قرار

منفصل بشأنها من رئيس مجلس الوزراء بعد عرض وزير المالية ووزير التضامن الاجتماعي.⁵

والمصطلح الأدق هو الفئات الأولى بالرعاية الصحية، بالاعتماد على مؤشر الثروة والذي يعرف على حسب تقارير صادرة من مجلس الوزراء بأنه مقياس تقريبي لمستوى معيشة الأسرة ويتم حسابه باستخدام بعض البيانات مثل ملكية الأسرة للسلع المعمرة وبعض الخصائص الأخرى المتعلقة بالمستوى الاقتصادي،⁶ وأمثلة من دراسات متراكمة وجيدة أخرى في مراكز البحوث الرسمية المختلفة حول شرائح المجتمع اقتصاديًا ومدى ما تستطيع هذه الشرائح المساهمة به فعليًا في نظام التأمين الجديد.

كما نلاحظ استمرار تدني ما ستساهم به الخزانة العامة في تمويل المشروع بما لا يزيد فعليًا عما تقدمه حاليًا (في نطاق العلاج على نفقة الدولة والتأمين على طلاب المدارس) تحت مسمى جديد غير محدد هو الفئات غير القادرة.

أما عن الرسوم والمدفوعات الإضافية، تقدم المسودة المنشورة بديلين لقيمة هذه الرسوم الإضافية والمدفوعات عند تلقي الخدمة:

البديل الأول: تمثل نسبة لا تتجاوز 30% من تكلفة الدواء والخدمة خارج المستشفى ونسبة 5% من التكلفة داخل المستشفى.

البديل الثاني: يحدد رسوم عند تلقي الخدمة (5 جنية للممارس، 7 جنيه للأخصائي، 10 جنيهًا للاستشاري، 20 جنيه زيارة منزلية) ورسوم خدمات داخل المستشفى بحد أقصى 50 جنيهًا أو 5% من التكلفة و30% من قيمة الدواء خارج المستشفى بحد أقصى 40 جنيهًا. وثلث ثمن الأبحاث خارج المستشفى بحد أقصى 50 جنيهًا.

وما سبق في مجمله يمثل اضطرابًا في فهم دور الرسوم الإضافية في نظم التأمين الصحي المختلفة التي تُفرض قانونًا لعلاج عيوب سوء استخدام الخدمات (moral hazards)

وهي تُفرض في ظل شروط مقننة للحد من سوء الاستخدام⁷ عند الأصحاء من المؤمن عليهم. لذا فهي تستخدم عند مدخل النظام فقط في خدمات الرعاية الأولية والعيادية وبشكل لا يسبب إعاقة لإتاحة الخدمة. ولأنها ليست شهرية أو سنوية فهي تفرض فقط عند تلقي الخدمات. ولا تستخدم في الخدمات السريرية وخدمات المستشفيات لأنها تسبب إعاقة في إتاحة الخدمة، كما أنها لا تمثل النصيب الأهم في تمويل النظام التأميني الذي يعتمد على التكافل بين الأغنياء والفقراء، إضافة للعبء الإداري المكلف لتحصيل هذه الرسوم. مما سبق يتضح سوء استخدام هذه النسب في ظل القانون المعروض للمناقشة.

ومن المخاطر الأساسية أيضًا في نفس المادة الإشارة إلى ضرورة زيادة الاشتراكات في الحدود الدنيا والقصوى، إضافة إلى الرسوم والمساهمات عن المؤمن عليهم بما يعادل نسبة معدل تضخم أسعار المستهلك سنويًا، دون مراعاة لأهمية زيادة أجور المؤمن عليهم اجتماعيًا سنويًا بنفس نسب معدل تضخم الأسعار، ما يعد من الشروط الضرورية لضمان عدالة توزيع أعباء التأمين (وتعني تحميل المشتركين بأعباء إضافية لا تتناسب مع مستوى الأجور والمعاشات الحالية)، وهذا ما نتحفظ عليه.

ثالثًا: تقديم الخدمة الصحية التأمينية

تنشأ هيئة اقتصادية عامة لإدارة المستشفيات التابعة لوزارة الصحة والمستشفيات التي يصدر بها قرار من رئيس الوزراء بعد تأهيلها (المادة 3 من مشروع القانون).

لم تتضمن المادة إشارة صريحة إلى مستشفيات الهيئة العامة للتأمين الصحي (عدد 41 مستشفى) – وهي ليست تابعة مباشرة لوزارة الصحة – ما قد يعكس اتجاهًا غير واضح للتصرف في هذه المستشفيات، وما قد يعني أيضًا.

7 – المقصود بها لجوء الأصحاء لاستخدام الخدمة التأمينية لزيادة مزاياهم دون مبرر بما ينعكس moral hazards سوء استخدام الخدمات التأمينية العامة على الموارد وعلى المرضى بالسلب.

1 – مخاطر البيع والخصخصة.

توصيات عامة (الشيطان في التفاصيل)

1 – ضرورة استناد القانون إلى السلطة التشريعية في حقها الأصيل في الموافقة على كل تفاصيله الخاصة بمحوري حزمة الخدمات التأمينية ونسب الاشتراكات.

2 – ضرورة وضع النص الكامل أمام المجتمع في شفافية لمناقشته باستفاضة قبل عرضه على الجهات التنفيذية والتشريعية.

3 – ضرورة رفع نسبة مساهمة الخزانة العامة إلى المستويات الملائمة مجتمعيًا بما لا يقل عن 10% من الموازنة، انطلاقًا من أهداف المجتمع في التنمية الصحية العادلة والشاملة والتي تكفل إتاحة الحماية التأمينية الشاملة.

4 – ضرورة إيجاد أساليب أكثر عدالة لتمويل ما يطلق عليه الكوارث الصحية الشخصية وعدم تركها لتقدير السلطة التنفيذية المطلقة ما يهدد الحق في الحياة لفئات واسعة من المواطنين.

1- لجنة شعبية تأسست في مـايو ۲۰۰۷ لمناهضـة خصخصة الهيئة العامة للتأمين الصحى ويشارك في أعمالها اللجنة التنسيقية للحقوق والحريات النقابية والعمالية – جمعية التنمية الصحية والبيئية – مرکز هشـام مـبـارك للقانون – أمانة العمال بحزب التجمع – حركة كفاية – آفاق اشتراكية القاهرة — آفاق اشتراكية المحلة – مركز العدالة – عمال من أجل التغيير – مركز الأرض لحقوق الإنسان – دار الخدمات النقابية والعمالية – حركـة 9 مارس – الشبكة العربية لمعلومات حقـوق الإنسـان – المبادرة المصرية للحقوق الشخصية – المركـز المصـرى للحقوق الإقتصادية والإجتماعية.

2- يتكون نص المسودة من 32 مادة في خمسة فصول وما نشر تنقصه المواد من (12 إلى 16 و19 إلى 21) دون أسباب واضحة لعله خطأ صحفي غير مقصود أو غير ذلك.

3- صادر في (9/ 11/ 2009) عن لجنة الحق في الصحة، وهي لجنة تضم أكثر من 20 منظمة وهيئة من بينها المبادرة المصرية للحقوق الشخصية تشكلت في مايو فور صدور قرار رئيس الوزراء من أجل التصدي لهذا القرار ومقاومة خطط خصخصة التأمين الصحي بشكل عام. ويقوم مركز هشام مبارك للقانون بتنسيق وقيادة الجانب القانوني من عمل اللجنة.

4- أصدرت محكمة القضاء الإدارى يوم الخميس 1 سبتمبر 2008 حكمًا بوقف تنفيذ قرار رئيس مجلس الوزراء رقم 637 لسنة 2007 بإنشاء الشركة المصرية القابضة للرعاية الصحية ونقل كافة أصول مستشفيات وعيادات التأمين الصحي إلى الشركة القابضة والشركات التابعة لها، بموجب قرار إنشاء الشركة القابضة يتحول التأمين الصحي الاجتماعي إلى تأمين صحي تجاري، ويشكل ذلك صورًا كبيرًا سيقع على عائق المنتفعين ولا سيما الفقراء منهم. فعلى العكس من نصوص القوانين السابقة التي حرصت على التعامل مع التأمين الصحي والرعاية الصحية للمنتفعين بالطابع الاجتماعي الذي يقدم الرعاية الصحية المتكاملة للمريض دون النظر لنسبة اشتراكه وذلك من خلال هياكل غير ربحية، يجعل القرار المطعون عليه الخدمة تقدم من خلال شركة ربحية لها وظائف استثمارية، ولها حق شراء أسهم وبيعها وإدارة محفظة مالية، ولها إدارة الأصول والاستثمارات بما يعظم عوائد التشغيل، وتستهدف الربح وتقديم خدمة معيارية بسعر مقبول. كل هذا يفيد إضافة هامش الربحية على سعر تكلفة الخدمة بشكل سيؤدي لا محالة إلى زيادة أسعارها، فالفرق بين الخدمة بسعر التكلفة والخدمة بسعر القطاع الربحي كبير. والفرق كبير جدًا بين أسعار بعض الخدمات الصحية كما تقدم في مستشفيات التأمين وأسعار تقديمها في المستشفيات الخاصة.

5- أشار وزير الصحة في حديث منشور بالمصري اليوم إلى أن القسطرة القلبية بنوعيها العلاجية والاستكشافية تدخل ضمن الكوارث الصحية الشخصية، مجدي الجلاد وطارق أمين.. “د. حاتم الجبلي في حوار شامل“، المصري اليوم 25 أكتوبر 2009.

6- صرح وزير الصحة في حديث منشور بالمصري اليوم أن هذه الفئة تمثل من يحصلون على معاش الضمان الاجتماعي مضافًا إليهم المهم الشريحة الفقيرة التي قدرها إجمالاً 22 مليون نسمة، أي أن المبلغ الذي ستتحمله الحكومة يساوي (15*22) مليون = 330 مليون جنيه شهريًا 3,960,000,000 مليار سنويًا. مجدي الجلاد وطارق أمين، “د. حاتم الجبلي في حوار شامل“، المصري اليوم، 25 أكتوبر 2009.

7- على سبيل المثال، تقرير صادر عن مجلس الوزراء – مركز المعلومات ودعم اتخاذ القرار بعنوان “الملامح الصحية للأطفال في مصر… هل تغيرت؟“. صدر في أغسطس 2008