مراضة الأمهات الحادة والإفلات من الموت في البرازيل

بعد فترة طويلة من الاهتمام بموضوع وفيات الأمهات في البرازيل وإجراء الأبحاث عليه، بدأنا مؤخرًا في تكثيف اهتمامنا بالإفلات من الموت، ومن ثم قمنا بمراجعة منهجية للأدبيات المنشورة عن معدلات حدوث الإفلات من الموت، ومختلف التعريفات العمليانية التي وردت حوله فى تلك الدراسات. (9) وقد وجدنا أن معظم الدراسات التى أجريت حول هذا الموضوع (٥٧%) تبنت تعريفات مرتبطة بمدى تعقيد التدابير المستخدمة مع الحالات (أى الاستقبال فى وحدات الرعاية المركزة، والحاجة لاستئصال الرحم أو الحقن بمشتقات الدم)، بينما قامت ٢٤% من الدراسات بتعريفه وفقًا لوجود ظروف إكلينيكية محددة (أى مقدمات تسمم الحمل الشديدة أو تمزق الرحم): فى حين عرفته ١٥% من الدراسات وفقًا لوجود فشل عضوى (أى فشل في الجهاز التنفسى أو فشل كلوى أو غيبوبة أو صدمة(. واعتمدت ٣% من الدراسات على مزيج من المعايير (أى مقياس لتحديد درجات مراضة الأمهات الشديدة). وقد تراوحت نسبة الإفلات من الموت في الدراسات التي راجعناها بين 1000/ 0.3 و 1000/ 101.7 ولادة، وتراوحت نسبة الوفيات التى تحدث فى تلك الحالات بین 1: 2 و 1: 223. وقد أظهرت مراجعتنا لتلك الأدبيات أيضًا وجود ارتفاع لنسبة حدوث حالات إشراف على الموت في المستشفيات في الدول النامية أكثر من مثيلاتها في الدول المتقدمة. (9)

تعتبر مؤسستنا من مراكز المستوى الثالث للرعاية الصحية التي تحال إليها الحالات في مدينة كامبيناس بولاية ساو باولو، وهى من أكثر المناطق تقدمًا في البرازيل. وتجرى لدينا كل عام نحو ٣٠٠٠ عملية وضع. وعلى الرغم من أن عدداً لا بأس به من الحالات يعتبر من الحالات الحرجة، فإن حدوث وفيات بين الأمهات في هذا المركز لا يتكرر كثيراً. لذلك، لو أردنا أن نعتمد على حالات وفيات الأمهات فقط لتقييم نوعية رعاية الولادة فلن تكون تلك مقاربة فعالة نظرًا لانخفاض معدلات وفيات الأمهات لدينا. وبالمثل، هناك صعوبة أيضًا فى استخدام حالات وفيات الأمهات فقط لتقييم نوعية رعاية الولادة التى تقدمها الخدمات التي تتعامل مع حالات ولادة قليلة أو أقل تعقيدًا أو لتقييم الصعوبات التي تواجه النساء فى الحصول على رعاية الأمومة. وذلك لأن الاعتماد على تلك الحالات القليلة سوف يتطلب وقتًا طويلاً حتى يتجمع عدد يعتد به من الحالات، وحينها سيكون الوقت متأخراً لإنقاذ عدد كبير من النساء. لذلك فقد شعرنا بقيمة دراسة حالات مراضة الأمهات الحادة والإفلات من الموت لنرى ما الذى يمكن أن نتعلمه منها فيما يتعلق بالتعامل مع مضاعفات الولادة.

ولتقييم مدى انطباق مختلف مفاهيم مراضة الأمهات الشديدة والإفلات من الموت عند الولادة في المستشفيات، قمنا بمتابعة حالات مراضة الأمهات الشديدة فى مستشفانا على مدار سنة كاملة (١٠). واستخدمنا لهذا الغرض مجموعات مختلفة من المعايير، أوضحناها في الإطار رقم 1(11، 12) ليست تلك هى كل المعايير التي استخدمناها لتحديد حالات مراضة الأمهات الشديدة، بطبيعة الحال ولكنها ربما كانت المعايير الأكثر شمولاً. فقد سمحت لنا تلك المعايير بإجراء مزيد من التقييم لمعايير أخرى للإفلات من الموت فى هذه المجموعة السكانية (بما في ذلك إدخال الحالات إلى وحدة العناية المركزة، والاضطرابات الوظيفية العضوية، ونظام القياس المستخدم لتحديد درجات مراضة الأمهات الشديدة).

أثناء فترة الدراسة تم تقييم حالة كل النساء اللائى دخلن إلى المستشفى فى أقسام التوليد أو مركز التوليد أو وحدة العناية المركزة لتحديد ما إذا كانت تنطبق عليهن أي من معايير مراضة الأمهات الشديدة. وخلال تلك الفترة حدثت حالتا وفاة وتم التعرف على ١٢٤ حالة مراضة أمهات شديدة. أسفر تطبيق معايير مانتل (12)عن تحديد ۱۱۲ حالة إفلات من الموت، بينما أدى تطبيق معايير وترستون (11) إلى ٩٠ حالة، وكان هناك ۷۸ حالة انطبقت عليها مجموعتا المعايير معًا. إجماليًا ، تم إدخال ۱۱۲ امرأة فى وحدة العناية المركزة، تلقت ٣٥ منهن دعماً مركزاً و ٧٧ مراقبة وترصد. عانت ٤٥ امرأة من اضطرابات فى الوظائف العضوية. يوضح الجدول 1 الأسباب الرئيسية لمراضة الأمهات الشديدة التي وجدناها أثناء الدراسة. وتتمثل الأسباب الرئيسية في معظمها في متلازمات ارتفاع الضغط، وهي أكثر الأسباب شيوعًا في وفيات الأمهات أيضًا في تلك المنطقة. وتم تقييم استخدام التدخل التشخيصي أو العلاجى الذى لا يمارس عادة مع حالات رعاية الولادة المنخفضة المخاطر في هذه المجموعة من النساء (سوف نشير له هنا بـــ إجراءات خاصة ). تم إجراء ما مجموعه ١٢٦ تدخلاً من هذا النوع، كان أكثرها شيوعًا المدخل الوريدي المركزى، وتخطيط صدى القلب، والتنفس الميكانيكي. كان متوسط الفترة التي تقضيها المرأة فى المستشفى10.3 (13.4) يوم. فيما يتعلق بترصد مراضة الأمهات الشديدة، وجدنا أن استراتيجية الترصد المزدوجة (المتابعة والتأكيد) قد تكون أكثر اتساقاً وربما أكثر فاعلية أيضًا. (١٠)

ونتيجة لما توصلنا إليه، قمنا باختبار تطبيق نظام قياس درجات مراضة الأمهات الشديدة على مجموعة النساء نفسها. يقوم هذا النظام على وجود المراضة عبر مدى متصل يقع الحمل الطبيعي في أحد طرفيه ووفاة الأم فى الطرف الآخر مروراً بحدوث مضاعفات مختلفة. (۱۳) سعينا فى البداية إلى التعرف على أكبر عدد ممكن من حالات مراضة الأمهات الشديدة باستخدام طائفة واسعة من المعايير ، وقمنا بعد ذلك بإعطاء درجة محددة لكل حالة، حسب وجود أو غياب عوامل الشدة (فشل عضوى، الإدخال إلى وحدة العناية المركزة، نقل دم يتضمن أكثر من ثلاثة مشتقات من مشتقات الدم، الاحتياج لوضع أنابيب لفترة طويلة، تدخل جراحي كبير بخلاف الولادة القيصرية). يسمح هذا النظام بالتعرف على أكثر الحالات شدةً، وبمجرد تطبيق القياس على الناجيات من مراضة الأمهات الشديدة يمكن تحديد حالات الإفلات من الموت.

إطار 1- المعايير المستخدمة لتحديد وتصنيف حالات الإفلات من الموت

جدول 1 المحددات الأولية الإفلات من الموت كامبيناس – البرازيل 2003 – 2004

وفقًا لنظام تحديد الدرجات الذي قمنا بتطبيقه على عينتنا: تم تحديد ۲۰ حالة كحالات إفلات من الموت، و ١٠٤ حالات مراضة أمهات شديدة أخرى. وفيما يتعلق بالمدة التي تقضيها الحالة فى المستشفى واتباع إجراءات خاصة، لاحظنا أن مجموعة النساء اللاتي أشرفن على الموت كانت حالاتهن تتطلب رعاية معقدة لفترة أطول، مقارنة بالنساء اللاتى تعانين من مراضة شديدة أخرى (الدلالة الاحصائية < ٠،٠٥ ). وكان متوسط عدد الإجراءات الخاصة التى أجريت لمجموعة النساء اللاتى أشرفن على الموت هى ٣،٧٥ (٢،٣٤) لكل حالة: بينما كان الرقم بالنسبة لمجموعة النساء اللاتي تعانين من مراضة شديدة 0.83 (٠،٨٣ ). وكان متوسط المدة التي قضتها كل امرأة من مجموعة النساء اللاتي أشرفن على الموت في المستشفى 24.2 يوم (28.1) بينما كان متوسط تلك المدة لمن تعانين من مراضة شديدة هو 7.6 يوم (4.3). وكان العرض الأكثر شيوعًا في حالات من أشرفن على الموت هو النزيف، بينما كانت مضاعفات ارتفاع ضغط الدم هى الأكثر شيوعًا بين من عانين من مراضة شديدة أخرى. على أن تلك البيانات المستقاة من مؤسستنا لا تعكس بالضرورة أرقام مراضة الأمهات ووفياتهن على المستوى الوطنى. ولكننا نستطيع أن نفترض أن مضاعفات ارتفاع الضغط أكثر شيوعًا وتباينًا من حيث الشدة، وأنه من الممكن التعامل معها على نحو أكثر فاعلية فى المرافق العلاجية للمستوى الثالث من الرعاية الصحية.

أما بالنسبة للنزيف فإن التعامل معه باعتباره السبب المحدد الرئيسي للإشراف على الموت – مع الأخذ في الاعتبار أنه عادةً ما تنجم عنه أكثر المضاعفات تعقيداً – يتطلب على مستوى الممارسة، توفر إمكانية التدخل الجراحى والتخدير وإجراءات العلاج الدموى بشكل فوري. لقد وفرت الدراسة توثيقًا إضافيًا لمصداقية النظام تحديد درجات مراضة الأمهات الشديدة، واستنتجنا أن نظام تحديد الدرجات نفسه يمكن استخدامه على نحو موضوعى لتوصيف واكتشاف أقصى حالات مراضة الأمهات الشديدة (الإفلات من الموت) (14، 15).

إن استخدام مجموعات مختلفة من المعايير للتعرف على حالات مراضة الأمهات الشديدة و / أو حالات الإفلات من الموت على مستوى العالم لا يزال مشكلة تحتاج إلى حل، خاصة فيما يتعلق بأغراض مقارنة البيانات. لم يكن مقصدنا من هذه الدراسة أن نصل إلى معيار فريد، ولكن بالأحرى أن نعرض تجربتنا في اختبار معايير مختلفة فى المجال. وربما يتعين علينا، في المستقبل القريب، أن نفكر فى التوصل إلى تعريف مشترك وإجراءات معيارية لتحديد مراضة الأمهات الشديدة والإفلات من الموت. ويمكن أن تلعب منظمة الصحة العالمية ووكالات الصحة الدولية الأخرى دوراً محوريًا في الاستجابة لهذا التحدى.

بعد دراسة مفهوم مراضة الأمهات الشديدة والإفلات من الموت في ظروف المستشفى، قمنا بإجراء دراسة على حدوث مراضة الأمهات الشديدة ووفيات الأمهات والوفاة في الفترة المحيطة بالولادة وذلك على مستوى سكان مدينة كامبيناس. تغطى المستشفى نحو ١٠٠% من حالات الولادة فى المنطقة، حيث نسبة حالات الولادة في المنزل 0.4% فقط سنة ١٩٩٦.(16) حالات الولادة القليلة التي حدثت خارج المستشفى تُعزى إلى التوجه الحالي لنساء الطبقة الاجتماعية – الاقتصادية العليا للولادة في المنزل، ولحدوث بعض حالات الولادة في الطريق إلى المستشفى. ولكن فى الحالتين، لم تكن معدلات مضاعفات الأمومة والفترة المحيطة بالولادة ذات بال *

تم تحديد الحالات الجديرة بالاهتمام عن طريق مسح كل مستشفيات الأمومة (العامة والخاصة) التي يتوقع ورود حالات بها فى المدينة على مدى ثلاثة أشهر. وكان الهدف هو التعرف على كل حالات وفيات الأمهات والوفيات المصاحبة لفترة الولادة وحالات مراضة الأمهات الشديدة. وتم تحديد حالات مراضة الأمهات وفقاً لمجموعة من المعايير مشابهة لتلك التي استخدمت في الدراسة التي اعتمدت على حالات المستشفى، كل الحالات التى تم التعرف عليها تم إخضاعها لمتابعة إكلينيكية من قبل لجان وفيات الأمهات البلدية والإقليمية. (١٧)

تم التعرف على ما إجماليه ۱5۸ حدثًا مناوئًا في فترة الحمل. فى تلك الفترة تمت ولادة ٤٤٩١ وليداً حيًا في حين وقعت ۳۲ حالة وفاة أجنة أى بمعدل 34.9 وفاة جنين لكل ١٠٠٠ حالة ولادة. كذلك كانت هناك ٤ حالات وفيات أمهات (معدل وفيات الأمهات ٨٩ لكل ۱۰۰۰۰۰ ولادة حية) و ٩٥ حالة مراضة أمهات شديدة (21.2 لكل ١٠٠٠ ولادة حية ). كانت نسبة وفيات الحالات هي 24: 1. وكانت مضاعفات ارتفاع ضغط الدم مسئولة عن ٥٧،٨% من حالات مراضة الأمهات الحادة، تليها حالات نزيف ما بعد الولادة. أظهرت عملية المتابعة تأخر تقديم الرعاية المناسبة فى ٥٤ حالة (٣٤%)، من بين هذه الحالات، كان هناك تأخر فى البدء في العلاج المناسب رغم وصول المرأة إلى مرفق الرعاية الصحية في ٣٢ حالة (٥٩%)، وفى ٢٣ حالة (٤٣%) تمثل التأخر في طلب الرعاية، وفى ٧ حالات فقط (13%) كان التأخر بسبب صعوبة الوصول إلى الخدمات الصحية.(17). من هنا نرى أن معظم حالات التأخر كانت بسبب قرار الطبيب من حيث التوقيت وملاءمة الرعاية خلال عملية المتابعة، خاصة بالنسبة لحالات مراضة الأمهات الشديدة، وجدنا أن التأخر نجم فى الأساس عن الافتقار إلى استخدام سلفات المغنيسيوم فى حالات مقدمات تسمم الحمل في الوقت المناسب، والتعامل مع مقدمات تسمم الحمل وارتفاع ضغط الدم، والالتزام بالخطوط الإرشادية لرعاية ما قبل الولادة وإدارة نزيف الولادة والوقاية من حالات نزيف ما بعد الولادة. وقد أوصينا بأن تصبح تلك الموضوعات من أولويات محتوى الدورات التنشيطية التي تقدم لممارسى المهنة، وكذلك أن تحرص المؤسسات المعنية على التحقق من عدم وجود أى معوقات قد تتسبب في تأخير إتباع أفضل الممارسات أو الفشل في اتباعها. (۱۷)

من المهم هنا أن نلاحظ أن أسباب مراضة الأمهات الشديدة التي توصلنا إليها فى هذه الدراسة على عينة ممثلة من السكان تتشابه إلى حد كبير مع تلك التي خلصنا إليها فى الدراسة المؤسسية التي استعرضناها في السابق (10) وهو أمر مهم لأنه يشير إلى إمكانية تحديد تدخلات معينة يمكن القيام بها خلال رعاية ما قبل الولادة (19، 20) ، أو الولادة (٢٠) لمحاولة تقليص مخاطر وفيات الأمهات الناجمة عن مشاكل معينة معروفة.

تتمثل الاستنتاجات الرئيسية لهذه الدراسة في أنه على الرغم من كثرة عدد الحالات، فقد كانت دراسة حالات مراضة الأمهات الشديدة مجدية. هذا فضلاً عن أن عملية متابعة تلك الحالات أدت إلى زيادة خبرتنا في طائفة واسعة من أسباب مراضة الأمهات، وهو ما حفز أيضًا أعضاء لجان مراضة الأمهات على النظر في محددات وفيات الأمهات. تم التركيز على مضاعفات ارتفاع ضغط الدم ونزيف ما بعد الولادة بوصفهما أهم أولويات التدريب. تمثلت التوصيات المحددة المتعلقة بتغيير ممارسة الأطباء من أجل التصدى لتلك المسائل في استخدام المتابعة والتغذية المرتدة المتعلقة بالتدخلات المناسبة القائمة على الدليل، واستخدام آراء الزعماء المحليين فيما يتعلق بتوقيت وكيفية تنفيذ مثل تلك التدخلات القائمة على الدليل، واستخدام مذكرات أفضل الممارسات. (٢١)

تقوم المنظمات الحكومية و / أو غير الحكومية في العديد من البلدان بجمع الكثير من المعلومات المتعلقة بالصحة بشكل روتيني. لذلك، فقد يكون استخدام المعلومات المتعلقة بالصحة والمخزنة في نظم المعلومات العامة مفيدًا فى المراقبة المستمرة والاستشرافية لمراضة الأمهات الشديدة. ولو عملت تلك النظم بشكل تلقائى ومتزامن مع تقديم الرعاية (باستخدام نظام إدارة تكاليف المستشفى على سبيل المثال) قد يكون من الممكن عمل آلية تنبيه محلية أو في المستشفى، وحيث أن نظام الدعم – المصنف وفقًا للحالات المختلفة. يمكنه بشكل تلقائى البدء فى التدخلات العلاجية أو الوقائية وفقًا للحالة. (٢٢)

إن تطوير مثل هذا النظام وآليات التنبيه في حالة مراضة الأمهات، يمثل ابتكاراً يهدف إلى وقف تدهور حالة المرأة عبر المدى المتصل للمراضة الشديدة – التي أشرنا إليها عاليًا – وكذلك إلى تحاشى وفيات الأمهات. غير أن قلة فقط من البلدان تستخدم هذه الأسلوب (23، 24) تعتبر وزارة الصحة فى البرازيل أحد المصادر العامة الرئيسة للمعلومات المتعلقة بالصحة. وفي هذا السياق أجرينا دراستنا (۲٥) بهدف التوصل إلى السجلات الطبية للنساء اللاتى تعانين من أعراض توحى بأنها من أعراض مراضة الأمهات الشديدة، معتمدين في ذلك على “نظام معلومات المستشفى” البرازيلى. تم تكييف المعايير الواردة فى “إطار ١” لتسمح بالتعرف على السجلات المخزنة فى نظام معلومات المستشفى. وبالإضافة إلى تحديد السجلات، حاولنا أيضًا أن نصف تشخيص كل حالة والإجراءات التى اتخذت معها، وذلك بهدف تحديد كل العوامل المرتبطة بوفيات الأمهات. تم تحليل سجلات النساء اللاتي دخلن المستشفى أثناء الحمل، أو الولادة أو النفاس في عواصم الولايات البرازيلية السبع والعشرين في عام ۲۰۰۲. وقمنا باختيار سجلات النساء اللاتي ينطبق عليهن معيار واحد على الأقل من المعايير التي اعتبرناها محددة لمراضة الأمهات الشديدة. تم التعرف على ۳۲۳۷۹ سجلاً لنساء تعانين من عامل واحد على الأقل من العوامل التى تشى بوجود مراضة أمهات شديدة، وكذلك على ١٥٤ حالة وفيات أمهات (نسبة وفيات للحالات ۱: ۲۱۰ ). كان المعدل الإجمالي لمراضة الأمهات الشديدة 44.3/ 1000 مواليد أحياء. وعلى الرغم من العديد من المحدوديات، وأهمها الحاجة إلى نظام معلومات هيكلى، فقد وجدنا أن منظور الاستخدام الروتينى للمعلومات المجمعة يحمل إمكانيات واعدة (٢٥) فيما يتعلق بوضع آلية تنبيه تلقائية. بيد أن تطبيق مثل تلك الآلية يتطلب أولاً تطوير أنظمة معلومات محلية تتميز بالحيوية.

قد توفر مسوح السكان والمسوح الديموجرافية والصحية مصادر معلومات جيدة حول مراضة الأمهات، خاصة في المناطق التى لا توجد فيها بعد أنظمة معلومات متكاملة عن الأوبئة. (18، 26) لذلك فقد قمنا بتحليل المعلومات التى حصلنا عليها من المسوح الديموجرافية والصحية التى أجريت فى أمريكا اللاتينية ومنطقة الكاريبي حول مراضة الأمهات. احتوت قواعد البيانات الخاصة بسبعة مسوح سكانية أجريت في تسعينيات القرن الماضي في بوليفيا ، والبرازيل، وكولومبيا ، وجمهورية الدومينيكان، وجواتيمالا ، ونيكاراجوا ، وبيرو على معلومات غير مباشرة عن مراضة الأمهات، تم التعرف عليها من خلال المضاعفات التى ذكر اقترانها بالولادة. كانت معدلات المضاعفات التى ذكرتها النساء اللاتي شملهن المسح مرتفعة للغاية، حيث بلغت ٢٠-٤٠% من إجمالي حالات الولادة فى معظم البلدان. وقد استنتجنا من ذلك أن معظم تلك المسوح الديموجرافية والصحية التي تضمنت أسئلة متعلقة بمراضة الأمهات أفضت إلى تقديرات أعلى من الأوضاع الحقيقية لحدوث المراضة وربما يرجع ذلك إلى عدم التحقق منها على نحو مناسب.(27)

اعتماداً على المقاربة نفسها ، قمنا مؤخرًا بتقييم الوضع في البرازيل حسب المناطق الجغرافية، معتمدين على بيانات المسح الديموجرافى والصحى لعام ١٩٩٦. وقد أظهر ذلك التقييم تبايناً واسعاً في حجم المضاعفات التي تمت الإفادة عنها. تتراوح من حوالي ١٥% في ولاية ساو باولو إلى %۲% فى المنطقة الشمالية من البلاد. كانت تلك التباينات متسقة مع درجة النمو الاقتصادي والبشرى لمختلف المناطق، حيث كانت المضاعفات أكبر بشكل ملحوظ فى المناطق الشرقية الوسطى، والشمالية الشرقية، والغربية الوسطى من البلاد، وهي المناطق الأقل نموًا فى البرازيل. (۲۸) وقد حفزنا ذلك على اتخاذ القرار بالاستمرار فى دراسة التوزيع الإقليمى لحدوث مراضة الأمهات الشديدة، غالبًا عبر عملية مرجعية جغرافية تأخذ فى اعتبارها الموقع الجغرافي لحدوث حالات المراضة، والخصائص الديموجرافية المحلية، وكذلك الخصائص الكمية والنوعية لخدمات صحة الأم المتاحة. ويمثل ذلك حاليًا تحديًا للعلماء وللقائمين على التخطيط الصحى على حد سواء، إن أردنا التوصية بتدابير محددة للتغلب على الصعوبات المحلية والإقليمية وتنفيذ تلك التوصيات فى ظل وضوح الهدف المتمثل في تحاشى التأخر فى تقديم الرعاية وتحسين صحة الأم.

ومن أجل المزيد من تقييم مسألة مصداقية الاستبيانات المتعلقة بالمراضة، قمنا بمراجعة منهجية لتلك المسألة. كانت تلك أول محاولتنا لتلخيص النتائج التي توصلت لها مختلف الدراسات المتعلقة بمصداقية الاستبيانات الخاصة بمراضة الأمهات الشديدة في الدول النامية. وقد توصلنا إلى أن المعلومات المتعلقة بحدوث تسمم الحمل وغيره من مضاعفات ارتفاع ضغط الدم في المسوح السبعة التي ذكرناها من أمريكا اللاتينية والكاريبي اعتبرت دقيقة بشكل جيد في أربع من الدراسات السبع، بينما كانت المعلومات المتعلقة بعسر الولادة ومضاعفاتها مرضية فى دراستين فقط، في حين كانت الأسئلة المتعلقة بمضاعفات النزيف مرضية في دراسة واحدة فقط. وقد توصلنا أيضًا في تلك المراجعة إلى أن انتشار أحد الأعراض محل الدراسة عندما يكون منخفضاً بالفعل (<٥%)، كثيراً ما تعمد الدراسات إلى إعطاء تقدير أعلى لمدى انتشاره. (۲۹)

لذلك فقد اقترحنا أن يتم التحقق من مصداقية الاستبيانات المتعلقة بمراضة الأمهات الشديدة التي تشملها المسوح الديموجرافية الصحية قبل إجراء تلك المسوح، وكذلك وضع معامل تصويب لضبط التقديرات إن دعت الضرورة إلى ذلك. (۲۹) في ضوء تلك النتائج قمنا بوضع استبيان لتقييم حدوث مراضة الأمهات الشديدة باللغة البرتغالية، ويجرى حاليًا التحقق من دقته، ويمكن أن يستخدم معامل التصويب المطبق فيه لتفسير مسوح السكان التي ستستخدم تلك الأداة في المستقبل.

أهم ميزات دراسات حالة الإفلات من الموت هي إمكانية الاستماع إلى تجارب النساء مباشرةً. فمن المعتقد أن النساء اللاتي مررن بمضاعفات شبه مميتة في أثناء الحمل أو الفترة المحيطة به قادرات على تقديم الوصف المناسب للعقبات ومواطن التأخر اللاتي واجهنها في سعيهن للبقاء على قيد الحياة (3٠) آخذين تلك النقاط في الاعتبار قمنا بتصميم دراسة نوعية تهدف إلى اكتساب المعرفة بتجارب النساء اللاتى نجون من المضاعفات الحادة والشديدة أثناء الحمل والفترة المحيطة به. وقد أظهرت النتائج الأولية التى توصلنا إليها وجود صعوبات وعقبات كان على النساء التغلب عليها للحصول على الرعاية المناسبة فى حالة حدوث المضاعفات، وكانت تلك المشاكل متعلقة بنوعية الرعاية الأولية المتوفرة، والافتقار إلى الموارد المحلية، والفقر وما يستتبعه من حرمان اجتماعى، والتأخر فى عملية التحويل. لا تزال دراستنا هذه جارية ولكن نتائجها سوف توفر رؤى عميقة مهمة فى أسباب مراضة الأمهات في منطقتنا. إن نقل المعرفة التي يفرزها البحث إلى مجال الممارسة مهمة صعبة، خاصة فى ظروف الدول النامية. بيد أن الدروس التي تعلمناها من النساء تبرز الحاجة إلى تحسين قدرات مرافق الرعاية الأولية المحلية فيما يتعلق بتشخيص مضاعفات الحمل وتحويل الحالات إلى المؤسسات المناسبة حتى يمكن إدارتها بشكل مناسب وكامل.

لم نصل بعد إلى إجماع حول أفضل السبل في تحديد حالات مراضة الأمهات الشديدة والإفلات من الموت في فترة الوضع. ولكن، على الرغم من أن الافتقار إلى معايير موحدة في التعريف وفي أساليب التقييم يمثل أحد الجوانب التي مازالت تحتاج إلى تطوير – نظرًا لأن هذا القصور يعوق المقارنة بين الخدمات وعلى امتداد فترة زمنية معينة – فإن تنوع تطبيقات المفهوم يشى بمرونته وقدرته على استيعاب جوانب عديدة. كما ذكرنا في الأقسام السابقة من المقال، يمكن تكييف تعريف المراضة أو الإفلات من الموت ليناسب كل غرض، أو كل مجموعة سكانية، وهو ما ييسر استخدامه على مستويات مختلفة فى العمل والتخطيط.

لفترة طويلة كان تقليص عدد المضاعفات التي تحدث أثناء الحمل الهدف الأساسى للعديد من البرامج التي تهدف إلى تقليص الوفيات بين الأمهات (۳۱) ومع ذلك، فمعظم المضاعفات الشديدة والحادة للولادة تعتبر صعبة في توقع حدوثها وقلما يمكن تحاشيها ، وهو ما قد يفسر، جزئياً، فشل عدد لا بأس به من تلك البرامج. (٣٢) ولكن، من ناحية أخرى، فإن العلاج المناسب لمعظم تلك المضاعفات معروف، ويمكن لتلقيه في الوقت المناسب أن يمنع حدوث عدد كبير من وفيات الأمهات. (١) يمكن إذن، في هذا السياق، أن تسهم دراسة مراضة الأمهات الحادة وحالات الإفلات من الموت في تحسين استراتيجيات مكافحة المضاعفات الحادة للحمل، مما يسهم بدوره فى تقليص عدد الوفيات. إلا أن السبب الرئيسي على الأرجح فى عدم حدوث تقدم أكثر في تقليص وفيات الأمهات: ليس الافتقار إلى معرفة ماهية المضاعفات أو ما يجب القيام به حيالها ، ولكنه بالأحرى يتعلق بتنظيم الخدمات وتوفيرها واستخدامها. ويبدو أن ذلك ينطوى على اختلافات مهمة بين الأقاليم، كما وجدنا فى البرازيل. لذلك ينبغي إعادة البحث في تلك العوامل كلما كان ذلك ممكناً، وفي سياقات مختلفة، من أجل تحديد الخصائص المحلية التي يتوقف عليها اتباع التدخلات المناسبة. والواقع أنه لم تُجر حتى الآن أي دراسة موسعة تعتمد على مجموع السكان، وتتعامل مباشرة مع مراضة الأمهات الشديدة (الإفلات من الموت). وهو ما نراه مبرراً قوياً للقيام بدراسة ضخمة استشرافية، دولية، متعددة المراكز، ويفضل أن تتم في الدول النامية المتسمة بارتفاع وفيات الأمهات فيها، لكي نتعلم المزيد عن الظروف والعوامل المقترنة بتلك الحالات.

من شأن نظام ترصد وبائى قائم على التشخيص المبكر لحالات مراضة الأمهات الشديدة أن يتيح مستوى من المتابعة والرعاية أكثر كفاءة، وأن يوقف تدهور حالات النساء، وأن يمنع حدوث وفيات يمكن تحاشيها(4) ومن ناحية أخرى، فمن شأن القيام بمتابعة على الرعاية المقدمة في حالات مراضة الأمهات الشديدة أن يتيح تحليلاً محلياً لأسباب تأخر طلبهن لرعاية مناسبة، أو النفاذ إليها أو تلقيها. هناك تزايد في استخدام هذا النوع من المتابعة بوصفه مكملاً لمراجعة وفيات الأمهات، وقد يساعد ذلك فى دعم وضع خطط العمل المناسبة لكل وضع يتم التعرف عليه.(۳۳)

قد تلعب دراسة مراضة الأمهات الشديدة دوراً مهماً في صياغة استراتيجيات تقليص وفيات الأمهات. كما أن مرونة المفهوم وقدرته – على استيعاب جوانب كثيرة، بالإضافة إلى كثرة الحالات وإمكانية إجراء مقابلات مباشرة مع الناجيات من المضاعفات الشديدة، كل ذلك يسمح بتنفيذ تحركات محلية ضمن منظور عالمى لتحسين صحة الأم. وقد تتمثل التوصيات المتعلقة بتغيير الممارسات في تنفيذ استراتيجيات متعددة الجوانب قائمة على المتابعة والتغذية المرتدة.

نود أن نتقدم بالشكر لكل الأفراد في مؤسستنا الذين شاركوا في كل مراحل دراستنا عن وفيات الأمهات ومراضتهن، بمن في ذلك الرعاة ، والباحثون، والقائمون بإجراء المقابلات، والإحصائيون، والأطباء، والعاملون في الحقل الاجتماعى، ومساعدو البحث، والنساء اللاتى وافقن على إشراكنا فى تجاربهن. وشكرنا الخاص يتوجه إلى أنيبال فاونديس التي أثارت اهتمامنا بهذا الموضوع وبالآفاق التي يحملها لتحسين صحة المرأة في بلدنا.

1- أستاذ التوليد المتفرع بقسم النساء والتوليد, مدرسة علوم الطب, جامعة إستادوال دى كامبيناس, كامبيناس س. ب البرازيل, بريد الكتروني: [email protected]

2- منسق وحدة العناية المركزة بمستشفى الأمهات, قسم النساء والتوليد، مدرسة علوم الطب بجامعة إستادوال دى كامبيناس, البرازيل

3- أستاذ مساعد التوليد, قسم النساء والتوليد, مدرسة علوم الطب، جامعة إستادوال دى كامبيناس, كامبيناس س. ب. البرازيل.

4- إحصائي قسم النساء والتوليد، مدرسة علوم الطب، جامعة إستادوال دى كامبيناس كامبيناس س. ب .. البرازيل.

5- أستاد مشارك التوليد ومدير وحدة التوليد, قسم النساء والتوليد, مدرسة علوم الطب, جامعة إستادوال دي كامبيناس. كامبيناس س. ب البرازيل.

* الإفلات من الموت في الترجمة التى ارتأيناها لمصطلح Near- Misses والذى يعنى حدوث خطأ في التعامل مع حالة مرضية يؤدى الى تعريض حياة المريضة إلى خطورة بالغة يمكن أن تودي بحياتها، ولكنها تمر من هذه المرحلة الخطرة على نحو ما وتنجو من الخطر (المحررة)

* قد يكون هناك بعض القلق من استخدام العديد من الدراسات المعتمدة على مرضى المستشفيات باعتبارها ممثلة للدراسات المعتمدة على عموم السكان. فكما يرى فورتنى وسميث (۱۸) أنها تشمل النساء اللاتى سعين إلى العلاج فقط. ولكن فى حالة كامبيناس تحديداً لا تعتبر الشريحة التي “لم تتلق العلاج” من السكان شريحة ذات بال من حيث العدد

قائمة المراجع:

1- Paxton A, Maine D, Freedman L, et al. The evidence for emergency obstetric care. International Journal of Gynecology and obstetrics 2005;88(2): 181-93.

2- Stones W, Lim W, Al-Azzawi F, et al. An investigation of maternal morbidity with identification of life-threatening ‘near miss’ episodes. Health Trends 1991;23(1): 13-15.

3- Berg CJ, Bruce Fc, Callaghan WM. From mortality to morbidity: the challenge of the twenty-first century. Journal of American Medical Women’s Associaltion 2002;57(3):173-74.

4- Pattinson RC, Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries. British Medical Bulletin 2003;67:231-43.

5- Filippi V, Brugha R, Browne E, et al. Obstetric audit in resource-poor settings: lessons from a multi-country project auditing ‘near miss’ obstetrical emergencies. Health Policy and Planning 2004; 19 (1):57-66.

6- Filippi V, Alihonou E, Mukantaganda S, et al. Near misses: maternal morbidity and mortality. :lancet 1998; 351(9096):145-46.

7- Nachef SA. What is a near miss? Lancet 2003 361(9352):180-81.

8- Say :, Pattinson RC, Gulmizoglu A. WHO  systematic review of maternalmorbidity and mortality’ the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health 2004;1(1):3.

9- Souza JP, Cecatti JG, Parpinelli MA, et al. (Systematic review of near miss maternal morbidity). (In Portuguese ) Cadernos de Sau de Pu blica 2006; 22(2):225-64.

10- Soza JP, Cecatti JG, Parpinelli MA, et al. Appropriate criteria for identification of near-miss maternal morbidity in tertiary care facilities: a cross sectional study. BMC Pregnancy & Childbirth 2007. (InPress)

11-Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-contorol study. BMJ2001;322(7294):1089-94.

12- Mantel GD, Buchmann E, Rees H, et al. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of  a definition for a near-miss British Journal of obstetrics and Gynaecology 1998;105(9): 985-90.

13- Geller SE, Rosenberg D, Cox S, et al. A scoring system identified near-miss maternal morbidity during pregnancy.

Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57(7):716-20.

14- Souza JP, Cecatti JG. The near-miss maternal morbidity scoring system was tested in a clinical setting in Brazil. Journal of Cilnical Epidemiology 2005; 58(9);962.

15- Souza JP Cecatti JF, Parpinelli MA. (Factors associated with the severity of maternal morbidity for the characterization of near miss). (In Portuguese) ORC Macro: Measure DHS STAT compiler, 2006. At: <www.measuredhs.com/pubs/pub_details.cfm?ID=119&ctry_Id=49&SrchTp=Avaliable>. Accessed 13 August 2007.

17- Amaral E, Souza JP, Surita FG, et al. A population-based survillance study on severe maternal morbidity (near-miss)in Campinas, Brazil: The Vigimoma project. XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Kuala Lampur, 2006. Abstract 2:96.

18- Fortney JA, Smith JB. Measuring maternal morbidity. In: Bere M, Ravindran TKS, editors Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. London: Reproductive Health Matters, 2000. p.43-50.

19- Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatla care in preventing maternal mortality and serious morbidity? An overview of the evidence. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001;15 (Suppl.1):1-42.

20- Campbell OM, Graham WJ, Lancet Maternal Survival Series steering group. Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works . Lancet 2006;368(9546):1284-99.

21- Chaillet N, Dube E, Dugas M, et al. Evidence-based strategies for implementing guidelines in obstetrecs: a systematic review. Obstetrics& Gynecology 2006; 108(5): 1234-45.

22- Sousa MH, Cecatti JG, Hardy EE, et al. (Health information systems and surveillance of severe maternal morbidity and maternal mortality). (In Portuguese). Revista Brasileira de Sau de materno Infantil 2006; 6(2): 161-68.

23- Canada, Minister of Public works and Government Services. Health Canada: special l report on maternal mortality and severe morbidity in Canada – enhanced surveillance: the path to prevention. Ottawa, 2004.

24- US Agency for International Development. Developing and implementing a hospital-based surveilance system for maternal and newborn health. At: <www.mnh.jhpiego.org/global/dvlsrvsys.asp>. Accessed 15 May 2005.

25- Sousa MH, Cecatti JG, Hardy EE. Use of the health information systems on severe maternal morbidity (near miss) and maternal mortality. At:

<http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtsl000386164>. Accessed 13 August 2007.

26- Stewart MK, Stanton CK, Festin M, et al. Issues in Measuring maternal morbidity: lessons from the Philippines Safe Mitherhood Survey Project. Studies in Family Planning 1996;27(1):29-35.

27- Souza JP, Parpinelli MA, Amaral E, et al. Obstetric cate and severe pregnancy complications in Latin American Caribbean: an analysis of information form demographic and health surveys. Pan American Journal of Public Health 2007; 21(6):396-401.

28- Souza JP, Sousa MH, Parpinelli Nam et al. Self-reported maternal morbidity and associated factors among Brazilian women. (Submitted 2007)

29- Souza JP. Parpinelli MA, Amaral E, et al. Population surveys using validated questionnaires provided useful information of the prevalence of maternal mordbidities. Journal of Clinical Epidemiology 2007. (In press)

30- Weeks A, Lavender T, Nazziwa E, et al. Personal accounts of near-miss maternal mortalities in kampala, Uganda. BJOG 2005; 112(9):1302-07.

31- Australia. Queensland Council on obstetric and Paediatric Morbidity and Mortality. Mater perinatal Epidemiology Unit, Mater Hospitals maternal and Pesrinatal Audit. Guidelines for Queensland Hospitals. Brisbane, 2001.

32- Rosengield A, A maine D, Freedman L. MeetingMDG-5: and impossible dream? Lancet 2006; 368(9542):1133-35.

33- Penney G, Brace V. Near miss audit in obstetrics. Current Opinion in Obstetrics& 2007;19(2):145-50.