مواقف الممرضات القابلات من احتياجات المراهقين الجنسية والإنجابية في كينيا وزامبيا

تغير السياق الاجتماعي الثقافي الذي يجد فيه المراهقون أنفسهم داخل كينيا وزامبيا تغيراً كبيراً خلال الأجيال القليلة الماضية. وفي كلا البلدين، كما هو الحال في جزء كبير من إفريقيا، يعيش المراهقون اضطرابًا اجتماعياً ناتجاً عن القيم المتضاربة، حيث أصبح البلدان أكثر تصنيعًا وحضريةً. وتختلف المعايير المجتمعية بشأن الشئون الجنسية للمراهقين في الجماعات العرقية المختلفة. فعلى سبيل المثال، تتوقع بعض الجماعات العرقية الكبيرة في المناطق التي أُجريت بها الدراسة مثل اللوو في كينيا والبيمبا في زامبيا، أن تكون البنات أبكارًا قبل الزواج. ومن ناحية أخرى يسمح الكيوا في زامبيا بعلاقات جنسية محدودة ومنفصلة بين الصغار.

إلا أن معظم الجماعات العرقية تشترط ألا يكون للشابات أطفال غير شرعيين. ^{(3 – 5)} وكل من كينيا وزامبيا بها ميول دينية قوية. والديانة السائدة في كلا البلدين خليط من المعتقدات التقليدية والمسيحية وهناك أقلية من السكان تدين بالإسلام. ⁽⁶⁾ وبغض النظر عن الانتماء الديني، فممارسة الجنس السابقة للزواج أمر محظور. والتثقيف الجنسي، الذي كان يعتمد فيما مضى على كبار السن داخل الأسر. تتولاه حاليًا وبصورة كبيرة المدارس والكنائس والمنظمات غير الحكومية. وغالباً ما تكون لدى هذه المؤسسات أجندات مختلفة، مما يؤدي إلى رسائل متضاربة. فالبعض منها، وخاصة المنظمات غير الحكومية، يدعو الشباب النشط جنسياً إلى استخدام الواقي، بينما يؤكد غيره، وخاصة المنظمات الدينية، على الامتناع عن ممارسة الجنس قبل الزواج.⁽³⁾ وعلاوة على ذلك، فإن التحديث أطال فترة التعليم الرسمي وأخر سن الزواج. ومع أن معظم المراهقين يقولون إنهم لا يوافقون على ممارسة الجنس قبل الزواج، حيث إنه يعتبر إثمًا، فإن معظمهم نشطون جنسيًا لأنهم يعيشون قصص حب ويرغبون في التجربة. ⁽⁸⁾

في كينيا، متوسط العمر عند ممارسة الجنس لأول مرة هو ١٧ سنة لكل من الأولاد والبنات. ⁽⁹⁾ أما في زامبيا فمتوسط عمر الأولاد ۱۸ سنة والبنات ١٧ سنة. ⁽¹⁰⁾والفقر سبب آخر من أسباب دخول البنات في علاقات جنسية قبل الزواج. ففي كينيا يتلقى ٢١% من البنات المراهقات أموالاً أو هدايا أو خدمات مقابل الجنس، في حين دفع 17% من الأولاد مالاً مقابل الجنس. ⁽⁹⁾ والأرقام المقابلة في زامبيا هي ٤٠% من الأولاد و ٢٧% من البنات. ⁽¹¹⁾

السياسة الحكومية في كل من كينيا وزامبيا هي تزويد كل النساء والرجال النشطين جنسيًا بخدمات منع الحمل ^(12,13) ولكن الواقع هو أن حصول المراهقين على تلك الخدمات محدود.^(14,15) ويجعل هذا من الامتناع عن ممارسة الجنس بشكل دوري الخيار الوقائي الوحيد المتاح للمراهقين، كما يجعل الحمل أثناء المراهقة همًا كبيرًا. ⁽¹⁴⁾ فعلى سبيل المثال، حُدد حمل المراهقات على أنه سبب رئيسي للتسرب من المدارس في كينيا وكذلك في زامبيا ⁽¹⁶، 17) ووُجد أن الرغبة في مواصلة التعليم هي السبب الأساسي في لجوء البنات غير المتزوجات الزامبيات إلى الإجهاض القصدي. ورغم أن الإجهاض مقر قانوناً في زامبيا، فإن البنات يجرين عمليات الإجهاض غير القانونية لتعذر الحصول على خدمات الإجهاض القانونى وعدم قبولها. ⁽¹⁶⁾ وكشفت النتائج التي تم التوصل إليها في المنطقة الغربية من زامبيا أن فتاة واحدة من بين كل ۱۰۰ فتاة تموت بسبب المضاعفات المتصلة بالإجهاض. وأظهرت الدراسات التي أجريت في المستشفيات في نيروبي بكينيا أن الإجهاض غير الآمن تسبب في حوالى ٣٥% من وفيات الأمهات. ⁽¹⁸⁾

وعلاوة على ذلك، تنعكس نتائج الجنس غير المحمي انعكاساً واضحاً في شدة انتشار الفيروس المسبب لمرض الإيدز بين المراهقين في كلا البلدين. ومقاطعة نيازا في كينيا، حيث أُجري جزء من هذه الدراسة، بها أعلى معدل إصابة بالفيروس المسبب لمرض الإيدز في البلاد، حيث تصل النسبة إلى ١٤% بين الرجال والنساء الذين تتراوح أعمارهم بين ١٥ و ٤٩ سنة. أما نسبة انتشار الإصابة بالفيروس المسبب لمرض الإيدز بين المراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين ١٥ و ١٩ سنة فهي حوالي ۲%. ⁽⁹⁾ مقاطعة الحزام النحاسي بزامبيا، حيث أُجريت هذه الدراسة، بها ثاني أكبر نسبة انتشار للفيروس المسبب لمرض الإيدز (۲۰%) بين السكان عموماً، وحوالي ٥% بين المراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين ١٥ و ١٩ سنة مصابون بالفيروس المسبب لمرض الإيدز. ⁽¹⁹⁾ ومن ثم يشارك بعض المراهقين في الجنس غير المحمي قبل الزواج مع ما لذلك من نتائج مدمرة بالرغم من الحظر الأخلاقي.

توفر الممرضات/ القابلات لرعاية الصحة الجنسية والإنجابية

في شرق وجنوب إفريقيا، تمثل الممرضات والممرضات / القابلات العدد الأكبر من مقدمي الرعاية الصحية، وهن أكثر فئة بين العاملين في مجال الصحة يتعامل معها المراهقون للحصول على احتياجاتهم الخاصة بالصحة الجنسية والإنجابية ⁽²⁰⁾. وتشمل الخدمات المقدمة المشورة والعلاج المتصلين بالعدوى المنقولة جنسياً وتوفير وسائل منع الحمل. وعلاوة على ذلك توفر الممرضات / القابلات خدمات رعاية الأمومة والطفولة، ⁽²¹⁾ وكذلك رعاية الإجهاض، وإن كانت مقيدة تقييداً كبيراً.

تتوافر خدمات الصحة العامة بصورة كبيرة في البلدين، ولكن المراهقين لا يستفيدون منها الاستفادة الواجبة لأسباب عديدة. وتمثل السرية ومواقف مقدمي الخدمة الصحية مسألتين مهمتين فيما يتعلق باستفادة الشباب من المنشآت الصحية أو عدم الاستفادة منها. ⁽²³⁾ و وتشير الدراسات التي خرجت من كينيا وزامبيا إلى أن سلوك العاملين في الهيئات الصحية يمنع الشباب من التردد على العيادات أو متابعة الزيارات. فعلى سبيل المثال يلجأ المصابون بالعدوى المنقولة جنسياً إلى المعالجين التقليديين بسبب موقف المهنيين الصحيين الذين لا يتعاملون معهم بتفهم، ويواجه المراهقون صعوبات في الحصول على وسائل منع الحمل في المنشآت الصحية العامة. ^(23,25)

والإجهاض مسألة في غاية الحساسية، وعادةً ما تعاني الشابات الساعيات للحصول على الإجهاض أو رعاية ما بعد الإجهاض من المواقف السلبية للعاملين في مجال الصحة. ^(26,27)

قد تؤثر القيم والآراء الشخصية للاختصاصيين الصحيين، ومنهم الممرضات / القابلات، على نوعية الرعاية وأيضًا على إمكانية الحصول على الخدمات. ولذلك فمن المهم زيادة فهمنا لمواقف مقدمي الخدمات هؤلاء، وإذا استدعى الأمر إيجاد الطرق لتغيير المواقف غير الودية كي نتمكن من تشجيع المراهقين على الاستفادة من الخدمات الصحية من أجل احتياجاتهم الصحية الجنسية والإنجابية. وكان هدف هذه الدراسة هو بحث مواقف الممرضات القابلات في كينيا وزامبيا تجاه الشئون الجنسية للمراهقين وما يتصل بذلك من مشاكل الصحة الإنجابية من أجل تحسين خدمات الصحة الجنسية والإنجابية للمراهقين.

أُجري مسح مقطعي للممرضات/ القابلات العاملات في خدمات الصحة الجنسية والإنجابية في مقاطعتين في كينيا وزامبيا في الفترة من سبتمبر إلى ديسمبر من عام ٢٠٠١. أجازت لجان الأخلاقيات في كل من كينيا وزامبيا والسويد الدراسة. وقبل جمع البيانات، أُبلغت الممرضات القابلات اللائي دُعين إلى المشاركة بأهداف الدراسة، وبأن مشاركتهن طوعية، وبأن من حقهن الانسحاب في أي وقت.

أُجريت الدراسة في المناطق الحضرية والريفية من مقاطعتي ناكورو وكيسومو في كينيا اللتين تضمان ١٥ قسمًا اختير أكبر ۱۰ أقسام منها لتكون إطار المعاينة. وفي زامبيا شكلت مقاطعتا كيتوي وندولا إطار المعاينة. وكانت الجماعات العرقية السائدة في مناطق الدراسة اللوو والكيكويو والكالينفين في كينيا، والبيمبا في زامبيا. غير أن العاملين في مجال الصحة في البلدين ينتمون إلى جماعات عرقية مختلفة، حيث إنهم يوظفون من أنحاء مختلفة من البلاد.

كانت معايير التضمين الأساسية الخاصة بهذه الدراسة هي ضرورة أن تكون المشاركات ممرضات أو قابلات أو ممرضات / قابلات مدربات (وللتيسير سنستخدم فى هذه الورقة تعبير “الممرضات/ القابلات“) يعملن في خدمات صحة المراهقين الجنسية والإنجابية في المناطق المختارة. وتلقت المشاركات المتوفرات جميعاً، بما في ذلك العاملات في نوبات العمل الليلية، استمارات استبيان يجبن عما فيها من أسئلة على نحو سري. ولكي تظل أسماء المشاركات مجهولة، لم تُسجل أسماء على استمارات الاستبيان.

في كينيا، شاركت في البحث ٤٢٠ من الممرضات/ القابلات المُدرجات والممرضات القابلات المسجلات [ الممرضات/ القابلات المدرجات هن من حصلن على عامين من التدريب على التمريض وعام واحد من التدريب على القبالة، ويقتصر دورهن المهني على العمل السريري. أما الممرضات/ القابلات المسجلات فهن من حصلن على ثلاثة أعوام من التدريب على التمريض وعام واحد من التدريب على القبالة، ودورهن المهني يشمل العمل الإداري وكذلك السريري}. البالغ عددهن ٦٠٠ تقريباً ويعملن في خدمة الصحة الجنسية والإنجابية، من المستشفيات ومن المراكز الصحية الحكومية والخاصة. وقد استُبعدت المنشآت الصحية النائية والصغرى التي بها ممرضة قابلة واحدة إلى ثلاث ممرضات/ قابلات لأسباب لوجيستية. وفي زامبيا شاركت ٤٠٠ من بين حوالي ٤٥٠ ممرضة قابلة مدرجة وممرضة قابلة مسجلة يعملن في خدمات الصحة الجنسية والإنجابية من المستشفيات والمراكز الصحية الحكومية والخاصة.

ونحن نركز في هذه الدراسة على ۱۷ من هذه العبارات متصلة بشئون المراهقين الجنسية، واستخدام وسائل منع الحمل والإجهاض، والإباحية{ يحمل تعبير “الإباحية” الكثير من المعاني في كينيا وزامبيا، حيث يُعتقد أن الشخص الذي يوصف بالإباحية عادة ما يكون له شركاء جنسيين عديدين وبذلك يُعتبر سيئًا من الناحية الأخلاقية. وغالباً ما ترتبط العدوى المنقولة جنسياً بسلوك تعدد العلاقات الجنسية وعادة ما يكون مرضى العدوى المنقولة جنسياً موصومين في العيادات}. وكل عبارة أمامها أربعة اختيارات: عدم الموافقة، وعدم الموافقة التامة، والموافقة، والموافقة التامة.

مقاييس الاتجاهات في الظواهر المعقدة لها حدود معروفة، لكنها قد تفيد في الحصول على صورة شاملة من الجماعات الكبيرة. ولتحاشي التحيز التي يوجده اتجاه الإجابات ولتحسين المصداقية الداخلية، تضمنت أداتنا عبارات صيغت على نحو إيجابي وسلبي. وعلاوة على ذلك، فقد أردنا أن يتخذ المشاركون موقفًا واضحاً من كل عبارة، ولذلك قررنا استبعاد خيار ” لا هذا ولا ذلك“. ويفيد شكل الإجابة المكونة من أربعة نقاط عند دراسة التغيرات في المواقف على مر الزمن، مثل قبل التدخل وبعده، حيث تكون هناك حاجة إلى أداة دقيقة. ومع ذلك ففي هذه الدراسة المقطعية، ومن أجل إبراز الاتجاهات العامة والحصول على رؤية شاملة وعريضة لمواقف المبحوثات، جُمعت العبارات في صيغة إجابة من نقطتين تكون فيها الإجابات “لا أوافق” و“لا أوافق بالمرة” من ناحية و“أوافق” و“أوافق تماماً” مجمعة.

استُخدم البرنامج الإحصائي v. 10 for windows 10 SPSS لعمل التحليل الإحصائي. وقد عُرضت البيانات الوصفية على المستوى الاسمي بواسطة الجداول العرضية. أما البيانات الخاصة بمستوى الفاصل فمقدمة على أنها متوسط. واستُخدم اختبار مربع كاي في التحليلات التي اقتضت عمل مقارنات للنسب. وقد حُدد مستوى الدلالة عند 0.05.

جُمعت النتائج في أربعة موضوعات: شئون المراهقين الجنسية، واستخدام وسائل منع الحمل، والحمل والإجهاض، والإباحية. النتائج الآتية من البلدين مقدمة بشكل منفصل تحت رأس كل موضوع. كما حُللت المواقف حسب التعليم المتواصل في الصحة الجنسية والإنجابية، والممرضات/ القابلات المُدرجات والمسجلات. وفيما يتعلق بالاختلافات تبعاً للعمر، وجدنا أن هناك اختلافات ضعيفة وقليلة جدًا في المواقف بين الجماعات العمرية المختلفة، ولم تدل الاختلافات التي اكتشفناها على وجود اتجاه بعينه. ففي إحدى العبارات كانت الممرضات القابلات صغيرات السن أكثر تشدداً، وكانت الممرضات القابلات الأكبر سنًا أكثر تشددًا في عبارة أخرى. ولهذا السبب قررنا عدم عرض تلك النتائج. وعلاوة على ذلك، لم تُكتشف اختلافات في المواقف بين الممرضات / القابلات تبعاً للدين. وقد عُرضت فقط العبارات التي تكشف عن اختلاف كبير يتعلق بمتغيرات الخلفية تلك.

معدل الاستجابة

في كينيا، طُلب من ٤٢٠ ممرضة قابلة المشاركة، فلم ترد ثمانى وتسعون منهن على القسم الخاص بالخلفية أو المواقف من الاستبيان. وليس لدينا معلومات أخرى عن هؤلاء. ومن ثم حُللت البيانات الآتية من ٣٢٢ ممرضة قابلة، وكانت نسبة الاستجابة ۷۷% (جدول 1). وفي زامبيا طُلب من ٤٠٠ ممرضة قابلة المشاركة، فلم ترد ١٥ منهن على أي من هذين الجزءين من الاستبيان، وليس لدينا معلومات أخرى عن هؤلاء. ومن ثم حُلّلت البيانات الواردة من 385 ممرضة قابلة، وكانت نسبة الاستجابة ٩٦% (جدول ۱)

جدول رقم 1

إطار المعاينة الخاص بالممرضات القابلات في كينيا وزامبيا

كانت أسباب عدم ملء استمارات الاستبيان نقص الوقت والمسافة الكبيرة إلى المراكز الصحية، مما جعل من الصعب على مساعدي الباحثين تذكير الممرضات/ القابلات بملء استمارات الاستبيان. وكان السبب الثاني هو الحال على وجه خاص في كينيا. وكان معدل عدم الاستجابة في العبارات المفردة من ١ إلى ١٥ عبارة (٥%) في كينيا ومن ١ إلى ٨ عبارات (۲%) في زامبيا.

المشاركات

في كلا البلدين كانت غالبية المشاركات من الممرضات/ القابلات. وفي كينيا كان العمر يتراوح بين ٢٢ و ٥٤ سنة (متوسط ۳۷)، وفي زامبيا كانت أعمار المبحوثين تتراوح بين ٢٢ و ٦٠ سنة (متوسط ٣٩). وبسبب الاختلافات في هيكل الجهازين الصحيين، وعدم إدراج عدد من المراكز الصحية الصغيرة (بشكل رئيسي

جدول رقم 2

بيانات خلفية عن الممرضات/ القابلات في كينيا وزامبيا

( أ ) عدد الأيام : كينيا: 1- 255 (المتوسط 5، 7)، زامبيا 1 – 180 (متوسط 14)،

في كينيا) ضمن إطار المعاينة، فقد اختلف مكان العمل بين البلدين. ففي الحالة الكينية كانت معظم الممرضات القابلات يعملن في مستشفيات، بينما في زامبيا كان معظم الممرضات القابلات يعملن في مراكز صحية. وفي كينيا، أمضت المبحوثات ما بين سنة واحدة و٣٩ سنة في المهنة (متوسط ۱۲ سنة) وفي زامبيا ما بين سنة واحدة و٣٤ سنة (متوسط ١٥ سنة). ولم تتلقى غالبية الممرضات القابلات في البلدين أي تعليم متواصل يتعلق بقضايا الصحة الجنسية والإنجابية للمراهقين (جدول ۲).

الشئون الجنسية للمراهقين

وافقت غالبية الممرضات القابلات في البلدين (كينيا ۷۷% وزامبيا ۸۱%) على أن “خيارهن الأول هو توصية الأولاد والبنات المراهقين غير المتزوجين بالامتناع عن ممارسة الجنس عندما يطلبون وسائل منع الحمل“. ولم توافق كل الممرضات/ القابلات الكينيات (٩٥%) والزامبيات (٩٤%) تقريبًا على عبارة “الحصول على خبرة قبل الزواج أكثر أهمية للأولاد من البنات“. وبالمثل لم توافق أكثر من ٩٦% في كلا البلدين على أنه “ينبغي ترك الأولاد المراهقين والبنات المراهقات على حريتهم لإرضاء احتياجاتهم الجنسية“.

فيما يعلق بالعادة السرية { الآراء المشتركة في البلدين هي أن العادة السرية عمل آثم، بل يمكن أن يكون خطرًا. فعلى سبيل المثال يقال إن الذين يمارسون العادة السرية يصابون باضطرابات عقلية أو مشاكل في الخصوبة}. وافقت أغلبية الممرضات/ القابلات الكينيات (82%) وكذلك الزامبيات (٨٦%) على أنه “ينبغي تعريف الأولاد المراهقين بخطر العادة السرية“. وعلاوة على ذلك لم يوافق ۷۲% و ٦٣% في كينيا وزامبيا على الترتيب على أن “العادة السرية طريقة جيدة لمنع الحمل غير المرغوب فيه والعدوى المنقولة جنسيًا والفيروس المسبب لمرض الإيدز بالنسبة للبنات“.

استخدام وسائل منع الحمل

لم توافق حوالي ثلثي (٦٩%) المبحوثات الكينيات وحوال نصف (٥٢%) المبحوثات الزامبيات على مقولة أنه “ينبغي تشجيع البنات اللائي في السادسة عشرة خارج المدرسة { تشير عبارة “خارج المدرسة” إلى الفتيان / الفتيات اللذين لم يلتحقوا بالمدارس أبداً، أو انقطعوا عن دراستهم }. على استعمال الواقي“. ومع ذلك فقد وافقت الممرضات القابلات الكينيات (٥٥%) والزامبيات (٦٧%) على مقولة أنه “إذا كانت هناك طالبة بالمدرسة نشطة جنسياً ينبغي السماح لها باستعمال وسائل منع الحمل“.

فيما يتعلق بالمشورة بشأن الواقي الذكرى، وافق حوالي نصف المبحوثين (٥٤%) في كينيا والثلثين (٦٨%) في زامبيا على “ضرورة إبلاغ طلاب المدارس بكيفية استخدام الواقي“. إلا أن ٥٩% من المبحوثين الكينيين و٤٧% من الزامبيين لم يوافقوا على أن “طلب طلبة المدارس للواقي يدل على المسئولية“.

الحمل والإجهاض

وافقت أغلبية كبيرة من المبحوثين في كينيا (۸۸%) وزامبيا (۸۷%) على أنه “ينبغي السماح للبنت الحامل بمواصلة الدراسة“، ولم توافق أغلبية مماثلة (كينيا ٨٣%، زامبيا ٨٤%) على “ضرورة طرد الطالب الذي يتسبب في حمل إحدى البنات من المدرسة.

فيما يتصل بالإجهاض، لم توافق الأغلبية من البلدين (كينيا ٨٠%، زامبيا ٩٤%) على “ضرورة السماح بالإجهاض للمراهقات ذوات الحمل غير المرغوب فيه“. إلا أن ٥٩% من الممرضات القابلات الكينيات و٥٠% من الزامبيات لم يوافقن على أنهن “سوف يشعرن بالضيق إذا جاءت إحدى المراهقات وقد بدت عليها أعراض ناجمة عن الإجهاض القصدى“.

جدول رقم 3

جدول ۳ – مقارنة مواقف الممرضات/ القابلات الكينيات اللائي تلقين تثقيفاً متواصلا في صحة المراهقين

الجنسية والإنجابية (المجموع ٦١) بمن لم يتلقين تثقيفًا (المجموع ٢٥٩)

جدول رقم ٤

جدول ٤ – مقارنة مواقف الممرضات/ القابلات الزامبيات اللائي تلقين تثقيفاً متواصلاً في صحة المراهقين

الجنسية والإنجابية (المجموع ٦١) بمن لم يتلقين تثقيفًا (المجموع ۳۲۳)

الإباحية

في كينيا، لم يوافق أكثر من نصف المبحوثين على أنه “من المرجح أن يكون طلاب الثانوي (٥٦%)، أو طالبات الثانوي (٥٥%)، الذين يعانون من قرح في الأعضاء التناسلية أشخاصاً إباحيين“. وفي زامبيا كانت الأرقام المقابلة ٣٧% للطلاب و٤٠% للطالبات. وعلاوة على ذلك وافق ٦٧% من المبحوثين الكينيين و٤٦% من المبحوثين الزامبيين على أن “احتمال أن يكون المراهقون خارج المدرسة متعددي العلاقات الجنسية أكبر منه بين المراهقين في المدرسة“.

التثقيف المتواصل والمواقف

في كينيا يزيد كثيراً عدد الذكور الممارسين للتمريض والقبالة (۳۱%) الذين تلقوا تثقيفًا متواصلاً فيما يتعلق بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية عن عدد الممرضات القابلات (۱۷%) اللائي تلقين التثقيف نفسه (القيمة الاحتمالية 0.026). وبصورة عامة وافق عدد أكبر بكثير من الممرضات/ القابلات ذوات التثقيف المتواصل على استخدام المراهقين لوسائل منع الحمل. وفي الوقت نفسه لم يوافق معظمهن على الإجهاض، سواء كن ممن حصلن على تثقيف أم لم يحصلن. غير أن تلك المواقف كانت أقل كثيراً بين المجموعة التي تلقت تثقيفاً متواصلاً (جدول رقم ۳).

في زامبيا، تلقى عدد من الذكور (27%) يزيد على عدد الممرضات القابلات (١٦%) تثقيفًا حول صحة المراهقين الجنسية والإنجابية (0.392). وبصورة عامة أبدت الممرضات القابلات اللائي تلقين ذلك التثقيف مواقف أكثر تعاطفاً مع الشباب فيما يتعلق باستخدام وسائل منع الحمل والإجهاض وقرحة الأعضاء التناسلية مقارنة بمن لم يتلقين هذا التثقيف (جدول رقم ٤).

مقارنة مواقف الممرضات / القابلات

في كينيا، وافق عدد من الممرضات / القابلات المُدرجات (28%) يقل عن عدد الممرضات/ القابلات المسجلات (٤٠%) على “ضرورة تشجيع البنت التي عمرها ١٦ سنة خارج المدرسة على استخدام الواقي” (القيمة الاحتمالية 0.049). غير أن عددًا من الممرضات القابلات (٤٨%) يزيد على عدد الممرضات القابلات المسجلات (۳۲%) وافق على أنه “من المرجح أن يكون طالب الثانوي المصاب بقرحة في الأعضاء التناسلية شخصاً إباحياً” (القيمة الاحتمالية 0.013). وفي زامبيا وافق عدد الممرضات/ القابلات المُدرجات (85%) يقل عن عدد القابلات/ الممرضات المسجلات (93%) على “ضرورة السماح للبنت التي تصبح حاملاً بالاستمرار في الدراسة” (القيمة الاحتمالية 0.018).

تضع النتائج التي توصلنا إليها الممرضات / القابلات اللائي يوفر خدمات الصحة الجنسية والإنجابية عند نقطة تقاطع حرجة بين معايير المجتمع وقيمه التي تدعو إلى الامتناع عن ممارسة الجنس قبل الزواج – والواقع الجنسي للمراهقين قبل الزواج، وحاجتهم إلى الواقي ووسائل منع الحمل والإجهاض. ومع أن هذه الدراسة قامت على أربع مقاطعات في كينيا وزامبيا، فإن الممرضات / القابلات في كلا البلدين جرى توظيفهن من أنحاء مختلفة من البلاد ويتناوبن على أساس منتظم العمل بين العيادات الصحية، وبذلك يتعرضن للمناطق الريفية والحضرية. ولذلك قد يمكن تعميم النتائج التي توصلنا إليها على الأنحاء الأخرى من كينيا وزامبيا، حيث يشارك الأفراد في الخلفية الثقافية نفسها مثل المبحوثين في هذه الدراسة. وعمومًا فإن كلاً من الممرضات/ القابلات الكينيات والزامبيات أبدين مواقف مشابهة، وفيما يلي توصياتنا للقطرين:

• التضارب حول شئون المراهقين الجنسية

تأكد في هذه الدراسة أن شئون المراهقين الجنسية قضية أخلاقية مشحونة إلى حد كبير في كينيا وتنزانيا. وبصورة عامة لم توافق الممرضات/ القابلات من البلدين على ممارسة المراهقين للجنس قبل الزواج وعلى استخدامهم لوسائل منع الحمل والعادة السرية والإجهاض. وهذه تعبيرات دلالية عن تأييد الامتناع عن الجنس قبل الزواج والسلوك الجنسي “الصحيح“، حيث إن لها جذوراً في كل من الثقافة والدين. ^(3,4,8) ومع ذلك،

عيادة تنظيم الأسرة في منطقة السوق،كينيا

بيتر باركر/ صور بانوس

فقد أبدت الممرضات القابلات في الوقت نفسه موقفاً براجماتيًا تجاه مشاكل صحة المراهقين الجنسية والإنجابية، حيث أقرت الأغلبية استخدام البنات النشطات جنسياً لوسائل منع الحمل وكن على استعداد لتقديم المشورة للأولاد بشأن استخدام الواقي.

وعلاوة على ذلك أظهرت النتائج التي توصلت إليها هذه الدراسة إلى أن الممرضات/ القابلات من كلا البلدين يعارضن الإجهاض بشدة. واللافت للنظر أن هذا كان أكثر شيوعًا بين المبحوثين الزامبيين، بالرغم من كون زامبيا أحد الأقطار الإفريقية القليلة التي تسمح بالإجهاض، على أسس اجتماعية ولأسباب أخرى. ⁽²²⁾

وأظهرت الدراسات التي أُجريت في زامبيا وجنوب إفريقيا وكينيا أن مقدمي الرعاية الصحية لا يبدون اهتماماً بالنساء اللائي ينهين الحمل غير المرغوب فيه. ^(16,28,29) وقد وجد روجو في كينيا ⁽²⁹⁾ وكوستر أويكان في زامبيا ⁽¹⁶⁾ أن مقدمي الرعاية الصحية يعارضون بشدة الإجهاض لأسباب دينية وأخلاقية. ومع ذلك فإنه لا يزعج نصف المبحوثين في دراستنا أن يبدو على إحدى البنات علامات الإجهاض القصدي. وتعكس نتائج الدراسة وجود كلا من الموقف الذي يدين والموقف الأكثر تفهمًا.

قد تعكس هذه الرؤى المتضاربة أن الممرضات/ القابلات، شأنهن في ذلك شأن أي مهنيين صحيين آخرين في مجال الصحة الإنجابية، يقعن في نقطة تقاطع حرجة بين معايير وقيم المجتمع وواقع المراهقين الممارسين للجنس قبل الزواج. وقد يرجع ميلهن إلى اتباع مقاربة أكثر براجماتية إلى إدراك النتائج القاسية للجنس غير المحمي بالنسبة للمراهقين، وهو الأمر الذي لابد لهن من مواجهته باعتبارهن مقدمات للرعاية الصحية. ولاحظت دراسة أجريت في فيتنام وجود مواقف متضاربة بين طلبة القبالة فيما يتصل بشئون المراهقين الجنسية، فهم لا يوافقون بصورة عامة على العلاقات الجنسية والإجهاض قبل الزواج بالنسبة للمراهقين، ولكنهم أبدوا في الوقت نفسه موقفاً متعاطفاً واستعدادًا لدعم الشابات اللائي يتحملن نتائج الحمل غير المرغوب فيه. ⁽³⁰⁾

• استثارة التفكير النقدي في التدريب والتثقيف

أظهرت النتائج التي توصلنا إليها كذلك أن هناك اتجاهاً نحو المواقف الأكثر صداقة للشباب بين الممرضات/ القابلات الحاصلات على تعليم أعلى واللاتي حصلن على تثقيف متواصل حول الشئون الجنسية والإنجاب عند المراهقين. وبناءً على هذه النتائج نقترح ضرورة التأكيد على التفكير النقدي المتصل بشئون المراهقين الجنسية خلال فترة الدراسة، وكذلك في التثقيف المتواصل لمساعدة الممرضات/ القابلات على التعامل مع واقع شئون المراهقين الجنسية. ولا تشمل بعض الموضوعات التي لابد من مناقشتها أثناء التدريب الإجهاض واستخدام وسائل منع الحمل وشئون المراهقين الجنسية فحسب، بل كذلك بحث الوضع الحاد للفيروس المسبب المرض الإيدز في كينيا وزامبيا، والمواقف السلبية من العادة السرية، وأن العادة السرية لا تسبب ضرراً وتعد شكلاً من أشكال الجنس الآمن. وعلاوة على ذلك، لابد من بحث الأشكال الفعلية للعلاقات الجنسية بين المراهقين، وكون الإصابة بالعدوى المنقولة جنسياً ليست بالضرورة دليلاً على “الإباحية“.

يشيع مواجهة الممرضات القابلات/ للمعضلات الأخلاقية.⁽³¹⁾ إلا أن التركيز على التثقيف الذي ينتج المهنيين المهرة في حل المشكلات الأخلاقية في إفريقيا محدود.⁽³²⁾ وبدا أن تقديم المشورة للمراهقين الذين يعانون من مشكلات صحية إنجابية يتسبب في معضلات أخلاقية لمبحوثينا، مما يشير إلى أنهم لم يكونوا معدين الإعداد الصحيح للتعامل مع شئون المراهقين الجنسية. وعلاوة على ذلك كان هناك ميل إلى اتخاذ مواقف على قدر أكبر من التعاطف مع الشباب بين الممرضات/ القابلات المسجلات وهؤلاء الذين يتلقون تثقيفًا متواصلاً يتصل بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية.

إحدى الطرق المفيدة للتعامل مع الحواجز الخاصة بالمواقف هي تشجيع مديري البرامج لتطوير التفكير النقدي أثناء التدريب خلال فترة الدراسة، مع التركيز على الأبعاد الثقافية والأخلاقية المتصلة بشئون المراهقين الجنسية. والتفكير النقدي هو عملية التفكير الهادف المستخدم على نطاق واسع في تدريس الأخلاق. ⁽³³⁾ وتشمل الملامح الرئيسية لهذه العملية بحث إحدى المعضلات الأخلاقية والتحليل النقدي للمعتقدات الفردية والقيم المتصلة بها (وذلك من خلال تدريبات توضيح القيم)، وبذلك يصبح الشخص واعيًا بمواقفه وتحيزاته والأثر الذي يمكن أن يكون لتلك المواقف والتحيزات على المراهقين في هذه الحالة. ونتيجة لذلك قد يمكن التوصل إلى رؤى جديدة وفهم جديد. ^(31،34)

وبالإضافة إلى التقييم الذاتي والتأمل، وهو ما يمكن القيام به مع شريك أو مجموعة، هناك طرق مثل البحث عن المعلومات التى تتعارض مع آراء الشخص نفسه التي يمكن أن تيسر تطوير التفكير النقدي.^(31,35)

بالإضافة إلى ذلك فإن غرس موقف التشكك وإثارة التساؤلات حول ما يقدّم على أنه “حقيقة ثابتة” أمر له أهميته في تكوين تفتح الذهن وسماحته. كما ينبغي تشجيع الممرضات / القابلات على التفكير على نحو مستقل وتبني ممارسات المشورة غير القائمة على الأحكام المسبقة أو على التوجيهات. ومع ذلك فإنه لا يمكن تكوين التفكير النقدي أو المحافظة عليه في فراغ. ^(31,35) ويمكن لتلك القيادات التمريضية وغيرها القيام بدور مهم في تشجيع المناقشة الاجتماعية الأوسع لتلك القضايا. وقد يخلق ذلك بيئة أكثر تسامحًا مع شئون المراهقين الجنسية وتعترف بالتأثير المفيد لإتاحة خدمات صحية جنسية وإنجابية صديقة للشباب على نحو أكبر على الصحة العامة للمراهقين.

يتقدم المؤلفون بالشكر والامتنان لمجلس الأبحاث السويدي ومدرسة الأبحاث القومية في علوم الرعاية الصحية على الدعم المالي. والشكر لكل الممرضات القابلات اللائي شاركن في هذه الدراسة، وإلى الدكتورة زفينافشي والراحلة مس موشينجي اللتين شاركتا في البحث أثناء المرحلة الاستكشافية. كما نود شكر البروفيسور ب. هوير والبروفيسور ب. إريكسون على تعليقاتهما القيّمة.

1-Blum RW, Nelson-Mmari K. The health of young people in a global context. Journal of Adolescent Health 2004;35:402-18.

2-United Nations Population Fund., State of the World Population. Investing in Adolescents’ Health and Rights. New York: UNFPA, 2003.

3-Fedders A, Salvatori C. Peoples and Cultures of Kenya, Nairobi: Trans Africa, 1980.

4-Pllai VK, Barton TR. Modernization and teenage sexual activity in Zambia. Youth & Society 1998;29(3):293-310.

5-Kiragu K, Zabin LS. Contraceptive use among high school students in Kenya. International Family Planning Perspectives 1995;21: 108-13.

6-Gall TL. Worldmark Encyclopedia of Culture and Daily Life. Cleveland: Eastword Publications Development, 1998.

7-Miller P. The Lesser Evil. The Catholic church and the AIDS epidemic. Washington: Catholics for a Free Choice, 2001.

8-Carmody B. Religious heritage and premarital sex in Zambia. Journal of Theology for Southern Africa 2003;115:79-90.

9-Central Bureau of Statistics. Kenya Demographic and Health Survey. Preliminary report. Nairobi: CBS, 2003.

10-Central Statistical Office. Zambia Sexual Behaviour Survey. Lusaka: CS0, 2003.

11-Chatterji M, Murray N, London D, et al. The Factors Influencing Transactional Sex Among Young Men and Women in 12 Sub- Saharan African Countries. Washington DC: Policy Project for USAID, 2004.

12-National Council for Population and Development. Adolescent and Reproductive Health Development Policy, Kenya. Nairobi: NCPD, 2003.

13-World Health Organization. An assessment of the need for contraceptive introduction in Zambia. Geneva: WHO, 1995.

14-Ahlberg BM, Jylk7s E, Krantz I. Gendered construction of sexual risks: implications for safer sex among young people in Kenya and Sweden. Reproductive Health Matters 2001;9(17):26-36.

15-Mmari KN, Magnani RJ. Does making clinic-based reproductive health services more youth- friendly increase service use by adolescents? Evidence from Lusaka, Zambia. Journal of Adolescent Health 2003:33:259-70.

16-Koster-Oyekan W. Why resort to illegal abortion in Zambia? Findings of a community-based study in Western province. Social Science & Medicine 1998;46(10):1303-12.

17-Okumu M, Chege l. Female Adolescent Health and Sexuality in Kenyan Secondary Schools: A Report. Nairobi: African Medical Research Foundation, 1994.

18-Rogo K. Induced abortion in Kenya. Paper for International Planned Parenthood Federation. Nairobi: Centre for the Study of Adolescence, 1993.

19-Central Statistical Office. Zambia Demographic and Health Survey. Lusaka: CSO, 2001-2002.

20-World Health Organization. Adolescent health and development in nursing and midwifery education. Geneva: WHO, 2004.

21-Liljestrand J. Supporting midwifery. Issue paper. Health Division Document No. 2. Stockholm: SIDA, 1998.

22-Deciding women’s lives are worth saving: expanding the role of midlevel providers in safe abortion care. Ipas Issues in Abortion Care No.7, 2002.

23-Muturi NW. Communication for HIVIAIDS prevention in Kenya: social-cultural considerations. Joumal of Health Communication 2005;10:77-98.

24-Ndubani P, Hojer B. Traditional healers and the treatment of sexXual transmitted illnesses in rural Zambia. Journal of Ethnopharmacology 1999;67(1):15-25.

25-Oindo ML. Contraception and sexuality among the youth in Kisumu, Kenya. African Health Sciences 2002:2(1):33-40.

26-Ndhlovu M. Nurses’ experiences of abortion in South Africa and Zambia. Unpublished thesis, University of the Western Cape, South Africa, 1999.

27-Magadi M, Kuyoh M. Abortion: attudes of medical personnel in Nairobi. In: Rogo K, editor. Unsafe Abortions in Kenya: Findings from Eight Studies. Nairobi: Population Council, 1996.

28-Jewkes R, Abrahams N, Mvo Z. Why do nurses abuse patients? Reflections from South African obstetric services. Social Science & Medicine 1998;47:1781-95.

29-Rogo K, Orero S, Oguttu M. Preventing unsafe abortion in Western Kenya: an innovative

approach through physicians. Reproductive Health Matters 1998;6(11):77-83.

30-Klingberg-Alvin M, Tam W, Nga NT, et al. Ethics of justice and ethics of care. Values and attitudes among midwifery students on adolescent sexuality and abortion in Vietnam and their implications for midwifery education: a survey by questionnaire and interview. International Journal of Nursing Studies 2006; Jan 12; [E-publication ahead of print).

31-Botes A. Critical thinking by nurses on ethical issues like the termination of pregnancies. Curationis 2000;23(3):26-31

32-Haegert S. An African ethic for nursing. Nursing Ethics 2000;7(6):492-502,

33-Thompson A. Bridging the gap: teaching ethics in midwifery practice, Journal of Midwifery and Women’s Health 2004:49: 188-93.

34-Williams B. Developing critical reaction for professional practice through problem-based learning. Journal of Advanced Nursing 2001;34(1):27-34.

35Kozier B, Erb G, Blair K. Professional Nursing Practice. Concepts and Perspectives. 3rd ed. NewYork: Addison-Wesley, 1997. p.236-37.