بريا ناندا*
الملخص
تتناول هذه الورقة الآثار التي تصيب النساء من جراء فرض الرسوم على خدمات الرعاية الصحية، بناء على عدد من الدراسات المختارة من أفريقيا. إن انخفاض قدرة النساء الفقيرات على الحصول على الموارد، وعلى صلاحيات متكافئة في صنع القرار،يؤدي إلى عجزهن عن الاستفادة من الخدمات الصحية حينما يتوجب عليهن دفع رسوم مقابل تلك الخدمات. وعلى الرغم من أن عديد من النساء الفقيرات قد يحظين على إعفاءات من دفع تلك الرسوم، إلا أن الحوافز المقدمة إلى مقدمي هذه الخدمات ضئيلة إلى درجة لا تكفي لتشجيعهم على ذلك حيث يواجهون هم أنفسهم ظروفًا اقتصادية صعبة مع قصور شديد في الخدمات الطبية. فإذا كانت هناك ثمة إمكانية لتحجيم تأثير الرسوم فى المناطق الفقيرة، تبرز الحاجة إلى التدليل على كيفية تطبيقها بنجاح وتحقيق الإنصاف فى نفس الوقت. إن غياب الأدلة الواضحة حول تأثير فرض الرسوم المذكورة على صحة النساء ومدى استعمال خدمات الصحة الإنجابية،يشدد على الاحتياج الملح للتعرف على أساليب مواجهة النساء لمشكلة تكاليف الرعاية الصحية،وما هى المقايضات التي يلجأن إليها لتسديد ثمن تلك الرعاية. وتحتاج الدراسات التي ستتناول هذه القضايا إلى توافر بيانات مقسمة على أساس النوع حول استخدام النساء للرعاية الصحية، ومجموعة الخدمات المتعلقة بالصحة الإنجابية، وألا تقتصر فقط على دراسة الخدمات مقابل رسوم التى يقدمها النظام الصحي العام،بل أيضًا تلك التى تقدم في القطاع الخاص وقطاع الطب الشعبي التقليدي.
كلمات مفتاحية:
الرسوم المفروضة على المستهلكين،خدمات الصحة الإنجابية السلوكيات الساعية إلى الحصول على الخدمات الصحية،أفريقيا.
في ظل الأوضاع الحالية التي تشهد تقلصاً في الموارد العالمية والمحلية المتاحة للرعاية الصحية،هناك حاجة ملحة لتحقيق تمويل مستمر للقطاعات الصحية في البلدان النامية(1). وعليه. يبدو أن هناك قبولاً متنامياً لفكرة وجوب مساهمة الأفراد في بعض تكاليف الرعاية الصحية العامة من خلال الرسوم المفروضة على المستهلكين أو آليات أخرى هدفها استرداد التكلفة. غير أن أغلبية الأدلة المبنية على الملاحظة ترجح أن فرض الرسوم على المستهلكين في مجال خدمات الرعاية الصحية تؤدي إلى ترد غير منصف؛ حيث يدفع الفقراء نسبة أكبر من دخولهم للحصول على الرعاية الصحية مقارنة بمن يتمتعون بموارد أكبر ، ما لم تتخذ إجراءات فعّالة لتطبيق الإعفاء من الرسوم بهدف حماية أولئك الفقراء مع توفير نوعية جيدة من الرعاية الصحية لهم فى نفس الوقت (١–٣). وبالتالي، فقد انتقل الجدل الدائر حول الرسوم المفروضة على المستهلكين من الاكتفاء بالمطالبة بفرض هذه الرسوم إلى التركيز على كيف يمكن عمل الإستثناءات بشكل يمثل شبكة أمان فعالة للفقراء، وعلى تطوير آليات بديلة لاسترداد التكلفة لا ينتج عنها أي تقهقر إلى الوراء (4).
غير أن الأدبيات والجدل الدائر حول الموضوع كثيرا ما يغفلا البعد النوعي للتأثير السلبي لفرض الرسوم. ويعد الغياب العام لبيانات مقسمة على أساس النوع من الدراسات حول الرسوم المفروضة على المستهلك مثالاً لذلك. وتهدف هذه الورقة لإبراز بعض القضايا المتعلقة بالنوع التي تثيرها قضية فرض الرسوم، ومناقشة الفرضيات المرتبطة بإدخال وتطبيق هذه السياسة، من خلال مراجعة الأدبيات الأفريقية المعاصرة حول الموضوع. ومن الهام أن يتم تحليل بعدين رئيسين في قضية الرسوم على الخدمات الصحية من منظور النوع الاجتماعي، أولاً: مدى تباين تأثير فرض الرسوم على المستهلك فيما بين الرجال والنساء، وثانيًا : كيفية تأثير هذه الرسوم في استخدام النساء لهذه الخدمات(5). لا توجد سوى بيانات نادرة فيما يتعلق بالسؤال الأول. وعليه سوف تركز هذه الورقة على تأثير فرض الرسوم الخاصة بالخدمات الصحية على استخدام النساء لهذه الخدمات.
إن فقر النساء يرتبط ارتباطًا وثيقًا باحتياجاتهن الصحية، وبقدرتهن على استخدام الخدمات الصحية. وتمثل النساء ٧٠% من أفقر فقراء العالم الذين يبلغون ١.٣ بليون شخص (6). إن النساء يتحملن داخل الأسر أعباء غير متكافئة في توفير الطعام، والصحة، والمأوى لأنفسهن ولأسرهن. كما تواجه النساء عقبات اجتماعية ومادية في سعيهن للحصول على الخدمات الصحية،ويعود ذلك أساسًا إلى حاجتهن غير المتكافئة إلى الرعاية في مجال الصحة الإنجابية.
إن فرض الرسوم على استهلاك الخدمات الصحية يرتبط ارتباطًا مباشرًا لدى النساء الفقيرات بالقدرة على الإنفاق على تلك الخدمات. ففي حالة النساء اللاتي يكافحن من أجل تدبير الموارد والاحتياجات لا يتوافر سوى القليل للأمور الطارئة، ومنها الصحة والمرض. ومن أجل توفير الغذاء أو الوقود قد تقرر هؤلاء النساء عدم السعي للحصول على الرعاية الصحية، أو اللجوء للرعاية الصحية الشعبية التقليدية والتي لا تلبي احتياجاتهن الصحية بطريقة مناسبة (٧). علاوة على ذلك فإن النساء اللاتي يعشن في ظل اقتصاديات البقاء قد لا يمتلكن القدرة على الحصول على الموارد المالية أو يتحكم الرجال في أجورهن (٦).
تقوم هذه الورقة بمراجعة بعض الأدبيات المتعلقة بالرسوم المفروضة على الخدمات الصحية وأثر ذلك على إمكانية الحصول على تلك الخدمات في أفريقيا منذ منتصف التسعينيات، وهي الفترة اللاحقة للمؤتمر الدولي للسكان والتنمية (۱۹۹٤) التي بدأ فيها إدراج قضايا الإنصاف بين الجنسين في السياسات الصحية وأصبحت جزء من الجدل الدائر حول هذه السياسات. كما تتضمن الورقة مراجعة لبعض المقالات الأولية التي تعود إلى نهايات الثمانينيات وبدايات التسعينيات والتي مثلت إرهاصات فكرة فرض الرسوم على الخدمات الصحية، وذلك بهدف إضفاء البعد التاريخي وإلقاء الضوء على الجدل الجاري حاليًا.
يتناول عدد كبير من هذه الأوراق – بالإضافة إلى المقالات – تأثير فرض الرسوم على توفير الدواء، ونوعية الرعاية الصحية المتاحة، واستهلاك الخدمات الصحية في بلد أو أكثر. تستند الدراسات الأحدث إلى المسوح المجتمعية وإلى منهجيات كيفية أخرى لتحليل قدرة الناس على تسديد الرسوم، وتجاربهم فيما يتعلق بالإعفاءات،وطرق مواجهتهم للمشاكل الناجمة عن الاضطرار إلى الصرف مع غياب الموارد الكافية لذلك. وقد اهتمت بعض الدراسات القليلة بنتائج تلك السياسات على صحة النساء، أو أنماط استخدام الرعاية الصحية قبل الولادة، وخدمات رعاية الأمومة، وخدمات تنظيم الأسرة في ارتباطه بفرض الرسوم على تلك الخدمات.
سياق فرض الرسوم على الخدمات الصحية
رسوم الاستهلاك هى الأعباء المالية التي يتحملها الأفراد وقت استعمالهم للخدمات الصحية. فخلافًا لأشكال التمويل الأخرى للرعاية الصحية،مثل نماذج الدفع القبلي أو التأمين الصحى، يتزامن هنا الدفع مع بروز الحاجة إلى الحصول على الرعاية الصحية (٤). وبالمقارنة مع الآليات الأخرى المتعلقة باسترداد التكلفة،ينظر إلى نظام الرسوم الفورية باعتباره من أكثر الإجراءات القابلة للتطبيق المباشر، والقادرة على فتح الطريق أمام نماذج أخرى(1). وتعتبر هذه الرسوم جزءًا مكملاً لتمويل الخدمات الصحية الذي تقدمه الحكومة من حصيلة الضرائب، وهو ما ينطبق أيضًا على حالة الأقطار التي كانت توفر في الماضي الخدمات الصحية المجانية (٤–٧).
لقد تم تطبيق نظام الرسوم في عدد من البلدان منذ الثمانينيات. وقد ارتبط هذا النظام جزئيًا بسياسات إعادة التكييف الهيكلي التي تبنتها عدد من البلدان النامية التي عانت من الركود الاقتصادي نتيجة لأزمة النفط الأولى. لقد قام صندوق النقد الدولي والبنك الدولي بإقراض الأقطار ذات الاقتصاديات المنكوبة مع فرض شروط صارمة على تلك القروض. وقد تضمنت هذه الشروط في الأساس تقليص الصرف الحكومي على المجالات الاجتماعية، على سبيل المثال خصخصة الخدمات الصحية التي توفرها الحكومة،وتبني استراتيجيات استرداد التكلفة مثل فرض الرسوم على الخدمات والتأمين الصحي ونماذج الدفع القبلي (4 – ۸). وكان التصور أن تلك الإجراءات ستساهم في زيادة الموارد المتاحة للحكومات من أجل توسيع شبكة خدمات الرعاية الصحية والنهوض بكفاءتها ، و تجاوز مشاكل تقديم الرعاية الصحية ورفع جودة الخدمات المقدمة، من خلال تطوير نظام أكثر عقلانية لتحويل المرضى، وتوافر الأدوية والإمدادات الطبية بطريقة أفضل. كما تضمنت الفوائد المرجوة من تلك السياسات هدف تحقيق المحاسبية بسبل أفضل للأفراد والمجتمعات(3).
لقد تضمنت استراتيجية البنك الدولي في ۱۹۸۷ والمعنونة “برنامج عمل للإصلاح” توصية واضحة حول فرض الرسوم على المستهلكين (4). وقد استهدف فرض هذا النظام – من خلال الإصلاحات التي أدخلت على الأنظمة الصحية، خاصة الإصلاحات المالية – النهوض بفعالية وعدالة الأنظمة الصحية (8). كما تم تنفيذ نظام فرض الرسوم كجزء من مبادرة باماكو في عام ۱۹۸۸ التي جاءت بعد بيان ألما أتا حول “الصحة للجميع مع حلول عام ۲۰۰۰“. وخلافًا لنموذج فرض الرسوم على المستهلكين من أعلى إلى أسفل في إطار سياسات إعادة التكييف الهيكلي، فإن مبادرة باماكو كانت تستهدف رفع العائد والإشراف عليه في المستوى الصحي الأولي من خلال أنشطة مجتمعية وتطوير القدرات الإدارية للمجتمعات (۷).
إن مراجعة بعض الأدبيات الحديثة من غانا،سوازيلاند،وزائير، وأوغندا تشير إلى أن تطبيق نظام فرض الرسوم على المستهلكين كثيرًا ما يتبعه نقص في استخدام الخدمات الصحية.(9 – 11). وعادة يزداد هذا الإحجام ويحدث لفترات أطول عند القطاعات السكانية الأفقر (7). وترجح دراسة من سوازيلاند أن أكثر من يتأثرون برفع الرسوم هم إما المرضى من ذوي الدخل المنخفض، أو أولئك الذين يحتاجون إلى تكرار الزيارات الصحية، أو الذين يعتبرون أن علّتهم ليست بالخطورة التي تبرر التكلفة المفروضة (١١). كما جاء بنفس الدراسة انخفاض تردد المصابين بالأمراض المنقولة جنسيًا على المراكز الحكومية دون أن يقترن ذلك بزيادة عدد المترددين على مستشفيات الإرساليات التبشيرية (11). وفي كينيا أيضًا، أدى تطبيق نظام فرض الرسوم على رواد العيادات الخارجية الحكومية (وهي رسوم تساوي أجر نصف يوم بالنسبة للفقراء) إلى انخفاض حاد في أعداد مستخدمي الخدمات المتعلقة بالأمراض المنقولة جنسيًا من الرجال والنساء، وإن كان بمعدلات أعلى بين النساء. لقد كان عدد النساء قبل تطبيق نظام الرسوم أقل قليلاً من عدد الرجال. وبعد أن تم إلغاء الرسوم بعد تسعة شهور من تطبيقها ارتفع معدل تردد النساء إلى مستوى أعلى مما كان عليه قبل العمل بنظام الرسوم(12).
إن الدراسات التي تناولت خدمات الرعاية الصحية للنساء تحديدًا، تؤكد أن هذه الخدمات أيضًا تتأثر بارتفاع الأسعار، وأن معدلات استخدامها تميل إلى الانخفاض حينما يتم العمل بنظام الرسوم. وتشير الأدلة الواردة من عدد من الأقطار الأفريقية إلى أن استخدام خدمات الرعاية الصحية للأمومة تتأثر وفقًا لفرض أو إلغاء الرسوم. ففي زيمبابوي لوحظ انخفاض معدلات استخدام الرعاية أثناء الحمل في بدايات التسعينيات نتيجة فرض الرسوم بطريقة قوية (8). كذلك، توضح دراسة حول تأثير إدخال نظام الرسوم على الرعاية أثناء الحمل في المستشفيات الحكومية في ثلاثة قطاعات بتنزانيا حدوث انخفاض بنسبة 5304% في استخدام هذه الخدمة (١٣). كما تفيد دراسة أجريت في نيجريا بأن وفيات الأمهات قد ارتفعت في منطقة زاريا بنسبة ٥٦% بعد إدخال الرسوم مع انخفاض الولادات في المستشفى الرئيسي بنسبة ٤٦% في الوقت نفسه (14). وفى المقابل، ارتفعت نسبة اللجوء إلى الرعاية الصحية أثناء الحمل في جنوب أفريقيا بعد إلغاء الرسوم (١٥).
يستند التبرير والدعم لفرض الرسوم على مستهلكي الخدمات الصحية إلى عدد من الافتراضات:
-
أن الرسوم ضئيلة وأغلبية الفقراء يمكنهم دفعها.
-
يمكن تطبيق نظام للإعفاءات حينما لا يقدر الفقراء على الصرف، وذلك بهدف حمايتهم.
-
إن فرض الرسوم يعود بفوائد ملموسة للمستهلكين حيث تساهم هذه الرسوم في النهوض بنوعية الخدمات الصحية.
تشير مراجعة الأدبيات إلى أن الواقع قد يختلف عن تلك الافتراضات. إن دراسة استرداد التكلفة في منطقة ما تحت الصحراء الكبرى بأفريقيا تبين ارتفاع قليل في العائد مع غياب أهداف واضحة فيما يتعلق بتحقيق الإنصاف(3). كما تشير عدد من الدراسات إلى عدم اقتران فرض الرسوم في أحيان كثيرة بتحسن في نوعية وتوافر الدواء وتشير(9،16،17). وتشير الدراسات أيضًا إلى أن معدلات استرداد التكلفة غالبًا ما لا تتعدى5 – 10% التكلفة المرتدة ( على الرغم أنها قد تغطي نسبة أكبر من التكلفة غير المرتدة) (7). إن العائد الصافي من هذه الرسوم لا يكفي لتطوير نوعية الخدمات المتوافرة، أو لسد الفجوات الموجودة في النظام الصحي ككل(3). وتعد ضآلة هذا العائد سببًا كافيًا في حد ذاته ضد تطبيق نظام فرض الرسوم، حيث أن العائد المحتمل من تحصيل الرسوم على الخدمات الأساسية من المناطق الفقيرة لا يكاد يذكر نظرًا للتكلفة الإدارية المرتفعة لجمع وتحويل هذه الرسوم (7).
غير أن الدراسات الحديثة تشير إلى أن تغطية نسبة – ولو قليلة – من العائد الإجمالي تعد إسهامًا لصالح القطاع الصحي الذي يعاني من نقص التمويل، حتى لو فشل ذلك في إحداث طفرات حقيقية في نوعية الخدمات المقدمة، أو فى تعويض الممارسين الصحيين عن الخسائر التي يتكبدونها بسبب الإعفاءات (18). وفى حال الاحتفاظ بالرسوم على المستوى المحلى،يمكن استعمال حصيلتها في النهوض بأجور العاملين من خلال منح الحوافز لهم (19). وهذا أمر مناسب تمامًا في ظل الإحباط المتنامي الذي يسود صفوف الممارسين الصحيين ويدفعهم إلى الهجرة الخارجية بسبب الأجور المتدنية، بل والتي قد لا تصرف أحياناً. وهو الواقع المنتشر في عدد من الأقطار الأفريقية التي تشهد إصلاحات في القطاع الصحي(16،17). إن مسألة الاحتفاظ بعائد الرسوم وكيفية استعماله للنهوض بنوعية الخدمات تظل قضية مهمة تتطلب الاهتمام، خاصة في ظل نظام الإعفاءات (۲۰).
تشير الأدبيات حول سلوكيات النساء في السعي للحصول على الخدمات الصحية إلى أن قدرتهن على الدفع تحتاج إلى إعادة تعريف من منظور النوع، والأخذ بعين الاعتبار قدرتهن على الوصول إلى الموارد والتحكم فيها ، وقدرتهن على اتخاذ القرارات الصحية. وبالإضافة إلى ذلك، يتحدد مدى استعدادهن للدفع بالتكلفة الاجتماعية للرعاية الصحية، بما في ذلك عوامل مثل: إدراكهن للمرض ومدى خطورته، ونظرتهن لنوعية الرعاية التي يحصلن عليها (23). تفيد دراسة كيفية أجريت في غانا أن النساء المنتميات إلى أسر فقيرة يجدون صعوبة أكبر في الصرف على الرعاية الصحية، وخاصة الأرامل والأمهات غير المتزوجات (16).
وحيث إن الإصابة بالمرض تتطلب إعادة جدولة الوقت والموارد داخل الأسرة، فإن وضع الشخص داخل الأسرة هو الذي يحدد اتجاه إعادة الترتيبات المطلوبة من أجل حصوله على الرعاية الصحية (٢٣،٢٢). تشير دراسة كيفية حول استراتيجيات مواجهة عبء الإنفاق على الرعاية الصحية داخل الأسر في أوغندا، إلى أن النساء يتحملن المسئولية الأساسية فيما يتعلق بصحتهن وصحة أطفالهن. بينما غالبًا ما يكون الرجال هم الذين يتصرفون في النقود، خاصة عائد المحاصيل(24). كما تقع مسئولية رعاية المرضى على النساء وهو الأمر الذي لا يؤدي فقط إلى زيادة الأعباء الواقعة عليهن، بل يقلل من الوقت المتاح للعمل بأجر ، مما يترتب عليه خلق حالة من الحلقة المفرغة.
أما بالنسبة للنساء اللاتي يعتمدن في دخلهن على الزراعة، فإن قدرتهن في الحصول على النقود موسمية،وهو ما يحد من قدرتهن على دفع تكاليف الرعاية الصحية بسبب عدم إمكانية التنبؤ بالمصروفات، وغياب شبكات الأمان أو ندرة النقود الموفورة (23). تشير دراسة أجراها لوكاس ونواجابا في أوغندا عام ۱۹۹۹ إلى أن توافر النقود على مستوى المجتمع يكون مرتفعًا لمدة أربعة شهور فقط في السنة. بالإضافة إلى ذلك لا تتحكم النساء في أحيان كثيرة في الدخل العائد من بيع المحاصيل، حتى وإن كن هن اللاتى يعملن في الحقول،وبالتالي،هناك ما يحد قدرتهن في الحصول على النقود على مدار العام. فلو كانت امرأة تعانى من حالة مرضية تحتاج الي رعاية وعلاج منتظمين ، قد تكون غير قادرة علي دفع التكلفة لفترات طويلة ن حتي وإن كانت هناك إمكانية لعدم تسديد المصاريف مباشرة. وعليه تفيد العديد من الدراسات أن الأفراد يختارون اللجؤ الي الرعاية التقليدية لأنه يسمح بنظام التقسيط (9،16،17،23 ).
تتأثر قدرة النساء على الدفع ليس فقط بفرض الرسوم، بل أيضًا بتكاليف أخرى غير رسمية أو مستترة مرتبطة بالرعاية الصحية. لقد أفدت العديد من الدراسات إلى بعض التكاليف المتعلقة برعية الأمومة،مثل القفازات والأبر والأدوية (25،26).
تشير دراسة حول رعاية الأمومة في أوغندا أن الرجال هم الذين يتصرفون في النقود ، خاصة عائد بيع المحاصيل(24). كما تقع مسئولية رعاية المرضى على النساء وهو الأمر الذي لا يؤدي فقط إلى زيادة الأعباء الواقعة عليهن، بل يقلل من الوقت المتاح للعمل بأجر،مما يترتب عليه خلق حالة من الحلقة المفرغة.
أما بالنسبة للنساء اللاتي يعتمدن في دخلهن على الزراعة، فإن قدرتهن في الحصول على النقود موسمية،وهو يحد من قدرتهن على دفع تكاليف الرعاية الصحية بسبب عدم إمكانية التنبؤ بالمصروفات، وغياب شبكات الأمان أو ندرة النقود الموفورة (23). تشير دراسة أجراها لوكاس ونولجابا في أوغندا ۱۹۹۹ الي أن عدم توافر النقود علي مستوي المجتمع قد يؤدي الي عدم التطلع اصلاً الي الرعاية الصحية أو اللجوء الي الممارسين التقليديين، أو الحصول على علاج جزئي (9،16،21،23،26،27). إلا أنه غالبًا ما تكون هناك مصاريف أعلى في حالة لجوئهم إلى الرعاية الصحية العامة بعد استفحال المرض، أو الخضوع لعلاج غير فعّال، أو عدم استكمال العلاج.
تطبق العديد من الأقطار (مثل زامبيا، وغانا،وتنزانيا) نظام الإعفاء من الرسوم على الرعاية الصحية أثناء الحمل، وخدمات تنظيم الأسرة. وعادة ما لا تكون هناك رسوم بالنسبة للحوامل والأطفال تحت سن خمس سنوات، أو بالنسبة لأفقر الفقراء (7،19). إن منح الإعفاءات في الأماكن التي ترتفع فيها معدلات الخصوبة قد تعني منحها لأغلبية النساء الساعيات للحصول على الرعاية الصحية، كما يتم إعفاء المرضى الذين يعانون من حالة صحية متدهورة (مثل مرضى الإيدز، والسل.. إلخ) من الرسوم بغض النظر عن القدرة على الدفع لاعتبارات تتعلق بالصحة العامة (١٩). وتنطبق هذه المعايير مجتمة على نسبة كبيرة من الساعين إلى الحصول على الرعاية الصحية في المجتمعات الفقيرة، خاصة بين النساء مما يتعارض مع المبرر الأولي لتطبيق نظام فرض الرسوم.
إن التناقض ما بين هدف حماية الفقراء من جهة،وتوليد العائد عن طريق فرض الرسوم من جهة أخرى،يضع المسئولين عن توفير الرعاية الصحية في مأزق فيما يتعلق بتطبيق الإعفاءات(19). إن تأثر النساء من هذا التضارب، ومن التطبيق غير السليم لسياسات الإعفاء، يبرز التناقض الموجود حيث تقر هذه السياسيات بأن النساء هن المستفيدات المستهدفات.
ورغم أن النساء يمثلن نسبة مهمة من المستفيدين المحتملين من نظام الإعفاء،كثيرًا ما يجهلن توافر هذه الإمكانية. فالنساء في أماكن متعددة من أفريقيا نصف أميات ويعتمدن أساسًا على المعلومات الشفهية (١٩). وكثيرًا ما لا يوجد نظام منهجي أو رسمي يمكنهن من المعرفة بوجود هذه الإعفاءات، فأغلبية النساء يحصلن على المعلومات بشكل غير رسمي إما من طاقم الرعاية الصحية، أو من الأصدقاء والأقارب.
وفي حين تحظى رعاية الأمومة وخدمات تنظيم الأسرة في تانزانيا بالإعفاء من الرسوم، فإن جوانب أخرى من الصحة الإنجابية للنساء (مثل أمراض النساء والعقم، والإجهاض أو علاج الأمراض المعدية) لا تنطبق عليها تلك الإعفاءات. وبالإضافة لذلك، فإن الخدمات الوحيدة المتاحة في بعض مناطق البلاد، وبالنسبة لبعض الوسائل المعينة لتنظيم الأسرة، مثل كبسولات نوربلانت،لايتم تقديمها إلا من خلال عيادات تديرها منظمات غير حكومية، حيث يكون على النساء دفع مقابل لهذه الخدمات (۲۸). وبالتالي، قد لا يكون نظام الإعفاء فعالاً فيما يتعلق باستخدام الرعاية الصحية، حينما لا تتوافر هذه الخدمات في القطاع العام، وهو ما يضطر النساء النساء إلى تسديد تكلفتها في أماكن أخرى،أو قد تحتاج النساء إلى الدفع لقاء خدمات تكون تكلفتها الاجتماعية أعلى (مثل علاج الأمراض المنقولة جنسيًا ) مقارنة بالخدمات المستثناة من الرسوم، مثل رعاية الأمومة. إن النتائج المترتبة على ذلك قد تكون وخيمة سواء فيما يتعلق بصحة النساء أو بالصحة العامة.
تفيد العديد من الدراسات من غانا وأوغندا وكينيا زمبابوي إلى إساءة استعمال الإعفاءات في العيادات (16،19،29). تشير الدراسات من غانا وأوغندا كينيا إلى شبه غياب للسجلات أو الإشراف على أنظمة الإعفاءات (16،19،19،30). إن تسرب الإعفاءات إلى غير الفقراء، وضآلة تحفيز الممارسين الصحيين على تطبيق نظام الإعفاءات نظراً لانخفاض أجورهم، تمثل بعض الأسباب التي تدفع إلى القلق في جدوى هذا النظام (١٩). تشير دراسة شاملة حول ستة أقطار (تضمنت كينيا وغانا وزمبابوي)، إلى أن الممارسين الصحيين قد يسمحون بتطبيق الاعفاءات من دفع الرسوم أو يفرضون الرسوم في حالات تستدعي الإعفاء بناء على تقديرهم الشخصي لخصائص المريض وعلاقاته(19). وقد سجلت حالات في زامبيا فرضت فيها الرسوم على مرضى مصابين بأمراض منقولة جنسيًا لأنهم “هم المسئولون عن إصابتهم“(31).
كما أشار الممارسون الصحيون في نفس الدراسة إلى إمكانية حرمان هؤلاء المرضى من الأدوية التي يمكن استعمالها في حالات أخرى، نظرًا للنقص الحاد في الدواء فى البلاد، وإجمالاً، يشير الواقع إلى أن نظام الإعفاءات يخضع لاعتبارات ذاتية وقابلة للتلاعب.
إن الأدلة العملية حول تأثير نظام فرض الرسوم على صحة النساء قليلة ومتفرقة. وعلى الرغم من تركيز معظم الدراسات على الفقراء، إلا أنها لا تتضمن بيانات مقسمة على أساس الجنس. وتقوم هذه الورقة – مع الإقرار بالنواقص الموجودة – بإلقاء الضوء على عدد من القضايا المحورية المرتبطة بإجراء تحليل مبني على أساس النوع لقضية الرسوم. تنطبق بعض هذه النقاط على كل الفئات الضعيفة، كما تنطبق على الذين يعانون من أمراض مزمنة. إلا أن ارتفاع معدلات تهميش النساء بسبب التكاليف الاجتماعية للرعاية الصحية واحتياجاتهن الخاصة إلى الرعاية في مجال الصحة الإنجابية، يتطلب اعترافًا أوضح بالمشاكل التي يواجهونها في حالة اضطرارهن لدفع الرسوم.
إن انخفاض الرسوم لا يلغي وجود مصروفات أخرى إضافية تفرض على النساء،والتي قد تصل مجتمعة إلى مبالغ تفوق مقدرتهن. إن المقأيضًات التي تلجأ النساء إليها لكي يمكنهن دفع تكلفة الرعاية الصحية، قد تؤدي إلى تراكم الديون، أو استعمال علاج غير فعّال، أو إهمال صحتهن واحتياجات أخرى.
كما تتضاءل الحوافز المقدمة للممارسين الصحيين من أجل تطبيق نظام الإعفاءات، فهم يعانون من ظروف اقتصادية حادة، ويعملون في بيئة صحية متدهورة ويبدو أن نظام الإعفاءات الموجود حاليًا لغير القادرين إما غير مطبق، أو يتم تطبيقه بطريقة غير منصفة، أو يساء استخدامه،في حالة الاستمرار في فرض الرسوم والتكاليف الأخرى على سكان الأماكن الفقيرة، هناك حاجة إلى إجراء البحوث من أجل استكشاف مدى جدوى فرض هذا النظام، وتطوير آليات لتطبيقه بطريقة ناجحة ومنصفة.
لا يوجد إلى الآن، حتى في الدراسات المعاصرة ما يفيد بأن نظام فرض الرسوم فعّال في استرداد نسبة مهمة من التكلفة، بما يبرر استمراره. وتقع على كاهل الدراسات المقبلة مسئولية توضيح إمكانية وكيفية النهوض بالموارد المتاحة للرعاية الصحية الأولية، دون الحد من استهلاك الفقراء والضعاف لهذه الرعاية أو إحداث الأذى لهم. وينبغي إرجاء تطبيق نظام فرض الرسوم على نطاق واسع إلى حين الحصول على الأدلة التي تبرهن على فعاليته. وتحتاج هذه النوعية من الدراسات إلى جمع البيانات مقسمة على أساس النوع حول الخدمات الصحية بصفة عامة، وحول خدمات الصحة الإنجابية، بحيث تمتد من الرعاية أثناء الحمل إلى الرعاية بعد الولادة، وتنظيم الأسرة، والإجهاض،وعلاج الأمراض المنقولة جنسيًا، ورعاية أمراض النساء على المستوى الثالث. ويكون ذلك مع أخذ التكاليف المترتبة على استخدام الخدمات الخاصة والطب الشعبي بعين الاعتبار، وليس فقط الرسوم أو المصاريف الأخرى التي يتم دفعها فى الخدمات الصحية العامة. إن مدى قدرة النساء على تسديد الرسوم تشير إلى أهمية البحث عن وسائل أخرى لاسترداد التكلفة،بما في ذلك نماذج الدفع القبلي،وآليات التأمين الصحى.
وأخيرا، يحتاج الاقتصاديون في مجال الصحة إلى التحقق أكثر من واقع الحياة اليومية للنساء الفقيرات،عند تقديم المقترحات الخاصة بسياسات قطاع الصحة،والتي تؤثر على استخدام النساء لخدمات الرعاية الصحية، والصحة الإنجابية. وهذا يؤكد الاحتياج إلى صياغة الأسئلة المناسبة، مثل كيف تتعامل النساء مع المشاكل الناجمة عن الرسوم،والمصروفات الأخرى،في علاقتها بالاحتياجات والخدمات الصحية المتنوعة. إن غياب أدلة دامغة حول تأثير فرض الرسوم على صحة النساء، أو استهلاكهن للخدمات الصحية، يشير إلى الحاجة الملحة لتعرف الدلالات المالية لهذا النظام على مستوى الأسر والنتائج الصحية المترتبة على تأجيل الحصول على العلاج، أو اللجوء إلى وسائل في متناول إمكانياتهن ولكن غير فعالة: والمقايضات التي يقدمن عليها ليدفعن مصاريف الرعاية الصحية. وهذا الأمر ضروري للتخفيف من الآثار السلبية التي تصيب صحة الفقيرات من جراء السياسات الاقتصادية الحالية في مجال الصحة.
أتوجه بالشكر لزميلاتي أنا بنتون، أفني أمين، وجودي جاكوبسون من منظمة “CHANGE” (التغيير) لدعمهم وملاحظاتهن على هذه الورقة.
* مركز مساواة النوعية – تاكوما بارك، الولايات المتحدة الأمريكية.
1-McPake B. User charges for health services in developing countries : a review of the economic literature . Social Science and Medicine 1993 ; 36 ( 11 ) : 1397-405 .
2-Stanton B , Clemens J. User fees for health care in developing countries : a case study of Bangladesh . Social Science and Medicine 1989 ; 29 ( 10 ) : 1199-205 .
3-Russell S , Gilson L. User fee policies to promote health service access for the poor : a wolf in sheep’s clothing ? International Journal of Health Services 1997 ; 27 ( 2 ) : 359-79 .
4-Arhin – Tenkorang D. Mobilizing Resources for Health : The Case for User Fees Revisited . Working Paper No. 81. Cambridge MA : Center for International Development , 2001 .
5-Standing H. Gender and equity in health sector reform programmes : a review . Health Policy and Planning 1997 ; 12 ( 1 ) : 1-18 .
6-Harcourt W. Women , Health and Globalisation . Rome : Society for International Development , 2001 .
7-Gilson L. The lessons of user fee experience in Africa . Health Policy and Planning 1997 ; 12 ( 4 ) : 273-85 .
8-Breman A , Shelton C. Structural adjustment and health : a literature review of the debate , its role players and presented empirical evidence . CMH Working Papers Series WG6 : No. 6. Geneva : World Health Organization , 2001 .
9-Haddad S , Fournier P. Quality , cost and utilisation of health services in developing countries : a longitudinal study in Zaire . Social Science and Medicine 1995 ; 40 ( 6 ) : 743-53 .
10-Bennett S , Gilson L. Health Financing : Designing and Implementing Pro – Poor Policies . London : DFID Health Systems Resource Centre , 2001 .
11-Yoder R. Are people willing and able to pay for health services ? Social Science and Medicine 1989 ; 29 ( 1 ) : 35-42 .
12-Moses S , Manji F et al . Impact of user fees on attendance at a referral centre for sexually transmitted diseases in Kenya . Lancet 1992 ; 340 : 463-66 .
13-Hussein AK , Mujinja PGM . Impact of user charges on government health facilities in Tanzania . East . African Medical Journal 1997 ; 74 ( 12 ) : 751-57 .
14-Ekwempu CC , Maine D et al . Structural adjustment and health in Africa . Lancet 1990 ; 336 : 56-57 .
15-Schneider H , Gilson L. The impact of free maternal health care in South Africa . In : Berer M , Ravindran TKS , editors . Safe Motherhood Initiatives : Critical Issues . London : Reproductive Health Matters , 2000 .
16-Waddington C , Enyimayew KA . A price to pay . Part 2 : The Impact of user charges in the Volta Region of Ghana . International Journal of Health Planning and Management 1990 ; 5 : 287-312 .
17-Abel – Smith B , Rawall P. Can the poor afford ” free ” health services ? A case study of Tanzania . Health Policy and Planning 1992 ; 7 ( 4 ) : 329-41 .
18-Wouters A , Adeyi 0 , Marrow R. Quality of health care and its role in cost recovery with a focus on empirical findings about willingness to pay for quality improvements . HFS Major Applied Research Paper No. 8. Bethesda MD : Abt Associates , 1993 .
19-Bitran R , Giedion U. User fees for health care : Waivers , exemptions and implementation issues . Washington DC : World Bank , 2002 ( draft ) .
20-Vogel R. Cost recovery in the health care sector : Selected country studies in West Africa . World Bank Technical Paper No. 62. Washington DC : World Bank , 1982 .
21-Russell S. Ability to pay for health care : concepts and evidence . Health Policy and Planning 1996 ; 11 ( 3 ) : 219-37 .
22-Sauerborn R , Adams A , Hien M. Household strategies to cope with the economic costs of illness . Social Science and Medicine 1996 ; 43 ( 3 ) : 291-301 .
23-Muela S , Mushi A , Ribera J. The paradox of the cost and affordability of traditional and governmental health services in Tanzania . Health Policy and Planning 2000 ; 15 ( 3 ) : 296-302 .
24-Lucas H , Nuwagaba A. Household coping strategies in response to the introduction of user charges for social service : a case study on health in Uganda . IDS Working Paper 86. Brighton : Institute for Development Studies , 1999 .
25-Nahar S , Costello A. The hidden cost of ‘ free ‘ maternity care in Dhaka , Bangladesh . Health Policy and Planning 1998 ; 13 ( 4 ) : 417-22 .
26-Konde – Lule J , Okello D. User Fees in Government Health Units in Uganda : Implementation , Impact , and Scope . PHR / SAR Paper No. 2. Bethesda MD : Abt Associates , 1998 .
27-Litvack J , Bodart C. User fees plus quality equals improved access to health care : results of a field experiment in Cameroon . Social Science and Medicine 1993 ; 37 ( 3 ) : 369-83 .
28-Richey L. Obstacles to Quality of Care in Family Planning and Reproductive Health Services in Tanzania . Working Paper 2. Measure Evaluation Project : University of North Carolina ( Chapel Hill ) , 6 . 1998 .
29-McPake B , Asiimwe SD et al . Informal economic activities of public health workers in Uganda : implications for quality and accessibility of care . Social Science and Medicine 1999 ; 49 : 849-65 .
30- Newbrander W , Collins D. Equity in the provision of health care : ensuring access to the poor to services under user fee systems . Paper presented at East African Senior Policy Seminar on Sustainable Health Care Financing , Nairobi , 1997 .
31-Nanda P. Health Sector Reforms in Zambia : Implications for Reproductive Health and Rights . CHANGE Working Paper . Takoma Park MD : Center for Health and Gender Equity , 2000 .
