الارتقاء برعاية ما بعد الإجهاض في جواتيمالا

تنقسم جواتيمالا سياسيًا وإداريًا إلى ۲۲ قسماً. وقد بلغ عدد سكان جواتيمالا حوالي 12.7 مليون نسمة عام ٢٠٠٤، على حين كان معدل النمو السنوي للسكان يصل إلى 2.6%، وهي نسبة شديدة الارتفاع مقارنة إلى بلدان أمريكا الوسطى المجاورة^{(۱۰ – ۱۲)}  ويعيش غالبية السكان (٦٥%) في المناطق الريفية، ويعيش 80% من سكان الريف هؤلاء في محليات تضم أقل من ٥٠٠ ساكن. ⁽¹³⁾ ويتكون قطاع الصحة من مؤسسات عامة وخاصة، ومنظمات غير حكومية، بالإضافة إلى الطب التقليدي الذي لا يزال باقيًا من ثقافة المايا، وهو قطاع كبير ويوجد أساساً في المناطق الريفية بين السكان الأصليين.

أما غطاء الصحة المؤسسي، على المستوى الوطني، فيشتمل على المؤسسات التالية وزارة الصحة العامة والمساعدة الاجتماعية (٢٥%)، نظام التأمين الاجتماعي (۱۷%)، الخدمة الصحية للجيش (2.5%) المنظمات غير الحكومية (٤%)، القطاع الخاص (10%). لكن باقي السكان (41.5%) يفتقرون إلى النفاذ للخدمات الحديثة في مجال الصحة، كما يعانون الفقر بدرجة هائلة – سواء كانوا من السكان الأصليين أو الريفيين. وفي المجمل، تضم شبكة المنشآت الصحية التابعة لوزارة الصحة العامة ٤٣ مستشفى، من بينها ٣٣ مستشفى تقدم خدمات رعاية صحة الأم. ⁽¹⁴⁾

لقد كان تأثير برنامج تدريب المدربين متواضعاً: إذ اقتصر تركيز الدورة على تقديم رعاية ما بعد الإجهاض، وتدريب إكلينيكي لمقدمي الخدمة على الشفط الهوائي اليدوي. وقد أفاد 73% من المهنيين الذين حصلوا على التدريب بأنهم كانوا أول من أجرى الشفط الهوائي اليدوي على الإطلاق في مستشفياتهم. لكننا لا نملك بيانات عن تلك الفترة حول جودة الاستشارات أو مداها أو تقديم موانع الحمل، أو حول مدى ملاءمة البنية الأساسية للمستشفيات المختلفة فيما يتعلق بتقديم رعاية ما بعد الإجهاض.

قام معهد البحوث الوبائية المعني بالصحة الجنسية والإنجابية بتوظيف مُدربين يمتلكون مهارات قيادية وخبرات تدريبية، وإن تباينت خبراتهم بقطاع الصحة إلى حد كبير. وخلال الفترة الواقعة بين ١ يوليو ۲۰۰۳ إلى ٣١ ديسمبر ٢٠٠٤، جرى اختيار ۲۲ مستشفى من

خريطة جواتيمالا، 22 قسمًا إداريًا

عدد ۳۳ مستشفى بأقاليم البلد – أي مستشفى واحد من كل قسم إداري من أقسام جواتيمالا البالغ عددها ٢٢ قسماً – للمشاركة في الارتقاء بالبرنامج، وتقسيمهم إلى خمس مجموعات (أ – هـ) حيث تضم كل مجموعة ٤ أو ٥ مستشفيات (انظر خريطة جواتيمالا). وكانت معايير اختيار المستشفى تحقق توازنًا بين الرغبة في أقصى تغطية جغرافية ممكنة للبلد وبين الحاجة إلى وصول المدربين إلى جميع المستشفيات التي كانوا مسئولين عن زيارتها كل شهر.

كان لدى البعض خلفية حول إدارة الأعمال أما من كانت لديهم خلفية صحية فقد كانوا من الباحثين أو الأطباء (كان أحدهم مديراً سابقاً لأحد المستشفيات). وكان على مُدرب كل مجموعة من المستشفيات أن يمكث أسبوعاً بكل مستشفى للمساعدة على تنفيذ التدخلات، ثم يعود إلى كل مستشفى بعد أربعة أو خمسة أسابيع لمراقبة التقدم المتحقق ومتابعة العمل. وفيما يلي التدخلات الأساسية المُنفذة بكل مستشفى:

• تعزيز الفهم العلمي والقدرات التقنية للعاملين بالمستشفى

وهو ما يضم التدريب على إجراء الشفط الهوائي اليدوي لتفريغ الرحم في حالات الإجهاض غير المكتمل حتى ١٣ أسبوعًا من الحمل بدلاً من الوسيلة السائدة الأقل أمانًا والأعلى تكلفة وهي التوسيع والكحت ⁽¹⁵⁾، وتوفير استشارات لمنع الحمل بعد الإجهاض، وتمكين النساء من اختيار وسيلة لمنع الحمل والحصول عليها قبل مغادرتها المستشفى. ⁽¹⁶⁾

• الإسراع في تطوير برنامج رعاية ما بعد الإجهاض واستقلاله داخل كل مستشفى

وهو ما يضم عقد اجتماعات تنسيق شهرية بين المدربين وأفراد من وزارة الصحة العامة، والقيام بزيارات متابعة شهرية للمستشفى بكل إقليم، وكذلك عقد اجتماعات إقليمية لمستشفيات الأقاليم، وتشكيل فرق رعاية ما بعد الإجهاض بكل مستشفى تضم أفراداً من العاملين في المجالين الطبي وغير الطبي. ويتولى رسميًا مدير المستشفى تشكيل فريق رعاية ما بعد الإجهاض، على أن يضم الفريق رئيس قسم أمراض النساء والولادة، وممرضة متخصصة في أمراض النساء والولادة، وموظفاً إداريًا، وأخصائيًا فى أمراض النساء والولادة خلال فترة استكماله العام الأخير من التدريب على الخدمات الريفية، وباحثًا اجتماعيًا. يقوم الفريق بتقديم خدمات رعاية ما بعد الإجهاض، ويتولى تدريب غيره من الأفراد الذين يقدمون تلك الخدمات، ويراجع الإنجازات المتحققة، ويحدد المجالات التي تحتاج إلى تحسين.

وقد ساعدت الاجتماعات الشهرية المنتظمة للمدربين والباحثين والفنيين بالبرنامج الوطني للصحة الإنجابية وبمستوى الرعاية الثالث بوحدة تقديم خدمات المستشفى، على التعاون في تحديد المشكلات والتوصل إلى حلول ممكنة فى الوقت المناسب. وعلاوة على ذلك، كانت تُعقد اجتماعات سنوية مع المديرين في كل مستشفى من مستشفيات المناطق الخمس والعاملين الأساسيين بها، سواء الأطباء وغير الأطباء. وفي تلك الاجتماعات، كان المشاركون يتبادلون الرأي حول التقدم المتحقق بكل مستشفى، ويعملون على تطوير الحلول المبتكرة للمشاكل المشتركة، فضلاً عن تعزيز المهارات وتشكيل فرق العمل. كما أسهمت هذه الاجتماعات أيضًا في تحقيق التواصل بين التزام وزارة شئون الصحة بالعمل في المجال وزيادة شرعية رعاية ما بعد الإجهاض ومكانتها، مما يقود بالتالي إلى بناء التزام المشاركين. وأخيرًا، يتولى العاملون في كل من مركز البحوث الوبائية المعني بالصحة الجنسية والإنجابية والبرنامج الوطني للصحة الإنجابية ومستوى الرعاية الثالث بوحدة تقديم خدمات المستشفى القيام بزيارات إضافية للمتابعة والتقييم على المستشفيات التي تواجه مشكلات أو التي تعكس مؤشرات التقدم فيها تحسناً محدوداً في عملها.

• تعزيز البنية الأساسية لرعاية ما بعد الإجهاض بكل مستشفى

عمل المدربون مع العاملين الإداريين بالمستشفيات لإنشاء موقع مكرس لعيادة الشفط الهوائي اليدوي وتقديم تبرع أولي للأدوات اللازمة لتلك العملية، بالإضافة إلى “عربة متحركة خاصة بالشفط الهوائي اليدوي” لتخزين جميع الأدوات المتعلقة بتقديم خدمات تلك العملية. ويمكن باستخدام تلك العربة المتحركة تخزين الأدوات اللازمة لتلك العملية وتحريكها بين عيادة الشفط الهوائي اليدوي ومنطقة خدمات الطوارئ، حسب الحاجة. كما حصل أيضًا كل مستشفى إقليمي على صندوق تخزين يضم مختلف وسائل منع الحمل، ويعلق على الجدار في موقع تقديم رعاية ما بعد الإجهاض. وقد اعتبر العاملون بالمستشفى أن ذلك يُعد أحد أبسط وأرخص الاستراتيجيات التي أدت إلى زيادة جوهرية في استخدام النساء لوسائل منع الحمل قبل مغادرتهن المستشفى. وقد تعاون المدربون أيضًا مع مديرى المستشفيات والجهاز الإداري بها في محاولة لتأمين توفير إمدادات كافية ومستمرة للأدوات والمستلزمات الطبية اللازمة لرعاية ما قبل الإجهاض.

• تطوير واختبار وتوزيع المواد الإعلامية

تعاون مركز البحوث الوبائية المعني بالصحة الجنسية والإنجابية مع البرنامج الوطني للصحة الإنجابية، فى إعداد ملصق يشرح عملية الشفط الهوائي اليدوي والخطوات الرئيسية التي يشتمل عليها تطبيقها – وهو ملصق يتضمن المفاهيم الأساسية لتقديم المشورة المناسبة – وبطاقة للجيب تضم التعليمات المتعلقة بالاستشارات، وسلسلة مفاتيح (للدعاية)، ونشرة نصف سنوية تضم النتائج الأساسية التي أسفر عنها برنامج رعاية ما بعد الإجهاض. وقد استهدفت هذه المواد بدرجة كبيرة العاملين بالمستشفيات، كما جرى تصميمها بما يسهم في بناء المهارات والمعرفة والالتزام.

• إنشاء نظام لرصد البيانات المتعلقة بالإجهاض، والاستعانة به لزيادة توفير رعاية ما بعد الإجهاض

التعاون بين المدربين والعاملين بالمستشفيات لجمع بيانات شهرية من كل مستشفى تضم: عدد النساء اللآتي دخلن المستشفى للعلاج من إجهاض غير مكتمل: عدد عمليات الشفط الهوائي اليدوي ونسبتها في حالات الإجهاض غير المكتمل حتى ١٣ أسبوعًا من الحمل، ومن ۱۳ إلى ۲۰ أسبوعاً من الحمل: والنساء اللاتي دخلن المستشفى للعلاج من إجهاض غير مكتمل ويحتجن إلى المشورة حول موانع الحمل: والنساء اللاتي غادرن المستشفى ولديهن وسيلة فعالة لمنع الحمل: وأخيراً بيانات حول حالات اعتلال الصحة والوفاة المتعلقة بالإجهاض غير الآمن. كما قمنا بتحديد المضاعفات الخطيرة التي تنشأ عند حدوث مشكلات. أخرى للإجهاض غير المكتمل – مثل النزف، وانخفاض الضغط، وتعفن الدم، والنواتج المتبقية، والأنيميا، وثقب الرحم، أو مضاعفات ناجمة عن التخدير.

وقد كان المدير الإداري للمستشفى، ومديرها، والعاملون في مجاليها الطبي وغير الطبي، قادرين على تحليل بيانات برنامج الرصد وتقييمها واستخدامها لتحديد الجوانب التي يمكن استهداف تحسينها. وللمرة الأولى، كان لدى العاملين المنخرطين بالموضوع في المستشفى صورة محددة وكمية لأداء مؤسستهم في مجال تطبيق ممارسة صحية مُحسنة. وعلاوة على ذلك، كان بمقدور مدير المستشفى مقارنة أداء مؤسسته في مجال برنامج رعاية ما بعد الإجهاض بأداء المستشفيات الأخرى، أو بمتوسط أداء المجموعة. لقد كان هذا النظام للبيانات فريداً وبارزاً في وزارة الصحة العامة لجودته وتيسُر.استخدامه كما أن وجود قياسات كمية توضح أداء برنامج رعاية ما بعد الإجهاض كان يمثل قيمة أيضًا في بناء وتعزيز التزام وزارة الصحة العامة الواسع بالعمل. وتجدر الإشارة إلى أن كلاً من مركز البحوث الوبائية المعني بالصحة الجنسية والإنجابية، فضلاً عن المدربين، قد لعب دوراً جوهريًا في إقامة هذا النظام وتعليم العاملين بالمستشفى كيفية ومواقع الحصول على بيانات بعينها لإدارة النظام والحفاظ عليه.

عمل مركز البحوث الوبائية المعني بالصحة الجنسية والإنجابية بالتعاون مع الشخصيات الرئيسية بالبرنامج الوطني للصحة الإنجابية ومستوى الرعاية الثالث بوحدة تقديم خدمات المستشفى، لبناء اتفاق بين صناع القرار الوطني ومديرى المستشفيات والعاملين بالمجالين الطبي وغير الطبي بها حول أهمية مأسسة خدمات رعاية ما بعد الإجهاض قبل وأثناء فترة التدخل وبعدها. وكان الاستمرار في بناء الاتفاق يتسم بأهمية جوهرية لتنفيذ تلك الخدمات ومواصلتها على المدى البعيد. وقد وضعت بالفعل قيادة وزارة الصحة العامة قائمة أولويات للجهود الرامية إلى تقليص وفيات الأمهات، وعلى نحو أكثر تحديداً ألزمت نفسها بالحيلولة دون حدوث وفيات ناتجة عن الإجهاض غير الآمن. كما أسهم تدخلنا في الارتقاء الفعلي بالمقاييس والإرشادات الموجودة، مثل “الإرشادات الوطنية في مجال الصحة الإنجابية“، مع المزيد من دعمها في أثناء عملية تطوير “إرشادات عام ٢٠٠٥ بشأن حالات الولادة الطارئة“، والتي أكدت أهمية التعامل مع وعلاج مضاعفات الإجهاض. ^(17،18) لقد أدت تلك السياسات إلى دعم شرعية خدمات رعاية ما بعد الإجهاض ومكانتها، وخاصة بين العاملين بمستشفيات الأقاليم. كما ازداد تيسير هذه الجهود الرامية إلى الارتقاء بخدمات رعاية ما بعد الإجهاض، من خلال الأدوار الرائدة التي اضطلع بها مركز البحوث الوبائية المعني بالصحة الجنسية والإنجابية، فضلاً عن الشخصيات الرئيسية بالبرنامج الوطني للصحة الإنجابية، ومستوى الرعاية الثالث بوحدة تقديم خدمات المستشفى – وجميعهم في إطار وزارة الصحة العامة – علاوة على الاشتراك في مسئوليات إدارة المشروع والإشراف عليه.

البيانات المتعلقة بتقديم رعاية ما بعد الإجهاض وموانع الحمل

لقد جُمعت البيانات من ۲۲ مستشفى، خلال فترة ۱۸ شهراً، حول معدل إجراء عمليات الشفط الهوائي اليدوي، وعدد النساء اللاتي حصلن على استشارات لمنع الحمل، وعدد النساء اللاتي اخترن وسيلة فعالة لمنع الحمل، وما جرت الإفادة عنه من حالات اعتلال الصحة والوفيات المقترنة بالإجهاض غير الآمن. كما استُخدمت حزمة برامج الحاسوب الإحصائية Stats Direct 2. 4. 5 لحساب كاي⁽²⁾ للاتجاه الخطي، بغية تقييم الدلالة الإحصائية للنتائج.

شكل رقم 1

عدد حالات الإجهاض غير المكتمل التي دخلت المستشفى في أسابيع مختلفة من الحمل

العدد الكل أقل من ۱۳ أسبوع من ۱۳ – ۲۰ أسبوع غير معروف

وخلال الفترة الواقعة بين يوليو ۲۰۰۳ وديسمبر ٢٠٠٤، استقبلت مستشفيات الأقاليم – وعددها ۲۲ مستشفى – 13.928 امرأة تعاني من إجهاض غير مكتمل (حوالى ٦٦% من مجمل النساء اللاتي عولجن من حالات الإجهاض غير المكتمل في نظام الرعاية الصحية الحكومي في جواتيمالا) ويوضح الشكل (۱) عدد النساء اللاتي عانين من الإجهاض غير المكتمل وحصلن على العلاج شهريًا، وذلك وفقًا لعدد أسابيع الحمل. كما تحسنت خلال فترة الدراسة، قدرة العاملين بالمستشفى على تشخيص مدة الحمل في الإجهاض غير المكتمل عند دخول المرأة إلى المستشفى، وعلى تسجيل التشخيص في سجلات العيادة. وبناء على ذلك، تزايد خلال فترة الدراسة عدد حالات الإجهاض غير المكتمل الأقل من ١٣ أسبوعًا من الحمل، وتناقص عدد حالات الإجهاض التي مدة الحمل فيها غير معروفة، بينما ظل عدد الحالات في الشهور الثلاثة الثانية نفس حالات الشيء تقريباً.

بدأت مستشفيات الأقاليم في تقديم استشارات متزايدة قبل وأثناء عمليات الشفط الهوائي اليدوي أو بعدها. ويوضح الشكل (۲) نتائج الفترة التي امتدت ٦ شهور. لقد تحسنت نسبة النساء اللاتي حصلن على استشارات، وذلك خلال كل الفترات التي تمتد كل منها ٦ شهور، من ۳۱% إلى ٥٥% وأخيراً إلى ٧٦% (اتجاه خطي p< 0.0001). كما كان هناك تحسن مماثل في عدد النساء اللاتي اخترن وسيلة فعالة لمنع الحمل قبل مغادرة المستشفى – من 20% إلى ۳۲% وأخيراً إلى ٤٩% (اتجاه خطي p< 0.0001). وفي نهاية الفترة التي امتدت ۱۸ شهرًا، كانت نصف النساء اللاتي دخلن المستشفى لعلاج الإجهاض غير المكتمل قد غادرنها ولديهن معرفة بوسيلة فعالة لمنع الحمل: إما بالحقن (٦١%)، أو الحبوب (۲۳%)، أو الواقي الذكري (4%)، أو تعقيم الإناث (٥%)، أو اللولب (۳%)، أو وسيلة طبيعية (٤%). ويمكن مقارنة هذه المجموعة من وسائل منع الحمل بمجموعة الوسائل التي تستخدمها نساء جواتيمالا على مستوى الأمة. ^(۱۹)

شكل رقم 2

نسبة النساء اللآتي يحصلن على استشارات لمنع الحمل ويغادرن المستشفى ولديهن معرفة بوسيلة فعالة لمنع الحمل، وذلك خلال فترات تمتد كل منها إلى 6 شهور

شكل رقم 3

نسبة النساء اللآتي يعانين من إجهاض غير مكتمل، أقل من 13 أسبوعًا من الحمل، وأمكن علاجهن بواسطة الشفط اليدوي للتجويف، وذلك خلال فترات تمتد كل منها إلى 6 شهور

ويوضح الشكل (۳) نسبة إجراء عمليات الشفط الهوائي اليدوي 8.359 امرأة تعاني من إجهاض غير مكتمل حتى ۱۳ أسبوعاً من الحمل، خلال فترات تمتد كل منها إلى ٦ شهور. وقد زادت النسبة من ٣٨% إلى ٥٢% وأخيراً إلى ٦٨% حالة اتجاه (اتجاه خطي p< 0.0001).

وأخيرًا، من مجموع يبلغ 13.928 امرأة دخلن المستشفى خلال فترة الدراسة للعلاج من الإجهاض غير المكتمل، كانت هناك ٩ حالات وفاة مرتبطة بالإجهاض: أى بمعدل وفيات بسبب الإجهاض يبلغ 6.4 لكل 100.000 امرأة دخلن إلى ۲۲ مستشفى للعلاج من الإجهاض غير المكتمل، بالإضافة إلى ذلك عانت ٧٦٨ امرأة (٦%) من مضاعفات شديدة. وظل مستوى المضاعفات الشديدة دون تغيير عمليًا: من 5.95% إلى 5.64% و5.16% اتجاه خطي p= 0.445) طوال فترة الدراسة (الشكل ٤). ومن بين 13.928 امرأة، كانت ۷۱% منهن تعاني إجهاضاً غير مكتمل يرتبط بعدوى، ومن بينهن ٩٠% جرى تشخيص حالاتهن بأنها إجهاض مصحوب بتعفن الدم.

إن كثيراً من النساء اللاتي يعانين من إجهاض غير مكتمل يصلن إلى مستشفى الإقليم للعلاج في مرحلة متأخرة أو عندما يصل التعفن أو العدوى و/ أو النزف شديداً. وتتأخر النساء نتيجة لمجموعة من العوامل، بما في ذلك طول المسافة التي يجب اجتيازها للوصول إلى المستشفى، والعثور على وسيلة مواصلات، والفقر، والأعراف الثقافية التي تحظر الحصول على رعاية من الأطباء الذكور، والوصمة التي تقترن بالسعي إلى رعاية ما بعد الإجهاض. أما النساء اللاتي يحصلن على الرعاية في المنشآت العامة، فغالبًا ينتمين إلى فئات السكان الأصليين، وهؤلاء النسوة أفقر وأقل تعليمًا من النساء اللآتي يحصلن على رعاية صحية بالقطاع الخاص. وبسبب هذه الحواجز وغيرها، لا تتوجه أبدًا نساء كثيرات يعانين من الإجهاض غير المكتمل إلى المستشفى للحصول على الرعاية. وقد أفاد التقرير الصادر عن مسح عام ۲۰۰۳ بشأن مقدمي الرعاية الصحية بأن حوالي ٤٠% من النساء الريفيات والمنتميات إلى فئات السكان الأصليين ويعانين إجهاضاً غير مكتمل لا يحصلن على أية رعاية بالمستشفى.⁽²⁰⁾

شكل رقم ٤

نسبة مضاعفات الإجهاض الشديدة، وذلك خلال فترات تمتد كل منها إلى ٦ شهور

لم تكن الأدبيات المتعلقة بالتطوير تركز – حتى مؤخرًا – على الصحة الإنجابية، ^(21,22) ولا تزال هناك حاجة إلى بذل مزيد من الجهد لتوضيح التعريفات والنماذج بغية تحديد أكثر الاستراتيجيات فاعلية للارتقاء ببرامج الصحة الإنجابية. وعلى حين يمكن اعتبار ذلك تكراراً للبرنامج أو توسيعاً له – أي توسيع عدد أو مواقع أو أماكن تقديم الخدمات، وعدد من يحصلن عليها ⁽²³⁾ فإن المشروع الحالي يضيف إلى هذا التعريف ترجمة مبادرة صغيرة النطاق إلى سياسة حكومية. وتضم المراجع مناقشة للخطوات الرئيسية للارتقاء بالمشروع بنجاح، فضلاً عن الدروس المستفادة. ^(22،24,25) ونطرح فيما يلي الجوانب التي نعتقد أنها اتسمت بدلالة خاصة في خبرتنا في جواتيمالا: بناء الاتفاق والإرادة على المستوى السياسي، تعزيز إدارة المستشفيات من خلال الاجتماعات الدورية، المراجعة الدورية للبيانات المتعلقة بالإجهاض من جانب العاملين بالمستشفى، قيادة وزارة الصحة العامة، تقديم التدريب والمساعدة التقنية والمواد الإعلامية.

كان الإجهاض يثير تقليديًا في جواتيمالا وصمة رهيبة، كما كانت عمليات الشفط الهوائي اليدوي ترتبط سلباً في كثير من الأذهان بتزايد إجراء الإجهاض العمدى. ومن هنا كانت أهمية نهجنا في الترويج لرعاية ما بعد الإجهاض (وعمليات الشفط الهوائي اليدوي) بوصفها استراتيجية للصحة العامة تستهدف تقليص وفيات الأمهات. وعلاوة على ذلك، فقد كنا نرى أن المبادرة بهذا العمل وتشجيعه من داخل وزارة الصحة العامة في جواتيمالا، وليس من جانب هيئة أو وكالة خارجية مانحة، قد أسهم في توفير الالتزام. كما كان استخدام البيانات المتعلقة بالإجهاض غير المكتمل سنداً مهمًا أيضًا لجهودنا: فقد كان أمرًا غير مسبوق لمديرى المستشفيات حصولهم على بيانات في موعدها (شهريًا) حول التقدم المتحقق الناتج عن اتباع منهج محسن في الرعاية الصحية العامة، ونرى أنه ساعد بدرجة كبيرة – مع استمرار التدخلات – في بناء التزام أوسع عبر وزارة الصحة العامة.

وفي فترة زمنية قصيرة نسبيًا، لوحظ وجود تحسن دال في توفير خدمات رعاية ما بعد الإجهاض من خلال البرنامج الوطني، بما في ذلك زيادة استخدام عمليات الشفط الهوائي اليدوي بوصفها مقياساً للرعاية في علاج الإجهاض غير المكتمل حتى ١٣ أسبوعًا من الحمل، وتوفير الاستشارات في الموقع حول منع الحمل ووسائله. وتطرح بياناتنا أن العاملين بالمستشفيات تمكنوا – على مدار فترة الدراسة – من تحسين قدرتهم على تشخيص عدد أسابيع الحمل عند دخول المرأة إلى المستشفى للعلاج من الإجهاض غير المكتمل، فضلاً عن تحسين قدرتهم على تسجيل هذا التشخيص في سجلات العيادة. إن معدل استخدام عمليات الشفط الهوائي اليدوي في العلاج قد ازداد من 30% إلى ٦٨%، كما ازدادت إلى أكثر من الضعف نسبة النساء اللاتي يدخلن المستشفى للعلاج من الإجهاض غير المكتمل وغادرنها ولديهن معرفة بوسيلة فعالة لمنع الحمل. لكننا نفتقد حتى الآن إلى بيانات لمتابعة معدلات الاستمرار في استخدام وسائل منع الحمل أو مدى استمرارية النساء في الاتصال بعد ذلك بالنظام الصحى، وهناك حاجة إلى بذل مزيد من الجهد في هذا المجال.

وفي المجمل، حققت تدخلاتنا تقدماً في مأسسة ثلاثة من خمسة أعمدة أساسية لرعاية ما بعد الإجهاض في بيئة يُعد فيها الإجهاض غير آمن ومُقيد قانونًا. على أننا لا نزال نحتاج إلى ربط النساء بخدمات الصحة الإنجابية، وغيرها من الخدمات الصحية في المجتمع المحلي، فضلاً عن العمل على مستوى المجتمع المحلي لمنع الإجهاض غير الآمن والحمل دون تخطيط مُسبق.

وعلى الرغم مما اتخذته السلطات المسئولة عن الصحة في جواتيمالا من خطوات مهمة نحو تحسين نوعية الرعاية المقدمة للنساء عبر إدخال رعاية ما بعد الإجهاض في ثلثي مستشفيات الأقاليم بالبلد: لم تتقلص حالات الوفاة أو اعتلال الصحة الخطير المرتبطة بالإجهاض. على أن هذه التدخلات أتاحت، للمرة الأولى، معرفة وتسجيل التفاصيل المتعلقة بنوع وعدد المضاعفات المرتبطة بالإجهاض غير الآمن لدى النساء

اللاتي يدخلن أغلبية مستشفيات الأقاليم في جواتيمالا. ونحن نأمل في أن النساء إذا عرفن أن بإمكانهن الذهاب إلى المستشفى للحصول على رعاية ما بعد الإجهاض، وأن بإمكانهن الوصول إلى المستشفيات دون تأخير، يمكن بسهولة منع المضاعفات أو الحيلولة دون تفاقمها. ومع ذلك، ليس لدينا حتى الآن الدليل على ذلك.

وفي غضون ذلك، واصلنا جهودنا الرامية إلى الارتقاء برعاية ما بعد الإجهاض، ونجحنا – مع حلول نهاية عام 2005 – في التعاون مع جميع مستشفيات الأقاليم في البلد، والبالغ عددها 33 مستشفى، علاوة على المستشفيين التعليميين في جواتيمالا. ومن الأهمية بمكان كفالة التنفيذ الكامل لخدمات رعاية ما بعد الإجهاض في أنحاء البلد كافة، وليس على مستوى المستشفى فحسب، بمعنى نقل تقديم رعاية ما بعد الإجهاض إلى المراكز الصحية أيضاً. ولا تزال هناك حاجة ملحة أيضًا إلى ربط النساء بخدمات الصحة الإنجابية وغيرها من الخدمات الصحية في المجتمع المحلي، والعمل على مستوى المجتمع المحلي لمنع الإجهاض غير الآمن والحمل دون تخطيط مسبق. وتتطلب هذه الجهود شن حملات التعليم العام حول الآثار الخطيرة للإجهاض غير الآمن وأهمية السعي للحصول على رعاية ما بعد الإجهاض، والترويج لفتح نقاش عام أوسع حول قضايا الإجهاض، وتيسير نفاذ النساء والرجال إلى الوسائل الفعالة والآمنة لمنع الحمل.

إن وفيات النساء بسبب مضاعفات الإجهاض غير الآمن، بين النساء اللاتي شملتهن الدراسة، هي الأكثر إثارة للقلق، نظرًا لإمكانية تجنبها، وتؤكد إحصاءاتنا خطورة الموقف. ⁽¹⁾ وفي المقابل، كان المعدل الكلي لوفيات النساء بين عامي ۱۹۸۸ – ۱۹۹۷ في الولايات المتحدة، حيث يبيح القانون الإجهاض الاختياري، يبلغ 0.7 لكل 100.000 من حالات الإجهاض. ⁽²⁶⁾ وحتى بعد مرور ۱۸ شهراً من العمل المكثف وإجراء العديد من التحسينات، فإن خدمات رعاية ما بعد الإجهاض ذات المأسسة الكاملة، واستمرارها، وكفالة توفر أدوات عمليات الشفط الهوائي اليدوي ووسائل منع الحمل، لا تزال تمثل تحديًا. فالمستشفيات لا تزال تعمل من أجل إدخال بند شراء أدوات عمليات الشفط الهوائي اليدوي في ميزانياتها السنوية، كما لا تزال وزارة الصحة العامة تعمل من أجل تعزيز مشترياتها من موانع الحمل، فضلاً عن تعزيز نظم التوزيع. وعلاوة على ذلك، ومع معرفة التغيرات التي تحدث في مواقع العاملين بالمستشفيات. هناك حاجة إلى إدخال تدريب رعاية ما بعد الحمل في التعليم الطبي الأساسي للأطباء والعاملين بالتمريض، واعتباره جزءًا لا يتجزأ منه. وقد بدأنا عملنا في هذا المجال من خلال التعاون مع المستشفيين التعليميين في البلد.

ونحن نأمل أن تقود زيادة التوسع في برنامج رعاية ما بعد الإجهاض وزيادة إدراك تأثير مضاعفات الحمل على صحة النساء إلى تعزيز الالتزام ⁽²⁷⁾ بالبرنامج واستمراريته في المستقبل. على أن بحث سبل نقل المعرفة والقدرة التكنولوجية، في مجال رعاية ما بعد الإجهاض من مشروعات المستشفى الصغير إلى نظم وطنية كاملة بالمستشفيات لا يُعتبر حتى الآن أحد مجالات البحث المهمة. وتجدر الإشارة إلى أن مشروعات التدريب على رعاية ما بعد الإجهاض في المستشفيات تعد ذات قيمة عالية في البلدان التي تتشابه ظروفها مع جواتيمالا، وبالتالي نأمل أن تسهم جهودنا المبذولة حتى الآن في تقديم خبرة ذات قيمة للآخرين.

كلمات شكر

لم يكن من الممكن إصدار هذا المقال دون مشاركة أخصائيي الصحة الملتزمين في النظام الوطني للصحة في جواتيمالا. ونود أيضًا أن نتوجه بالتقدير إلى المدربين بالمستشفيات – فرانشيسكو راميريز، ليوناردو أورتونو، كونسويلو أريولا، روبرتو فلوريس، إيفانوفا رويز، ماريسول ساندوفال، ماريا دل روساريو ناييرا – لما بذلوه من جهد لا يكل لدعم المستشفيات وتشجيعها على تبني تقديم رعاية ما بعد الإجهاض. وأخيرًا، فإننا نشعر بالامتنان لدعم مؤسسة إريك إ. وإديث هـ برجستروم، وخاصة جهد سارة جين هولكوب، في مراجعة المخطوطة الأصلية والتعليق عليها.

1-Wortd Health Organization, Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Instances of Unsafe Abortion and associated Mortality in 2000, 4th ed, Geneva: WHO, 2004. At: <http:/www.who. int/ reproductivehealth/ publications/unsafe abortion estimates_04/ estimates.pdf>

2-Johnson BR, Benson J, Bradley J, et al. Costs of Alternative Treatments for Incomplete Abortion World Bank Working Paper. Washington, DC: World Bank, 1993.

3-Hardy E, Herud K. Effectiveness of a contraceptive education program for post abortion patients in Chile. Studies in Family Planning 1975;6(7): 188-91.

4-Postabortion Care Consortium Community Task Force. Essential Elements of Postabortion Care: An Expanded and Updated Model PAC Consortium. July 2002. At: <www.pac- consortium.org/ Pages/pacmodel.htm>.

5-Billings D, Benson J. Postabortion care in Latin America: policy and service recommendations from a decade of operations research. Health Policy and Planning 2005;20(3):158-66.

6-Kohl R, Cooley L. Scaling up a conceptual and operational framework. A preliminary report to the MacArthur Foundation’s Program on Population and Reproductive Health. Management Systems International, 2005.

7-Ministerio de Salud Puéblica y Asistencia Social. Informe Final Línea Basal de Mortalidad Materna para el anòo 2000. Guatemala: MSPAS, Marzo 2003.

8-Guatemala Penal Code Decree No.17-73, Art.133, 137, 1999.

9-Kestler E, Valencia L. Disponibilidady Calidad de la Atencioén del Postaborto en Guatemala. Guatemala: Editorial F&G Editores, 2004.

10-instituto Nacional de Estadistica. Guatemala: proyecciones de poblacioen a nivel departarmental / municipal por, anoo calendario, periodo 2000-2005. Guatemala:. Instituto Nacional de Estadistica, 2001.

11-nstituto Nacional de Estadistica. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1998-99. Guatemala: INE, MSPAS, USAID, UNICEF, DHS, 1999.

12-Centro Legal para Derechos Reproductivos y Politicas Pué blicas. Mujeres del Mundo: Leyes y Politicas que Afectan sus Vidas Reproductivas. New York: CRLP, 1997.

13-Organizacioén Panamericana de la Salud. Mejorando la salud de los pueblos de las Américas. Perfiles baésicos de salud, resuémenes 1999. At: <www. paho.org>.

14-Red de Servicios de Salud. Ministerio de Salud Pué blica, Repué blica de Guatemala, Publicacioén Interna. Guatemala: Unidad de Programacioén, Ministerio de Salud Pué blica, 2000.

15-Forna F, Gqlmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete abortion (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. At: <http:Iwww.rhlitbrary. com>.

16-Farfan O, Kestler E, Abrego de Aguilar M, et al. Infomacioén y consejeria en planificacioén familiar postaborto Experiencia en cuatro hospitales de Centro América. Revista Centro- Americana de Ginecologla y Obstetricia 1997;7(2):46-56.

17-Ministerio de Salud Pué blicay Asistencia Social. Programa Nacional de Salud Reproductiva. Guatemala: Protocolos de Salud Reproductiva, 2003. p.21-6.

18-Ministerio de Salud Pué blica y Asistencia Social. Programa Nacional de Salud Reproductiva. Guatemala: Gula de Manejo de Emergencias Obstétricas, 2005. p.66-9.

19-Ministerio de Salud Pué blica de Guatemala. Expandiendo Opciones en Salud Reproductiva. Diagnoé stico para ldentificar Intervenciones Prioritarias que Mejoren el Acceso y la Calidad de los Servicios Baésicos de Salud Materna en Guatemala. Geneva: World Health Organization, Panamerican Health Organization, 2002.

20-Prada E, Kestler E, Sten C, et al. Abortion and Postabortion Care in Guatemala: a report from health care providers and health facilities. Occasional Report. New York: Guttmacher Institute, 2005. No. 18.

21-Simmons R, Schiffman J. Scaling Up Reproductive Health Service Innovations: A Conceptual Framework. Paper prepared for the Bellagio Conference: From Pilot Projects to Policies and Programmes. 21 March-5 April 2003. November 2002.

22-Simmons R, Brown J, Diaz M. Facilitating large-scale transitions to quality of care: an idea whose time has come. Studies in Family Planning 2002;33(1):61-75.

23-Uvin P. Fighting hunger at the grassroots: paths to scaling up. World Development 1995;23(6): 927-39.

24-Gonzaé les F, Arteaga E, Howard- Grabman L. In: Burkhalter BR, Graham VL, editors. Scaling up the WARMI project: lessons learned mobilizing Bolivian communities around reproductive health. Arlington VA: USAID by the CORE Group, Washington DC and Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project, 1999.

25-Sternin M, Sternin J, David M. Scaling up a poverty alleviation and nutrition program in Vietnam. In: Marchione T, editor. Scaling Up, Scaling Down: Overcoming Malnutrition in Developing Countries. Australia: Gordon and Breach, 1999. p.97-117,

26-Bartlett L, Berg C, Shulman H, et al. Risk factors for legal, induced abortion-elated mortality in the United States. Obstetrics & Gynecology 2004; 103:729-37.

27-Kestler E, Valencia L, Del Valle V, Silva A. Calidad de la prestacioén de servicio en la atencioén postaborto en Guatemala. Unpublished paper, 2005.