تحسين الرعاية المقدمة للنساء بعد الإجهاض

اواكساكا هي عاصمة ولاية من أكثر ولايات المكسيك فقرًا وأكثرها ريفية، يقطنها عدد كبير من السكان الأصليين الذين لم يحصلوا، أو تلقوا قدرًا محدودًا من التعليم الرسمي. ويوجد بولاية اواكساكا عدد مرتفع نسبيًا من النساء اللاتي لا يتحدثن الأسبانية، ولكن واحدة من اللغات من بين ما يزيد عن عشرين لغة من اللغات المحلية.

المستشفى العام هناك هي مستشفى حكومة ويأتيها المرضى من العاصمة وما يحيط بها، وهي أيضًا مستشفى تعليمي للجامعة المحلية. يصل يوميًا إلى وحدة الطوارئ بالمستشفى امرأة أو اثنان يعانين من الإجهاض غير الكامل أو أحد مضاعفات، ويتم علاج النساء في الأغلب بواسطة التوسيع وكحت الرحم باستخدام مخدر عام، وتغادر المريضة المستشفى في خلال ثمانية وأربعين ساعة.

أجرى البحث في وحدة طوارئ المستشفى لمدة ستة أشهر على ۱۳٦ امرأة أتين إلى طوارئ المستشفى يعانين من الإجهاض غير الكامل أو من مضاعفات الإجهاض المختلفة ⁽¹⁾. ولم نحاول التفريق بين حالات الإجهاض التلقائي وحالات الإجهاض العمدي، حيث يتم إجراء الأبحاث عن الإجهاض في سياق عدم إباحة القانون للإجهاض العمدي كما سبق ذكره⁽⁹⁾.

لم تمثل عينة الدراسة كل النساء اللاتي مررن بتجربة الإجهاض تلقائيًا كان أو عمديًا، ولكن تمثل فقط النساء اللاتي استطعن الوصول إلى المستشفى العام ^(١٠). ولم تتضمن الدراسة النساء اللاتي لم يعانين من مضاعفات الإجهاض، ولا اللاتي لجأن إلى طوارئ المستشفيات الخاصة، ولم تمثل أيضًا أولئك اللاتي عانين من مضاعفات الإجهاض ولكن ليس لديهن وسيلة للحصول على الخدمة الطبية، أو اللاتي عندما حصلن على المساعدة كان الوقت متأخرًا للجوء إلى المستشفى.

تم اختيار هذه المستشفى كمكان لإجراء الدراسة لأن بها عدد كبير من المتمردات اللاتي يلتمسن لمضاعفات الإجهاض، ولاهتمام إدارة المستشفى بتحسين جودة الخدمات المقدمة داخلها، وأيضًا لترحيب الفريق الطبي فيها بالمشاركة في هذا المشروع. ورغم أنه لم يتم إتباع منهج رسمي في اختيار هذه المستشفى إلا أنه يمكن اعتبارها ممثلة بشكل معقول للمستشفيات الحكومية في الولايات المكسيكية الأخرى، إذ أنها جزء من نظام المستشفيات الحكومية التابعة لوزارة الصحة، والتي تطبق عليها نفس القواعد العامة.

وقد استخدمنا في تقييم جودة الخدمات المقدمة لرعاية ما بعد الإجهاض الإطار المفاهيمي لجوديث بروث في تقييم جودة خدمات تنظيم الأسرة بعد تعديله ⁽¹¹⁾. وقد شمل التقييم الجوانب التالية:

١– مدى ملائمة التكنولوجيات المستخدمة

2- درجة كفاءة مقدمي الخدمات وإمكاناتهم التقنية

٣– الأجهزة المستخدمة والمستلزمات والأدوية

4- المعلومات والمشورة المقدمة للمريضات

٥– التفاعل بين الفريق الطبي والمريضات

6- خدمات الصحة الإنجابية وتنظيم الأسرة المقدمة بعد الإجهاض

7- إمكانية الحصول على الخدمة والعوائق النفسية والاجتماعية، والثقافية، والإدارية، والطبية أمام ذلك ^(١٢).

وقد قمنا بعمل استبيان خاص بالمريضات وبمراجعة سجلاتهن الإكلينيكية، وأجرينا لقاءات معمقة مع النساء والممرضات والأطباء، بالإضافة إلى الملاحظات المدونة أثناء المقابلات الإكلينيكية. وقد حرصنا أثناء التقييم المبدئي على الحصول على صورة عامة عن النساء وعن الرعاية التي تلقينها. كما تم جمع معلومات – من خلال استبيان تم ملئه عند الخروج من المستشفى – عن رأي النساء في نوعية الخدمات الصحية من زاوية التقنية الطبية وطريقة التعامل معهن، وعن معدلات تلقيهن المشورة والنصح فيما يخص تنظيم الأسرة ووسائله المختلفة بعد الإجهاض.

وقد تضمنت الاستبيانات أقسامًا خاصة للبيانات الاجتماعية الديموغرافية، وبيانات الصحة الإنجابية، بالإضافة للسؤال عما تلقته المريضات داخل المستشفى من معلومات ومشورة، ومضمون العلاقة مع الطاقم الطبي. وقد تم قيس الحالة الاجتماعية الاقتصادية عن طريق مؤشر مركب (index composite) ⁽¹³⁾. (وقد تم الرجوع إلى سجلات المستشفى لجمع المعلومات عن الحالة الصحية للنساء عند دخولهن للمستشفى، ثم التشخيص والعلاج، والتعامل مع الأمن والمشورة، ومنع الحمل بعد إجراء الإجهاض ⁽¹⁴⁾ لم تتمكن أربع نساء من ملء الاستبيان حيث لم يكن يتحدثن الأسبانية، وكلن تم تضمين المعلومات الخاصة بهن من خلال سجلاتهن الطبية في البحث.

وقد قمنا أيضًا بعمل مقابلات مع تسع من الحالات، وذلك لفهم أعمق للعوامل المؤثرة على قرارهن باللجوء إلى المستشفى، وكذلك آرائهن عن جودة الخدمات اللاتي تلقينها. وبالإضافة إلى ذلك قمنا بعمل لقاءات معمقة مع الفريق الطبي بقسم أمراض النساء والتوليد بالمستشفى (خمسة من ضمن سبعة أطباء، وأحدى عشر من بين عرشين ممرضة متخصصة) وذلك لاستيضاح معتقداتهم وقيمهم الخاصة بالإجهاض ومستوى وعيهم بالوضع الذي تواجهه المرأة حينما تقرر أن تنهي حملها.

في هذا البحث كان اهتمامنا الأول بالنتائج المستخرجة من الاستبيانات والسجلات الإكلينيكية. وقد تم أيضًا تضمين البحث ببعض النتائج المسجلة من الملاحظة واللقاءات المعمقة. ولكننا حاليا بصدد تحليل أشمل سوف يتم نشر نتائجه لاحقًا.

هناك اعتقاد شائع بأن الإجهاض أكثر شيوعًا بين المراهقات حيث ينخرطن في علاقات غير مستقرة. وعلى عكس ذلك، في هذه المستشفى فإن 65% من النساء اللاتي عانين من المضاعفات الأكثر خطورة للإجهاض كن بين (٢٠ – ٣٥) سنة وكان ٨٣% منهن داخل علاقات مستقرة، كما كانت الأغلبية منهن ( ٧٥%) يعيشن في مناطق ريفية، و٤٠% لم يذهبن إلى المدرسة أو لم ينهين مرحلة التعليم الأساسي. سعى قسم لا يستهان به من النساء في هذه العينة للإجهاض كوسيلة لتحديد عدد الأسرة ٤٤% كان لديهن أربعة أبناء أو أكثر، و٣٠% كان لديهن ٢ – ٣ أبناء ٢٦% كان الحمل المجهض هو حملهن الأول. 17% مررن بتجربة إجهاض واحدة سابقة على الأقل. وبينما وصفت ٣٧% من النساء الحمل الأخير على أنه حمل غير مرغوب فيه فإن ٣٣% فقط منهن كن يستخدمن وسيلة حديثة من وسائل منع الحمل. وقد عبرت ٥٤% من النساء عن رغبتهن في الحمل مرة ثانية في المستقبل.

وقد استخدمنا تاريخ آخر دورة كما أخبرتنا به النساء لتحديد عدد أسابيع الحمل الحالي. ٣٧% كان حملهن أقل من ١٢ أسبوع ٢٤% سجلن ١٢ أسبوع أو أكثر، ٣٩% لم يتذكرن تاريخ آخر دورة شهرية. نسبة ضئيلة ولكن مهمة من النساء قد أتين بمضاعفات خطيرة: ٢% أتين بعدوى تعفنية، 9% كن يعانين من النزيف الشديد الذي استدعى نقل دم. أما عن طريقة العلاج المستخدمة، فإن ١٠% فقط تم علاجهن باستخدام الشفط اليدوي لتفريغ الرحم (باستخدام حقنة بها مكبس لشفط الهواء يدويًا، يركب عليها أنبوبة بلاستيكية مرنة لشفط محتويات الرحم وهي تستخدم تحت تأثير مخدر موضعي). أما غالبية المريضات فقد أجريت لهن عمليات توسيع عنق الرحم ثم الكحت تحت مخدر عام، رغم أن التوسيع والحكت ليست الطريقة الأكثر أمنًا أو الأفضل أثناء الأسابيع الأولى للحمل. وقد أظهرت الخبرات والأبحاث أن طريقة الشفط اليدوي أكثر أمانًا، فبالإضافة إلى تكلفتها المنخفضة ونتائجها الناجحة في علاج الإجهاض غير الكامل في أسابيع الحمل الأولى (۱۰ – ۱۲) أسبوع، والمضعفات والكحت والتحسين بعد إجراء الشفط يكون أسرع، مع الأخذ الناجمة عنها أقل من المضاعفات الناجمة عن التوسيع في الحسبان أن أجرائها يتم بمخدر موضعي فهي لا تحتاج إلى مخدر كلي، كما أن فترة الإقامة بالمستشفى تكون أقصر ^(15). لا تستخدم طريقة التفريغ بالشفط اليدوي عادة في هذه المستشفى، ولم يتلق الأطباء أي تدريب على استخدامها في كلية الطب المحلية، والحالات التي تم إجرائها بالشفط اليدوي في هذه المستشفى، تمت باستخدام الأجهزة، التي أحضرها بعض الأطباء من أماكن عملهم الخاصة.

تم عرض أغلب النساء على الطبيب (٨٦%) بعد وصولهن إلى طوارئ المستشفى بعد أقل من ٣٠ دقيقة، إلا أن حوالي ثلثي النساء ٦٥% انتظرن أكثر من ٦ ساعات قبل إجراء عملية تفريغ الرحم. (جدول رقم 1). وقد برر مقدمي الخدمة ذلك بأن طوارئ المستشفى وأقسام النساء والولادة في المستشفى تزدحم دائمًا بالمرضى، في حين أنه يوجد نقص في الخدمة تعطي للنساء اللاتي على وشك الوضع، وخاصة هؤلاء اللاتي سوف يلدن بواسطة العملية القيصرية، ويأتي بعد ذلك مريضات الإجهاض اللاتي يجب عليهن الانتظار.

ومن الأقوال الشائعة بين أطباء النساء والتوليد: “الولادة القيصرية تأخذ الأولوية قبل الولادة الطبيعية، والولادة الطبيعية لها أولوية قبل حالات الإجهاض، والمريض الخاص فوق كل تلك الأولويات. ويمكن علاج هذا الوضع جزئيًا حسب اقتراحاتهم عن طريق:

– زيادة وعي الهيئة الطبية باحتياجات النساء اللاتي يعانين من مضاعفات الإجهاض.

– استخدام الشفط الهوائي اليدوي بدلاً من التوسيع والكحت.

– تحسين الخدمة داخل الأقسام الجراحية، لتأكيد الحصول على خدمة أكثر سلاسة وذات كفاءة أعلى

وبالرغم من شكوى أغلب المريضات في هذا البحث من الألم قبل بداية العلاج بدرجاته المختلفة سواء كان ألم متوسط أو شديد وتم وصفه على لسان النساء بأنه: أشد ألم عانيته في حياتي. ٧% فقط من المريضات قد تلقين علاج للألم في الوقت بين التشخيص بالموجات فوق الصوتية، وإثبات أنها تعاني من إجهاض غير مكتمل، ودخولها حجرة العمليات لعمل التوسيع والكشط. وبالرغم من أن التوسيع والكشط عادة ما يتم تحت مخدر عام، إلا أن ٧% من النساء ذكرن أنهن لم يتلقين أي علاج للألم أثناء العملية.

حسب سجلات المستشفى كانت المضاعفات الناتجة عن عملية التوسيع والكحت نادرة، فقد أصيبت امرأة واحدة فقط بثقب في الرحم أثناء عملية التوسيع والكحت، وترتب على ذلك استئصال الرحم

جدول رقم (1) خصائص العلاج

لتلافي المضاعفات الناتجة عن الثقب. كما لم تعط المريضات مضادات حيوية بعد عمليات التوسيع والكحت لأن ذلك غير مدرج في بروتوكولات المستشفى لعلاج مضاعفات الإجهاض. هناك العديد من المضاعفات الناتجة عن عملية التفريغ مثل: (عدوى الحوض الميكروبية، آلام الحوض الحادة أو المزمنة، العقم، عدم القدرة على التحكم في التبول، أو الألم أثناء ممارسة العلاقة الجنسية)، والتي لا يمكن استبعادها إلا بعد عمل فحوص أخرى، وبالرغم من ذلك فإن بروتوكول المستشفى لا يشير إلى أي فحوص تالية لمتابعة المريضات بعد مغادرة المستشفى.

كانت العديد من النساء في حالة معنوية مضطربة إذ أن الظروف المحيطة بالإجهاض في بعض الأحيان تمثل عبئًا نفسيًا، وتحمل العديد من أسباب الخطورة. حوالي ٤٥% من النساء أتين إلى المستشفى في حالة من الخوف الشديد. (جدول رقم ۲) ولكن أعضاء الفريق الطبي كانوا في أغلب الأحوال يتعاملون بتسرع وعدم حساسية ولا مبالاة. وقد أفادت ٥٩% من النساء بأن إحساسهن بالقلق لم يقل بل زاد بعد أن تم فحصهن لأول مرة. وكانت أسباب هذا القلق واضحة تمامًا وهي:

الخوف من الموت، عدم معرفتهن بما سيحدث بعد ذلك، إحساسهن بالوحدة، الخوف من عدم القدرة على الحمل ثانية، والقلق الدائم على أطفالهن اللذين تركوهم في المنزل.

وكانت 7% من النساء غاضبات ومحبطات بسبب تعليقات الأطباء أو الممرضات، كما أن ٦% أخريات قد أصابهن الفزع من تلك التعليقات (جدول رقم ۲)

جدول (2)

بعض الأمثلة على لسان الممرضات:

“فيما صراخك هذا، أن كان ذلك حتى لا يؤذي؟“

“كان أفضل لك أن تحتفظي بالطفل، ما أنت فيه الآن لهو أكثر إيلامًا، ولا يوجد طبيب نوباتجي الآن“

“ليس جزء من عملي أن اعتني بكي، أنا حتى لا أعرف اسمك

“إنه لشيء حسن أنك تنزفين الآن، فلماذا تريدين المزيد من الأطفال؟“

تعليقات مروعة

“قال الطبيب: سوف تنالين كحتًا جيدًا. بدا ذلك كشئ سوف يسبب ألمًا عظيما“

“قال لي الطبيب سنجري الآن عملية حية – سوف نقوم فقط بعمل قطع صغير.. وبعد العملية قال لي أنها مجرد مزحة، ولكنها أفزعتني إذ أنني اعتقدت أنهم سوف يجرون العملية بدون استخدام مخدر.

قد تجاهل العاملون بالمستشفى، أو على أحسن تقدير لم يهتموا بشكل كافي، بالحفاظ على خصوصية النساء. قالت ٨٤% من المريضات أنهن لم يتركن بمفردهن ولا حتى لمدة دقائق قليلة حتى يتمكن من ارتداء ملابسهن. (جدول ۲) فقد بقى طبيب واحد على الأقل في الغرفة أثناء ارتدائهن لملابسهن، بالإضافة إلى أن ٢٦% من الفحوص قد تمت بدون تواجد ممرضة أو أي سيدة أخرى من الفريق الطبي.

وقد أدى هذا إلى ارتباك النساء وإحباطهن.

“ماذا كان بإمكاني أن أفعل؟ عندما كنت بالفعل في أيدي الطبيب، كان من المستحيل أن اخبره، لا تفعل هذا أو ذاك، وعلى أي حال لم يكن ذلك ليغير شيء“.

أكثر من ثلث النساء 37% تذكرن وجود ثلاثة أشخاص أو أكثر في حجرة الكشف أثناء الفحص الأول، وأفادت بعضهن أن عدد الموجودين تجاوز السبعة أشخاص أثناء الكشف الطبي، وكانوا يشملون الأطباء الممرضات والطلبة. وقد رأت النساء أن ذلك انتهاك خطير للخصوصية، خاصة في بلد له معاييره السلوكية والثقافية الصارمة فيما يخص موضوع الاحتشام. وقد تم سؤال إدارة المستشفى عن نقص الاهتمام بخصوصية المريضات، وأجابوا باعترافهم بالمشكلة ولكنهم أفادوا بأنه لا يوجد الكثير لعمله من أجل ذلك، حيث أن هذه المستشفى مستشفى تعليمي. كذلك لم ير الفريق الطبي أن هناك حاجة إلى أخذ موافقة المريضات على استخدامهن كحالات لأغراض التعليم.

توفير المعلومات أثناء التشخيص والعلاج للمريضة ما بعد الإجهاض يمثل عنصرًا حاسمًا ومهم من عناصر العناية بها، حيث أن ذلك يمكنها من فهم طبيعة المضاعفات التي عانت منها، ويساعد في نفس الوقت على رفع وعيها بكيفية العناية بصحتها. كذلك فإن هذه المعلومات أساسية لتقوية النساء وتمكينهن من اتخاذ القرار بشأن العناية بصحتهن وممارسة حرية الاختيار بناء على هذه المعرفة. وبالرغم من ذلك، فإن ثلث النساء تقريبًا (۳۲%) ذكرن أن الطبيب لم يوضح لهن حالتهن الطبية ولا درجة الخطورة التي تحملها، و ١٦% من النساء دخلن إلى غرفة العمليات دون أن يخبرهن أحد بما سوف يحدث لهن. وبصفة عامة كانت المعلومات الضئيلة المتفرقة التي أعطيت لهن مختصرة جدًا وغير واضحة حيث أن اللغة المستخدمة كانت غير مألوفة. على سبيل المثال : فقد أخبرت إحدى النساء بشكل مختصر ما يلي: “انك تعانين من الإجهاض وسوف نقوم بإجراء عملية كحت” وذلك دون أي أيضًاحات أخرى.

امرأة أخرى أثناء مغادرتها للمستشفى، سألت القائم بالمقابلات ما هو الإجهاض؟ وقد أوضحت اللقاءات المعمقة أن تجربة أغلب النساء داخل المستشفى تتميز بالصمت وعدم الوضوح.

وقالت أغلب النساء 89% أن الطبيب المعالج لم يسألهن إذا كان لديهن أي قلق أو أي شك بصدد ما تلفينه من علاج. وفي المقابل فإن ٦١% من النساء لم يبادرن بطرح أي أسئلة أو استفسارات في أي وقت أثناء فترة إقامتهن بالمستشفى. وقد قلن أثناء المقابلات ببساطة، إن طرح الأسئلة لم يكن احتمال وارد لديهن أو أنهن قد خفن من مضايقة الطبيب وإزعاجه إذا طرحن أسئلة، أو كن مرتبكات للغاية لدرجة منعتهن من طرح الأسئلة.

١٧% فقط من المريضات عرفن من هو الطبيب الذي أجرى لهن العملية ٢٠% فقط تم إعطائهن بعض التفاصيل عن حالتهن بعد الانتهاء من إجراء العملية. 3% فقط قد أحسسن أنهن قد أعطين تفسيرات كافية عن المضاعفات المحتمل حدوثها بعد العملية، 4% أخذن أيضًاح كاف عن الأدوية والعلاج. 8% تلقين بعض المشورة عن متى يمكنهن استعادة أنشطتهن اليومية العادية مثل العمل المنزلي اليومي، حمل الأشياء الثقيلة، الاستحمام…. الخ دون أن يسبب ذلك لهن مشاكل صحية. (جدول ۳) 38% من النساء أثناء استعدادهن لمغادرة المستشفى، أخبرن القائم على المقابلات، إن العملية التي أجريت لازالت غير واضحة بالنسبة لهن وأنهن لا يعرفن ما هو نوع العناية الضرورية بعد الإجهاض.

في معظم الحالات لم يتم توفير أي معلومات عن ميعاد استعادة الخصوبة وإمكانية الحمل ثانية، ولم توفر أيضًا أي مشورة خاصة بوسائل منع الحمل، على الرغم من الأهمية الخاصة لتلك المعلومات لهذا العينة حيث كان انتشار استخدام موانع الحمل في هذه المجموعة منخفض للغاية ١٩% (جدول4 )

١٤% فقط من المريضات توفرت لهن معلومات عن متى يمكنهن استعادة نشاطهن الجنسي بأمان، 19% قد اخبرن بإمكانية عودة الخصوبة بعد الإجهاض مباشرة. أقل من نصف العينة 42% تلقين مشورة عن موانع الحمل.

جدول (۳)

توفير المعلومات للسيدات

من هؤلاء 38% تلقين مشورة خاصة عن موانع الحمل المتاحة داخل المستشفى (جدول ٤) وتم تعريف 4% فقط بميزات وعيوب كل وسيلة. زمن ضمن مجموعة النساء اللاتي تلقين المشورة عن موانع الحمل، ٢٥% فقط ذكرن أن الوقت المخصص لذلك قد كان كافيًا.

وحيث أن نسبة كبيرة من النساء أفدن بأن أحمالهن كانت غير مخططة، وأن بعضهن قد اضطررن إلى الإجهاض العمدي، فإنه من المنطقي افتراض أن جزء كبير من النساء سوف يكن مهتمات باستخدام وسيلة لمنع الحمل قبل مغادرتهن للمستشفى، بما يساعد على تفادي تكرار الحمل الذي يمكن أن يحدث سريعًا، ولضمان وجود فترة فاصلة صحية قبل حدوث حمل آخر ^(١٦). وبالرغم من ذلك فإن 28% فقط من النساء قد غادرن المستشفى وهن يستخدمن من وسيلة لمنع الحمل. (جدول 4)

من بين المائة وعشر من النساء اللاتي عبرن عن رغبتهن في تفادي حدوث حمل آخر أو تأجيل حملهن التالي لمدة عام أو أكثر، لم تتلقى ٥٨ امرأة منهن أي وسيلة تنظيم الأسرة. أي أن ٥٣% من النساء في هذه الدراسة قد غادرن المستشفى دون تلبية احتياجاتهن لمنع الحمل. ورغم أن ۸۸ من النساء في هذه العينة (عدد ۱۱۹) تلقين موعد لمتابعة تنظيم الأسرة بجدول زمني يتراوح بين ١٥ إلى ٣٠ يوم بعد الخروج من المستشفى، إلا أن ٥% فقط منهن ⁽⁶⁾ عدن إلى المستشفى حسب الموعد (جدول٤)

وكان استخدام وسائل منع الحمل منخفض بين هذه المجموعة من النساء وذلك لعدم كفاية المشورة الخاصة بموانع الحمل، ومحدودية أنواع الوسائل المتاحة وتقلص فرص اختيار الوسيلة، إضافة إلى عدم التأكيد على المريضات على أهمية العودة للمستشفى للمتابعة في مواعيد محددة.

ومع كل ما سبق هناك أيضًا عدد من الأسباب المحتملة الأخرى.

أولاً: تحد المضاعفات الناتجة عن إجراء الإجهاض بشكل سيء كالتعفن الدموي داخل الرحم أو حدوث ثقب في جدار الرحم من اختيار وسائل منع الحمل وكذلك توقيت استخدامها (مثل اللولب الرحمي). ثانيًا: عدم معرفة النساء بإمكانية استعادة الخصوبة مباشرة بعد الإجهاض، قد يجعل

جدول رقم (٤)

استخدام وسائل منع الحمل بعد الإجهاض

النساء يعتقدن أنهن لسن بحاجة إلى وسيلة لتنظيم الأسرة ^(١٧). وللأسف لا تتوفر لدينا المعلومات الضرورية لتقييم أهمية مثل هذه العوامل في هذه العينة.

بالرغم من وجود العديد من أوجه القصور في جودة الخدمات المقدمة، إلا أن 9% من النساء عبرن عن إحساسهن بالرضي، أو حتى بالرضي التام بمستوى الخدمات التي قدمت لهن. ولم تربط درجة الرضي بأي من العوامل التالية كالعمر، أو الحالة الاجتماعية والاقتصادية، أو مكان الإقامة، أو مستوى التعليم الرسمي، أو بدخول المستشفى في مرات سابقة على حالة الإجهاض.

وتثير هذه النتائج عددًا من التساؤلات حول كيفية قياس رضي المرضى، فربما يكون من الضروري للحصول على قياسات يمكن التعويل عليها أن يتم توجيه أسئلة أكثر. تحديدًا عن جوانب معينة وليست أسئلة عامة. على أي حال هناك عدد من التفسيرات المحتملة لعدم شكوى النساء رغم تدني جودة الخدمات عن المستوى الأمثل المطلوب:

– تدني مستوى توقعاتهن بخصوص جودة الخدمة داخل المستشفى

– خوفهن من أن تؤثر أية انتقادات أو تعليقات سلبية أو مطالب على مستوى الرعاية الطبية التي قد يحتجنها من المستشفى فيما بعد.

– امتنانهن بانقضاء مشكلاتهن الصحية الحالية بنجاح.

– أنهن لا يعرفن أو يؤمن بأن لديهن حقوق صحة إنجابية، بما في ذلك الحق في مستوى أعلى لجودة الخدمات المقدمة داخل المستشفى.

تحسين مستوى جودة خدمات ما بعد الإجهاض على مستوى المستشفى يمثل مدخلاً هامًا في مجال صحة النساء في مكان مثل اواكساكا، حتى وإن لم يؤد ذلك إلى مساعدة النساء اللاتي يجرين الإجهاض بشكل سري، ولا يستطعن الوصول إلى المستشفى للعلاج لطلب العلاج، واللاتي يمثلن المجموعات الأكثر تعرضًا للمخاطر.

لقد وجدت هذه الدراسة أن النساء اللاتي لجأن إلى المستشفى العام في اواكساكا بسبب مضاعفات الإجهاض، لم يتلقين العناية الكافية ما بعد الإجهاض. وكان القائمين على العمل في المستشفى تحت ضغط دائم بسبب ضيق الوقت وقلة الموارد. وقد أبدى العديد من الممرضات والأطباء الاهتمام بمجرد عرض نتائج البحث عليهم وقدموا مقترحات لتحسين الخدمة داخل المستشفى. لقد أدركوا أنهم في بعض الأوقات لم يكونوا قادرين على الاهتمام وتوفير الخدمات الفورية للمريضات اللاتي كن في حاجة ملحة لها. وقد عبر اثنان من مقدمة الخدمة عن ذلك: “أننا ندرك أن النساء في حاجة إلى المزيد من الدعم المعنوي، ولكن بعضنا لا يعرف كيف يبدأ ذلك معهن، ولا يعرف ماذا يقول لهن. نحن في حاجة إلى التدريب لمعرفة كيفية عمل ذلك“.

وقد وافق الأطباء والممرضات بالمستشفى، بعد إطلاعهم على نتائج البحث على ضرورة إطلاع النساء على كل جوانب الرعاية والعلاج المقدمة لهن، بما في ذلك موانع الحمل بعد الإجهاض.

اقترح بعضهم تعيين بعض العاملين المدربين على الجوانب النفسية لرعاية ما بعد الإجهاض. وقد على واحد من الأطباء قائلا: “من المنطقي أن الطبيب النوباتجي الذي يتم استدعاؤه عند الحاجة، ليس لديه الوقت الكافي، وكذلك فان الطبيب المقيم بالقسم مثقل بالكثير من المهام خاصة أعمال التسجيل والكتابة الخاصة بالمريضات. نحن بحاجة إلى أخصائيين اجتماعيين” كما اقترح طبيب آخر ضرورة تلقي كل مريضة لاستشارة نفسية قبل مغادرة المستشفى.

وقد قمنا بتصميم مجموعة من التدخلات لهذه المستشفى تهدف إلى تحسين الخمس عناصر البارزة في إطارنا الخاص بجودة الخدمات الصحية في فترة ما بعد الإجهاض. والعناصر الأساسية هي:

١– تعديل إجراءات المستشفى لخفض وقت الانتظار ولتحسين التعامل مع الألم، وتأمين خصوصية المريضات.

٢– توجيه كل الأطباء الموجودين لاستخدام الشفط اليدوي بدلاً من عملية التوسيع والكحت.

٣– تدريب أعضاء الفريق الطبي على أهمية العلاقة بين المريضات ومقدمي الخدمة، مثل إعطائهن المعلومات المناسبة في كل المراحل بدءًا من التشخيص والعلاج والنقاهة، إعطائهن الدعم النفسي، وتوفير المشورة للمريضات مع التركيز الخاص على استخدام وسائل منع الحمل بعد إجراء الإجهاض. ويعمل هذا البرنامج كنموذج مثالي ليس فقط ليطبق في المكسيك، ولكن أيضًا للتطبيق أقطار أمريكا اللاتينية الأخرى.

بمجرد أن تأخذ هذه التغييرات الوقت الكافي لتتأصل كممارسات ثابتة داخل المستشفى وتحلل نتائج المتابعة فإننا نأمل أن نتلمس التحسن ليس فقط في جودة الخدمات ولكن أيضًا في وعي النساء بحقوقهن في أن يطلبن، وأن يتلقين خدمة ذات جودة مرتفعة بغض النظر عن ظروفهن الخاصة.

سوف يسمح لنا قياس وتقييم أثر البرنامج، بالإضافة إلى حساب تكلفة ما قبل وبعد التدخلات، أن تقيس التكلفة مقابل التأثير (cost effectiveness cost) التي تتطلبها عمل هذه التغييرات. وسوف يؤدي ذلك بشكل واقعي مثبت إلى زيادة فرص تبني السياسات الرسمية لهذه البرامج. إننا في حاجة ماسة للمشاركة بتقديم البراهين المبينة على التجربة العملية في الصراع القائم لتحسين أحوال الصحة الإنجابية للنساء في البلاد النامية.

المراسلة

Dr Ana Langer, population council

Regional office for LAC, Escondida

No 110, col. Villa coyoacan, Mexico Df 04000, Mexico

Tel. E-mail: [email protected]

Fax.: 52-5-554-1226

الشكر

تقدم الكاتبات شكرهن للدعم المادي الذي قدمه الاتحاد الأوروبي لهذا المشروع، وكذلك دعم ومشاركة العاملين بالمستشفى، د.ارتو مولينا، “المدير“، د. فيكتور موراليس، رئيس قسم النساء والتوليد وطاقم العاملين بالمستشفى.

1- Clandestine Abortion: A Latin American
Reality. Alan Guttmacher Institute, New York
1994.

2- Dixon-Mueller R, 1990. Abortion Policy
and women S health in developing countries.
International Jountries. International of Health
Services, 20(2): 303-04.

3- La Mujer adolescente, adulta, anciana y su
salud Secretaria de Salud (Ministry of
Health)> Direccion General de Salud Materno
Infantil, programa Nacional mujer Saiud y
Desarrollo Mexico 1992.

4- Abortiion: A Tabulation of Available Data
on the Frequeney and Morality of Unsafe
Abortion, 2nd edition. WHO Maternal and
Safe Motherhood programme, Geneva. 1994.

5- Consejo Nacional de Poblacion
(CONAPO) Bureau of Statistics, 1991. Grupo de Informacion sobre
Reproduccion Eligida (GIRE) 1993 and 1995
– Rivas Zivy M and amuchastegui Herrera A, 1996 V ces e Historias Sobr el Aborto.
Edamex y Population Council, Mexico
– Romero M, 1994. EI aborto entre las adolescents Razones y Pasiones en torno al
aborto. Adriana Ortiz Ortega (ed). Edamex y
Population Council, Mexico.
6- Greenslade FC, McKay H, Wolf M et al,
19. Atencion postaborto: iniciativa de salud
Teminine. Adelantos en el Tratamiento del
Aborto, 4(1). IPAS, Carrboro NC, USA

7- Calidad de la Atencion: Aportes, Comite
Promotor por una Maternidad sin Riesgos en Mexico. 1995.

8- The project is currently underway and is
being carried out in collaboration with
International Projects Assistance Services
(IPAS). An NGO in the USA working for
improvements in reproductive health care
services, and the professional staff of the
public hcspital in the city and state of Oaxaca,
Mexico.

9- Huntington D, Mensch B and Miller VC,
1996. Survey questions for the measurement
of induced abortion. Studies in Family
Planning. 27(3):155-61.
– Huntington D, Mensch B, and Toubia N.
1993. A new approach to eliciting information
about induced abortion. Studies in family
Planning. 24(2): 120-24.

10- In Mexico almost one-thírd of the
population have no private or socíal ínsurance
for medical care and thus receive servíces in
public institutions similar to the one in this
project.

11- Bruce J, 1989. Fundamental Elements of
the Quality of Care: A Simple Framework.
Working Papers No 1. Population Council,
New York.

12- Leonard AH and Winkler J, 1991. Marco
conceptual de calidad de atenci? N para el tratmiento del aborto. Adelantos en
Tratamiento del Aborto. 1(1): Carrboro NC, USA.

13- A composite index was comprised of and
weighted with the following variables: the
patient’s occupation and/or the occupation of
the perSon she depended on for economic
security, whether or not the patient lived with
her partner, a crowded housing index (number
of people living in the same house divided by
the number of rooms, excluding bath and
kitchen), source of water supply, type of
sanitation facility, existence of a drain, type of
floor material, existence of electricity,
refrigerator and number of lights in the house.

14- The questionnaires were entered and
validated twice using Database IV. The
database was subsequently analysed using
Epilnfo software.

15- Huntington D, Hassan EO, Athallah N et
al, 1995. Improving the medical care and
counseling of postabortion patients. Studies in
Family Planning. 26(6): 350-62.- Greenslade FC, Benson J, Winkler J et al.,1994. Resumen de la experiencia clinica y
program? Tica con la aspiraci? N manual
endouterina. Adelantos en el Tratmiento del Aborto. 3(2). IPAS.

16- Adequate contraceptive counseling
includes an explanation of the benefits of
family planning, what methode are currently
available and their mode and lengh of use,
advantages and disadvantages, any known side
effects, and the consideration of each woman’s
reproductive health needs.

17- Meeting women’s needs for post-abortion family planning: framing the questions. Issues in Abortion Care.2. IPAS, Carrboro NC USA.