قراءة في الأدبيات حول تجارب الفقراء مع الخدمات الصحية في تنزانيا

 من منظور المرضى فإن الإمداد المستمر بالأدوية الأساسية هو شرط أساسي لمصداقية الخدمات الصحية ولمستوى الرعاية الصحية المقدمة. ولكن نتائج الدراسات أظهرت أنه حتى عندما يتمكن الفقراء من إيجاد المال للرعاية الأساسية وحتى عندما تتوفر الأدوية الأساسية، فإن عدم قدرتهم على شراء هذه الأدوية يجعل العلاج بالفعل مستحيلاً. وفي حين تكون الأدوية أرخص كثيرًا في الوحدات الحكومية فإنها سريعًا ما تنفد، أما في الوحدات الخاصة ووحدات الإرساليات فالأدوية أكثر توافرًا، لكن الناس عمومًا لا يقدرون على شرائها⁽⁴⁴⁾. وبينما تؤمِّن الدولة التدفق السلس للدواء للمراكز الصحية والمستوصفات فإن التعليب المعتاد فشل في الاستجابة لتعدد أنماط المراضة، وبالتالي المطالب المختلفة للرعاية الصحية عبر البلاد. هذا الوضع قد يتغير للأحسن مع تطبيق نظام طلب الدواء.

ولكن المسألة ليست مجرد عدم كفاية الإمدادات الدوائية، بل، كما لوحظ في منطقة كندورا، هي أيضًا عدم عدالة وكفاءة توزيع تلك الأدوية عندما تصل للمستوصفات⁽²²⁾. وحتى عندما تكون الأدوية الأساسية – والتي من المفترض أنها مجانية – “غير متوفرة رسميًا“. كثيرًا ما يعرض العاملون في المراكز الصحية إحضار تلك الأدوية لو كان المرضى لديهم المال. وعمومًا، فإن الأشخاص القادرين على شراء الدواء من الصيدلية يفعلون ذلك، حتى لو كانوا قادرين على شراء جزء من الجرعات فقط ⁽⁴⁰⁾. وعلى المنوال نفسه أشارت نتائج “دودوما” إلى أن ٧٠% من المستجيبين رأوا أنه لم يحدث أي تغيير في توفيز العقاقير الأساسية في الوحدات الصحية. العديد من الناس استمروا في شراء أدويتهم من الصيدليات على الرغم من أنه كثيرًا ما لا يمكنهم شراء كل العلاج الموصوف نتيجة لمحدودية دخلهم⁽³⁶⁾.

نقص العاملين المهرة

وصفت وزارة الصحة مؤخرًا وضع الموارد البشرية بأنه في حالة أزمة. إن الدلائل المتوفرة تشير إلى أن وحدات الصحة العامة – وعلى الأخص تلك الموجودة في المناطق الريفية البعيدة – تعاني من نقص حاد في العاملين الأكفاء، إن تنمية الموارد البشرية هي عنصر مؤثر في رفع مستوى الرعاية، وسيظل دائمًا كذلك.

بناءً على الخطة الإستراتيجية لقطاع الصحة⁽¹⁴⁾، فإن غالبية موظفي الصحة المهرة يعملون في المدن الكبرى، ونتيجة لذلك تعاني الوحدات الريفية عجزًا في العاملين. وبالإضافة لذلك، يوجد عدم توازن ملحوظ في نسبة المريض – لمقدم الخدمة عبر الأحياء، وبين المناطق الريفية والحضرية. وتفتقر ثلث قوة العمل الموجودة تقريبًا إلى المهارات اللازمة، ولقد قدر أن ٥٥ – ٦٠% فقط من وقت العاملين يستغل في أنشطة منتجة، والأمثلة التالية توضح المشكلة:

• ٤٧% من الوظائف الخالية في قطاع الصحة في الهيئات الحكومية المحلية التي صدرت الموافقة على شغلها ما زالت شاغرة ⁽⁹⁾.

• أكد تقييم لرعاية الأمومة في ست مناطق بتنزانيا سوء مستوى الرعاية في غالبية المناطق (اختيارات ۱۹۹۸) علاوة على العجز في الموارد البشرية مضافًا إليه نقص القدرات والمعلومات.

• تعاني المراكز الصحية الريفية الأربعة في منطقة كوندوا عجزًا في العمالة؛ في المتوسط يعمل اثنان في كل وحدة ريفية صحية بسبب تخفيض العمالة وتحويل العاملين خارج المنطقة والوفيات⁽²²⁾.

وعلى أية حال ليست وزارة الصحة هي الهيئة الوحيدة المسئولة عن التأخير ولا عن ندرة العاملين الصحيين المؤهلين. إن لجنة الخدمات العامة هي المسئولة الآن عن تعيين الموظفين المدنيين، لكن الإجراءات المتخذة ليست واضحة. إن نظام التعليم في تنزانيا ضعيف جدًا، ويؤدى إلى عمالة سيئة في كل القطاعات بما فيها الصحة. “أنت نكرة إن لم تملك المال“⁽⁴⁰⁾ ويرى البعض أن الوصول للخدمات يعتمد بشدة على “العلاقات” والقدرة على الدفع. وقد أظهر عدد من الدراسات أن التمييز وقلة الاحترام من قبل موظفي الصحة للمعدمين هو موضوع شائع ^{(40، 42، 44)}. وعادة ما يتعامل الفريق الطبي بغلظة وتعالٍ مع للفقراء.

المسافات والمواصلات

“العديد منهن (النساء الفقيرات) لا يستطعن تحمل تكلفة المواصلات، ولذا يبعن طعامهن أو يستدن أو يستخدمن الأعشاب، أو فقط ينتظرن الموت” (العاملون الصحيون)⁽⁴⁴⁾.

أشارت دلائل مستقاة من عدد من الدراسات إلى أن تكلفة الوصول للرعاية هي محدد خطير لما إذا كان الناس سيسعون إلى الرعاية أم لا. ويصح هذا – على الأخص – عندما تكون الوحدة الصحية المجهزة جيدًا تقع على مسافة بعيدة، ولا توجد بنية تحتية للمواصلات، وفي المجتمعات شديدة الفقر التي تتسم بوجود أعداد كبيرة تعيش تحت خط الفقر. وتكشف العديد من المؤشرات الصحية ومؤشرات الحياة أن المناطق الريفية محرومة على وجه الخصوص، سواء فيما يخص المخرجات الصحية أو استهلاك الخدمة. العديد من هذه المؤشرات لها صلة قوية بالفقر، وهذه التباينات قد ازدادت أحيانًا خلال التسعينيات ^(۳۲). وتتفاقم مشكلة الوصول للخدمة بالنسبة للنساء الحوامل اللاتي قد لا يمكنهن الوصول للولادة في مؤسسة نتيجة لهذه العوائق ⁽⁴⁾. 44% فقط، من الولادات في تنزانيا تحدث في وحدة صحية وهذا الاتجاه تراجع في العقد الماضي ^(۲٥).

أكد العديد من الدراسات على الإعاقة البالغة التي تسببها المسافات ووسائل المواصلات؛ ومن تلك الدراسات تقييم الفقر بالمشاركة في تنزانيا ۲۰۰۳^(٤٣)، ودراسة لأربعة أحياء في منطقة كاجيرا ⁽¹⁹⁾، وحي كندوا ⁽²²⁾، ومنطقة مورجورو الريفية وكيلومبرو⁽⁴⁰⁾، وأخرى في ثلاثة أحياء من موابوا وكروجوى وتوندورو ⁽⁴⁴⁾ تكشف المعلومات المتوفرة في التسعينيات أنه بخصوص الولادات تحت إشراف شخص مدرب طبيًا – شأنها شأن في الدراسات التي تمت مراجعتها، لم تفرض بعد رسوم الاستخدام رسميًا على مستوى المستوصفات على الرغم من أن بعض المراكز الصحية تفرض رسومًا تتراوح بين ۱۰۰ – ۱۰۰۰ شلن تنزاني. ولكن حتى عندما يستطيع الفقراء دفع التكلفة الرسمية وهي ١٠٠ شلن تنزاني في أحد مراكز الصحة الحكومية فإن العديدين لا يستطيعون شراء الأدوية الأساسية المطلوبة، مما يجعل من المستحيل أن تتم معالجتهم بصورة فعالة ^{(40، 42، 36، 44)}. { في منطقة كوندرا على سبيل المثال، تمت أكثر من ثلاثة أرباع (80%) الولادات المتوقعة 16.469 في عام 1996 بالمنزل، وفقط عدد محدود من تلك الولادات تمت بمعاونة قابلة مدربة أو موظف صحة}.

ولقد أوضحت أيضًا دراسة مبايا أن عددًا من المرضى قد عجزوا عن الحصول على خدمة الإحالة إلى المستشفى؛ لأنهم قد أنفقوا جزءًا كبيرًا من أموالهم على الانتقال للمستشفى الحكومية البعيدة، وعليه لم يستطيعوا دفع كل الرسوم الرسمية أو تكاليف العمليات الضرورية. وكثيرًا ما تكون تكلفة نقل مريض معتل جدًا باهظة بالنسبة لعائلة فقيرة، فهى تتراوح بين ۸ آلاف إلى ١٢ ألف شلن تنزاني في مجملها: ألفين للمواصلات بالإضافة إلى 6 – 10 آلاف في المستشفى شاملة إقامة ليلة (عادة مع مرافق من الأقارب). وهذا لا يشمل تكاليف الرعاية الفعلية.

إن تكلفة الدواء هي عادة الأكبر في كل تكاليف الصحة إلا حين يتطلب الأمر دفع تكلفة عربة الإسعاف في الحالات الحرجة. في دراسة جى لوشوتو، كان المرضى الذين يقصدون المستشفى للعلاج ينفقون في المتوسط حوالي ألفي شلن تنزاني لكل مرحلة من المرض: حوالي ٨٠% على الدواء والرسوم الأخرى ١٠% على المواصلات. والطعام والإقامة، و١٠% على الرسوم غير الرسمية⁽¹⁾.

وأشارت دراسة أُجريت في حي إيجونجا إلى أن الأسر تتكبد متوسط تكلفة كلية 6.874 شلن تنزاني للرعاية الصحية في مدة ثلاثة أشهر عام ٢٠٠٠ ⁽²¹⁾. تنفق الأسر ما يقرب من ٥٠% (3.164 شلن) على الدواء، والمتبقي يصرف على الانتقال وتكاليف الاتصالات ورسوم الفحص والتكاليف “الأخرى” للرعاية الصحية. إن خمسة من المئتي أسرة التي تعرضت لها الدراسة قد عجزوا مرة على الأقل في العام عن الحصول على العلاج الطبي نتيجة لنقص الأموال.

وبالنسبة لأعضاء عديدين، فإن أحد المكاسب الكبيرة لنظام صندوق صحة المجتمع في هاننج هو أنه يضمن إتاحة الرعاية الصحية بصورٍة غير محدودة بالنسبة للعائلة كلها⁽⁴⁾. والبعض الآخر يعتبرها صورة إيجابية للادخار لمواجهة الأمراض غير المتوقعة في المستقبل. كان متوسط الزيارات للوحدات التابعة لصندوق صحة المجتمع للأسر هو ۳۲ زيارة (خلال مدة الدراسة ١١: شهرًا في عام ۲۰۰۱)؛ وكان المتوسط للفرد هو أربع زيارات. ووفقا للعاملين الصحيين المسئولين عن هذه الوحدات، فإن هذه الأرقام لا تعكس سوء استخدام الأعضاء للخدمات الصحية في الحالات البسيطة لكنها تعكس استعدادهم وقدرتهم على طلب الرعاية في وقتها عندما يكونون مرضى لأنهم قد دفعوا مسبقًا تكلفة الخدمات.

ولكن وعلى الرغم من هذه النتائج الإيجابية، فإن متوسط معدل العضوية بالنسبة للسبع وحدات المشتركة في صندوق صحة المجتمع والتى تمت زيارتها أثناء التقييم قُدرت بأنها منخفضة، وكانت في المتوسط حوالي ٥% من كل الأسر في منطقة كاتشمنت في عام ۲۰۰۱ (وهي تتراوح بين ٠٫٣% إلى ١٣% عبر كل وحدات صندوق صحة المجتمع).

كان عدم القدرة على دفع مبلغ عشرة آلاف شلن تنزاني دفعة واحدة هو السبب الشائع لعدم الاشتراك أو تجديد الاشتراك في صندوق صحة المجتمع. قلة كانوا يدركون أن رسوم الاشتراك في صندوق صحة المجتمع يمكن دفعها على أقساط. كان أسهل على الناس دفع رسوم الاستخدام التي فرضت تقريبًا في الوقت الذي ظهر فيه صندوق صحة المجتمع: ألف شلن تنزاني للفرد الزيارة واحدة لوحدة صحية{ إن صندوق صحة المجتمع قد شكل 10% من الميزانية الصحية الكلية للأحياء في عام ٢٠٠١، ولقد أسهم بأقل من 20% من الرسوم الكلية المحصلة في الوحدات الصحية لخدمات الرعاية الصحية(4). إن غالبية المساهمة للعامين الماضيين كانت من رسوم الإستخدام واستمر ذلك في النمو من 20% من الرسوم المحصلة في عام ۱۹۹۹ إلى ٧٧% في عام ٢٠٠١}. وللسبب نفسه كانت وسيلة التسديد المفضلة للغالبية (٧٠%) في لوشوتو هي رسوم الخدمة. فقط قلة من الذين كانوا ذوى دخول أسرية مرتفعة نسبيًا فضلوا التأمين الصحي المجتمعي⁽¹⁾.

“كان الوليد يعاني من مشاكل في التنفس. في الساعة الواحدة صباحًا كان علىَّ أنا وزوجي أن نسرع بالطفل إلى المستوصف.. عندما فتح بوانا ماجنجا الباب في النهاية نظر إلى الطفل وقال “هذا الطفل غير مريض” وعندما ألححنا قال عندئذ “ألم تحضروا معكم مصباحًا؟ كيف يمكنني أن أفحصه؟” ثم قال “أعطوني ورقة لأكتب لكم العلاج” ولكننا شرحنا له أننا نسينا أن نحضر معنا أية ورقة. فقدم لنا حبة باراسيتامول واحدة وطلب منا العودة للمنزل.. وفي الليلة نفسها ساءت حالة الوليد، ولذا اضطررنا أن نعود لبوانا ماجنجا.. كان الرضيع ساكنًا ولم يعد يبكي، لكن بوانا ماجنجا فقط أعطاه حقنة عندما وصلنا للمنزل كان الرضيع قد مات. لم نرفع الأمر إلى رئيس القرية الحكومي لأن الأمر كان شديد الإيلام، وأدركنا أننا مازلنا نعتمد على المستوصف لاحتياجاتنا الأخرى. بالإضافة إلى أن رئيس القرية الحكومي كان يعرف عن صلف بوانا ماجنجا، لكنه لم يكرس وقتًا ليسمع فيه الناس وعلى الأخص النساء” ^(٤٣).

تكشف المعلومات من العديد من الدراسات أن المجتمعات المحلية لا تشترك عمومًا في عمليات اتخاذ القرار بشأن الرعاية الصحية. لا توجد آليات يمكن الاعتماد عليها للتظلم أو لتقديم الشكاوى أو رفع قضايا المجتمع لمستوى الحي لإجراء اللازم. وبالمثل فإن الآليات محدودة أو شبه منعدمة حاليًا فيما يتعلق بتقديم المعلومات للناس حول الإنفاق على الرعاية الصحية على المستوى المحلي، أو إشراكهم في الرقابة على كيفية تخصيص ومناحي استخدام هذه الأموال. هناك اهتمام متنامٍ حول إمكانيات برنامج الإصلاح الحكومي المحلي في تشجيع الحكم الذاتي في تنزانيا. وكما لاحظ كوا بذكاء^(١٠) أنه على الرغم من وجود الإطار القانوني والمؤسسي لحكم القرية، فإن برنامج الإصلاح الحكومي المحلي الحالي والذي سوف ينتهي عام ٢٠٠٤ ليس واضحًا بشأن آليات تمكين المجتمعات على المستوى القاعدي. إن تأسيس مجالس خدمات صحة المجتمع ولجان الوحدات الصحية { مجالس الخدمة الصحية المجتمعية هي إحدى الوسائل لتفويض السلطة والملكية للهيئات الحكومية المحلية وتوليها مسئولية القرارات الإدارية للخدمات الصحية للحى. ويجرى إحالة تلك الخدمات للهيئات الحكومية المحلية ومستشفيات الأحياء (وزارة الصحة ۲۰۰۳). ويتم حاليًا إنشاء لجان الوحدات الصحية في مستويات النظام الصحي الأدنى }. يجب أن يقدم بهذا الخصوص دورًا لأعضاء المجتمع في صناعة القرار والرؤية بافتراض أن مجالس خدمة صحة المجتمع واللجان هم ممثلون لمجتمعهم ومسئولون أمامه.

هناك حتمًا بعض نماذج لزعامات القرى ونماذج لسلطات الأحياء تتخذ إجراءات ايجابية استجابة للمخاوف التي أبدتها مجتمعاتهم. فعلى سبيل المثال، تمت مساءلة بعض العاملين الصحيين عن مستوى الرعاية المقدمة بما فيها من ممارسات سيئة أو تمييز، أو عن مدى إتاحة المعلومات حول المشاركة في التكلفة، أو مساعدة الفقراء للوصول للرعاية، أو حشد المجتمعات لتوفير نظم لنقل الحالات الحرجة، أو التعامل مع المشاكل الصحية في المجتمع ⁽⁴⁴⁾. ولكن غالبًا ما يكون ذلك هو الاستثناء وليس القاعدة.

وعمومًا، وكما ظهر بوضوح في تقييم الفقر بالمشاركة في تنزانيا 2003 ⁽⁴³⁾ وفي دراسة أخرى ^(٤٠)، فإن المعلومات عن الإصلاحات الحديثة والاستحقاقات ضعيفة، إن الأفراد – وخاصة الفقراء – قد عبَّروا عن “الإحساس بالعجز” لشعورهم بأنهم ليس لديهم فرصة لرفع مخاوفهم خاصة حول الحقوق والظلم والفساد. القليل جدًا من الأسر في الدراسات كانت تشارك بفعالية.

بلا شك أن التمويل هو مفتاح نجاح أي نظام للاستثناءات والإعفاء. إن النظم التي عوضت مقدمي الخدمة عن العوائد التي ضاعت بسبب منح الاستثناءات (مثل تايلاند وإندونيسيا وكمبوديا) كانت نظمًا أكثر نجاحًا من تلك التي توقعت أن يتحمل مقدم الخدمة تكلفة الاستثناءات (مثل كينيا)^(۳) على أي حال، فإن الفرق الإدارية في المستشفيات المشاركة في دراسة أخرى(٢٠) قالت إن الحكومة قد عجزت عن التمسك بالتزامها بتعويض مستشفيات القطاع الخاص عن الاستشاءات والإعفاءات، مما حد من موارد تلك الوحدات. وهذا لا يؤثر فقط، على إمكانيات الوحدة الصحية ولكنه أيضًا قد يثني مقدمي الخدمة من استثناء من يستحقون، وذلك حتى لا تبدو الوحدة متردية في أدائها المالي.

وقد أبرز التحليل الأولي للمعلومات المتوفرة من المستشفيات العامة الثمانية المشاركة في الدراسة السابقة^(٢٠) – في مبايا، وكيلمنجارو، ومتوارا وموانزا أن التنازلات شكلت نسبة ضئيلة من مجموع الإعفاءات: أقل من ٥% وبناءً على أقوال الفرق الإدارية في المستشفيات ومنظمات المجتمع المدني والسياسيين المحليين تمنح الإعفاءات عمومًا لمستحقيها على الرغم من أنها قد لا تستهدف بالضرورة المعدمين أو الحالات الطارئة. وهذا تؤيده الدلائل من السجلات المتاحة: في كل المستشفيات الثمانية التي تمت زيارتها فإن معظم الإعفاءات المسجلة قد مُنحت لمن هم دون الخامسة ولخدمات صحة الأمومة والطفولة. كانت هناك حتمًا استثناءات: طلبات متكررة للإعفاءات من موظفين مدنيين سابقين وهم نسبيًا مستقرين ماديًا، ومنح إعفاءات لأفراد يقدمهم العاملون على أنهم أقاربهم.

وعلى كل أشارت النتائج الأولية لدراسة ليندي رورال إلى أنه في الواقع تم إعفاء ٤٩% فقط من الحالات الحادة و20% من الحالات التي أدخلت المستشفى ممن هم دون سن الخامسة^(۳۸). كما أشارت النتائج إلى أن الأقل فقرًا يستفيدون أكثر من المشروع، وخاصة بالنسبة للأمراض المزمنة، والدخول إلى المستشفى: 23% من الأقل فقرًا و٢٠% من المتوسطين قد تم إعفاؤهم بالمقارنة إلى 12% فقط من الأشد فقرًا. في مسح تقديم الخدمات لعام ۱۹۹۸ كانت هناك شكاوى متكررة من أن الخدمات المجانية لا يمكن الحصول عليها الآن إلا بتكلفة – بما فيها الولادة، والأدوية الأساسية، وخدمات تنظيم الأسرة – كل تلك الخدمات من المفترض أنها معفاة ⁽⁴¹⁾.

تؤكد الدلائل المتوفرة من العديد من الدراسات المذكورة في هذا التقرير على أنه حتى لو تم الإعفاء من الرسوم الحكومية أو التنازل عنها فإن الفقراء والمجموعات الأكثر تعرضًا للخطر ينتهى بهم الأمر في وقت ما إلى دفع مصاريف أخرى تشمل الدواء وبعض الرسوم القليلة (بطاقات، أدوات الاستشارة الأولى إلخ).. وهذا بدون ذكر تكاليف الرعاية الأخرى مثل الطعام والمواصلات والرشاوي. في منطقة كاميرا على سبيل المثال، النساء الحوامل قد تعفى رسميًا من الرسوم ولكن يطلب منهن المساهمة التي تفرضها لجان الحكومة المحلية للإنفاق على عجز المستلزمات أو تأخرها ^(۱۹).

كل امرأة حامل عليها أن تدفع ٥٠٠ شلن تنزاني للكيروسين وتحتاج أيضًا أن تشتري بطاقة الأمومة، ومعظمنا لا يستطيع دفع تلك التكاليف“

“لو لم تدفع ۷۰۰ شلن فإنك لا تحصل على تطعيم التيتانوس ولا بطاقة أمومة؛ وعليه إن لم تملكي المال فعليك ألا تضيعي وقتك“

في قرية نزانزا بحى مياتو، ينتهي الأمر بالنساء الحوامل إلى دفع ۷، ۷۰۰ شلن تنزاني في الولادة؛ ٥٠٠٠ شلن للبطاقة؛ ٢٠٠ من أجل السرنجات؛ ۲۰۰ للقفازات و ٥٠٠ لـ “شكر” المساعدين^(٤٣). ونتيجة لذلك ينتهي الحال بالعديد من النساء إلى الولادة في المنزل بدون مساعدة مدربة. وفي مبوابوا، تتلقى النساء الحوامل العون أثناء الولادة في المراكز الصحية فقط” إن كان معهن أشياء مثل القفازات، نصل الأمواس إلخ..

“وإذا كنت لا تملكين المال لشرائها فلن يساعدك أحد. سوف يتحرشون بك ويطالبونك بأن تعتمدي على نفسك في الولادة (امرأة عمرها ٣٧ عامًا)⁽⁴⁴⁾.

إن الإعفاءات عمومًا أيسر في التطبيق، وذلك لأن الجماعات الحساسة أسهل في التمييز على أسس طبية أو عمرية. ولكن هناك مشاكل جمة تواجه تطبيق إجراءات التنازلات ^{(43، 8)}. في الوقت الحالي لا توجد إجراءات معيارية مطبقة، ولكن هناك درجة كبيرة من المفاوضات الشخصية حول الدفع في كل الوحدات التي تفرض رسومًا. وعليه فإن المهمة تصبح مفتوحة للتأويل وللتطبيق غير المتساوي ولإمكانية إساءة الاستعمال. إن المرضى المعتادين أو هؤلاء المعروفين بالنسبة للعاملين يكونون أقرب لكسب تنازلات أو تخفيضات.

في دراسة مبايا (۲۰۰۲)^(٤٢) كان لدى المستشفى نظام رسمي للتنازلات عن الرسوم المفروضة لغير القادرين على الدفع. ولقد تم تسجيل إجمالي ٣٧٥ شخصًا في عام ١٩٩٧ ولكن لم يتضح كم من بين هؤلاء المستحقين للتنازلات قد حصلوا عليها بالفعل. إن مجلس الإدارة لديه سلطة إعفاء المرضى شديدي المرض وغير القادرين على الدفع، ولكن لم تذكر حالات من هذا النوع. ولا يوجد في المستشفى في الواقع إجراءات معمول بها لبحث حالة كل فرد من مستحقي التنازلات والتي تتطلب نظريًا تقديم طلب للباحث الاجتماعي. وأوضحت المقابلات المعمقة – مع المرضى أو في المنازل – أن أحدًا لم يستخدم، أو حتى حاول أن يستخدم نظام التنازلات أو كان يعرف آخرون فعلوا ذلك.

ويحدد تصميم صندوق صحة المجتمع في هاننج أن المجتمعات تقوم بتحديد الأسر المستحقة لبطاقات صندوق صحة المجتمع المجانية⁽⁴⁾. وقد تم تقديم قائمة بالأسماء للجنة الحي منذ ما يزيد على ثمانية عشر شهرًا (منذ بدء التقييم) ولكن لم يحصل أي من الأسماء الواردة بالقائمة على أي تنازلات. وقد استنتج التقييم أن السياسات في حي هاننج غير كافية لحماية الفقراء من أعباء تكاليف الصحة.

وبدون شك إن وجود معايير واضحة لمنح التنازلات شرط للحد من الاضطراب والغموض بين المسئولين عن إدارة هذا النظام أو بين المتلقين له. وهناك حاجة لاتخاذ قرار بشأن من أي مستوى تبدأ التنازلات وكيف يمكن تحديد الأشخاص المستحقين، كما أن هناك حاجة أيضًا لاتخاذ العديد من القرارات الأخرى بشأن إجراءات التنازل، فعلى سبيل المثال، هل يمنح التنازل للأسر أم للأفراد؟ هل يكون دائمًا أو مؤقتًا؟ وما الفترة التي ينبغى بعدها إعادة تقييم الاستحقاق؟ هل استحقاق التنازل يحدد مسبقًا وفق معايير واضحة، أو يتم عندما يطلب الأفراد الرعاية في الوحدة؟ هل يكون ذلك على مستوى الأسر (كما في صندوق صحة المجتمع) أو على مستوى الأفراد؟

باستثناء دراسة واحدة في ليندى رورال، تشير الدلائل المتوفرة إلى أن الناس لديهم معلومات أفضل نسبيًا عن فئات الإعفاء. وقد أظهرت مناقشات المجموعات البؤرية مع منظمات المجتمع المدني والسياسيين المحليين^(٢٠) أن معظم الناس يفهمون سياسة الإعفاءات. وهذا قد عززته المعلومات التي تم الحصول عليها عبر المقابلات مع إجمالي ۲۰۰ من مرضى الأقسام الداخلية والعيادات الخارجية في الوحدات الثماني كلها والتي دلت على أن ٨٤% من المرضى راضين عن نظام الإعفاءات. وعلى الرغم من أن ٧٤% يعتقدون أن الإجراءات مرهقة وروتينية وغير فعالة وغير ودودة مع المستخدم، ولكن العديد منهم لديهم استعداد لتحمل كل ذلك لأنهم عمومًا راضين عن مستوى الخدمات المتاحة.

أما في ليندى رورال فقد لوحظ أن وعي العامة بنظام الإعفاءات ضعيف جدًا سواء بين العاملين الصحيين أو ومسئولي القرية، أو المجتمع ⁽³⁸⁾. ولا ترى المجتمعات الإعفاءات باعتبارها حقًا لهم، ولكن باعتبارها تفضلاً من مقدمي الخدمة.

آليات التكيف:

أظهر عدد من الدراسات أن الأسر الفقيرة ذات الإمكانيات المحدودة تلجأ إلى عدد من إستراتيجيات البقاء قصيرة المدى لتغطي نفقات الرعاية الصحية خاصة في أوقات الطوارئ، وهو ما يزيد من إفقارهم ويساهم في جعلهم معرضين للخطر على المدى الطويل(1، 21، 44، 40، 38، 43). إن استراتيجيات التكيف تشمل استخدام مدخراتهم (لو كان لديهم مدخرات)، والمساهمات الممكنة من الأقارب وغيرهم، والمشاركة في تجارة صغيرة، وبيع الممتلكات الحيوية مثل المحاصيل والحيوانات والأرض وحتى جهدهم، والاستدانة والحصول على قرض ورهن ممتلكاتهم. في بعض الأحيان يضطر الفقراء إلى إخراج أولادهم من المدارس. وكثيرًا ما يواجهون نقص الطعام ويتكيفون مع ذلك بتقليل الوجبات التي يتناولونها في اليوم. ويرسلون أبناءهم للعيش بعيدًا مع الأقارب أو يأكلون مع الجيران.

وعمومًا فإن استدانة المال مشكلة للنساء الفقيرات لأنهن “أقل المجموعات الموثوق فيها، فهن لا يستطعن كسب المال الكافى للإنفاق على أسرهن وتسديد ديونهن“^(٤٤) إن الوضع صعب بشكل خاص بالنسبة للأشخاص الذين يعيشون على هامش المجتمع مثل أطفال الشوارع، والعمال المهاجرين، والعاملات في مجال الجنس⁽⁴⁰⁾ فليس لديهم أي سياق داعم للحصول على المال والضرورات الأخرى، وليس لديهم من يقترضون منه. تتعرض العاملات في مجال الجنس للتحقير والإساءة من جيرانهن ومن مقدمي الخدمة الصحية. وفي الواقع يكون عليهن الاستمرار في العمل – حتى أثناء المرض – لمواجهة تكاليف العلاج.

السعي للرعاية الصحية واختيار مقدمي الخدمة

أظهرت نتائج مسح للأسر في جنوب تنزانيا أنه حتى في أشد المناطق فقرًا والتى يمكن بسهولة اعتبارها كلها فقيرة، فإن سلوك طالبي الرعاية أسوأ بين العائلات الأشد فقرًا عنه بين العائلات الأغنى نسبيًا^(۳۹). والذين يرعون الأطفال في العائلات الأغنى لديهم معلومات أفضل حول علامات الخطر، وهم أكثر ميلاً للذهاب بأطفالهم للوحدة الصحية عند مرضهم، وهم أكثر استعدادًا لقطع مسافة قصيرة (أقل من ٩٠ دقيقة) للوحدة الصحية مقارنة بالأسر الأكثر فقرًا. ومن المرجح أن يحصل أطفالهم على علاج ضد الملاريا ومضادات حيوية ضد الالتهاب الرئوي، ومعدل دخولهم للأقسام الداخلية في المستشفى أكثر. إن معدل دخول المستشفى للشريحة الأدنى اجتماعيًا واقتصاديًا يكاد يصل لنصف معدل الشريحة الأعلى.

في كثير من الأحيان تكفي دخول الفقراء بالكاد لمجرد البقاء على قيد الحياة، فعلى سبيل المثال في كيلمبروا وأولانجا فإن حوالى ٧٥% من استهلاك ومصاريف الأسرة الشهرية في عام ۱۹۹۷ كان على الطعام⁽³⁹⁾. إن الدواء، إن توفر، يكون غاليًا وينجم عن ذلك عدم الالتزام، وعدم استكمال العلاج والاستخدام غير الرشيد للأدوية… عندما تكون التكاليف باهظة فإن الكثير من الفقراء في “أفاكارا” إما يمتنعون تمامًا عن طلب العلاج أو يلجئون لمعالج تقليدي⁽⁴⁰⁾. في مجتمع مواكيدميلا بحي تانجا كثيرًا ما يلجأ الفقراء لاستخدام الأعشاب التقليدية وتنظيف البيئة لعلاج الملاريا حتى وإن كانوا يعرفون أن هذه الوسائل ليست هي الأكثر فعالية⁽²³⁾.

يلجأ الفقراء في الريف عمومًا للوحدات الصحية الحكومية – إن كانوا يستطيعون تحمل تكلفتها – وذلك لأنها الأرخص بالمقارنة بالوحدات الدينية والخاصة، وعادة ما تكون قريبة. إن نتائج مسح الرضاء عن السياسات والخدمة قد دلت على أن ما يزيد عن أربعة أخماس الأسر تستخدم الوحدات الصحية الحكومية أكثر من الوحدات الخاصة أو الدينية(34). كل المستجيبين في دراسة تانجا وافقوا على أنه عند فشل العلاج المنزلي فإن وحدات الصحة الحكومية هى أكثر مصدر للرعاية تتحمله إمكانيات المعدمين والمجموعات الأكثر تعرضًا للخطر، حتى ولو اضطروا لدفع رسوم التسجيل أو الاستشارة، وحتى لو كان عليهم شراء الأدوية^(٢٣). على أنه من الضروري ملاحظة أن الخدمات الحكومية في هذا المثال تتيح لهم الحصول على علاج فوري مع فرصة الدفع لاحقًا لمسئول القرية.

وحدات الإرساليات معروفة عمومًا بالتزام العاملين فيها وإيجابية تعاملهم مع المرضى ووفرة الدواء والفحوصات والنظافة وقلة المتاعب وانعدام الرشاوى. ولكن ربما العنصر الأكثر أهمية هو استعداد وحدات الإرساليات لتأجيل الرسوم، أو منح تنازل جزئى وبدء العلاج إن كان ضروريًا. أما الوحدات الخاصة فهي تتميز أساسًا بقصر مدة الانتظار وتوفر الدواء.

 إن الأمور الموثقة في هذه المراجعة للأدبيات هي دعوة لكل العاملين – الحكومة وصانعي السياسات والمانحين والمنظمات غير الحكومية والمؤسسات الدينية والعاملين الصحيين وغيرهم – لجعل الرعاية الصحية المميزة متاحة لكل الناس سواء كانوا أغنياء أو فقراء.

وحتى تتحقق أهداف الحد من الفقر وقطاع الصحة فإنه لابد من التزام خاص تجاه الفقراء والمهمشين، وغيرهم من الأكثر تعرضًا للخطر^{(۳۳، 8)}، إن التدخل لابد وأن يصل لما وراء وضع السياسات والقواعد المرشدة إلى تغيرات إيجابية في تقديم الخدمة والمردود الصحي. والتحدي الرئيسي للحكومات المركزية والمحلية هو تقديم المزيد من الخدمات وتحسينها مع المزيد من الموارد – والتي ليست بالضرورة كافية – التي سيتم تعبئتها تحت سياسة الحد من الفقر.

وفي الوقت ذاته، وعلى الرغم من الالتزام بسياسة الحد من الفقر، فإن ميزانية قطاع الصحة ضعيفة { كانت المبالغ المخصصة بالنسبة للفرد لخدمات الصحة 3.4 دولار في عام 98/ ١٩٩٩ و6.60 دولار في عام ٢٠٠٣/ 4 (وزارة الصحة سبتمبر ۲۰۰۳). كان هدف وزارة الصحة الوصول إلى 9 دولارات للفرد لتأمين تقديم الخدمات الصحية الضرورية، على الرغم من أن ١٢ دولارًا كان هو الرقم المتفق عليه دوليا كبداية}. والإنفاق الصحي لم يكن دائمًا لصالح الفقراء^{(٣٣، 5)}. وتقليديًا، استفاد الميسورون أكثر من الخدمات الصحية الحكومية مقارنةً بالناس الأقل حظًا، خاصةً في المستويين الثاني أو الثالث للرعاية الصحية، التي تستهلك معظم الإنفاق الحكومي على الرعاية الصحية⁽⁶⁾. ولكن مؤخرًا، ازدادت حصة الإنفاق على خدمات الرعاية الأولية والوقائية، ويتجه التمويل بصورة أكبر إلى “تكاليف أخرى” (مثلاً العقاقير والمستلزمات الأخرى) مما يدل على تحرك لجعل الخدمات أقرب للناس. وهذا تطورًا شديد الإيجابية.

وعلى الرغم من أن الإنفاق على الصحة كنسبة من الميزانية الكلية للحكومة قد زاد من 7.5% في السنة المالية ٢٠٠٠ إلى 8.7% في السنة المالية ٢٠٠٣، فإن هذه النسبة ما زالت منخفضة ولم تصل بعد إلى هدف الإنفاق المرجو بالنسبة للفرد، وذلك لتحقيق النتائج الصحية الأساسية للشعب⁽²⁹⁾. يوجد أيضًا عدم مساواة كبير وغير مبرر في تخصيص الموارد بين المناطق وبين الأحياء. وهناك احتياج شديد للعمل من أجل تفعيل النموذج الجديد لتخصيص الموارد – والذي أعد لتوزيع تمويل الصحة وفقًا لمعايير أكثر إنصافًا – فهو إنجاز مهم للتنمية لصالح الفقراء.

يتسم الوضع الحالي بما يلي: نقص مهارة العاملين وعدم تحمسهم، والنقائص في مستوى جودة الرعاية، وضعف وتشوش النظم الإدارية وغياب المعلومات المقدمة للمرضى، وعدم حصول المعدمين على العلاج، وعليه فإن نظام الرعاية الصحية يتطلب ليس فقط استثمارًا ضخمًا للأموال ولكن يتطلب أيضًا تجديدًا للالتزام والرؤية بين كل الضالعين لتحقيق تغير جوهري. هذا الأمر ضرورى بشكل خاص بالنسبة للتنزانيين الذين يعيشون في فقر، والذين أصبح العلاج غير متوفر لهم بشكل متزايد، والذين لا تمثل لهم الرعاية الخاصة المكلفة أي بديل. إن هذه الدراسة تبرز العديد من الموضوعات التي تحتاج للتأمل واتخاذ الإجراءات اللازمة:

الوصول للخدمة

• سوء مستوى الخدمة، تكاليف الرعاية الصحية (الرسمية و“غير الرسمية“)، بعد المسافات مضافًا إليه سوء الطرق ووسائل المواصلات غير الكافية والمكلفة، سوء الإدارة وسوء آليات المحاسبة – كل هذا يحد من قدرة الفقراء على الوصول للرعاية الصحية.

• نقص الأدوية والمستلزمات الأساسية، ونقص مقدمي الخدمة المهرة، والتمييز ضد غير القادرين على الدفع وسوء نظم الإحالة مما يؤدي إلى سوء مستوى الرعاية.

رسوم الرعاية الصحية

• وضعت رسوم الرعاية الصحية عبئًا ماليًا مستحيلاً على الأسر الأكثر فقرًا والذين عادة ما يحرمون من استخدام الوحدات الصحية عندما يكونوا في أشد الحاجة إليها.

• العوائد التي نتجت عن المشاركة في التكلفة لم تؤثر بالضرورة بشكل إيجابي على مستوى الرعاية الصحية ولا على وصول المعدمين للرعاية الصحية.

• إن رسوم الاستخدام ليست هي التكلفة الوحيدة التي يدفعها الفقراء. التكاليف الأخرى تشمل وقت الانتقال، مصاريف المواصلات، وغير ذلك من المصاريف “غير الرسمية” بما فيها الرشاوى والأدوية والمستلزمات.

• ربما يكون صندوق صحة المجتمع قد حسَّن من مستوى ونطاق الخدمات المتاحة، ولكن المشروع ليس بالضرورة نافعًا للمعدمين بشكل منصف.

المشاركة واتخاذ القرار

• لم يتم تطبيق الإدارة الملائمة ونظم المعلومات بحيث تضمن التحصيل والاستخدام المناسب للرسوم.

• لا تشارك المجتمعات عمومًا في التخطيط والإدارة المالية للخدمات الصحية بحيث تضمن أن الخدمات الصحية تركز على تحقيق أولويات احتياجاتهم.

• الأفراد العاديين على مستوى المجتمع ليس لديهم وسيلة للوصول للمعلومات حول الميزانيات والدخول والمصاريف واستخدام المستلزمات الطبية إلخ. وعليه فليسوا في وضع يمكنهم من مراقبة فعالة لكيفية استخدامهم.

الحكم والمحاسبية

• إن مشاركة المجتمع محدودة، ويرجع هذا جزئيًا إلى نقص المعلومات بشكل عام حول الإصلاحات الأخيرة ولكن أيضًا لأن الفقراء لا يعرفون حقوقهم أو لا يشعرون بإمكانية ممارستها.

• لا توجد آليات يعتد بها لرفع الاهتمام أو تمريرها لمستوى الأحياء لاتخاذ اللازم.

• أشارت الدراسات إلى عدم الرضاء عن مواضيع متعددة في النظام الصحي: التكلفة، الجودة الوصول للخدمة، التوفر والتوزيع العادل للخدمات الأساسية، سوء استخدام السلطة، سوء إدارة المالية، الفساد ونقص الاستجابة.

الإعفاءات والتنازلات

• إن الإعفاءات والتنازلات بوجه خاص لیست وسيلة فعالة لحماية أفقر الفقراء والمجموعات الاجتماعية الأكثر تعرضًا للمخاطر.

• إن نقص المعايير الواضحة والخطوط الموضحة للسياسة لتحديد الأشخاص المستحقين للإعفاء ينتج عنه قرارات شخصية عشوائية بدون تقارير واضحة أو متابعة من الإدارة. ولا يتم إعلام الفقراء أنفسهم كإجراء روتيني بالإجراءات اللازمة للحصول على الإعفاءات والتنازلات.

• إن نقص التمويل للوحدات الصحية لتعويض نقص العوائد بسبب الإعفاءات والتنازلات له تأثير سلبي على أداء الوحدات، ولا يشجع الوحدات على منح الإعفاءات.

المعضلة إذن هي كيف نجعل الرعاية الجيدة متاحة للجميع – بما فيهم الفقراء – في بيئة مواردها المالية محدودة وغير كافية ومواردها البشرية والمادية متقلصة بشدة… يجرى حاليًا تطوير الإستراتيجية الثانية للحد من الفقر، وهذا هو الوقت الأمثل لمواجهة المشاكل التي طرحتها هذه الدراسة بصورة إيجابية ولتعزيز تقديم الرعاية الصحية للفقراء.

1- Agyemang-Gyau P& Mori AE. February 1999, The ability and willingness of people to pay
for their health care, the case of Bumbuli area in Lushoto disrict. In: Tanzania Public Health
Association (TPHA). Poverty and Health, p.24-26. Proceedings of the 17th Anniual Scientific
Conference of the TPHA, November 23-26, 1998, Mkonge Hotel, Tanga. Dar es Salaam:
TPHA.

2- Brinkerhoff D. January 2003. Accountability and Health Systems: Overview, Framework, and Strategies. Belhesda, Maryland: Partnerships for Health Reform Plus, Abt Associates Inc.

3- Bitran R& Giedion U. 2003. Waivers and Exemptions for Health Servíces in Developing
Countries. Social Protection Discussion Paper Series, No.0308. Washington DC: World Bank.

4- Chee G, Smith K ft Kapinga A. July 2002. Assessment of the Community Health Fund in
Hanang District, Tanzania. Bethesda, Maryland: Partnerships for Health Reform Plus, Abt
Associates Inc.

5- Gwatkin DR. March 2003. Free government health services; are they the best way to reach
the poor. March 2003.

6- Gwatkin DR, et al. November 2003. Initial country-level information about socio-economic
differences in health, nutrition, and population, Vols. I and II. Washington DC: World Bank,
Health, Nutrition and Population Department.

7- Hemed Y. July 2000. Community health schemes benefiting the low income people. In:
TPHA. Sector reforms and health in Tanzania, p.213-230. Proceedings of the 18th Annual
Scientific Conference of the TPHA, November 22-25, 1999, CCT Conference Centre, Dodoma.
Dar es Salaam: TPHA.

8- Hutton G. 2003. Improving the financial access of poor and vulnerable groups to health
services. What strategy for Tanzania? A briefing paper established under the SDC-STT
SWAP Mandate 2003. Basel: Swiss Centre for International Health, Swiss Tropical Institute.

9- Joint Health Sector Review, Ministry of Health and Development Partners, 2004. De-briefing
Note, Technical Review 2004: Health Service Delivery at District Level Revisited. Dar es
Salaam, Tanzania.

10- Kawa l. 2003. An Assessment of Prospects of Social Service Delivery in Sub-district Level
within the Framework of the Local Government Reform Programme: A Study of Kondoa
District Council. Paper presented at the 8th REPOA Research Workshop, White Sands Hotel.
Dar es Salaam; March 27-28, 2003,

11- Lwilla F. May 2001, Health care financing, the Kilombero experience, April 1997 to September
2000. In: TPHA. Public Health Focus in Tanzania in the New Millennium, p.54-58. Proceedings
of the 19th Annual Scientific Conference of the TPHA, November 20-24, 2000, Lutheran
Uhuru Hostel, Moshi. Dar’es Salaam: TPHA.

12- Ministry of Health, Cost-Sharing Implementation Committee, United Republic of Tanzania.
April 1995. Cost-sharing in the health sector in Tanzania: implementation of user charges.
Two years’ experience, July 1993-June 1995.

13- Ministry of Health, Health Reform Secretariat, United Republic of Tanzania. September 2003.
Health PRSP Progress Report 2003.

14- Ministry of Health, United Republic of Tanzania. April 2003. Second Health Sector Strategic
Plan (HSSP) (July 2003-June 2006). (Final draft)

15- Ministry of Health, United Republio of Tanzania. December 1994. Cost-Sharing Operations
Manual

16- Ministry of Health, United Republic of Tanzania. February 2003. Health Sector PER Update FY 2003. Dar es Salaam.

17- Ministry of Health, United Republic of Tanzania. February 2004. Health Sector PER Update FY 2003. Dar es Salaam.

18- Mmbuji PKL, Homo PA, Nswilla AL. August 1996. Implemênitation of health services user
fees in Tanzania: an evaluation of progress and potential impačt. Paper prepared for Cost
Sharing Implementation Team, Ministry of Health.

19- Mpembeni R, Moshiro C, Mnyika KS, et al. July 2000. Barriers to úse of maternal heálth
services: the case of districts in Kagera region. In: TPHA. Sector reforms and health in
Tanzania, p.120-125. Proceedings of the 18th Annual ScientificConference of the TPHA,
November 22-25, 1999, CCT Conference Centre, Dodoma. Dar es Salaam: TPHA.

20-Msambichaka LA, Mjema ‘GD, Mushi DP. August 2003. Assessment of the impact of
exemptions and waivers on cost sharing revenue collection in public health servíces. Final
Report. Dar es Salaam: Economic and Social Research Foundation, University of Dar es
Salaam.

21- Msuya JM. April 2003. Coping with user charges in social services in Tanzania:a case of
health services in Igunga District. Paper presented at Inaugural Tanzanian Biennial Development Forum, 24-25 April 2003, Golden Tulip Hotel, Dar es Salaam.

22- Mubyazi GM. August 1998. Wilingness and ability to pay for healthcare in Tanzanía before and after the introduction of cost sharing policy: evidence based analysis and research. Thesis, MA in Health Management, Planning and Policy, Nuffield Institute for Health, University of Leeds. (Unpublished)

23- Mutalemwa PP. 2002. The daily struggle to cope with malaria: insights from a Tanzanian
village. Thesis, MPH in Health Promotion, University. of Bergen. (Unpublished)

24- Mwangu MA. May 2001. Managing district health services under the reform era: the need for an integrated and functional support system. In: TPHA. Public Health Focus inTanzania in the New Millennium, p. 10-16. Proceedings of the 19th Annual Scientific Conference of the TPHA, November 20-24, 2000, Lutheran Uhúru Hostel, Moshi. Dar es Salaam: TPHA.

25- National Bureau of Statistics (NBS) Tanzania. July 2002. Household Budget Survey 2000/01. Dar es Salaam: NBS.

26- National Bureau of Statistics Tanzania and Measure DHS +. November 2002. Tanzania
Reproductive and Child Health Survey 1999. Dar es Salaam, Tanzania: NBS, Macro
International.,

27- Newbrander W, Sacca S. August 1996. Cost Sharing and ACce$s to Health Care for the
Poor: Equity Experiences in Tanzania. Washington DC: BASICS II Project, USAID.

28- Njau FN, July 2000, Community health care financing and the concerns of the poor segment of the population (ls equity being abandoned): An experience from Tanzania CHF pre-testing programme in 10 districts. In: TPHA, Sector reforms and health in Tanzania, p.205-212. Proceedings of the 18th Annual Scientific Conference of the TPHA, November 22-25, 1999, CCT Conference Centre, Dodoma. Dar cs Salaam: TPHA.

29- NGO Policy Forum. 2003a. Health Sector PER Update FY2003. Presentation for the PER
sessions at the Poverty Policy Week, October 22, 2003, Courtyard Hotel, Dar es Salaam.

30- NGO Policy Forum. 2003b. Monitoring Public Expenditures. Key lssues and Recommendations. Participatory Poverty Week, October 23, 2003, Courtyard Hotel, Dar es Salaam.

31- Options. May 1998. A review of safe motherhood in Tarzania Kast B, Vraery Con tea
of the UK Department for International Development 308/38/DFID

32- Research and Analysis Working Group (RftAWG). 2003. Poverty and Hurnan Devsopnert
Report. Dar es Salaam: RFUAWG

33- Research and Analysis Working Group (RtAWG), 2002. Poverty and Hurnan Devsopment
Report. Dar es Salaath: RPAWG

34- Research on Poverty Alleviation (REPOA), October 2003. Policy and Servce Setistacdion
Survey. Main resulfs (Working draft)

35- Research on Poverty Alleviation and Econormic and Social Research Foundation
(REPOAESRF). April 2001. Pro-poor expenditure tracking. Revised paper subrrited to the
PER Working Group.

36- Rutaihwa PM. October 1997. Lack of authentication in introducing user fees atriouted to
health problems in Tanzania’s urban people. In: WFPHAHealth in Transition. Opponuriies
and Challenges, p.62-63. Selected Proceedings frorn the 8th International Congress, Viotd
Federation of Public Health Associations, 12-17 October 1907, Arusha. Geneva Washington
4 DC: WPHA.

37- Saltiel K, Tissafi M. January 2002. Cornrnunity based health care. Kilorribero experiece Jty 1996-December 2001.

38- Save the Children Fund. 2003. Poor People’s Health, A policy priority, what about reality?
Preliminary findings of a study conducted together with the Ifakara Healith Research and
Development Center.

39- Schellenberg JA, Victora CG, Mushi A et al. 2003. Inequities anong the very poor health
care for children in rural southern Tanzania. Lancet, R’hruary 15, 2003,361 (8357).

40- Swiss Agency for Development and Cooperation (SDC). May 2003.Views of the Poor. The
perspectives of rural and urban poor in Tanzania as recounted through their stories and
pictures. Dar es Salaam: SDC.

41- Tanzania Development Research Group (TADREG). April 1998. Health-Education-Water.
Baseline service delivery survey for rural Tanzania. Dermand and ability to pay for basic
services. TADREG Working Paper Series No.8.

42- Tibandebage P, Mackintosh M. January 2002. Managing and Regulating Mixed Health Care Systems: A Tanzanian Case Study. Project Working Paper Two: Access, Exclusion and
Information on Quality of Care in the Mbeya Health Care Market. ESRF Discussion Paper
No.28. Dar es Salaam: Economic and Social Research Foundation, University of Dar es
Salaam.

43- TzPPA 2002/03. October 2003. Vulnerability and resilience to poverty in Tanzania: causes,
Consequences and poverty implications. Main Report. (Working draft)

44- Women’s Dignity Project in collaboration with GRAFCA (Grassroots Fermale Communicators Association). October 2003.Poor Women’s Experiences of Health Sri-vires. Paper presented at NGO Policy Forum, 31 October 2003.

45- World Bank. September 2003. World Development Report 2004. Overview. Washington DC: World Bank.