نظم الصحة وتيسير الحصول على عقاقير مضادات الفيروسات القهقرية لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية في أفريقيا الجنوبية

تُثير حالة نُظم الصحة العامة القلق، وخاصة في أفريقيا جنوب الصحراء حيث تصل الحاجة إلى مضادات الفيروسات القهقرية إلى أقصاها. لقد أدت عقود تنوء بالأزمات الاقتصادية وبرامج التكيف الهيكلي وانخفاض الإنفاق العام إلى تقويض حاد في القدرة على توفير شبكات الأمان الصحي الأساسية في العديد من الأماكن. وهناك قيود عديدة تحول دون التدخلات الجديدة بمجال الصحة في تلك البيئات، وقد وصفها على نحو شامل هانسون وآخرون باعتبارها تضم ما يلي: الحواجز أمام الطلب للوصول إلى الخدمات (على سبيل المثال: القدرة المالية، الوصمة الاجتماعية)، والبنية الأساسية غير الملائمة لتقديم الخدمات، وضعف نُظم تنظيم العقاقير وتوفيرها، وصعوبة إدارة المدخلات العديدة التي تقدمها الهيئات المانحة. ويقدم جدول رقم 1 صورة موجزة للقيود التي تعانيها نُظم الصحة في مجال توسيع نطاق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، بما يتماشى والإطار الذي طرحته منظمة الصحة العالمية في عام ۲۰۰۰. (13) يقسم هذا الإطار نُظم الصحة إلى ثلاثة أهداف (الجودة، والعدل، والاستجابة) ومجموعة من الوظائف (تقديم الخدمات، وإيجاد الموارد، والتمويل، والإشراف) المطلوبة لتحقيق تلك الأهداف. وعلى الرغم من نظرة البعض إلى هذا الإطار باعتباره تمثيلاً ضيقاً لنظام الصحة أو التطوير، ⁽¹²⁾ فإنه يُعد بالفعل مرشداً مفيدًا لتدخل كلاسيكي في مجال تقديم الخدمة مثل علاج مرضى فيروس نقص المناعة البشرية.

يمثل توفير التمويل المناسب التحدي الأساسي أمام توسيع نطاق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. وعلى الرغم من زيادة التمويل العالمي للعلاج من فيروس نقص المناعة البشرية / مرض الإيدز بدرجة كبيرة خلال السنوات الماضية، فإن الموارد المحشودة للعلاج لا تزال تقصر عن الاحتياج، ⁽¹⁴⁾ ناهيك عما تتطلبه عملية إعادة بناء نُظم الصحة ⁽⁸⁾ على أن قسماً كبيراً من التمويلات الجديدة لا يزال يتدفق خارج – وأحياناً يهدد بالطغيان على – الآليات الوطنية القائمة لإدارة المساعدات الخارجية لنظام الصحة، مثل المقاربة الشاملة للقطاعات. ⁽¹⁵⁾ ومع ذلك، وحتى مع توفر التمويل الكافي من خلال نُظم متكاملة، أدت سنوات من محدودية الاستثمارات في قاعدة الموارد لنُظم الصحة – وخاصة الناس والبنية الأساسية – إلى ترسيخ صعوبات يتعذر التخلص منها على المدى القصير. كما أن هذه الأبعاد الكلية لنُظم الصحة لها ما يناظرها في مجموعة من التحديات التي تواجه تقديم الخدمة على المستوى الجزئي، وهي تحديات تقترن بإنشاء نُظم لرعاية الأمراض المزمنة. وسنتناول في الأقسام التالية هذه التحديات بمزيد من التفصيل.

تحديات تقديم الخدمة: العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية بوصفه رعاية لأحد الأمراض المزمنة

إن العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، كما هو متاح حاليًا، يتسم بفاعلية كبيرة، لكن إدارته شديدة التعقيد؛ إذ أن استخدامه يستلزم الاستمرار طوال الحياة في استخدام ثلاثة عقاقير على الأقل من مضادات الفيروسات القهقرية (علاج ثلاثي أو علاج عالي النشاط بمضادات الفيروسات القهقرية HAART). كما أن مقاومة العقار، وما يليها من زيادة في الأحمال الفيروسية والفشل الإكلينيكي، تُعد أموراً شائعة نسبيًا، حتى مع ارتفاع مستويات الامتثال للعلاج. ⁽¹⁶⁾ وهو الأمر الذي يستلزم رقابة إكلينيكية ومعملية مستمرة، مع تيسر النفاذ إلى الخط الثاني للعلاج. ويتكرر نسبيًا حدوث الآثار الجانبية للعقاقير، وخاصة في بداية العلاج، ويتسم بعضها بخطورة تتطلب إجراء تعديلات على العلاج، وقد ظهرت نسبة ذات دلالة من الوفيات (حتى ١٠%) في الشهور الأولى من العلاج بإحدى مناطق جنوب أفريقيا. ⁽¹⁷⁾

جدول رقم 1

تعريف أبعاد نظام الصحة، والتحديات التي تواجه توسيع نطاق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية ^أ

أ. منظمة الصحة العالمية(بتصرف)⁽¹³⁾

على أن الخبرات الأولية في عديد من البلدان النامية توضح أن هذه التحديات يمكن التعامل معها وحلها. ^(1,18)

فقد شرعت بوتسوانا – وهى بلد متوسط الدخل، يضم 1.7 مليون يعانون من الإصابة المدمرة بفيروس نقص المناعة البشرية الوبائي – في برنامج لتيسير إتاحة العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية بشكل شامل. وفي أبريل ۲۰۰٤، كان البرنامج قد التحق به ما يزيد على 17.000 نسمة، وكانت معدلات الامتثال للعلاج مرتفعة ارتكازًا على قياسها بواسطة نتائج مثل الأحمال⁽¹⁾ الفيروسية. ⁽¹⁹⁾ ويوجد لدى منظمة أطباء بلا حدود مشروعات على مستوى المناطق في ٢٥ بلداً، تتعامل بشكل شامل مع فيروس نقص المناعة البشرية / مرض الإيدز، بما في ذلك العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية ⁽²⁰⁾ كما تشرع الحكومات في برامج العلاج العديدة الأخرى، في ظل تمويل ثنائي ومتعدد الأطراف من جانب الهيئات المانحة.

وكقاعدة، تمكنت هذه المشروعات الأولية الرائدة من وضع وإظهار أداء عال في مجالات متابعة العلاج، والامتثال له، وبقاء المرضى على قيد الحياة. على أن هذا الأداء يرتكز على قاعدة موارد مهمة تضم مزيجاً معقداً نسبياً من الموارد البشرية والنُظم ويسفر عن نطاق واسع من الأنشطة. وتشمل البرامج العلاجية ما يلي: الفريق الطبي العمالة الصحية من المستوى المتوسط ( التمريض والمساعدين الإكلينيكيين) فنيي المعامل، المستشارين العاديين، العمالة الصحية بالمجتمع المحلي أو المساندين للعلاج، ومديرى البرنامج (الإطار ۱). وعلى حين أوضحت الخبرة إمكان تنظيم رعاية مرضى فيروس نقص المناعة البشرية (بما في ذلك العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية) في إطار حزمة من الإجراءات المرتبة وفق الاحتمالات المختلفة يتولى تطبيقها العاملون من المستويات المتوسطة، وخاصة إذا تواكبت مع وجود نُظم قوية للصحة العامة

مزج العاملين في مشروعين من مشروعات علاج مرضى فيروس نقص المناعة البشرية/ مرض الإيدز

المصدر: اتصال شخصى مع أندرو بول عن بمشروع خايليتشام (أطباء بلا حدود)، ۲۰۰٤.

على مستوى المناطق ^(1,2) إلا أن الوضع لا يزال يقتضى حشد تشكيلات مختلفة من المهارات، وفي فترات مختلفة. وعلاوة على ذلك، تقوم تلك الأنشطة على اعتماد مكثف على الأطباء أكثر من غيرها من أنشطة الرعاية الصحية الأولية الأخرى مثل التحصين ورعاية ما قبل الولادة.

في هذه المشروعات الرائدة، يجري أيضًا إدماج مضادات الفيروسات القهقرية في مجموعة أوسع تضم الصحة العامة والأنشطة الإكلينيكية والبعيدة، وذلك في “سلسلة متصلة” من الرعاية والمساندة وأحيانًا الوقاية، وتقدم كلها مجاناً في موقع الاستخدام. إن توسيع اختبار فيروس نقص المناعة البشرية وإدخال المرضى في نُظم متابعة الرعاية يمثل أهمية مركزية لنجاح العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. كما أن اختبار فيروس نقص المناعة البشرية على نطاق واسع وبواسطة أفراد جيدين لن يتحقق، بدوره، إلا إذا كان الناس ينظرون إلى مقدمي الخدمة باعتبارهم متعاطفين وجديرين بالثقة. ففي بعض البرامج، يُعزى قدر كبير من نجاح العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية إلى أنشطة المجتمع المحلي التي تضم مجموعات دعم المرضى، والمنظمات غير الحكومية، أو المستشارين العاديين. ويمكن اعتبار هؤلاء الفاعلين وسطاء مهمين يُشجعون الطلب، ويُقلصون الحواجز الاجتماعية أمام الدخول إلي الرعاية ويقدمون الدعم الاجتماعي للمرضى بمجرد تشخيص الحالة والشروع في العلاج. وتختلف من مكان لآخر طبيعة وتركيبة تلك المساندة الاجتماعية وما إذا كان مقدمو الخدمة بالمجتمع المحلي متطوعين أم يحصلون على مكافآت.

وعلى الرغم من أن علاج فيروس نقص المناعة البشرة يمكن إدارته أساسًا داخل نظام الرعاية الصحية الأولية، فإن تحقيقه بفاعلية ليس أمراً بسيطًا: ذلك أن كفالة العلاج طول العمر، وتيسير النفاذ إلى المنشآت الصحية وجودة أدائها لوظائفها، وإدارة علاقات الإحالة، والشراكة مع الفاعلين من غير الدول، والرقابة والتقييم، والتخلص من الحواجز العديدة أمام الدخول في الرعاية والبقاء، في ظلها يتطلب مستوى عال من النظم والقدرة الإدارية. وهو الأمر الذي يجعل التعامل مع مضادات الفيروسات القهقرية أكثر تعقيداً من العديد من تدخلات الرعاية الصحية الأخرى.

ولعل رعاية مرضى السل الرئوي هي أقرب نُظم الصحة شبها بالعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية؛ إذ تتسم الأخيرة بالعديد من العناصر الموجودة في متابعة حالات السل الرئوي. وعلاوة على ذلك هناك سمة مشتركة مع الأمراض المزمنة غير المعدية مثل السكر، من حيث كونها غير قابلة للعلاج وتتطلب علاجاً يمتد لسنوات وليس لشهور. إن خبرات التحكم في السل الرئوي – وخاصة استراتيجية “المراقبة المباشرة للعلاج، دورة قصيرة” – توفر قاعدة مهمة يمكن على أساسها إعداد تصميم البرامج وتطبيقها.

على أن برامج علاج فيروس نقص المناعة البشرية، كما وصفناها أعلاه، قد ابتعدت في جوانب مهمة عن منهج المراقبة المباشرة للعلاج، وبوجه خاص في فلسفاتها ومناهجها المتعلقة بالشراكة مع المرضى. لقد ركزت الاستراتيجيات على التخلص من حواجز الاستخدام (مثل جلب العقاقير للمرضى)، وتوفير المعلومات وكذلك المساندة الاجتماعية للمرضى. (^1، 2)

وفي هذه السياقات، غالباً ما يقع الامتثال للعلاج في إطار خطابات تتمركز حول المريض وحقوقه وتسعى لتمكين المرضى ومشاركتهم، والتخلص من الحواجز الاجتماعية الاقتصادية، وتهتم بتأمين كرامة المرضى ودورهم كفاعلين إيجابيين. إن هذا التحول – الذي ربما يُعد أعقد جوانب تكرار برامج العلاج الناجحة بمضادات الفيروسات القهقرية – يستلزم نوعاً جديداً من العلاقة أو التعاقد (الطبيعة التفاوضية للحقوق، والمسئوليات، والالتزامات) بين مقدمي الخدمة والمرضى. هذا التعاقد يرتكز على مستويات إدراك عالية (“معرفة العلاج“) من جانب المستخدمين، وتوفير نظم دعم العلاج التي تتطلب أن يضطلع المرضى بمسئوليات جديدة، أي يتخذون قرارات تتعلق بالرعاية، والامتثال للعلاج، فضلاً عن المشاركة في أنشطة المجتمع المحلي والوقاية.

إن ما تشترك فيه نماذج رعاية مرضى فيروس نقص المناعة البشرية مع رعاية الأمراض المزمنة يزيد عما تشترك فيه مع الرقابة على السل الرئوي. وتطرح المناهج المعاصرة لرعاية الأمراض المزمنة بوضوح الحاجة إلى توفير موارد كافية لتكنولوجيات التدخل (على سبيل المثال: البروتوكولات والنُظم)، فضلاً عن تشكيل “فرق. تضم عدداً كافيًا من الأفراد المتحمسين والمسلحين بالمعرفة“، ويعملون في شراكة مع “المرضى الذين يمتلكون المعلومات والتمكين“. ⁽²²⁾ وعلى حين يُعد كلاهما مكونًا ضروريًا للعمل ككل، كانت برامج الأمراض على مستوى العالم تميل للتركيز على التكنولوجيات وليس على العلاقات بين الناس، أي على “المكونات المادية” وليس “الجوانب الإنسانية” عند تقديم الخدمة. ⁽²³⁾

هناك حدود أمام تقليص تعقيد الأبعاد الشخصية والاجتماعية لرعاية الأمراض المزمنة، وذلك من خلال التصميمات والبروتوكولات المعيارية. إن التخلص من الحواجز الثقافية والمادية أمام الرعاية، فضلاً عن طرح ثقافات تنظيمية يستجيب خلالها مقدمو الخدمة لاحتياجات المرضى، تُعد عمليات يجري التفاوض بشأنها محلياً، وتتوقف على مدى القدرة على صنع القرار وحل المشكلات على المستوى المحلي. ولهذا، مما يثير المفارقة أن بناء القدرة على رعاية فيروس نقص المناعة البشرية / مرض الإيدز المزمن يتطلب نشر التوحيد القياسي للممارسة من ناحية، وتوسيع القدرات المحلية على اتخاذ القرار من ناحية أخرى، كما يتطلب تشجيع الابتكار، وفي الوقت نفسه ضمان الاتساق مع الخطوط الإرشادية. يتطلب الأمر إذن تركيبًا مؤتلفاً يضم عمليات تراتبية من أعلى إلى أسفل، بالإضافة إلى آليات لتيسير عملية تعلُم مرنة من أسفل إلى أعلى يشكلها الفاعلون المحليون. وبدوره، يتطلب بناء القدرة المحلية التركيز مجدداً على قيام بني النظم الصحية الأساسية بوظائفها، وتحديدًا الرعاية الصحية الأولية والنظام الصحي في المناطق.

إن مشروع منظمة “أطباء بلا حدود” في مالاوى لتوفير رعاية شاملة لمرضى فيروس نقص المناعة البشرية، والذي وصفناه في الإطار (۱) استثمر في تقوية مستشفى المنطقة عن طريق جذب موظفين إضافيين من الخارج وتطوير معمل المستشفى المحلي. ⁽²¹⁾ ومن خلال المفاوضات، أدخل المشروع حافزًا مرتبطًا بالأداء لجميع العاملين بالمنطقة من أجل معالجة التوترات المحلية حول التباين في المرتبات بين العاملين في الحكومة وبين العاملين في المنظمات غير الحكومية. جذب المشروع أيضًا موظفين وطنيين من خارج المنطقة، مع كفالة تيسير نفاذ جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية إلى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. وقد أمكن إلى حد كبير تدبير الإمداد بالعقاقير وتوزيعها من خلال الآليات القائمة.

وتقدم مثل تلك المبادرات المحلية أمثلة مهمة حول تعزيز نُظم الصحة من خلال فيروس نقص المناعة البشرية / مرض الإيدز، وخاصة إذا حصلت على المساندة من عمليات وطنية تعمل على تشجيع مقاسمة الدروس المستفادة وتوجيه الموارد الجديدة نحو تكرار تلك الخبرات في أماكن أخرى. على أن تلك المبادرات لا تشير سوى إلى القليل من تحقيق هذه الآثار في مجمل النظام الصحى على المستوى الوطني. فقد قام المشروع بتوظيف ٤١ من مواطني مالاوي، وهو الوضع الذي يصعب تحقيقه عمليًا في كل منطقة دون وجود عمل وطني متسق يستهدف زيادة الإمداد بالموارد البشرية. ويبدو أن توظيف العمالة في المشروعات غير الحكومية المعنية بفيروس نقص المناعة البشرية / مرض الإيدز بهذا البلد يمثل السبب الرئيسي لفقدان الموظفين من مؤسسات القطاع العام.

الشكل رقم 1

نسبة الأطباء لكل 100.000 نسمة في مجموعة مختارة من البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل في أفريقيا ومجموعة مختارة من البلدان مرتفعة الدخل (١٩٩٥ – ١٩٩٩)⁽²⁵⁾

على الرغم من اشتمال أغلب نُظم الصحة على أمثلة ناجحة في مجال تقديم خدمات لمرضى السل الرئوي والأمراض المزمنة ومؤخرًا مضادات الفيروسات القهقرية، فإن التوسع بما يتجاوز جزر النجاح يواجه عقبات كبيرة. إن عدم كفاية (وفي الواقع تزايد أزمة توفر) العمالة الصحية الماهرة التي تمتلك الدافع، يعتبر الآن العقبة الرئيسية التي تواجهها النُظم من أجل توسيع نطاق علاج فيروس نقص المناعة البشرية. ^{(24 – 27)}

وتشمل مشكلة تطوير الموارد البشرية عدداً من الجوانب: العرض، والهجرة، والتوزيع، والمهارات، والمكافآت، والإنتاجية.⁽²⁸⁾وعلى الرغم من الرؤية التقليدية التي تعتبر قطاعات الصحة العامة في أفريقيا متضخمة، ⁽²⁹⁾ فإن نسب العمالة في مجال الصحة بالنسبة للسكان في نُظم الصحة بالبلدان النامية أقل كثيراً من تلك الموجودة في الأمم الصناعية (الشكل 1).

وعند القياس على أساس الاحتياج، نجد العجز في البلدان النامية كبيرًا. فقد طرح كوروسكي وآخرون ⁽³⁰⁾ تقديراً لمتطلبات الموارد البشرية الضرورية لتلبية الاحتياجات الجوهرية في مجال الرعاية الصحية، بما في ذلك علاج فيروس نقص المناعة البشرية، في تنزانيا وتشاد، وأشارت دراسات الحالة التي قاموا بها إلى وجود فجوة تصل إلى 2.5 و 5.4 مرة على الترتيب في الحجم الضروري لقوة العمل بقطاع الصحة (جدول رقم ۲). كما ظهر أيضًا عدم التوازن بين العمالة الماهرة وغير الماهرة.

جدول رقم ۲

احتياجات الموارد البشرية في تنزانيا وتشاد في عام ٢٠١٥ ⁽³⁰⁾

ووفقاً لحسابات حكومة جنوب أفريقيا، هناك حاجة إلى 13.805 من المهنيين الجدد في مجال الصحة (الأطباء، أطقم التمريض، الصيادلة، أخصائيو التغذية، الاستشاريون) مع حلول عام ۲۰۰۸ لتلبية أهداف “الخطة العملياتية للرعاية الشاملة لمرضى فيروس نقص المناعة البشرية ومرض الإيدز، الإدارة والعلاج. ⁽³¹⁾ ومع ذلك، ففي عام ٢٠٠٣ كان هناك 52.574 موقعاً شاغراً للمهنيين بقطاع الصحة العام في جنوب أفريقيا، مما كان يمثل 31.1% من معدل الأماكن الشاغرة. ⁽³²⁾

وبالنظر إلى المسألة مع مرور الوقت، يمكن القول إن المعروض من المهنيين في مجال الصحة بأغلب البلدان الأفريقية لم يكن دوماً محدوداً كما هي الحال الآن. وبعد فترة أولية من تعاظم العرض، مرت أغلب البلدان بخبرة الهبوط المستمر في توفر الموارد البشرية. ويُعد الوضع الحالي نتاج العديد من الضغوط على مدار عدة عقود – تقليص إنفاق القطاع الاجتماعي، حالات هبوط حادة وأحيانًا بين عشية وضحاها في الدخل الحقيقي للمهنيين في مجال الصحة، وما يترتب عليه من انخفاض في “قيمتهم الاجتماعية” ومكانتهم ⁽³³⁾ قلة الاستثمارات في التدريب وإنتاج كوادر جديدة، الفشل في الإبقاء على من حصلوا على التدريب، وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

وعلى حين مرت القارة الأفريقية لعقود بخبرة نزف العقول من الموارد البشرية الماهرة، تشير الدلائل إلى عملية الهجرة الدولية السريعة مؤخرًا، والتي تولدت من أزمة الموارد البشرية (وإن كانت نسبية) في نُظم الصحة بالشمال الصناعي. ⁽³³⁾ وعلى الرغم من ندرة البيانات والافتقار إلى مقاييس معيارية لتوثيق اتجاهات الهجرة، تؤكد المؤشرات التدفق المذهل للعاملين في مجال الصحة إلى خارج البلدان النامية. وعلى سبيل المثال، تضم الوثائق قيام حوالي ٥۰۰ طبيب وأكثر من 1.000 ممرضة من جنوب أفريقيا بالتسجيل سنويًا لدى المجلس الطبي العام بالمملكة المتحدة. ^(٣٤) لقد فقدت كينيا 4.000 ممرضة إلى المملكة المتحدة والولايات المتحدة: وفي زيمبابوي، فإن ۳٦٠ طبيبًا فقط من بين ۱.۲۰۰ طبيب حاصل على التدريب في التسعينيات كانوا لا يزالون يمارسون الطب في بلدهم في عام ٢٠٠٠. ^(۲٥)

وهكذا، وعلى حين كان التدفق التقليدي خارج البلدان من الأطباء، فقد أصبح اجتذاب الممرضات للعمل في الخارج حالياً يتجاوز تدفق الأطباء ⁽٣٤) لقد ارتفعت معدلات الأماكن الشاغرة في بعض البلدان بشدة، على الرغم من عدم كفاية العمالة بالمؤسسات، بدرجة تصل إلى ٣٠ – ٤٠% من وظائف القطاع العام للعاملين المهنيين. (25، 29) وحتى بوتسوانا، وهو بلد متوسط الدخل قادر على اجتذاب المهنيين من البلدان الأخرى، لم تتمكن من شغل سوى ۷۸% من وظائف الأطباء و۱۸% من وظائف التمريض. ⁽³⁾

إن النسب الكلية للعمالة في مجال الصحة على المستوى الوطني تخفي تفاوتات ضخمة داخل البلدان، كما يُعد نزف العقول مشكلة داخلية بقدر ما يُمثل مشكلة دولية. كما أن الخصخصة وتزايد دور القطاع الخاص الهادف للربح في كثير من البلدان، فضلاً عن انتشار المنظمات غير الحكومية، قد أتاح فرصاً للهروب خارج القطاع العام والمناطق الريفية داخل البلدان. ^(٣٥) لكن النتائج المترتبة على تلك التدفقات لا تقتصر فحسب على النقص، وإنما تضم أيضًا زيادة تغيير الوظائف وفقدان الذاكرة المؤسسية.

وهناك ضعف شديد فى توثيق المبادرات التي تمت مع مرور الوقت بهدف حماية قاعدة الموارد البشرية للنظم الصحية، ولا يوجد حالياً سوى القليل من الأدبيات حول خبرة العقود العديدة مع كوادر المستوى المتوسط (على سبيل المثال: المساعدون) في عديد من البلدان. ^(٣٦) كما أن الاستجابات الفيروس نقص المناعة البشرية / مرض الإيدز قد أدت هي نفسها إلى تشكل بنية أساسية كبيرة من العاملين على مستوى المجتمع المحلي وفى البيوت الذين غالبًا ما يعملون من خلال المنظمات غير الحكومية. كما أن الاعتماد – في أغلب الأحيان – على قاعدة من المتطوعين أو العاملين الذين يحصلون على مكافآت جزئية، يشكل بحد ذاته وجوداً لقوة عمل فعلية كبيرة في قطاع الصحة. وعلى سبيل المثال، كان هناك ما يقدر بحوالى 30.000 من مقدمي الرعاية بالمجتمع المحلي في جنوب أفريقيا عام ٢٠٠٢، والذين تخطط الحكومة إلى إدخالهم رسمياً إلى بنية أساسية للعمالة في مجال الصحة بالمجتمع المحلي تحت إدارة المنظمات غير الحكومية، لكن يحصلون على الدعم والتنظيم من الدولة. ⁽³⁷⁾ ويمكن القول أيضًا بنقص مدى الإدراك بأهمية حشد قاعدة المهارات الناشئة في نظم الصحة بغية رعاية مرضى نقص المناعة البشرية.

وقد يُمثل ارتفاع مستويات عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بين العمالة الصحية أحد العوامل التي تسهم في استنفاد العاملين في بعض البلدان. ⁽³⁸⁾ ومع حلول نهاية التسعينيات، كانت الوفيات تشكل أكثر من ٤٠% من جميع الممرضات اللاتي فقدهن القطاع العام في مالاوي وزيمبابوي، (29) بينما في جنوب أفريقيا عام ٢٠٠٠، أصابت عدوى فيروس نقص المناعة البشرية 16.3% من العمالة الصحية. ⁽³⁹⁾

لقد كانت رواتب العاملين الصحيين في بلدان عديدة، وخاصة كوادر المستوى المنخفض، تقل عن مستويات الإعاشة. ناهيك عن عدم دفع الرواتب أحياناً. ⁽⁴⁰⁾ وعلاوة على ذلك، فإن ما تفرضه برامج التكيف الهيكلي من تخفيض قيمة العملة وتجميد الرواتب، أدى إلى معاناة كثير من العاملين الصحيين من الانخفاض الحاد في دخولهم بمرور الوقت. ⁽²⁵⁾ إن قوة العمل التي تحصل على مكافآت ضعيفة من غير المرجح أن تكون إنتاجية. وقد لاحظ ماكباك وآخرون ⁽⁴⁰⁾ في أوغندا أن “مستويات الاستخدام أقل من المتوقع… وأن عبء العمل تديره مجموعة صغيرة مُكملة للموظفين تعمل خلال فترة قصيرة من أسبوع العمل“. وبعد تقييم مدى التوفر واستخدام الوقت لدى العاملين في حالتي الدراسة ببلديهما، خلُص كوروسكي وآخرون ⁽³⁰⁾ إلى أن المكاسب الرئيسية في العرض الخاص بالموارد البشرية يمكن تحقيقها بالتركيز للوهلة الأولى على تحسين إنتاجية العاملين. وكان في تقديرهما أن تحسين الانتاجية من شأنه أن يؤدي إلى زيادة عرض العاملين بمقدار ٢٦% في تنزانيا و٣٥% في تشاد.

أحد الأبعاد المهمة – وإن كان ملموساً بدرجة أقل – لأزمة الموارد البشرية هو ضعف المعنويات والدوافع لدى من لا يزالون يعملون داخل النظام. ^(۲۸) إن العمالة الصحية التي تفقد الدافع تصبح أقل ميلاً نحو توجيه أعمالها تجاه تحقيق الأهداف التنظيمية، وقد يقل استعدادها على تحقيق التوازن بين السلوك الذاتي وإيثار الغير والتضامن مع مستخدمي الخدمات. ⁽⁴¹⁾ ففي عديد من نُظم الصحة، كانت العمالة الصحية محدودة الأجر تنظر بتزايد إلى نُظم الصحة باعتبارها وسيلة لضمان الرزق وليس بوصفها طريقاً للتعبير عن الأعراف المهنية والمجتمعية في مجالي الرعاية وإيثار الغير. ^(40,42,43)

لقد وصف ماكنتوش وتيبانديباج كيف كانت خبرتهم في أحد مستشفيات تنزانيا: “كانت الممرضات تتعرضن لأسوأ ضغوط النظام: تدني الأجور وانخفاضها، وسوء فرص الترقي، وغالباً خطورة ظروف العمل، وخبرة تخلي الأطباء المسئولين رسميًا عن رعاية المرضي. لقد كان هذا الشعور بالإساءة يتحول كاملاً، في أسوأ الأحوال، إلى ثقافة الإساءة للمرضى” (ص ۸)”. ⁽⁴²⁾ كما أن السلوك الاستغلالى تجاه نظام الصحة العام / الحكومي من ناحية، وتجاه المرضى من ناحية أخرى، ينتشر بدرجة تجعله يُشكل مجموعة من الأعراف أو القيم التي تصوغ بقوة الممارسة اليومية لمقدمي الخدمات الصحية في كثير من نُظم الصحة. ⁽⁴³⁾ وتضم مظاهر ذلك ما يلي: الممارسة شبه السائدة لدفع رسوم غير رسمية وغير قانونية في البلدان الفقيرة، واستخدام المنشآت العامة لتحقيق مكاسب خاصة، والتغيب لفترات طويلة عن العمل، وبيع العقاقير التي توفرها الدولة، وإهمال رعاية الحالات الطارئة ما لم تدفع تلك الحالات نقوداً.

وعلى الرغم من أن تحسين العرض ومكافآت العاملين في مجال الرعاية الصحية تمثل شروطًا ضرورية مُسبقة لتغيير تلك الأعراف، فهي لا تكفي في حد ذاتها: “إن مشكلات انخفاض المعنويات وزيادة السلوكيات السلبية أكثر تعقيداً من المشكلات المتعلقة بالنقود، والأمر يدعو إلى برنامج متعدد الأبعاد لإعادة التأهيل يتضمن استخدام الثواب والعقاب أو الجزرة والعصا“ ⁽⁴⁴⁾ وبالتالي، لا يجب اعتبار استغلال المرضى مجرد ظاهرة للحصول على المال في مواجهة الفقر. ونجد وصفًا جيدًا لمثل تلك السلوكيات في نظم الصحة، حيث العمالة الصحية تحصل على رزقها من خلال الأجور. ففي جنوب أفريقيا، على سبيل المثال، عادة ما توصف العمالة الصحية في القطاع العام بأنها قاسية وغير متعاطفة ومستعدة لانتهاك أسرار المريض.⁽⁴⁵⁾

وفي سياق علاج مرضى نقص المناعة البشرية، تؤدي هذه الأعراف البالية فى تقديم الخدمات إلى الحد من القدرة على بناء علاقة شراكة علاجية مع الأفراد تركز على المريض، وتقوم على الحقوق والمساواة بين مقدمي الخدمة والمرضى. وعلاوة على ذلك، فإن إدخال عقاقير جديدة دون تخطيط جيد وبتعجل شديد في ظل ظروف تلك البيئات قد يعزز الحوافز المنحرفة والاقتصادات غير الرسمية في مجال استخدام العقاقير، مما يقود إلى تقويض النفاذ إلى العلاج وزيادة مقاومة البكتريا للعقاقير.

التحدي المتعلق بالإشراف

وفي مواجهة الصعوبات الغامرة، غالباً ما يرسم كل من صانعي السياسة والجمهور صورة مغرقة في سلبيتها للخدمات العامة فى الدول النامية ويتعاملون معها باعتبارها قدرًا لا فكاك منه. إلا أن ماكنتوش وتيبانديباج يحذران من الرؤية شديدة التشاؤم لنُظم الصحة، ويطرحان أن الثقافات التنظيمية تُعد في واقع الأمر، شديدة التغيُر ومفتوحة أمام مختلف التأثيرات. وبالتالي، شهد السياق التانزاني نفسه الموصوف أعلاه: “وجود عدد من المنشآت تتسم بالغرابة فيما يبدو، لأنها كانت توفر رعاية يمكن الوصول إليها في ظروف لائقة، وتعمل على توسيع الموارد بفاعلية لمصلحة المستخدمين، وتتعامل مع المرضى باحترام” (ص۱۰). ^(٤۲)

وللأسف تفشل البيانات الموجزة حول المشكلات التي تواجه نظم الصحة في الاعتراف بما يمكن أن يُشكل عناصر مهمة للمرونة والفاعلية الوظيفية داخل النُظم. وهو الأمر الذي يوفر مفاتيح إمكانات البناء على جوانب القوة القائمة: فهناك عوامل – مثل جودة المنشأة والقيادة في المنطقة يمكن أن تُشكل أساساً لمثل تلك التغيرات، كما تستحق مزيداً من الاهتمام. ويمكن القول أيضًا إن العدالة في تخصيص فرص العمل والتدريب، على سبيل المثال، غالبًا. ما تُمثل إشارات قوية على ثقافات الإدارة على المستوى المحلي، وتلعب دوراً مؤثرًا فى إثارة حماس العاملين. ⁽²⁴⁾ لقد حدد القادة والمديرون من خلال خطابهم وممارستهم، الأطر العامة للممارسات المقبولة أو غير المقبولة داخل نُظم الصحة. فالقيادة التي تقر وتؤيد وتكافئ المنشآت أو المناطق أو بؤر النظام الصحي التي تُعبر ممارساتها عن الأعراف والقيم الملائمة، يمكن أن تشكل نقطة الانطلاق للتأثير على الأعراف والقيم بصورة أكثر عمومية. ⁽⁴²⁾

تُشكل صياغة القيم جزءاً جوهريا من عملية الرقابة على نُظم الصحة، وهي العملية التي تشير إليها منظمة الصحة العالمية بمصطلح “الإشراف“، أي عملية وضع قواعد اللعبة، ولا يقتصر الأمر على تحديد محتوى السياسة الصحية فحسب وإنما تحديد أيضًا آليات تنفيذ تلك السياسة.⁽⁴⁶⁾

وعلى الرغم من أن الإشراف الفعال مهمة وطنية، فإنه يشغل بالقدر نفسه اهتماماً عالميًا، فى علاقة ذلك بما أدت إليه الاستجابات الدولية لأزمة الصحة في أفريقيا جنوب الصحراء من تفتيت وليس تعضيد القدرة السيادية لنُظم الصحة في البلد. ^(9,10)

وفي سياق الضغوط العديدة – التوقعات الدولية والوطنية، وانتشار مساعدات الهيئات المانحة، وخطر مقاومة العقاقير، والحاجة إلى تطوير القدرات والابتكار على جميع مستويات نظام الصحة – فإن الإشراف الوطني المناسب على برامج علاج فيروس نقص المناعة البشرية لا يُعد جوهريًا فحسب وإنما يمثل أيضًا مهمة استراتيجية ضخمة، تتضمن الاستعداد للتعامل مع حشد الموارد لفيروس نقص المناعة البشرية باعتباره فرصة لإعادة بناء نُظم الصحة على المستوى الوطني، بينما يجري – في الوقت نفسه – بناء القدرة على الاستجابة إلى الحاجة المباشرة للنفاذ إلى العلاج. ويمكن تلخيص التحدي بوصفه مجموعة من الأهداف قصيرة وطويلة المدى، تُركز على تطوير نُظم علاج فيروس نقص المناعة البشرية بشكل خاص (بما يتجسد في فكرة رعاية الأمراض المزمنة) والنُظم الصحية بشكل عام (الجدول رقم ۳).

جدول رقم 3

الأهداف قصيرة وطويلة المدى لتعزيز نُظم الصحة من أجل توسيع نطاق علاج مرضى فيروس نقص المناعة البشرية

تضم نُظم رعاية الأمراض المزمنة وضع المعايير الوطنية (على سبيل المثال حول نُظم تناول العقاقير)، وتمكين المشاركة في الخبرات المحلية والدروس المستفادة، وفتح نقاش حول العلاقة بين المرضى ومقدمي الخدمة، بالإضافة إلى مراقبة عدالة النفاذ إلى العلاج مع استمرار عملية التوسع في توفيره. كما يتطلب الإشراف الفعال أيضًا مقاومة الميل نحو التوجه الرأسي لمبادرات البرنامج (عادة من أجل تلبية الأهداف)، وكفالة النفاذ إلى العلاج عبر نمط متكامل بقدر الإمكان من خلال نظام الصحة العام القائم. وهو الأمر الذي يتطلب تحديد الفرص للبناء على مواطن القوة الموجودة (مثل المناهج القطاعية)، وإيجاد السبل لجذب الفاعلين المتعددين على أطراف النظام الصحي الرسمي. ويمكن النظر إلى التكامل على عدد من المستويات: عند نقطة تقديم الخدمة، وفي إدارة البرامج على مستوى المنطقة أو المستوى المحلي، وفي تمويل وتدبير الحصول على الموارد، ومراقبة البرامج على المستوى الوطني.

وهناك اتفاق متعاظم على ضرورة أن يتصدى المنظور بعيد المدى لتوسيع نطاق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية مسألة النقص الحاد في الموارد البشرية. ⁽²⁸⁾ وهو الأمر الذي يتضمن في حده الأدنى ما يلي:

• تعزيز الجهود الدولية فيما يتعلق بقضية نزف العقول.

• على المستوى القطري، (إعادة) الاستثمار في الوظائف التقليدية للموارد البشرية مثل: التخطيط والإنتاج، والمكافآت، وإدارة مقدمي الرعاية الصحية.

• مواجهة قيود الاقتصاد الكلي في مجالات التوظيف والمكافآت الخاصة بمقدمي الرعاية الصحية.

• تقييم أداء الكوادر الحالية المتطورة على المستوى الوطني مثل العمالة الصحية من المستوى المتوسط وبالمجتمع المحلي ودورهم المحتمل في الارتقاء بعلاج فيروس نقص المناعة البشرية.

استنتاجات

يصعب، دون وجود نُظم صحية وطنية قوية أو حتى متغيرة، تحقيق استمرارية النفاذ إلى العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في البلدان التي تتسم نظمها الصحية بالضعف. ويتطلب تحقيق الفاعلية إدخال مضادات الفيروسات القهقرية أيضًا على نحو متكامل في سلسلة متصلة من رعاية فيروس نقص المناعة البشرية، وهو أفضل نموذج يقوم على فهم ميداني متطور حول رعاية الأمراض المزمنة. ولا يمكن تقليل قدر نطاق هذا التحدي في البلدان التي تعاني الانتشار العام لوباء فيروس نقص المناعة البشرية. على أنه بقدر ما يتعلق الأمر بعدم إمكانية أن تتجنب عملية توسيع نطاق العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية لفت الانتباه إلى نقاط الضعف في نُظم الصحة، فإنها توفر فرصة أولاً لإعادة تأكيد منهج متماسك تجاه نظم الصحة، وثانياً لكفالة توجيه التمويل المحشود للنفاذ إلى العلاج نحو الأهداف طويلة المدى وليس للأهداف قصيرة المدى فحسب.

كلمات شكر:

ترجع أصول هذه الورقة إلى دراسة متخصصة أُعدت للشبكة العالمية لبحوث السياسة الصحية، بتمويل من مؤسسة بيل وميليندا جيتس في مركز التنمية العالمية، واشنطن العاصمة، ويمكن الاطلاع عليها على الموقع التالي على شبكة الإنترنت: http://www.wits.ac.za/chp

1-Farmer P, Leandre F, Mukheriee J. et al. Community-based treatment of advanced HIVdisease: introducing DOT-HAART (directy observed therapV with highly active antiretroviral therapy). Bulletin of World Health Organization 2001;79(12):1145-51.

2-Kasper T, Coetzee D, Louis F, et al. Demystifying antiretroviral therapy in resource-poor settings. Essential Drugs Monitor 2003; 32:20-1.

3-dolnt Learning Initiative. Human Resources for Health and Development: A Joint Learning Initiative. New York: Rockefeller Foundation, 2003.

4-Nunn P, Harries A, Godfrey- Fausset P, et al., The research agenda for improving health policy, systems performance and service delivery for tuberculosis control: a WHO perspective. Bulletin of World Health Organization 2002;80: 471-76.

5-Bryce J, el Arifeen S, PariyoG, et al. Multi-country evaluation of IMCI Study Group. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet 2003; 362:159-64.

6-Lush L, Cleland J, Walt G, et al. Integrating reproductive health: myth and ideology. Bulletin of World Health Organization 1999;77:771-77.

7-Wemos Foundation. Good intentions with side-effects: Information on Global Public- Private Initiatives in Health. Amsterdam: Wemos Foundation, 2004.

8-McCoy D, Chopra M, Loewenson R, et al. Expanding access to antiretroviral therapy in sub- Saharan Africa: avoiding the pitfalls and dangers; capitalizing on opportunities. American Journal of Public Health 2005; 95(1):18-22.

9-Saunders DM, Chopra M. Confronting Africa’s health crisis: more of the same will not be enough [Education and Debate]. BMJ 2005;33 1:755-8.

10-Loewenson R, McCoy D. Access to antiretroviral treatment in Africa [Editorial]. BMJ 2004; 328:241-42.

11-World Health Organization. Health and the Millennium Development Goals. Geneva: WHO, 2005.

12-Hanson K, Ranson KM, Oliveira- Cruz V, et al. Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding constraints to scaling up. Journal of International Development 2003;15:1-14.

13-World Health Organization. The Worid Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva: WHO, 2000.

14-Rosen S, Sanne l, Collier A, et al. Rationing antiretroviral therapy for HIVIAIDS in Africa: choices and consequences (Policy Forum). Public Library of Science Medicine 2005;2(11):e303. At: <http://medicine.plosjournals. org>

15-Cassels A. A Guide to Sector- Wide Approaches for Health Development: Concepts, Issues and Working Arrangements. Geneva: World Health Organization, 1997.

16-Singh N, Berman SM, Swindells S, et al. Adherence of human immunodeficiency virus- infected patients to antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases 1999; 29(4):824-30.

17-Coetzee D, Hildebrand K, Boulle A, et al. Outcomes after two years of providing antiretroviral treatment in Khayelitsha, South Africa. AIDS 2004;18: 887-95.

18-Coetzee D, Boulle A, Hildebrand K, et al. Promoting adherence to antiretroviral therapy: the experience from a primary care setting in Khayelitsha, South Africa. AIDS 2004;18(Suppl.3): S27-31

19-MASA Antiretroviral Therapy. Access for All: The Masa Programme- providing all Batswana with access to care and treatment. Vol.9, June/July 2004.

20-Me¥decins sans Frontie res. Antiretroviral Therapy in Primary Health Care: Experience ot the Chiradzulu Programme in Malawi Case Study. Briefing Document. Malawi: MSF, 2004.

21-Kemp J, Aitken JM, Le Grand S, et al. Equity in health sector responses to HIVIAIDS in Malawi. Discussion Paper 5, Harare: Equinet, 2003.

22-Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic iness: the chronic care model, part 2.Journal of the American Medical Association 2002;288:1909-14.

23-Blaauw D, Gilson L, Penn- Kekana L, et al. Organisational relationships and the “software” of health sector reform. Background paper. Disease Control Priorities Project. At: <ww.fic.nih.gov/dcpp/>,

24-Hongoro C, McPake B. Human resources in health: putting the right agenda back to tront (Editorial]. Tropical Medicine and International Health 2003; 8:965-6.

25-Liese B, Blanchet N, Dussault G. The Human Resource Crisis in Health Services in Sub- Saharan Africa. Background paper. Washington DC: World Bank, 2003.

26-Kober K, van Damme W. Scaling up access to antiretroviral treatment in southern Africa: who will do the job? Lancet 2004:364(9428):103-07.

27-Chen L. Hanvoravongchai HIVI AIDS and human resources (Editorial]. Bulletin of World Health Organization 2005;83(4): 243-44.

28-Chen L Evans T, Anand S, et al, Human resources for health: overcoming the crisis. Lancet 2004;364:1984-90

29-USAID. The Health Sector Human Resource Crisis in Africa: An Issues Paper. Washington DC: USAID, AED, SARA, 2003.

30-Kurowski C, Wyss K, Abdulla S, et al. Human resources for health: requirements and availability in the context of scaling-up priority interventions in low-income countries. Case studies from Tanzania and Chad. Report to the Department for International Development. London: LSHTM, IDRC, STI, 2004.

31-South African Department of Health. Operational Plan forComprehensive HIV and AIDS Care, Management and Treatment for South Africa. Pretoria: Department of Health, November 2003.

32-Padarath A, NtuliA, Burthiaume L. Human resources. In: ljumab PI, Day C, Ntuli A, editors. South African Health Review 2003-04. Durban: Health Systems Trust, 2004.

33-Marchal B, Kegels G. Health workforce imbalance in terms of globalization: brain drain or professional mobility. International Journal of Health Planning and Management 2003;18(Suppl.1):S89-S101.

34-Stilwell B, Diallo K, Zurn P, et al. Developing evidence-based ethical policies on the migration of health workers: conceptual and practical challenges. Human Resources for Health 2003;1 (1):8. At: <http://www. human-resources-health.com/>.

35-Padarath A, Chamberlain C, McCoy D, et al. Health personnel in southern Africa: confronting maldistribution and brain drain. Equinet Discussion Paper No.3. Zimbabwe: Equinet, Health Systems Trust, MEDACT, (undated).

36-Dovlo D. Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa. A desk review. Human Resources for Health 2004;2:7. At: <http://www.humanresources- health.com/>,

37-Friedman I. CHWs and Community Care-givers: Towards a Unified Model of Practice. In: ljumba P, Barron P, editors. South African Health Review 2005. Durban: Health Systems Trust, 2005.

38-Tawfik L, Kinoti S. The Impact ofHIVJAIDS on the Health Sector in Sub-Saharan Africa: the lssue of Human Resources. Washington DC: SARA, AED, USAID, 2002.

39-Shisana O, Hall E, Maluleke KR, et al. The Impact of HIVIAIDS on the Health Sector: National Suvey of Health Personnel, Ambulatory and Hospitalised Patlents and Health Facilities, 2002: Pretoria: Human Sclences Research Council, Medical University of South Africa, Medical Research Council, 2002.

40-McPake B, Asiimwe D, Mwesigye F, et al, Informal economic activities of public health workers lin Uganda: implications for quality and accessibility. Social Scieńce and Medicine 1999;49:849-65,

41-Franco LM, Bennett S, Kanfer R. Health sector reform and public sector health worker motivation: a conceptual framework. Social Science and Medicine 2002;54:1255-1266.

42-Mackintosh M, Tibandebage P. Sustainable redistribution with health care markets? Rethinkirng regulatory intervention in the Tanzanian context. Discussion Papers in Economics No.23. Milton Keynes: Open University, 2000.

43-Van Lertberghe W, Conceiçao C, Van Damme W, FerrinhoP. When staff is underpaid: dealing with the individual coping strategies of health personnel, Bulletin of World Health Organization 2002;80(7): 581-84.

44-Segall M. District health systems in a neoliberal world: a review of five key policy areas. Intenational Journal of Health Planning and Management 2003;18(Suppl.1):S5-26.

45-Gilson L, Palmer N, Schneider H. Trust and health worker performance: exploring a conceptual framework using South African evidence. Social Science and Medicine 2005;61: 1418-29.

46-Travis P, Egger D, Davies P, et al. Towards Better Stewardship: Concepts and Critical Issues. In: Murray CJL, Evans DB, editors. Health Systems Performance Assessment Debates, Methods and Empiricism. Geneva: VWHO, 2003.